Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Интервью в номер – Ачкасов Сергей Иванович

16 декабря 00:00
Доктор.ру

«Отечественными докторами изначально был избран фундаментальный "физиологический" подход к ускоренной реабилитации пациентов»

 interview.jpg

Ачкасов Сергей Иванович


Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А. Н. Рыжих» Минздрава России.


Сергей Иванович, технологии ускоренного восстановления после хирургических операций — способы оптимизации хирургического лечения в самых разных областях, доказанные в мировом масштабе. Почему в российском здравоохранении эти подходы реализуются только сейчас?
— Ответ на Ваш вопрос можно разделить на две части: первая — «научно-доказательная», а вторая — «прикладная», или практическая. Начнем по порядку, с «научно-доказательной» части ответа.

Безусловно, как сложившийся комплекс мероприятий под названиями Fast-Track Surgery (FT) и Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) технологии ускоренного восстановления «пришли» к нам из европейской медицины. Однако изучение различных элементов ведения больных осуществлялось в то же время и российскими учеными. Возьмем, к примеру, один из анестезиологических аспектов протокола ERAS — оптимизацию периоперационной инфузионной нагрузки. Этот элемент выделялся не только родоначальником FT профессором Келлетом Хенриком, но и рядом отечественных анестезиологов. Они рассматривали данный вопрос не в системе периоперационного ведения больных, а в аспекте влияния на физиологию перераспределения водных секторов у пациентов с целью снижения операционных рисков и послеоперационных осложнений. Таким образом, отечественными докторами изначально был избран фундаментальный «физиологический» подход к ускоренной реабилитации пациентов, подлежащих хирургическому лечению.

Стоит напомнить, что с набором фактического материала по широкому применению FT процент возврата в хирургический стационар резко увеличился. Постепенно на смену FT-протоколу пришел ERAS, обеспечивающий более быструю реабилитацию по сравнению со стандартным ведением. Это, в свою очередь, делает возможным сокращение сроков госпитализации без возврата пациента в стационар после оперативного вмешательства. Все вышеупомянутое относится к европейскому опыту, наши же соотечественники изначально изучали влияние того или иного компонента периоперационного ведения на физиологические процессы пациента. И первые публикации на эту тему в отечественной литературе датируются 2000-ми годами.

Чем можно объяснить тот факт, что о наработках наших ученых в области ускоренного восстановления хирургических больных мало кому известно?
— Все очень просто — это вопрос единой терминологии. Одни и те же процессы, одни и те же компоненты ведения пациентов разными авторами из различных городов, медицинских вузов, иногда стационаров одного и того же города назывались по-разному. Поэтому обобщение информации для проведения системных обзоров и метаанализов было крайне затруднено, а точнее — практически невозможно. С течением времени всем стало удобнее использовать уже унифицированные аббревиатуры FT и ERAS вместо длинных, иногда громоздких и всегда разных формулировок русскоязычной медицинской литературы.

Прогрессивные в свое время и верные по настоящий момент взгляды и подходы отечественных авторов не согласовывались между собой. Как результат отличные, но «разноназываемые» идеи не были объединены в целостную систему ведения пациентов. Наши же европейские коллеги, пройдя долгий путь от FT по сокращению койко-дня к «физиологическому» подходу ERAS, раньше нас согласовали терминологические вопросы, закрепив за этой программой «западный приоритет».

Избежать терминологических разногласий и использования англоязычных терминов позволило внедрение в клиническую практику русскоязычного аналога — термина «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ), который рекомендован к употреблению решением XII съезда хирургов, прошедшего в Ростове-на-Дону в октябре 2015 года.

Возвращаясь к вопросу о причинах более позднего внедрения рассматриваемых технологий в нашей стране: какова «прикладная» часть ответа?
— Она обусловлена практическими трудностями внедрения ERAS-протокола в отечественных стационарах. Свою роль здесь сыграли история и традиции медицинских центров, взгляды врачей и руководства на нововведения, а также особенности устройства нашей системы здравоохранения.

Скорейшему внедрению ПУВ в стационаре препятствует медленное и в некоторых аспектах крайне болезненное изменение парадигмы взаимодействия медицинских работников с пациентами. Не всегда коллеги, особенно опытные врачи, могут поверить, что ранее считавшийся верным подход к ведению больного можно заменить на более доказательную, эффективную и безопасную опцию. Однако, изучая результаты оптимизированного ведения пациентов, все больше врачей меняют свои взгляды.

Вторая по значимости проблема — все более углубляющийся разрыв между амбулаторным и стационарным этапами оказания медицинской помощи. Врачи амбулаторного звена не связаны с оперирующими хирургами, нередко поликлиники оторваны от стационарных отделений и территориально. Отсюда и проблемы в планировании лечения, целью которого является более быстрая реабилитация хирургического пациента на всех этапах его ведения, ведь далеко не везде существует возможность полноценного амбулаторного долечивания и наблюдения за больными. А при развитии осложнений пациенты, иногда и врачи поликлиник, не всегда понимают, как надо действовать.

Третий важнейший вопрос — подходы к оплате страховыми компаниями лечения пациентов по медико-экономическим стандартам, которые рассчитаны на пребывание больного в стационаре в течение двух недель. Фактически пациент может быть реабилитирован через пять-семь дней после операции, но это не вписывается в стандарт, поэтому стационар недополучит деньги за его лечение. Нонсенс, согласитесь. Получается, что руководителю отделения, больницы выгоднее лечить «долго и нудно», нежели качественно и быстро, так как в последнем случае лечебное учреждение будет в убытке.

Технологии ускоренного восстановления после оперативного лечения реализуются и в Вашем центре. Вы одними из первых начали их внедрение в широкую практику при лечении больных колопроктологического профиля. В чем заключаются особенности применения таких подходов в колопроктологии?
— Позволю себе вернуться к вопросу терминологии. Мне представляется, что более уместно говорить не о технологиях, а о динамичной программе, применение которой у колопроктологических пациентов обеспечивает более быстрое восстановление после хирургических вмешательств.

Вы правы, мы в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А. Н. Рыжих» (ФГБУ «ГНЦК имени А. Н. Рыжих») Минздрава России одними из первых в стране сначала разработали, а затем и внедрили ПУВ пациентов, оперированных по поводу заболеваний ободочной кишки. Как отметил в одном из интервью наш директор, профессор Юрий Анатольевич Шелыгин, за пятидесятилетнюю историю ГНЦК подходы к лечению колопроктологических больных изменились. С накоплением информации и освоением новых хирургических и анестезиологических методик появились объективные возможности для того, чтобы в более ранние сроки активизировать больного после операции, начинать кормить, удалять дренажи, катетеры, а это, в свою очередь, способствует более быстрой реабилитации пациента.

Операции на толстой кишке представляют собой достаточно сложные вмешательства, восстановление после них имеет свои особенности и раньше требовало продолжительного нахождения пациента в стационаре. В результате изучения влияния операционного стресса на организм, развития и совершенствования лапароскопических технологий, пересмотра тактики лечения (предоперационной подготовки пациентов, направления лапаротомного разреза и других аспектов) изменился общий подход к ведению больных с заболеваниями толстой кишки. Таким образом, в определенный момент накопленные знания позволили нам сформировать и реализовать собственную программу ведения пациентов.

В ФГБУ «ГНЦК имени А. Н. Рыжих» Минздрава России используется комплексный подход к лечению больных, включающий в себя специальную предоперационную подготовку, особенности выполнения оперативных вмешательств с использованием современной аппаратуры, а также оптимизированное ведение послеоперационного периода. В наибольшей степени преимущества ПУВ реализуются при неосложненном течении основного заболевания (в отсутствие абсцедирования, явлений кишечной непроходимости, тяжелой анемии), если анестезиологический риск пациента не превышает третьей степени по шкале ASA. Но и в более тяжелых случаях применение отдельных элементов ПУВ ускоряет реабилитацию.

Безусловно, не все опции программы могут быть использованы у одного конкретного пациента. Выполнение предусматриваемых ею манипуляций и назначений осуществляется строго по медицинским показаниям, в зависимости от особенностей течения заболевания и реабилитации каждого больного. Однако при согласованных действиях всей врачебной команды (врачей поликлиники, лечащего врача, оперирующей бригады, сестринского состава отделения и самого главного объекта наших забот — пациента) нам удается быстро реабилитировать больных после достаточно обширных и травматичных колопроктологических оперативных вмешательств.

Надо сказать, что даже в федеральном медицинском учреждении для внедрения разработанной программы пришлось решить не одну организационную проблему, связанную с пересмотром системы взаимодействия врача и пациента. Наша работа стала значительно более индивидуализированной. Пациент полностью и в доступной форме информирован обо всех этапах лечения, особенностях самочувствия на каждом из них, активно вовлечен в процесс. План лечения составляется еще на догоспитальном этапе мультидисциплинарной командой, включающей специалистов, которые в дальнейшем будут работать с больным. Многогранный комплекс мероприятий ПУВ позволил уменьшить длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших серьезные колопроктологические операции (как лапароскопические, так и открытые), до пяти-шести дней без снижения качества оказанной помощи. Следует особо отметить, что наши врачи проводят мониторинг состояния больных и после выписки. Пациентов приглашают на контрольные осмотры, применяются различные телекоммуникационные методы наблюдения.

Очевидно, что апробирование и внедрение программы ускоренного восстановления хирургических больных на уровне такого учреждения, как Ваше, могут повлечь за собой создание стандартов и рекомендаций по ее применению в колоректальной хирургии и хирургическом лечении в целом. Есть ли такие планы?
— Есть уже не только планы, но и их конкретная реализация. На XII съезде хирургов России, состоявшемся в октябре прошлого года в Ростове-на-Дону, были приняты «Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке». В их подготовке участвовал широкий круг специалистов (анестезиологи, хирурги, руководители учреждений).

Было очень важно собрать воедино знания и опыт тех, кто постоянно занимается данной проблемой. По-другому внедрение ПУВ в широкую практику невозможно. Хирургам поликлиник и врачам стационаров необходимо руководство, где в краткой форме были бы указаны все преимущества и особенности ее реализации.

Отдельно следует упомянуть важность административной работы для адаптации финансовых понятий медико-экономических стандартов к медицинским параметрам и возможностям при реализации ПУВ. Иначе весь накопленный опыт, вся многолетняя научная и врачебная работа, аккумулированная в принятых клинических рекомендациях, не получат развития из-за несовершенства административно-законодательной базы.

16 декабря 00:00
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

9 апреля 14:40
Круп у детей: вчера, сегодня, завтра

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, совместно с Савенковой Мариной Сергеевной, д. м. н., профессором, ведущим научным специалистом НПЦ помощи детям им. Святого Луки, 15 апреля в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный диагностике и лечению крупа у детей

9 апреля 14:37
Цервикокранииалгии: клинический полиморфизм и выбор обезболивания

14 апреля в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

9 апреля 14:31
XXXIV межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

13 апреля с 09:30 до 18:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Байрамовой Г.Р., Баранова И.И., Гурьевой В.М., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Лединой А.В., Протасовой А.Э., Пустотиной О.А., Пекарева О.Г., Фаткуллина И.Ф., Чечневой М.А., Ших Е.В.

9 апреля 14:28
Ингаляционная терапия у детей с бронхиальной астомй. Возрастные аспекты

Главный редактор «Доктор.Ру» Педиатрия Геппе Наталья Анатольевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), и Колосова Наталья Георгиевна, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), проведут вебинар 13 апреля в 17:00 (мск)

9 апреля 14:26
Метаболически ассоциированная болезнь печени – скрытые угрозы и возможности терапии

13 апреля в 16:00 (мск) пройдет онлайн-сессия автора журнала «Доктор.Ру» Ойноткиновой Ольги Шонкоровны, профессора кафедры терапии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В. Ломоносова» Министерства науки и высшего образования РФ, профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры