Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Тактика ведения беременных женщин с внутриматочной инфекцией

DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-1-6-10
Для цитирования: Курносенко И.В., Асташкина М.В., Долгушина В.Ф., Семёнов Ю.А. Тактика ведения беременных женщин с внутриматочной инфекцией. Доктор.Ру. 2021; 20(1): 6–10. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-6-10
12 марта 16:39

Цель исследования: оценить эффективность антибактериальной терапии у женщин с внутриматочной инфекцией (ВМИ) во ІІ триместре беременности для профилактики преждевременных родов.

Дизайн: ретро- и проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 112 беременных женщин с субклинической ВМИ, которые были разделены на две группы. В основную группу вошли 52 беременные женщины с ВМИ, которым во II триместре была назначена системная антибактериальная терапия. Группа сравнения (исторического контроля) сформирована на основании ретроспективного анализа 5115 историй родов методом сплошной выборки. В результате были отобраны 60 женщин с ВМИ, которые антибактериальную терапию во время беременности не получали.

Результаты. Назначение системной антибактериальной терапии во время беременности у женщин с ВМИ снижает риск преждевременных родов более чем в 2 раза (относительный риск (ОР) = 2,29, NNT = 2,6, p < 0,0001), при этом экстремально ранних — в 12 раз (ОР = 12,1, NNT = 4,7, p < 0,0001). При анализе структуры патологии новорожденных детей от обследованных женщин выявлено, что в основной группе диагноз внутриутробной инфекции имел место в 11,5% случаев, тогда как в группе сравнения ставился практически каждому третьему новорожденному — 33,3% (pχ2 = 0,007). Задержка внутриутробного развития при рождении значимо реже наблюдалась у новорожденных основной группы (17,3%), чем в группе исторического контроля (41,7%; pχ2 = 0,007). Церебральная ишемия была установлена у 21,2% новорожденных основной группы, в группе сравнения — у 53,3% (pχ2 < 0,0001). Респираторный дистресс-синдром диагностирован у 15,4% новорожденных основной группы, а в группе исторического контроля — у 56,7% (pχ2 < 0,0001). В группе сравнения произошло 6 (10%) ранних неонатальных смертей, тогда как в основной группе их не было (рF = 0,029).

Заключение. Проведенное исследование свидетельствует о целесообразности обоснованного применения системной антибактериальной терапии у женщин с субклинической ВМИ. Своевременное назначение системной антибактериальной терапии пациенткам с ВМИ улучшает перинатальные исходы.

Вклад авторов: Долгушина В.Ф., Курносенко И.В. — разработка концепции и дизайна исследования, редактирование статьи, утверждение окончательного варианта, ответственность за целостность всех частей статьи; Асташкина М.В. — сбор и обработка проспективного и ретроспективного материала, статистическая обработка данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; Семёнов Ю.А. — сбор и обработка проспективного и ретроспективного материала, написание текста рукописи.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Курносенко Илона Владимировна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64. E-mail: kurnosenko.ilona@gmail.com

Асташкина Марина Владимировна (автор для переписки) — ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64. https //orcid.org/0000-0003-4756-4500. E-mail: astashkina-marina83@mail.ru

Долгушина Валентина Фёдоровна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64. https://orcid.org/0000-0002-3929-7708. E-mail: dolgushinavf@yandex.ru

Семёнов Юрий Алексеевич — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64. https://orcid.org/0000-0002-4109-714X. E-mail: u-sirius@mail.ru

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Инфекционные процессы репродуктивного тракта во время беременности могут привести к неблагоприятным перинатальным исходам[1–4]. С непосредственным воздействием различных инфекционных агентов связывают до 50% спонтанных преждевременных родов[4–6]. В последнее время активно обсуждается роль внутриматочной инфекции (ВМИ) во время беременности как причины многих акушерских и перинатальных осложнений[1, 2, 7, 8]. В качестве ВМИ можно рассматривать весь спектр инфекционно-воспалительных процессов в различных структурах последа[9].

ВМИ во время беременности может иметь как острое, так и субклиническое течение[10]. Диагностика острого инфекционно-воспалительного процесса в матке у беременных обычно не вызывает затруднений ввиду наличия характерного комплекса клинико-лабораторных проявлений. При этом используемый клиницистами термин «хориоамнионит» (ХА) указывает, как правило, на необходимость активной акушерской тактики.

Клинически выраженный ХА имеет место только в 1–5% случаев от общего числа всех беременностей; однако гистологический ХА обнаруживается в значительно большем количестве наблюдений, особенно при невынашивании беременности[10, 11].

Это является косвенным подтверждением преимущественно субклинического течения ВМИ во время беременности, так как ее верификация возможна только на основании морфологического исследования последа. Таким образом, диагноз ВМИ чаще ставится ретроспективно, когда в большинстве случаев уже реализовались связанные с ней неблагоприятные перинатальные исходы: преждевременные роды, неонатальные осложнения (бронхолегочная дисплазия, врожденная пневмония, некротический энтероколит, церебральный паралич, аутизм и неонатальный сепсис)[1, 2, 11].

Все это подчеркивает важность своевременной диагностики субклинической ВМИ во время беременности с целью профилактики и лечения ассоциированных с ней осложнений. Патогенетически обоснованным лечением ВМИ может стать системная антибактериальная терапия, отношение к которой до настоящего времени остается неоднозначным. На сегодняшний день рекомендовано только проведение антибиотикопрофилактики при преждевременном разрыве плодных оболочек, тогда как по вопросам антибиотикотерапии во время беременности продолжается дискуссия[12].

Цель исследования: оценить эффективность антибактериальной терапии у женщин с ВМИ во ІІ триместре беременности для профилактики преждевременных родов. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное и проспективное сравнительное исследование 112 беременных с ВМИ на базе ГБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинска в 2019–2020 гг.

Критерии включения в исследование:

1) срок гестации 14–24 недели;

2) информированное согласие на участие;

3) наличие ВМИ (не менее 4 баллов).

Диагноз субклинической ВМИ ставился на основании шкалы, предложенной Долгушиной В.Ф. и Курносенко И.В. (2016)[9]. Критерии ВМИ, которые оценивались в баллах: стойкая угроза прерывания беременности — 1 балл, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндометрит, неразвивающаяся беременность, искусственные аборты, спонтанные выкидыши, преждевременные роды) — 1 балл, цервицит — 1 балл, изменения фетоплацентарного комплекса по данным УЗИ (структурные изменения в плаценте, многоводие, маловодие) — 1 балл, нарушение маточно-плодового кровотока — 1 балл. При сумме 4–5 баллов риск наличия ВМИ расценивался как высокий, что в 88,9–100% случаев подтверждалось морфологическим исследованием последов[10].

Критерии исключения: индуцированная, многоплодная беременность, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, клинически выраженный ХА.

В основную группу вошли 52 беременные женщины с ВМИ, которым во II триместре была назначена системная антибактериальная терапия.

Группа сравнения (исторического контроля) сформирована на основании ретроспективного анализа 5115 историй родов методом сплошной выборки. В результате были отобраны 60 женщин с ВМИ, которым антибактериальная терапия во время беременности не проводилась.

Нами изучены клинико-анамнестические данные, особенности течения беременности, результаты микробиологических, инструментальных и морфологических исследований, а также перинатальные исходы. Обе группы были сопоставимы по сравниваемым показателям.

У женщин с ВМИ в качестве средств системной антибактериальной терапии применялись антибиотики из группы защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней. Выбор препарата обусловлен его широким спектром действия, безопасностью для плода (категория В по критериям Food and Drug Administration), хорошей переносимостью и высокой комплаентностью пациенток.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Анализ межгрупповых различий проводили с помощью критерия Пирсона (pχ2) и точного критерия Фишера (рF). Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациенток основной группы составил 29,8 ± 0,75 года, группы сравнения — 30,7 ± 0,75 года. Большинство женщин в каждой группе состояли в зарегистрированном браке: основная группа — 38 (73,1%), группа сравнения — 43 (71,7%; pχ2 = 0,868); высшее образование имели 21 (40,4%) и 23 (38,3%) пациентки соответственно (рχ2 = 0,892); являлись служащими 29 (55,8%) и 27 (45%; pχ2 = 0,535).

Соматические заболевания имели место в основной группе у 34 (65,4%) женщин, в группе сравнения — у 43 (71,7%; pχ2 = 0,474). В структуре экстрагенитальной патологии у беременных основной группы чаще всего встречались болезни мочевыводящей и эндокринной системы (по 13 (25%) случаев); в группе исторического контроля — болезни системы кровообращения и мочевыводящей системы (18 (30%) и 17 (28,3%) наблюдений).

В обеих группах преобладали повторнобеременные женщины, среди которых в основной группе первородящих было 14 (29,9%), в группе исторического контроля — 11 (18,3%; pχ2 = 0,374).

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза между сравниваемыми группами не найдена значимая разница: частота искусственных абортов — 25 (44,2%) в основной группе и 28 (46,7%) в группе сравнения (pχ2 = 0,957), спонтанных выкидышей — 14 (26,9%) и 19 (31,7%) соответственно (pχ2 = 0,583), неразвивающейся беременности — 15 (28,8%) и 9 (15%; pχ2 = 0,075), преждевременных родов — 7 (13,5%) и 7 (11,7%; pχ2 = 0,775).

ВЗОМТ в анамнезе имели место у 28 (53,8%) женщин основной группы и у 28 (46,7%) группы сравнения (pχ2 = 0,957). Инфекционные процессы влагалища и шейки матки в анамнезе регистрировались у 7 (13,5%) пациенток основной группы, тогда как в группе сравнения — у 14 (23,3%; pχ2 = 0,182).

При анализе течения настоящей беременности до назначения антибактериальной терапии выявлено, что стойкая угроза прерывания беременности во II триместре наблюдалась у 48 (92,3%) пациенток основной группы против 58 (96,7%) в группе исторического контроля (pχ2 = 0,307). Истмико-цервикальная недостаточность диагностировалась у 11 (21,2%) женщин в основной группе, у 10 (16,7%) в группе сравнения (pχ2 = 0,544), при этом у всех пациенток обеих групп была проведена ее коррекция. Гиперкоагуляционные сдвиги регистрировались у 15 (28,8%) пациенток основной группы и у 20 (33,3%) из группы исторического контроля (pχ2 = 0,609).

У большинства женщин обеих групп был выявлен воспалительный процесс шейки матки, который стал одним из критериев наличия ВМИ (табл. 1).

Таблица 1
Структура инфекционных процессов нижнего отдела репродуктивного тракта у участниц исследования, n (%)

t1_1.jpg

При оценке микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта у пациенток сравниваемых групп обнаруживались полимикробные ассоциации условно-патогенной микрофлоры: в основной группе — у 22 (42,3%), в группе исторического контроля — у 32 (53,3%; pχ2 = 0,244). Самыми частыми возбудителями были Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis.

По результатам инструментальных исследований (УЗИ, доплерометрии) установлено маловодие у 15 (28,8%) пациенток основной группы и у 19 (31,7%) в группе исторического контроля (рχ2 = 0,746). Многоводие диагностировалось у 8 (15,4%) женщин основной группы, у 7 (11,7%) пациенток из группы сравнения (pχ2 = 0,564), структурные изменения плаценты — у 4 (7,7%) и 13 (21,7%) соответственно (pχ2 = 0,063).

Нарушение маточно-плодового кровотока регистрировалось статистически значимо чаще у женщин из группы исторического контроля — 40 (66,7%) против 18 (34,6%) в основной группе (pχ2 = 0,001).

Таким образом, группы были сопоставимы по клинико-анамнестическим данным, особенностям течения беременности в I и II триместрах, результатам микробиологического и инструментальных исследований.

Угроза прерывания беременности в III триместре зафиксирована у 9 (17,3%) пациенток основной группы и у 19 (31,7%) в группе сравнения (pχ2 = 0,08). Хроническая плацентарная недостаточность значимо чаще встречалась у беременных группы исторического контроля, чем в основной группе: 48 (80%) против 28 (53,8%; pχ2 = 0,003). При этом синдром задержки развития плода в основной группе выявлялся в 9 (17,3%) случаях, в группе сравнения — в 25 (41,7%; рχ2 = 0,007).

При анализе исходов беременности (табл. 2) показано, что преждевременные роды в группе сравнения происходили статистически значимо чаще, чем в основной (рχ2 < 0,0001), в том числе экстремально ранние (рχ2 = 0,003), ранние (рχ2 = 0,027) и поздние (рχ2 = 0,003).

Таблица 2
Исходы беременности у пациенток с внутриматочной инфекцией, n (%)

t1_2.jpg

При анализе структуры патологии новорожденных детей от обследованных женщин (табл. 3) выявлено, что в основной группе диагноз внутриутробной инфекции имел место в 11,5% случаев, тогда как в группе сравнения ставился практически каждому третьему новорожденному — 33,3% (pχ2 = 0,007). Задержка внутриутробного развития при рождении значимо реже наблюдалась у новорожденных основной группы (17,3%), чем в группе исторического контроля (41,7%; pχ2 = 0,007). Церебральная ишемия была установлена у 21,2% новорожденных основной группы, в группе сравнения — у 53,3% (pχ2 < 0,0001). Респираторный дистресс-синдром диагностирован у 15,4% новорожденных основной группы, а в группе сравнения — у 56,7% (pχ2 < 0,0001).

Таблица 3
Структура осложнений раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с внутриматочной инфекцией, n (%)

t1_3.jpg  

В группе сравнения произошло 6 (10%) ранних неонатальных смертей, тогда как в основной группе их не было (рF = 0,029).

Анализируя заключения гистологического исследования последов у обследованных женщин, мы обнаружили, что воспалительные изменения в последе статистически значимо чаще встречались у женщин группы исторического контроля, чем основной группы: 60 (100%) и 43 (82,7%) соответственно (pχ2 = 0,001). В обеих группах преобладающими гистологическими формами были париетальный децидуит/хориодецидуит (19 (36,5%) и 26 (43,3%) соответственно; pχ2 = 0,563). При этом в группе сравнения значимо чаще, чем в основной группе, выявлялся мембранит: 18 (30%) и 5 (9,6%) случаев соответственно; pχ2 = 0,008.

Мы рассчитали снижение ОР преждевременных родов (табл. 4), в том числе экстремально ранних, у пациенток с ВМИ.

Таблица 4
Эффективность применения системной антибактериальной терапии (АБТ) во время беременности у женщин с внутриматочной инфекцией

t1_4.jpg

По нашим данным, назначение системной антибактериальной терапии во время беременности женщинам с ВМИ снижает риск преждевременных родов более чем в 2 раза (ОР = 2,29, NNT = 2,6, p < 0,0001), при этом экстремально ранних преждевременных родов — в 12 раз (ОР = 12,1, NNT = 4,7, p < 0,0001). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности обоснованного применения системной антибактериальной терапии у женщин с субклинической внутриматочной инфекцией (ВМИ). Своевременное назначение системной антибактериальной терапии пациенткам с ВМИ улучшает перинатальные исходы. Особенную значимость она имеет для профилактики экстремально ранних и ранних преждевременных родов. С целью предупреждения перинатальной заболеваемости и смертности важна не только стратификация риска субклинически протекающей ВМИ, но и обоснованное назначение этиопатогенетической терапии.

Поступила: 24.12.2020
Принята к публикации: 28.01.2021

12 марта 16:39
ЛИТЕРАТУРА
  1. Romero R., Gomez-Lopez N., Winters A.D. et al. Evidence that intra-amniotic infections are often the result of an ascending invasion — a molecular microbiological study. J. Perinatal Medicine. 2019; 47(9): 915–31. DOI: 10.1515/jpm-2019-0297
  2. Yoneda S., Yoneda N., Shiozaki A. et al. 17OHP-C in patients with spontaneous preterm labor and intact membranes: is there an effect according to the presence of intra-amniotic inflammation? Am. J. Reprod. Immunol. 2018; 80(3): e12867. DOI: 10.1111/aji.12867
  3. Бондаренко К.Р., Бондаренко В.М. Бактериальные липополисахариды в патогенезе гинекологических заболеваний и акушерских осложнений. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014; 4: 80–6. [Bondarenko K.R., Bondarenko V.M. Bacterial lipopolysaccharides in pathogenesis of gynecological diseases and obstetric complications. Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology. 2014; 4: 80–6. (in Russian)]
  4. Elovitz M.A., Gajer P., Riis V. et al. Cervicovaginal microbiota and local immune response modulate the risk of spontaneous preterm delivery. Nat. Commun. 2019; 10(1): 1305. DOI: 10.1038/s41467-019-09285-9
  5. Di Renzo D.C., Cabero Roura L., Facchinetti F. et al. Preterm labor and birth management: recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30(17): 2011–30. DOI: 10.1080/14767058.2017.1323860
  6. Косякова О.В., Беспалова О.Н., Сейидова Ч.И. и др. Роль маркеров воспалительного ответа в прогнозировании преждевременных родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020; 20(3): 18–23. [Kosyakova O.V., Bespalova O.N., Sejidova Ch.I. et al. The role of inflammatory response markers in predicting premature birth. Russian Bulletin of Obstetrican-Gynecologist. 2020; 20(3): 18–23. (in Russian)]. DOI: 10.17116/rosakush20202003118
  7. Peng C.C., Chang J.H., Lin H.Y. et al. Intrauterine inflammation, infection, or both (Triple I): a new concept for chorioamnionitis. Pediatr. Neonatol. 2018; 59(3): 231–7. DOI: 10.1016/j.pedneo.2017.09.001
  8. Higgins R.D., Saade G., Polin R.A. et al. Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: summary of a workshop. Obstet. Gynecol. 2016; 127(3): 426–36. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001246
  9. Курносенко И.В., Долгушина В.Ф. Диагностические критерии внутриматочной инфекции во время беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 16 (6): 63–7. [Kurnosenko I.V., Dolgushina V.F. Diagnostic criteria for intrauterine infection during pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrican-Gynecologist. 2016; 16 (6): 63–7. (in Russian)]. DOI: 10.17116/rosakush201616663-67
  10. Yoon B.H., Romero R., Park J.Y. et al. Antibiotic administration can eradicate intra-amniotic infection or intra-amniotic inflammation in a subset of patients with preterm labor and intact membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 221(2): 142.e1–22. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.03.018
  11. Fluegge K. Maternal infection during pregnancy, risk of offspring autism, and the role of bacterial denitrification. Brain Behav. Immun. 2016; 57: 371. DOI: 10.1016/j.bbi.2016.06.013
  12. Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Адамян Л.В. и др. Клинические рекомендации. Преждевременные роды. URL: https://spnavigator.ru/document/6eedfac8-addc-4a61-8a38-ada6dc46bb44 (дата обращения — 01.12.2020). [Khodzaeva Z.S., Shmakov R.G., Adamyan L.V. et al. Clinical recommendations. Premature delivery. URL: https://spnavigator.ru/document/6eedfac8-addc-4a61-8a38-ada6dc46bb44 (Accessed December 1, 2020).

Новости

24 января 10:14
VI Национальный научно-образовательный конгресс «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы»

16–18 февраля 2021 года в Москве пройдет VI Национальный научно-образовательный конгресс «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы», посвященный выдающемуся ученому-онкологу, блестящему хирургу-онкогинекологу, уникальному педагогу и организатору здравоохранения, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки, заслуженному врачу РФ, кавалеру ордена Трудового Красного Знамени Наталии Ивановной Шуваевой.

21 января 11:08
Норма и патология полости матки. Эндометрий

28 января в 12:00 (мск) начнется научно-практическая школа под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Чечневой Марины Александровны, д. м. н., руководителя отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ, заслуженного деятеля науки Московской области

 

 

21 января 11:06
Пищевая аллергия и пищевая непереносимость. Как не ошибиться в диагнозе и выборе терапии?

Приглашаем на вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Ревякиной Веры Афанасьевны, д. м. н., профессора, заведующей отделением аллергологии ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи», который состоится 27 января в 16:30 (мск)

16 декабря 16:31
Социальный джетлаг. Возможности нутритивной поддержки у женщин в период гормонального перехода

Автор журнала «Доктор.Ру» Ших Евгения Валерьевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, директор Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 21 декабря в 16:00 (мск) проведет вебинар о возможностях нутритивной поддержки у женщин

16 декабря 16:29
Постковидный синдром: как сохранить и восстановить здоровье. Советы ведущих кардиологов и терапевтов

В Москве 14 декабря 2021 года компания STADA и ведущие эксперты медицинского сообщества обсудили, что такое постковидный синдром, как он влияет на разные системы организма и каким образом можно нивелировать связанные с ним риски

Все новости

Партнеры