ВВЕДЕНИЕ
Телемедицина — перспективный и быстро развивающийся сегмент здравоохранения. По данным BBS Research и P&S Market Research, в период с 2015 по 2019 год мировой рынок телемедицины рос на 25–50% ежегодно и в 2019 году оценивался в $48,3 млрд. Пандемия COVID-19 стала мощным стимулом для развития телемедицины: в 2020 году в России спрос на услуги онлайн-врачей вырос более чем на 170% по сравнению с аналогичным периодом 2019 года1.
Однако в стране остается нерешенной проблема единого нормативно-правового регулирования телемедицинских консультаций. В связи с этим в субъектах Российской Федерации телемедицина развивается разными темпами на основании местных правовых актов и в формате экспериментального правового режима [1]. Федеральный закон от 29.07.2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» обеспечил возможность развивать применение телемедицинских технологий исключительно в консультационных, информационных целях, а для постановки диагноза и назначения лечения следует обратиться на первичный очный прием к специалисту.
В США в структуре телемедицинской помощи на первом месте находятся обращения по вопросам психологии и психиатрии (56%), эндокринологии (25%), неврологии и ревматологии (по 17%) [2].
В настоящее время возрастает востребованность в дистанционных консультациях в области акушерства и гинекологии. Телемедицина используется за рубежом для замены части очных визитов дистанционными во время ведения беременности [3, 4]. Использование дистанционных консультаций может быть важным при решении вопроса о возможности прерывания беременности по желанию женщины. Согласно предложенным ВОЗ рекомендациям, телемедицина может расширить доступ к безопасным абортам за счет консультирования и оценки состояния пациентки, к руководству по приобретению лекарств для прерывания беременности и дистанционному мониторингу в процессе аборта [5]2.
Проведение телемедицинских консультаций становится многообещающей областью здравоохранения. Изучение и научное обоснование эффективности использования телемедицинских консультаций, в том числе формата «врач — пациент», является важным шагом на пути к определению места этих услуг в существующей системе здравоохранения.
Цель исследования: изучение возможностей применения телемедицинских консультаций в работе врача акушера-гинеколога.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено сплошное ретроспективное исследование 319 телемедицинских консультаций «врач — пациент». Их осуществляли врачи акушеры-гинекологи Группы компаний «Мать и дитя» (генеральный директор — Курцер М.А., академик РАН) осенью 2020 года.
Консультации проводились в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Вопросы и ответы, а также комментарии по работе врача не публиковались в общем доступе. Консультации были бесплатными. Желаемый формат связи из возможных (чат, аудио- или видеозвонок) пациентка выбирала заранее. Консультант отвечал на обращения в течение 3–10 минут.
Каждое обращение охарактеризовано по 7 различным параметрам: выбранный формат связи, соответствие тематики вопроса пациентки профилю «акушерство и гинекология», мотивация проконсультироваться с врачом дистанционно, жалобы пациентки, необходимый вид последующей врачебной помощи и его срочность, возможность завершить консультацию без обязательного визита на очный прием к врачу.
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Использовались методы описательной статистики: анализ проводился при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics 23,0 (США). Статистические данные представлены в виде процента (%) в структуре каждого из исследуемых показателей.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проанализированы 319 телемедицинский консультаций формата «врач — пациент», проведенных врачами акушерами-гинекологами. Из них 305 (95,6%) обращений реализованы в формате чата, 14 (4,4%) — аудиозвонка. Формат видеозвонка не выбирался, хотя такая возможность присутствовала.
Тематику акушерства, гинекологии или репродуктологии имели 313 (98,1%) консультаций, 2 (0,6%) обращения касались общих вопросов здравоохранения, связанных с порядком выписки рецептов, а также стоимостью и возможностью проведения анализов в конкретном медицинском учреждении; 4 (1,3%) вопроса, адресованных акушеру-гинекологу, могли бы быть заданы в первую очередь урологу-андрологу. В подобных ситуациях врач после проведения консультации рекомендовал обратиться к указанному специалисту на очный прием.
Консультации, касавшиеся акушерства, гинекологии и репродуктологии, чаще всего (210; 67,1%) требовались пациенткам для определения необходимости и срочности обращения к врачу акушеру-гинекологу (предварительная консультация).
Чаще всего (100; 31,9%) медицинские вопросы при обращении за телемедицинской консультацией к врачу акушеру-гинекологу оказались связанными с ведением беременности: 33 пациентки хотели получить второе мнение относительно рекомендаций врача женской консультации, в т. ч. просили интерпретировать результаты анализов или скрининга; 18 вопросов касались изменения количества выделений из половых путей на фоне покалываний в области спины и в нижних отделах живота; 11 женщин просили пояснить порядок прикрепления и план ведения беременности в женской консультации; 9 пациенток предъявляли жалобы на кровяные выделения из половых путей; по 9 — на повышение АД или слишком активные шевеления плода; 4 обращения сделаны с целью получить рекомендации относительно диеты для беременных или кормящих, 4 женщины желали узнать о влиянии вредных факторов, в том числе УЗИ, на плод; 3 жаловались на гипертермию и симптомы, похожие на респираторную вирусную инфекцию.
По вопросам репродукции проведены 37 (11,8%) консультаций, 35 (11,2%) связаны с нарушением менструального цикла и 31 (9,9%) — с подозрением на инфекцию половых путей. По поводу контрацепции сделаны 27 (8,6%) консультаций, 19 (6,0%) затрагивали особенности приема лекарственных препаратов, 18 (5,7%) содержали в тексте жалобы на изменение характера выделений из половых путей вне беременности.
Не имели конкретной медицинской причины и не содержали активных жалоб 17 (5,4%) обращений, они служили только для расшифровки анализов или данных УЗИ. Проведены 6 (1,9%) телемедицинских консультаций по вопросам, связанным с диагностикой и купированием различных проявлений предменструального синдрома; 9 (2,9%) консультаций связаны с грудным вскармливанием, 4 (1,3%) — с особенностями течения послеродового периода, 4 (1,3%) — с обильными менструациями, 4 (1,3%) — с правилами сдачи различных анализов. Два (0,6%) обращения касались послеоперационных осложнений.
В 148 (47,3%) телемедицинских консультациях вопрос, с которым обращались пациентки, был полностью решен дистанционно и не предполагал последующего очного приема, хотя, согласно действующему законодательству, последующий очный прием рекомендовался всем.
При оценке предполагаемой срочности оказания очной медицинской помощи установлено, что 148 (47,3%) обращений требовали после телемедицинской консультации обязательного очного обращения к врачу акушеру-гинекологу в плановом порядке. Рекомендации очно посетить акушера-гинеколога на следующий же день даны в 11 (3,5%) консультациях. Из них в 5 (1,6%) ситуациях предположительный диагноз было невозможно установить в рамках телемедицинской консультации, 4 (1,3%) касались появления у беременных необильных коричневых выделений на раннем сроке беременности, 2 (0,6%) — послеоперационных осложнений.
При 3 (1%) обращениях, связанных с симптомами простудных заболеваний при беременности, рекомендовано вызвать врача-терапевта на дом. В ходе 3 (1%) консультаций врач акушер-гинеколог советовал вызвать скорую медицинскую помощь. В одной из них у беременной в 38 недель отмечено повышение давления до 140/90 мм рт. ст., во второй имели место жалобы на массивное кровотечение из половых путей через 5 недель после родов, в третьей — симптомы, похожие на таковые при начавшемся выкидыше в 8 недель беременности.
Так как первичная телемедицинская консультация не предполагает постановку диагноза, нами в ходе исследования ретроспективно была предпринята попытка предположить возможную структуру диагнозов, которые могли быть установлены врачом-консультантом. Обращает на себя внимание, что с учетом жалоб, анамнеза и имеющихся у пациенток результатов исследований 154 (49,2%) консультации носили информационный характер, в 24 (7,7%) нельзя было точно установить диагноз, требовался обязательный очный осмотр врача. В таблице представлены предположительные диагнозы у оставшихся 135 (43,1%) женщин.
Таблица
Возможная структура состояний и предварительных диагнозов, которые могли быть установлены по результатам телемедицинских консультаций
Отзывами сопровождались 62 обращения, при этом 51 (82,3%) пациентка отметила, что консультация оказалась результативной. Из 11 (17,7%) недовольных больше половины (7; 11,2%) указали на неудовлетворительное качество аудиосвязи либо технические трудности во время использования мобильного приложения; 4 (6,5%) обратившиеся за консультацией посчитали общение с врачом неэффективным и саму консультацию — поверхностной.
ОБСУЖДЕНИЕ
Самые крупные провайдеры телемедицинских услуг остаются в США: в период с 2014 по 2020 год рынок телемедицинских услуг вырос в 6 раз и достиг $3 млрд. В условиях пандемии телемедицина стала частью жизни американцев. Если до COVID-19 телемедицинские консультации составляли 1,1% первичной медицинской помощи, то во время эпидемии коронавируса, в 2020 году, этот показатель достиг 35,3% [6].
С поправкой на ограничения российского законодательства эта тенденция заметна и в нашей стране. В исследовании, проведенном в условиях пандемии, основной целью обращения за телемедицинскими консультациями была именно предварительная консультация для выяснения необходимости и срочности обращения за очной медицинской помощью.
Выявленная нами высокая частота обращений по вопросам, касающимся ведения беременности, отражает востребованность телемедицинских консультаций и соответствует мировой тенденции. Так, например, в США допустимо применение смешанной модели ведения беременности, при которой очные визиты частично замещаются дистанционным. При этом первый визит к врачу акушеру-гинекологу для постановки на учет по беременности проходит в обязательном порядке в очном формате, и только потом пациенткам разрешается воспользоваться телемедицинскими консультациями.
Такой способ сокращает число посещений клиники и способствует большей удовлетворенности пациенток [7] и снижению связанного с беременностью стресса [8]. При этом значимо повышается удовлетворенность оказанными медицинскими услугами без ухудшения перинатальных исходов для матери и плода. Кроме того, отмечается рост приверженности матерей к грудному вскармливанию, и телеконсультации позволяют уменьшить связанные с его становлением проблемы [9, 10].
В целом опыт расширенного использования телемедицинских консультаций по профилю «акушерство и гинекология» во время пандемии как у нас, так и в других странах, можно назвать положительным.
Среди компаний, предлагающих возможность обратиться на телемедицинский прием, большинство (80%) считают его эффективным способом предоставления консультаций по вопросам контрацепции. При этом менее четверти пациенток были маршрутизированы врачами на очные визиты, в основном в связи с рекомендацией установки или удаления длительно действующих контрацептивов [11]. Использование телемедицины для решения вопроса о выборе метода контрацепции в некоторых штатах США признано безопасным и эффективным [12, 13].
В нашем исследовании наиболее частой причиной обращения за телемедицинскими консультациями к акушеру-гинекологу являлось желание получить предварительную консультацию для определения необходимости и срочности очного обращения к врачу (210; 61,7%). Пациентки также использовали телемедицинские консультации для получения квалифицированного второго мнения, расшифровки и разъяснения результатов медицинских анализов.
Квалификация консультанта позволила в большинстве обращений ответить на тревожившие женщин вопросы. При этом часто (148; 47,3%), по нашему мнению, последующая очная помощь не требовалась.
Необходимо отдельно отметить, что появление возможности обратиться к врачу-специалисту дистанционно для получения квалифицированного ответа за считанные минуты крайне ценно, поскольку может вытеснить ныне широко распространенную практику обсуждения пациентами в сети Интернет чужих симптомов и самостоятельного чтения публикаций по медицинской тематике без должных фундаментальных знаний и критической оценки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дальнейшее повышение качества телемедицинских услуг, разработка законодательной базы в перспективе могут привести к замене части традиционных очных медицинских услуг на дистанционные.
При разработке соответствующей нормативно-правовой базы, разумном системном подходе с учетом накопленного опыта профессиональных врачебных сообществ телемедицинские консультации могут занять важное место в структуре акушерско-гинекологической помощи.
Эффективность телемедицинских консультаций может не уступать эффективности аналогичных традиционных услуг при сравнимой безопасности и значительной экономии ресурсов как пациента, так и системы здравоохранения в целом.
Поступила: 11.01.2023
Принята к публикации: 22.02.2023
________
1 Рынок телемедицины в России: перспективы развития цифровой медицины. Деловой профиль. URL: https://delprof.ru/download/pub/rynok-telemeditsiny-v-rossii-perspektivy-razvitiya-tsifrovoy-meditsi... (дата обращения — 08.01.2023).
2 World Health Organization. Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception. Geneva: World Health Organization; 2015. 24 p.
