В последнее десятилетие возобновился интерес к ингаляционным анестетикам, в том числе при выполнении малоинвазивных вмешательств[1]. Это связано с явными преимуществами ингаляционной анестезии, которая дает возможность управлять глубиной наркоза с помощью регулирования концентрации анестетика в конце выдоха. С появлением ингаляционных анестетиков третьего поколения (севофлуран, десфлуран) и значительным снижением побочных эффектов и токсичности препаратов открылись новые перспективы использования ингаляционной анестезии, в частности в клинике ВРТ[7]. В то же время до сих пор присутствует определенная настороженность эмбриологов и репродуктологов в связи с наличием потенциального риска загрязнения окружающей среды на рабочих местах[6].
Доказано, что качество воздуха имеет большое значение для успешного оплодотворения и развития эмбриона, а наличие любых органических соединений в воздухе операционной отделения ВРТ может оказать отрицательное воздействие на результаты циклов ЭКО[2], поэтому современные эмбриологические лаборатории оборудованы вентиляционными системами с положительным давлением и фильтрами для очистки воздуха. При этом негативное действие отходов ингаляционных анестетиков и газов полностью не устраняется, но может контролироваться[8].
Из литературных источников известно, что в большинстве случаев воздух в операционной загрязняется при случайном пролитии анестетика, чаще всего при заполнении испарителя[3, 4]. Описан также случай утечки ингаляционного анестетика из-за неправильной установки испарителя на наркозном аппарате[5].
В клинике «Москворечье» (г. Москва) накоплен более чем пятилетний опыт применения ингаляционных анестетиков в ходе хирургических вмешательств при осуществлении ВРТ, в 2014 г. доля этого вида анестезии составила около 70% от всех анестезиологических пособий (рис. 1).
Рис. 1. Соотношение видов анестезиологических пособий в ходе хирургических вмешательств при осуществлении вспомогательных репродуктивных технологий в клинике «Москворечье» (данные годового отчета отделения экстракорпорального оплодотворения клиники за 2014 г.), %
В течение длительного времени в клинике использовали cевофлуран (Sevorane, AbbVie) с закрытой системой наполнения Quick Fill, однако впоследствии система заполнения испарителя была заменена на открытую и появились опасения относительно возможной утечки анестетика. Это определило интерес к проблеме загрязнения воздуха и обусловило необходимость в контроле его чистоты во время ингаляционной анестезии для выявления наиболее вероятных причин утечки анестетика.
Целью исследования стала оценка динамики загрязнения воздуха при использовании севофлурана на разных этапах анестезии в различных участках операционной в ходе процедуры ЭКО.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа является проспективным пилотным исследованием в сфере ВРТ. Исследование одобрено комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.
Изучали загрязнение воздуха операционной отделения ЭКО клиники «Москворечье» во время проведения ингаляционной анестезии при трансвагинальной пункции яичников в цикле ЭКО в мае — июле 2015 г.
Анестезию во всех случаях производили методом быстрой индукции после предварительного заполнения контура наркозного аппарата с концентрацией севофлурана на вдохе 7–8%. Скорость потока свежего газа составляла 6 л/мин при проведении индукции с последующим снижением до 2 л/мин в период поддержания анестезии.
Для замеров уровня загрязнения воздуха использовали фотоионизационный газоанализатор КОЛИОН-1В-06 (Россия) с диапазоном измерения от 0 до 500 мг/м3 (рис. 2). Устройство было откалибровано для определения севофлурана. Другие органические вещества во время замеров не использовали.
Рис. 2. Фотоионизационный газоанализатор КОЛИОН-1В-06 (Россия)
Сначала в течение 14 дней проводили замеры в операционной до начала рабочего дня и последующую фиксацию показателей проб воздуха в зоне наркозного аппарата каждые 3 минуты на протяжении первой в этот день анестезии. Период замеров включал пять этапов: 1) тестирование наркозно-дыхательной аппаратуры, 2) заполнение контура аппарата газонаркотической смесью, 3) индукцию анестезии, 4) поддержание анестезии, 5) пробуждение. В целом при проведении 14 анестезий было выполнено 154 замера.
Постоянно контролировали факторы, которые могли оказать влияние на загрязнение воздуха в операционной:
- правильность подбора лицевой маски для обеспечения герметичности;
- поток газовой смеси в зависимости от этапа анестезии;
- режим вентиляции помещения;
- эвакуацию отработанных газов от аппарата.
Затем в течение 7 дней во время проведения первых трех анестезий выполняли замеры уровня загрязнения воздуха в пяти зонах операционной. Каждая зона соответствовала месту нахождения специалиста (эмбриолога, гинеколога, медсестры-анестезиста и анестезиолога), а также пациентки в операционной (рис. 3). Время анестезии масочным способом было разделено на три этапа: 1) индукцию анестезии, 2) поддержание анестезии, 3) пробуждение. Измерения проводились на каждом этапе анестезии, не менее чем по 3 раза в каждой зоне операционной. В целом в ходе 21 анестезии было выполнено 945 замеров.
Рис. 3. Схема замеров в различных зонах операционной.
Примечание. 1 — эмбриолог; 2 — гинеколог; 3 — медсестра-анестезист; 4 — анестезиолог; 5 — пациентка; НДА — наркозно-дыхательный аппарат
Общее количество всех замеров в операционной составило 1099 при проведении 35 анестезий.
Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m). Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 6.0, для оценки значимости различий между двумя группами использовали непараметрические методы вариационной статистики и критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Медиана времени проведения анестезии составила 5 минут 30 секунд (3 минуты 30 секунд; 8 минут 30 секунд), медиана времени пробуждения — 4 минуты 30 секунд (3 минуты; 8 минут).
Результаты исследования на всех этапах анестезии не подтвердили предположение о значительном повышении концентрации органических соединений (севофлурана) в воздухе операционной. В образцах воздуха, взятых из зоны наркозного аппарата в моменты тестирования и заполнения контура, значительных различий выявлено не было. Снижение уровня загрязнения от начала подготовки к анестезии до момента прекращения подачи анестетика и снятия лицевой маски демонстрирует эффективность воздухообмена в помещении. В то же время необходимо отметить, что показатели загрязнения воздуха на этапе пробуждения в 2 раза превышали показатели на этапе индукции анестезии (p < 0,05) (рис. 4).
Рис. 4. Статичные замеры в зоне наркозного аппарата, мг/м3.
* Отличие от этапа индукции статистически значимо: p < 0,05
Анализ замеров в различных зонах операционной показал отсутствие загрязнения воздуха во всех точках измерения на этапе индукции анестезии. Во время поддержания анестезии не было следов загрязнения в местах нахождения эмбриолога и гинеколога, на остальных участках отмечено небольшое повышение концентрации органических соединений. Обращает на себя внимание рост уровня загрязнения воздуха операционной на этапе пробуждения в зонах нахождения пациентки и всех специалистов, кроме эмбриолога (таблица, рис. 5).
Таблица
Средние показатели загрязнения воздуха cевофлураном в операционной на различных этапах анестезии, мг/м3 (M ± m)
* Отличие от этапа поддержания анестезии статистически значимо: p < 0,001.
Примечания.
1. Данные получены при проведении 21 анестезии.
2. Прочерки означают отсутствие следов загрязнения.
Рис. 5. Максимальные концентрации органических веществ, зарегистрированные в различных зонах операционной на разных этапах проведения анестезии севофлураном, мг/м3
При анализе результатов возник вопрос, могут ли максимальные показатели загрязнения воздуха оказывать вредное влияние на персонал операционной. На рисунке 5 отдельно представлены максимальные концентрации летучих органических веществ в различных участках операционной на разных этапах проведения анестезии севофлураном.
В некоторых странах для севофлурана установлены значения предельно допустимых концентраций (ПДК). ПДК определяет допустимую концентрацию, при которой у работников не возникают заболевания на протяжении всей трудовой деятельности. По данным Национального института охраны труда США (National Institute for Occupational Safety and Health), среднесменная ПДК для севофлурана, при которой можно находиться в течение 8 часов, составляет 2 рpm, что соответствует 16,6 мг/м3. В России опубликованных ПДК для севофлурана нет.
В результате нашего исследования получены данные, свидетельствующие о повышении концентрации ингаляционного анестетика севофлурана преимущественно на этапе пробуждения и прекращения дыхания через лицевую маску, что связано с попаданием в атмосферу анестетика при окончании анестезии и снятия маски. Однако уровень органических веществ даже на этапе пробуждения был значительно ниже ПДК, что указывало на отсутствие негативного влияния на персонал.
Вместе с тем сегодня имеются резервы для дальнейшего уменьшения загрязнения ингаляционными анестетиками, прежде всего за счет контроля загрязнения воздуха с помощью газового анализа с определением концентрации анестетика на вдохе и выдохе, применения закрытых систем наполнения испарителя и обновления анестезиологического оборудования. Ежедневный мониторинг состояния воздушной среды в операционной изменит отношение врачей к собственной безопасности на рабочем месте и к своему здоровью и приведет к снижению затрат благодаря предупреждению возможных потерь анестетика.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- При работе с севофлураном отмечен незначительный рост уровня загрязнения воздуха операционной, преимущественно на этапе пробуждения пациенток.
- При соблюдении технологии ингаляционной анестезии риск токсического воздействия анестетика на персонал минимален.
- В наименьшей степени воздействию ингаляционного анестетика во время проведения трансвагинальной пункции яичников подвергаются эмбриолог и акушер-гинеколог.
- Мониторинг концентрации органических соединений является эффективным способом предупреждения возможных загрязнений воздуха операционной.
