Аногенитальные бородавки (АБ) относят к числу официально регистрируемых в Российской Федерации ИППП. Это ставит АБ в разряд инфекций, контроль над которыми должен вестись так же строго, как, например, над сифилисом. Между тем официальная статистика, построенная на данных, полностью зависящих от качества заполнения врачами соответствующих регистрационных форм при выявлении тех или иных ИППП, показывает, что число фиксируемых ежегодно случаев АБ находится на уровне выявления того же сифилиса (21,2 и 23,5 на 100 000 населения соответственно в 2015 г.), причем такая ситуация наблюдалась и все предшествующее десятилетие [1].
Но ведь очевидно, что соизмеримое число регистрируемых случаев сифилиса и АБ возможно только при недостаточной оценке частоты АБ, поскольку практика показывает совершенно другие цифры. Так, исследование распространенности АБ в клинической практике специалистов в РФ, проведенное в различных регионах России в 2012 г., когда дерматовенерологи, акушеры-гинекологи и урологи отдельно регистрировали в течение двух недель АБ среди всех остальных причин обращений за медицинской помощью, выявило, что средняя доля АБ среди поводов для этих обращений составляет около 10%. Результаты исследования были доложены на крупных российских и международных форумах, но пока не опубликованы.
При общем числе врачей трех указанных специальностей в России, приближающемся к 60 000, можно примерно подсчитать и возможную истинную распространенность АБ, которая составит свыше миллиона случаев и выведет АБ на первое место по частоте среди всех регистрируемых ИППП. Именно такая ситуации и существует в мире. Исследование, проведенное в Великобритании, когда изучали динамику распространенности различных ИППП в 1996–2005 гг., показало, что самой высокой была частота АБ у подростков и молодых людей, причем у пациентов мужского пола в возрасте от 20 до 24 лет она составила 774 случая на 100 000, а у женщин в возрасте от 16 до 19 лет и от 20 до 24 лет — 730 и 676 случаев на 100 000 соответственно [13].
И это данные только по частоте АБ. Между тем хорошо известно, что ВПЧ, который вызывает АБ, способен привести к возникновению и гораздо более серьезных заболеваний. В большинстве случаев рак и предрак шейки матки, влагалища, полового члена, ануса, а также орофаригеальный рак вызывается ВПЧ высокого онкогенного риска [6].
Правда, АБ, респираторный папилломатоз, как правило, появляются вследствие инфицирования ВПЧ низкого онкогенного риска, чаще всего 6-го и 11-го типов. Однако ВПЧ низкого онкогенного риска, хоть и реже, чем высокого, также способны приводить к развитию злокачественных новообразований. Так, в опубликованном в 2016 г. мировом отчете «ВПЧ и ассоциированные заболевания» представлены данные, свидетельствующие о том, что в ряде стран регистрировали рак полового члена, ассоциированный и с 6-м, и с 11-м типом ВПЧ. В Бельгии на эти типы приходилось по 2,8% таких случаев, а в Бразилии с 6-м и 11-м типами ВПЧ были ассоциированы 19,5% и 39,0% случаев рака полового члена соответственно [5]. Встречаются и гигантские кондиломы Бушке — Левенштайна, вызванные низкоонкогенными типами ВПЧ, чаще всего 6-м.
Считается, что когда люди начинают жить половой жизнью, то они хотя бы раз инфицируются ВПЧ [9, 11].
В большинстве случаев ВПЧ исчезает после смены эпителия, в котором этот вирус локализуется, но никогда нельзя исключить неблагоприятный исход вследствие инфицирования [10].
Несмотря на обилие методов лечения АБ, когда их удаляют различными способами, ни один из них не гарантирует отсутствие рецидивов заболевания. И это понятно, поскольку невозможно быть уверенным, что вирус внедрился только в те области, где возникли видимые глазу АБ, которые можно удалить. Ведь ВПЧ мог внедриться и в соседние с ними участки, где в результате инфицирования на момент осмотра АБ не обнаруживали, но они вполне могут появиться позже. Поэтому вероятность элиминации вируса и возникновения новых АБ сопоставима. Не так уж важно, какие методы удаления АБ были использованы: физические (криодеструкции или любые хирургические методы), химические методы деструкции с использованием кислот или препараты растительного происхождения с цитостатическим действием (подофиллотоксин). Любым из этих способов действительно можно убрать разрастания на месте внедрения вируса, но при сохраняющейся ВПЧ-инфекции ни один их них не способен полностью застраховать от рецидива.
Таким образом, становится очевидным, что если существуют возможности профилактики заражения ВПЧ, то это более действенное средство для предупреждения его неблагоприятных последствий. Мировой опыт показал, что для снижения риска инфицирования ВПЧ с последующим развитием АБ, а также любых других ВПЧ-ассоциированных заболеваний, нет ничего лучше первичной профилактики с помощью вакцинации. Считается, что 5% всех случаев рака у человека связаны с ВПЧ [12]. Уже этого достаточно, чтобы серьезно отнестись к проблеме его профилактики. А при раке шейки матки или анальной области роль ВПЧ высокоонкогенных типов является определяющей. Показано, что 16-й и 18-й типы становятся причинами рака шейки матки у 70%, а анального рака — у 80% пациентов [8].
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы две вакцины против ВПЧ: бивалентная Церварикс (против 16-го и 18-го типов) и квадривалентная Гардасил (против 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов). Главное назначение вакцин против ВПЧ 16-го и 18-го типов — профилактика рака шейки матки, поскольку именно для этой патологии была впервые показана роль высокоонкогенных типов ВПЧ, которые обнаруживают у 99,7% пациенток [15].
Но для профилактики АБ можно использовать только 4-валентную вакцину Гардасил, поскольку около 90% АБ ассоциированы именно с 6-м и 11-м типами ВПЧ, защиту против которых обеспечивает эта вакцина. А частота АБ в популяции настолько высока, что суммарные затраты здравоохранения по борьбе с АБ соизмеримы с затратами на борьбу со всеми ВПЧ-ассоциированными раками, вместе взятыми [3].
АБ — самое распространенное ВПЧ-ассоциированное заболевание, и по динамике снижения частоты именно этой патологии можно довольно быстро, в отличие от оценки уменьшения частоты рака, определять эффективность вакцинации. Снижение заболеваемости АБ можно наблюдать уже через 1–3 года после начала программы вакцинации, а предраковыми поражениями — не ранее чем через 5 лет. Что касается ВПЧ-ассоциированного рака, то эффективность вакцинации против него можно определить только через десятилетия, когда вакцинированные дети достигнут возраста, при котором такую оценку корректно проводить. С помощью регистрации уменьшения распространенности АБ уже удалось оценить эффективность программы вакцинации в США, Австралии, Новой Зеландии, Бельгии, Швеции, Германии и др.
Самый показательный пример — Австралия. В Австралии повсеместная бесплатная вакцинация молодежи против ВПЧ была внедрена в 2007 г. Вакцинировали вначале только девочек в возрасте 12–13 лет, при этом до 2009 г. бесплатно могли быть вакцинированы и женщины до 26 лет. Через 4 года после внедрения общегосударственной программы вакцинации в Австралии отмечали почти 40%-ное снижение числа предраковых поражений шейки матки у молодых женщин и практически полное исчезновение АБ у австралиек младше 30 лет (учет велся через надзорную систему клиник сексуального здоровья) [4].
Наблюдали также почти 50%-ное уменьшение частоты АБ у гетеросексуальных мужчин младше 30 лет, которые, очевидно, получили свою защиту от ВПЧ за счет вакцинации своих половых партнерш. У гетеросексуальных мужчин более старшего возраста отмечали лишь незначительное снижение встречаемости АБ, а у мужчин-гомосексуалистов регистрировали постоянный рост заболеваемости, поскольку на них вакцинация женщин никак повлиять не могла.
В 2012 г. правительство Австралии приняло решение внедрить и вакцинацию мальчиков, чтобы обеспечить им прямую защиту от ВПЧ-заболеваний: АБ, анального рака, рака пениса, а также защитить гомосексуальных мужчин. Моделирование показало, что введение вакцинации мальчиков в возрасте 12–13 лет в школах квадривалентной вакциной приведет к полной элиминации АБ в Австралии к 2060 г. [7].
В России реализуется более 30 региональных программ ВПЧ-вакцинации, самые крупные из них — в Санкт-Петербурге, Московской области, Смоленской области, Ханты-Мансийском автономном округе.
Первые в России результаты вакцинопрофилактики ВПЧ были опубликованы в 2015 г. в журнале «Российский вестник акушера-гинеколога». Исследователи из Московского областного НИИ акушерства и гинекологии показали, что в районах Московской области, где проводилась вакцинация девочек квадривалентной вакциной против ВПЧ, за 2008–2012 гг. встречаемость АБ уменьшилась на 42% у девушек младше 17 лет [2].
Вакцинация против ВПЧ включена и в региональный календарь Москвы для девочек 12–13 лет. Однако, к сожалению, ее охват в Москве составляет менее 5%. Она осуществляется на базе детских поликлиник. Между тем, основываясь на мировом опыте, ВОЗ рекомендует проводить ВПЧ-вакцинацию на базе школ, так как это позволяет добиться максимального охвата и лучшего мониторинга безопасности и эффективности. Например, в Смоленской области, где вакцинация проводится на базе школ, ее охват составляет 90%.
Согласно позиции ВОЗ, вакцинация является самой эффективной инвестицией в здравоохранение. По данным фармакоэкономического анализа, проведенного НИИ детских инфекций ФМБА для Санкт-Петербурга, при вакцинации 3000 девочек предотвращенный ущерб с учетом прямых медицинских и непрямых затрат составит 94,5 млн рублей. Увеличение охвата соответствующей возрастной когорты до 70% девочек города приведет к увеличению экономии бюджета на 346 млн рублей.
Что касается вопросов безопасности вакцинации против ВПЧ, то в опубликованном недавно обзоре мирового опыта по безопасности квадривалентной вакцины против ВПЧ за 2006–2015 гг. было показано, что профиль ее безопасности очень высок и основные медицинские и регуляторные организации рекомендуют эту вакцину для рутинного применения [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВПЧ вызывает разнообразные болезни, включая онкологические заболевания и аногенитальные бородавки (АБ). АБ являются одной из самых распространенных ИППП в Российской Федерации. Вакцинация лиц обоего пола квадривалентной вакциной, способной предупредить заражение наиболее распространенными типами ВПЧ, ответственными за возникновение как онкологической патологии, так и АБ, может уже в течение нескольких лет привести к резкому уменьшениию распространенности ассоциированных с ВПЧ заболеваний.
