ВВЕДЕНИЕ
По данным ВОЗ, в настоящее время каждый четвертый житель планеты страдает тем или иным видом аллергии. Аллергия (от греч. allos — другой и ergon — действие) представляет собой повышенную чувствительность организма к какому-либо аллергену — веществу, вызывающему
реакцию гиперчувствительности, которая запускается иммунными механизмами сенсибилизированных органов, тканей и клеток [1, 2].
Аллергические реакции многообразны по проявлениям и тяжести течения и способны вовлекать различные органы и ткани организма, в том числе в области гениталий. При этом в одних случаях аллергическая реакция является инициатором воспалительного процесса, а в других возникает на фоне существующего воспаления в связи с нарушением барьерной функции кожи и слизистых, изменением местного иммунного ответа, которые способствуют проникновению аллергена.
По данным Международного общества по изучению болезней вульвы и влагалища (англ. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD), доля аллергической патологии у пациенток, предъявляющих жалобы на зуд и жжение в области гениталий, составляет 25–30% [3]. Однако аллергопатология часто не распознается дерматологами и гинекологами, так как не имеет специфических проявлений и протекает под маской грибковых, бактериальных, вирусных, травматических поражений кожи и слизистых оболочек половых органов.
Большинство пациенток с аллергическим вульвовагинитом (АВВ) из-за запоздалой диагностики проходят безуспешное лечение, что приводит к усугублению тяжести аллергии, ее хроническому течению и развитию осложнений. Зуд, жжение и воспаление в области гениталий способствуют невротизации, психосоциальной дезадаптации, снижению качества жизни пациенток, что усугубляется нарушением сна, повседневной активности и работоспособности, длительным и неэффективным наблюдением у гинекологов, дерматовенерологов, иммунологов, врачей общей практики, невропатологов и психотерапевтов [4, 5].
Цель публикации: обобщение литературных данных об аллергенах, наиболее значимых в развитии АВВ, о современных методах диагностики этого заболевания и подходах к его лечению.
АЛЛЕРГЕНЫ, НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ В РАЗВИТИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА
Анализ литературы показал, что наибольшее количество научных работ, рекомендаций, пособий для врачей посвящено АВВ, обусловленному местной аллергической реакцией [6-9]. Среди потенциальных триггеров аллергического контактного вульвовагинита указываются моющие средства, презервативы, прокладки, местные лекарственные средства, кремы, вещества, входящие в состав спермицидов (в первую очередь бензокаин, ноноксинол-9), различные ароматические добавки, пропиленгликоль [9, 10].
Особое внимание уделяется диагностике латексной и посткоитальной аллергии. В частности, показано, что у пациенток с аллергией на эякулят после полового контакта в течение нескольких часов происходит обострение вагинита, тогда как при использовании презервативов симптомы заболевания отсутствуют [11, 13]. Для обозначения этого типа аллергической реакции, проявляющегося выраженным жжением во влагалище после попадания в него семенной жидкости, используется термин Burning Semen Syndrome (синдром «жгучей спермы») [14].
По данным зарубежных авторов, латексная аллергия встречается у 2,5–37,8% больных вульвовагинитами [11]. Поэтому при сборе анамнеза у пациенток с жалобами на зуд, жжение в области половых органов рекомендуется проводить оценку причинно-следственной связи между применением презервативов при половых контактах и возникновением симптомов вульвовагинита.
Высокую значимость с точки зрения потенцирования аллергических реакций вульвы и влагалища в последние годы приобретает Candida-инфекция. В работах отечественных и зарубежных исследователей показана роль гиперчувствительности к дрожжевым грибам C. albicans в рецидивировании вульвовагинитов [15, 16]. В исследовании N.N. Zheng и соавт. (2012) у женщин с рецидивирующим вагинитом, резистентным к стандартным методам терапии, наблюдалось повышение уровней таких показателей, как IgE-антитела к C. albicans, простагландин Е2, и обнаруживались эозинофилы в мазке из влагалища, что доказывало роль C. albicans в развитии АВВ [17]. Отечественными и зарубежными исследователями продемонстрировано, что длительная воспалительная реакция, обусловленная C. albicans, способствует формированию сенсибилизации, синтезу специфических IgE, производству эйкозаноидов — простагландинов и лейкотриенов, являющихся регуляторами иммунного ответа. Простагландины препятствуют формированию Th1-типа иммунного ответа, фагоцитозу, пролиферации лимфоцитов и способствуют развитию Th2-типа иммунного ответа и эозинофилии [18-21]. Имеются также доказательства того, что у пациенток с сенсибилизацией к C. albicans значительно чаще, чем у женщин без сенсибилизации, встречаются случаи аллергических реакций в области гениталий и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после употребления продуктов, содержащих дрожжи (выпечки, кваса, пива, сухих вин), и применения антибиотиков пенициллинового ряда [22].
Диагностика АВВ, обусловленного реакцией на аллергены, проникающие в организм пероральным или парентеральным путем, является наиболее сложной. Сенсибилизацию к пищевым, инъекционным, энтеральным, ингаляционным антигенам большинство специалистов традиционно ассоциирует с реакцией кожи, слизистой глаз, носа, легких, ЖКТ, упуская из виду, что аналогичным образом может реагировать и слизистая оболочка влагалища.
В работах современных ученых показано, что такие широко распространенные пищевые аллергены, как коровье молоко, цитрусовые, яйца, арахис, орехи, мед, пшеница, рыба, морепродукты, пищевые добавки, специи, соусы, чеснок, при употреблении внутрь способны вызывать аллергическую реакцию, локализованную только на вульве и во влагалище, или сочетанное поражение кожи и слизистых [23-25].
Исследователями продемонстрирована высокая частота употребления в пищу трав, пряностей, кофе и БАДов пациентками с жалобами на зуд, жжение, выделения из вульвы и влагалища. В обзоре литературы, основанном на анализе 12 исследований, которые были проведены за период 2011–2016 гг., показано, что более 60% женщин с такими жалобами и диагнозом вульвовагинита употребляют БАДы. В той же работе сообщается о регистрации сочетанной аллергической реакции со стороны кожи и слизистой гениталий (зуд, жжение, выделения, гиперемия, отек) и ЖКТ (тошнота, вздутие живота, несформированный стул), глаз (инъекция склер, конъюнктивит). Около 16,7% пациенток отмечали системные побочные реакции на БАДы и/или витаминно-минеральные комплексы [26].
В работе нидерландских авторов сделан вывод, что значимой причиной АВВ являются пищевые ароматизаторы и специи. В частности, отмечена сенсибилизация к мятному маслу, порошкам мускатного ореха, кориандра, смеси карри и лукового порошка. После ограничения контакта с аллергенами и назначения специфической терапии самочувствие пациенток значительно улучшилось, купировались зуд, жжение, выделения в зоне гениталий [27].
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациенток с острым и рецидивирующим вульвовагинитом надо тщательно выяснять аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез. При этом следует учитывать факт учащения случаев перекрестной аллергии, когда сенсибилизация к одному аллергену вызывает реакцию на другой аллерген, имеющий с ним общие антигенные детерминанты.
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА
Диагностика аллергического воспаления на слизистых оболочках гениталий затруднительна, так как отсутствует междисциплинарное взаимодействие и не имеется стандартизированного алгоритма обследования на АВВ. Согласно клиническим рекомендациям аллергологов, при подозрении на аллергию надлежит провести как неспецифические, так и специфические исследования [28].
Неспецифические методы включают:
• физикальное обследование;
• клинический анализ периферической крови;
• биохимический анализ крови (перечень исследований определяется врачом в зависимости от сопутствующих заболеваний);
• исследование гормонального профиля;
• клинический анализ мочи;
• микроскопическое и цитологическое исследование секрета мазков из урогенитального тракта;
• вирусологические исследования;
• копрограмму;
• паразитологические исследования.
Специфические обследования предусматривают:
• сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, анализ пищевого дневника;
• проведение кожных тестов с различными группами аллергенов;
• применение серологических методов.
Сбор аллергологического анамнеза способствует выявлению факторов, на которые у больных возникают аллергические реакции, и является обязательным при обследовании пациенток с вульвовагинитом. Слизистая оболочка влагалища и вульвы, подобно носу, коже, легким или глазам, может иметь аллергическую реакцию, поэтому ее необходимо рассматривать как область проявления аллергии при различных аллергических заболеваниях.
Для установления этиологии пищевой аллергии предлагаются тестирование с пищевыми аллергенами и анализ пищевого дневника. Эти методы помогут выявить возможный аллерген, но нужно учитывать, что реакция на тот или иной продукт не всегда проявляется сразу и исследование может занять от нескольких дней до нескольких недель. Диагностика пищевой аллергии проводится с помощью прайк-тестов, скарификационных тестов, внутрикожных, капельных, аппликационных тестов [29].
Прайк-тест, или проба уколом (англ. prick — укол), — основной метод кожного тестирования в аллергологической диагностике. Его преимуществами перед другими методами кожного тестирования являются малая травматичность и использование минимального объема аллергенов [30]. При невозможности проведения прайк-тестов ставятся скарификационные тесты. Последние отличаются высокой специфичностью, однако часто дают ложноположительные результаты [31].
Используются также тесты in vitro с твердофазным аллергочипом ISAC для выявления специфических lgE-антител. Метод основан на технологии биочипов «Аллергочип ImmunoCAP» и представляет собой платформу для иммунологического исследования на сенсибилизацию более чем к 100 аллергенам одновременно [32].
Благодаря современным лабораторным методам пациентки с подозрением на АВВ сегодня имеют возможность пройти исследование сыворотки крови на аллергены — определение специфических IgE к различным видам антигенов (пищевым, бытовым, растительного, животного и химического происхождения). Это исследование рекомендовано руководствами по ведению больных с аллергическими заболеваниями [28].
Рекомендуются установление уровней общего и специфических (к C. albicans) IgE в сыворотке крови методом ИФА, определение количества эозинофилов в общем клиническом анализе периферической крови и оценка содержания эозинофилов во влагалищных смывах [31]. Последний метод лабораторной диагностики доступен и в совокупности с данными анамнеза и клинической картиной позволяет в короткие сроки поставить диагноз АВВ. Однако врачи-гинекологи и дерматовенерологи крайне редко используют его в рутинной практике.
Кожные аппликационные тесты (рatch-тесты) с различными видами аллергенов проводятся при реакциях замедленного типа. Позволяя установить причину развития аллергической реакции, они являются «золотым стандартом» диагностики аллергического контактного дерматита [28, 33]. Данные тесты выполняются посредством нанесения тестируемого вещества на участок кожи с последующей оценкой реакции. Чаще всего используются стандартные наборы аллергенов, хотя в настоящее время спектр аллергенов значительно расширился [28].
Таким образом, ключевыми позициями диагностики АВВ являются аллергологический анамнез, подтверждающий роль аллергенов в проявлении симптомов заболевания, и установление признаков аллергических заболеваний при физикальном обследовании. При подозрении на аллергическую природу вульвовагинита обязательно подтверждение диагноза аллергии с помощью кожных тестов или посредством выявления аллерген-специфического IgE в сыворотке крови с определением специфических IgE к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения. Изучаются уровни общего и специфических IgE в сыворотке крови методом ИФА, определяется количество эозинофилов в общем клиническом анализе периферической крови и влагалищных смывах. Для исключения суперинфекции рекомендуется проведение микроскопического, молекулярно-генетического, бактериологического исследования отделяемого из влагалища и вульвы.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА
Согласно клиническим протоколам и руководствам терапия АВВ, как и любого другого аллергического заболевания, начинается с исключения контакта с выявленным аллергеном, что позволит избежать ненужного и неэффективного лечения и предупредить рецидивы заболевания [28].
План лечения больных АВВ должен включать:
• контроль триггеров;
• уход за кожей при помощи лечебной косметики;
• противовоспалительную терапию с использованием наружных средств;
• системную медикаментозную терапию;
• применение немедикаментозных средств воздействия.
В современных клинических руководствах по ведению пациенток с кандидозным вульвовагинитом1 указываются лишь лекарственные препараты и схемы их назначения. В них отсутствуют рекомендации по выявлению и устранению провоцирующих факторов, а также по диагностике сенсибилизации к грибам рода Candida, что способствовало бы профилактике последующих рецидивов и исключению АВВ, вызванного этими микроорганизмами. В то же время в ряде исследований показано, что коррекция дефицита сывороточного железа и ферритина, патологии щитовидной железы и ЖКТ, отклонений в уровне глюкозы, инсулинорезистентности у пациенток с вульвовагинитом и сенсибилизацией к грибам рода Candida способствует купированию патологического процесса и установлению ремиссии [34-36]. Кроме того в ранее упомянутом исследовании N.N. Zheng и соавт. (2012) сделан вывод, что исключение потребления продуктов, содержащих грибковые антигены (дрожжей, пива, кваса, шампанского, вина, выпечки, быстрых углеводов), у пациенток с сенсибилизацией к грибам рода Candida способствует установлению длительной ремиссии [17].
Основными лекарственными препаратами при лечении любых видов аллергии являются антигистаминные средства и топические глюкокортикостероиды (тГКС). Общая стратегия применения тГКС при АВВ заключается в назначении слабых препаратов при легком течении аллергической реакции, препаратов средней силы при среднетяжелом процессе; сильные глюкокортикостероиды могут использоваться только при тяжелом течении заболевания и не более 2 недель.
Местная терапия при бактериально-вирусной инфекции. В случае нарушения микробиоценоза генитального тракта, обусловленного условно-патогенной микробиотой, с одновременным наличием АВВ применяют комбинированные препараты, содержащие тГКС, антибиотики и/или противогрибковые средства. Доказана эффективность кремов и/или мазей с комбинацией 1) мометазона фуроата с гентамицином, эконазолом и декспантенолом, 2) бетаметазона с гентамицином и клотримазолом, 3) гидрокортизона с неомицином и натамицином, а также вагинальных таблеток, имеющих в своем составе 1) 3 мг преднизолона в форме натрия фосфата, 500 мг орнидазола, 65 000 МЕ неомицина в форме сульфата и 100 мг эконазола в форме нитрата или 2) 200 мг тернидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 000 ЕД нистатина и 4,7 мг преднизолона метасульфобензоата натрия [37-39].
Системная противоинфекционная фармакотерапия. В зависимости от этиологии и характера поражения применяются антибактериальные, противовирусные средства, противогрибковые препараты.
Антигистаминные средства назначают дополнительно к наружному лечению при выраженном зуде. Антигистаминные препараты первого поколения применяют курсами по 7–10 дней. Дифенгидрамин имеет выраженный седативный эффект. Среди препаратов второго поколения длительность терапии хифенадином может увеличиваться до 10–15 дней, продолжительность применения лоратадина, дезлоратадина и цетиризина строго не лимитирована и устанавливается индивидуально.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Существует множество разнообразных аллергенов, способных провоцировать аллергические реакции на коже и слизистых оболочках нижних отделов урогенитального тракта женщин. При рецидивирующем вульвовагините, когда исключены инфекционные причины и неэффективно стандартное лечение, необходимы проведение специфических тестов для исключения аллергического генеза заболевания, тщательный сбор аллергоанамнеза и консультация аллерголога. Эти меры позволят назначить адекватное лечение и добиться полного выздоровления больных или стойкой ремиссии заболевания.
Поступила: 24.02.2020
Принята к публикации: 09.06.2020
______________
1 Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем: Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015. М.: Деловой экспресс; 2016. 768 с.
