«В последние годы прогресс в клинической гемостазиологии стал мощным импульсом для изменения и обогащения представлений о типичных акушерских осложнениях»
 |
Макацария Александр Давидович
Академик РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Действительный член Академии Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (Хьюстон, США). Автор более 1300 научных трудов, в том числе 40 монографий. Под его руководством защищены более 150 кандидатских и докторских диссертаций. Заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, премии РАМН им. В.Ф. Снегирева, премии РАМН им. Л.С. Персианинова. В 2019 г. первым из российских акушеров-гинекологов награжден золотой медалью Вильяма Лили международного общества «Плод как пациент», вручаемой ежегодно одному ученому в мире. Был приглашенным профессором Корнеллского университета (США) и Венского университета (Австрия), почетный профессор Венского университета (Австрия). |
— Уважаемый Александр Давидович, Вы создатель целого научного направления в нашей стране — гемостазиологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Что изменилось за последние годы в трактовке патогенеза и в лечении нарушений системы гемостаза у беременных, основанном на знаниях о патогенезе?
— Так получилось, что мои первые научные работы, в частности кандидатская, а позже и докторская диссертации, связаны с ролью нарушений в системе гемостаза в развитии таких опасных для жизни осложнений беременности, как массивные акушерские кровотечения, сепсис и септический шок.
Надо сказать, что они написаны в 70-е годы XX века, когда клиническая гемостазиология только начинала развиваться и в нашей стране, и за рубежом. Незадолго до этого был открыт синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Сегодня существование синдрома ДВС не вызывает сомнений у научного сообщества и признается универсальным промежуточным звеном в развитии большого количества неотложных состояний и тяжелых системных заболеваний и синдромов. А в те годы появлялись даже публикации с интригующими названиями в стиле «ДВС — миф или реальность?». Сегодня они вызывают улыбку, но тогда учение о ДВС в акушерстве внедрялось с большим трудом.
В то время торжествовала идея гипотонических кровотечений, которые связывали с плохим сокращением матки после родов. Однако и мои научные работы, работы зарубежных коллег, а в дальнейшем и работы моих многочисленных учеников убедительно показали, что значительная, если не бо́льшая, часть массивных акушерских кровотечений связана либо с развитием синдрома ДВС, либо со скрытыми (или стертыми), вовремя не распознанными геморрагическими дефектами системы гемостаза (болезнью Виллебранда или другими стертыми дефицитами факторов свертывания крови, тромбоцитопатиями и пр.).
Что же касается проблемы сепсиса и септического шока, то в акушерстве и гинекологии эти состояния часто были ассоциированы с криминальными абортами и их осложнениями, а также послеродовыми гнойно-септическими осложнениями. Модель сепсиса и септического шока уже тогда наглядно демонстрировала явную связь воспаления и нарушений системы гемостаза с развитием синдрома ДВС.
По иронии судьбы надо было случиться пандемии COVID-19, чтобы фокус внимания научного сообщества вновь сместился в сторону нарушений свертывания, синдрома ДВС и воспаления. Стал активно использоваться термин «тромбовоспаление» для обозначения тесной патогенетической связи супервоспаления и процессов гемокоагуляции при этом заболевании, хотя не только «цитокиновым штормом» можно объяснить катастрофическую, плохо контролируемую активацию системного воспалительного ответа организма в условиях тяжелых форм COVID-19.
Еще одна интересная параллель: синдром ДВС был открыт при изучении акушерских осложнений, но патоморфологическую картину, сходную с описанной у умерших от синдрома ДВС беременных и родильниц, Donald McKay обнаружил у скончавшихся после применения напалмового оружия во время Корейской войны.
В последние годы прогресс в клинической гемостазиологии стал мощным импульсом для изменения и обогащения представлений о типичных акушерских осложнениях. Открытие приобретенной иммунной формы тромбофилии — антифосфолипидного синдрома — и генетических форм тромбофилии стало поворотным событием, сравнимым с открытием синдрома ДВС. Благодаря пониманию роли тромбофилии в развитии таких осложнений, как привычное невынашивание беременности, поздние плацента-опосредованные осложнения (преэклампсия, антенатальная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность и задержка роста плода, отслойка плаценты), изменились подходы к профилактике этих осложнений и ведению беременности и родов. Антикоагулянты стали применяться для профилактики и лечения не только тромбозов и тромбоэмболических осложнений, но и типичных акушерских осложнений. В то же время знания о роли тромбофилии (как генетически обусловленной, так и приобретенной) в формировании опасных для жизни тромбоэмболических осложнений значительно расширили возможности медикаментозной противотромботической профилактики.
— Какие клинические и лабораторные данные позволяют заподозрить патологию или изменения в системе гемостаза у пациентки и направить ее на консультацию к гематологу?
— Среди клинических признаков — кровотечения в анамнезе или косвенные клинические указания на склонность к кровотечениям (обильные и длительные менструации, легкое образование синяков, длительно и плохо заживающие ранки после экстракции зуба или при даже малоинвазивных оперативных вмешательствах); тромбозы в анамнезе или тромбозы/тромбоэмболические осложнения у родственников в молодом возрасте (до 50 лет).
Особое внимание следует уделять и таким осложнениям, как привычное невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, преэклампсия, отслойка плаценты, задержка роста плода, смерть новорожденного в раннем неонатальном периоде, тромботические осложнения гормональной контрацепции, менопаузальной гормональной терапии и гормональной терапии в рамках использования вспомогательных репродуктивных технологий. Многие экстрагенитальные заболевания также могут стать причиной изменений в системе гемостаза (пороки сердца, искусственные клапаны сердца, аутоиммунные заболевания и пр.), поэтому крайне важно на этапе первичного опроса пациентки и сбора анамнеза тщательно проанализировать возможные факторы риска.
Что касается лабораторных признаков, то, безусловно, наличие лабораторно подтвержденной генетической тромбофилии (мутации FVLeiden, протромбина G20210A, дефицитов протеинов С, S) или антифосфолипидных антител, особенно при одновременном присутствии клинических признаков, — повод для получения консультации у специалиста, который владеет знаниями и опытом ведения пациенток с нарушениями системы гемостаза.
То же касается и случаев, когда имеют место удлинение времени свертывания крови неясного генеза (активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового, тромбинового времени) или тромбоцитопении/тромбоцитопатии, эритроцитоз и другие аномалии в клиническом анализе крови.
— Как должно быть организовано мультидисциплинарное ведение беременности, родов, послеродового периода при нарушениях гемостаза у женщины для обеспечения адекватного антенатального развития плода, минимизации осложнений со стороны матери и плода?
— Сегодня в результате прогресса в области смежных дисциплин (кардиохирургии, онкологии и пр.), появления относительно нового, все еще недостаточно хорошо изученного раздела акушерства и гинекологии, связанного с применением вспомогательных репродуктивных технологий, а также прогресса в области перинатологии и неонатологии появились и новые проблемы.
Прежде всего, осуществление репродуктивной функции стало возможным у женщин, которые ранее (лет 10–20 назад) не могли рассчитывать на радость материнства. Это женщины, перенесшие в прошлом онкологические заболевания или имеющие онкологическое заболевание на момент беременности. Такие пациентки относятся к группе беременных высокого риска развития тромботических осложнений. Это также пациентки, перенесшие операции на сердце, инсульты и тромбозы, с искусственными клапанами сердца, с аутоиммунными заболеваниями, женщины после экстракорпорального оплодотворения и т.д.
Конечно же, в процессе дородового наблюдения и послеродового ведения необходима слаженная командная работа врачей смежных специальностей (кардиологов, кардиохирургов, онкологов, неврологов). Другая сторона вопроса и немаловажная — ранняя дородовая диагностика внутриутробного страдания плода или ухудшающегося состояния беременной женщины, требующих досрочного родоразрешения.
Нередко преждевременные роды (в том числе вследствие антифосфолипидного синдрома) являются причиной рождения глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. В такой ситуации необходима преемственность в работе акушеров, перинатологов и неонатологов. То же касается и случаев, когда внутриутробно или сразу после родов требуется оперативное вмешательство в связи с врожденными пороками развития плода. Все это немыслимо без слаженной командной работы специалистов.
Еще один крайне важный вопрос, который я хотел бы затронуть, — тромбозы у новорожденных. Сегодня уже возможно диагностировать тромбоз сосудов пуповины внутриутробно, после рождения такие дети обследуются на наличие тромбозов воротной, печеночных вен, вен нижних конечностей и т.д. Нередко при этом обнаруживают генетические формы тромбофилии, нами описан и редкий случай катастрофического антифосфолипидного синдрома у новорожденного.
Своевременная диагностика тромбофилического состояния и тромбозов у новорожденных позволяет повысить шансы на выживание при условии грамотной терапии с использованием антикоагулянтов. Таким образом, не только беременные с тромбофилией, но и плоды и новорожденные этих пациенток требуют пристального внимания и обследования на наличие возможной тромбофилии и тромбозов.
— Какие новые клинические рекомендации по ведению беременных с риском тромбоза и осложнений беременности, обусловленных активацией системы гемостаза, разработаны, что в них изменилось, в частности по профилактике тромбоэмболических осложнений?
— Тот факт, что беременность сопровождается активацией системы гемостаза и повышенной готовностью к развитию тромботических осложнений, уже давно хорошо известен. В то же самое время беременность — не болезнь! И в условиях нормального, то есть физиологического ее протекания тромбоз не должен развиваться, поскольку механизмы антитромботической защиты также начинают работать в усиленном режиме. Тем не менее в условиях предсуществующей генетической тромбофилии или антифосфолипидного синдрома, и/или временных (транзиторных) факторов риска (травм, иммобилизации и т.п.), и/или экстрагенитальных заболеваний, при ожирении и метаболическом синдроме риск тромбоэмболических и типичных акушерских осложнений может значительно повышаться.
Соответственно предусмотрены методы медикаментозной и немедикаментозной (компрессионный трикотаж, плантарный массаж и т.п.) профилактики указанных осложнений. Практические рекомендации по ведению беременных с риском тромбоза и осложнений беременности, обусловленных активацией системы гемостаза, многократно менялись в связи с появлением новых данных о роли тромбофилии и других факторов риска.
Среди последних — рекомендации Royal College of Obstetricians and Gynaecologists от 2018 года и российские рекомендации, которые во многом с ними перекликаются. Основаны они на балльной системе оценки рисков развития тромбозов. Как и любые рекомендации, они не могут претендовать на абсолютную эффективность в профилактике тромбозов, но являются хорошим подспорьем для практических врачей акушеров-гинекологов и позволяют по крайней мере значительно снизить количество тромбозов, ассоциированных с беременностью.
Конечно, надо признать, что в ряде нестандартных случаев необходимы персонализированная оценка индивидуальных факторов риска и персонифицированная медикаментозная противотромботическая профилактика.
Основные вопросы, связанные с назначением антикоагулянтов, которые ставились 30 лет назад, актуальны и сегодня: кому назначать (группы риска), какую дозу и как долго?
Не сомневаюсь, что существующие рекомендации будут претерпевать изменения и в дальнейшем.
— В настоящее время ситуация с распространением COVID-19 остается напряженной, присутствует риск заражения и заболевания беременных женщин. Сегодня в литературе приводятся данные о высоком риске коагулопатических нарушений и гиперфибринолиза у беременных и рожениц с COVID-19. Есть ли данные о нарушении гемостаза у беременных с этим заболеванием в России?
— Как я в начале нашей беседы уже вскользь упомянул, COVID-19 — типичная модель тромбовоспалительного синдрома. Тяжелые формы сопровождаются развитием так называемого цитокинового шторма, неконтролируемого воспалительного процесса — синдрома системного воспалительного ответа — и как локального тромбоза легочных сосудов, так и синдрома ДВС. Именно тромботические осложнения относятся к наиболее частым причинам смертельных исходов при COVID-19.
Поскольку беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией, то не вызывает сомнений, что в условиях коронавирусной инфекции риск тромботических осложнений и развития синдрома ДВС возрастает, что, конечно, требует назначения антикоагулянтов. А если у беременной женщины одновременно имеет место генетическая тромбофилия или антифосфолипидный синдром, ожирение, диабет, то риски многократно увеличиваются.
— Как корректируются нарушения гемостаза у беременных с COVID-19?
— Безусловно, препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин, который не проходит через плацентарный барьер и не обладает тератогенным или эмбриотоксическим эффектом.
— Как COVID-19 влияет на репродуктивные потери?
— Иммунная система беременной женщины сложна и достаточно деликатно сбалансирована. Она толерантна к отцовским антигенам и аллогенному плоду, в то же время эффективно выявляет и защищает материнский организм от вторжения патогенных микроорганизмов, оберегая таким образом и женщину, и плод. Поэтому течение заболевания может иметь особенности у беременных.
Тем не менее результаты недавнего метаанализа исследований, посвященных оценке осложнений и исходов беременности у пациенток с различными коронавирусными инфекциями, показали, что беременность в условиях заболевания COVID-19 ассоциируется с более высокими показателями невынашивания, преждевременных родов, преэклампсии, кесарева сечения и случаев перинатальной смерти.
Хотя изначально не отмечалась вертикальная передача вируса, в последнее время стали появляться сообщения о таких случаях. Иммуноглобулины G проходят через плацентарный барьер в отличие от иммуноглобулинов M. Обладают ли эти антитела у новорожденных протективным эффектом — еще вопрос. В то же время частота тяжелых форм и летальность среди беременных оказались ниже, чем у мужчин и небеременных женщин. Однако необходимы дальнейшие исследования и анализ данных для окончательного суждения об особенностях течения COVID-19 у беременных.
Специально для «Доктор.Ру» Сергеева Е.Б.
