Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Интервью в номер – Бойцов Сергей Анатольевич

13 декабря 00:00
Доктор.ру

«В диспансеризации участковый терапевт — ключевая фигура»

 interview.jpg

Бойцов Сергей Анатольевич


Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России. Автор более 500 научных трудов и публикаций. Под его руководством подготовлены и успешно защищены более 30 диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, вице-президент Российского кардиологического общества. Главный редактор журналов «Профилактическая медицина», «Рациональная фармакотерапия в кардиологии», член редакционных коллегий ряда авторитетных российских медицинских журналов.


Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, в Государственную Думу представлена концепция стратегии формирования здорового образа жизни населения до 2025 года. Как Вы оцениваете этот документ? И каковы его перспективы?
— Значение его трудно переоценить. И это не преувеличение. Концепция стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний до 2025 года определяет приоритеты и основные направления государственной политики и нормативно-правового регулирования в отношении снижения смертности населения.

24 июня 2016 года Минздрав России совместно с Всемирной организацией здравоохранения провел совещание, посвященное обсуждению этой концепции. Присутствовал большой круг экспертов — организаторов здравоохранения. С учетом их корректировок, а также замечаний, полученных от федеральных органов исполнительной власти и ряда институтов, подготовлена новая редакция документа, который после широкого обсуждения, включая обсуждения в интернет-ресурсах, будет представлен в Правительство. Следующим шагом после его принятия станет разработка плана действий по реализации данной стратегии. Сейчас документ имеет функцию прежде всего политическую, образовательную и направлен на вовлечение всех ветвей власти и ведомств, общественных организаций в работу по снижению смертности населения от неинфекционных заболеваний.

Расскажите, пожалуйста, об основных направлениях этой стратегии.
— Их всего четыре, и только путем одновременной реализации мер по всем направлениям можно достичь поставленных целей по уменьшению смертности населения и бремени неинфекционных болезней.

Первое направление — снижение популяционного риска неинфекционных заболеваний, что достигается повышением информированности и мотивацией людей к ведению здорового образа жизни.

Второе — выявление лиц высокого риска при диспансеризации и профилактических осмотрах взрослого населения, детской диспансеризации, работе центров здоровья.

Третье — диспансерное наблюдение и эффективный контроль неинфекционных заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза и их осложнений, злокачественных новообразований после хирургического, лучевого и химиотерапевтического вмешательства, хронической обструктивной болезни легких и сахарного диабета.

Четвертое направление связано с коррекцией факторов риска в условиях стационара и развитием специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в отношении четырех видов патологии: сердечно-сосудистой, бронхолегочной, онкологии и сахарного диабета.

Таким образом, в представляемой стратегии соединяются профилактика и лечебно-диагностический процесс.

С 2013 года при диспансеризации определенных групп взрослого населения проводится масштабный скрининг неинфекционных заболеваний и их факторов риска с ежегодным охватом более 20 млн человек. Как, по-Вашему, справляется с этой непростой задачей главное звено поликлинической помощи — терапевтическая служба, участковые врачи?
— Сказать, что терапевтическая служба на все сто справляется с проведением диспансеризации, было бы преувеличением. Это и понятно. На участкового терапевта сегодня возложено много новых обязанностей. Чтобы минимизировать нагрузку и проводить эффективную диспансеризацию пациента, необходимо, чтобы в поликлиниках действовали специальные подразделения: отделения профилактики в тех учреждениях, к которым прикреплены 20 или более тысяч человек, и кабинеты — там, где обслуживают менее 20 тысяч. Персонал этих подразделений берет на себя работу по анкетированию, заполнение документации, первичный сбор информации, маршрутизацию пациента и предоставляет все эти данные терапевту, который в рамках отведенного по стандарту времени должен поставить диагноз, определить группу здоровья, наметить тактику лечения и провести при необходимости краткое фактическое консультирование больного.

Проект удался именно благодаря вышеописанной модели, однако поначалу для многих терапевтов задача массовой диспансеризации стала серьезным испытанием. Уже в 2013 году годовой объем диспансеризации был выполнен за полгода, хотя и не без определенного административного давления. В 2014–2016 годах диспансеризация шла вполне организованно и отлаженно. Конечно, есть проблемы, в первую очередь там, где до сих пор не созданы отделения/кабинеты профилактики и вся нагрузка ложится на участкового терапевта.

Значит ли это, что отделения/кабинеты профилактики в большей мере созданы и действуют?
— Во всяком случае в регионах — повсеместно. Сегодня в диспансеризации принимают участие около 4 тысяч поликлиник по всей стране, и столько же отделений/кабинетов профилактики задействованы в проекте. Система заработала, однако достигли мы этих цифр только по истечении двух лет активного внедрения описанной модели.

В Москве получилось не так, как планировали: сказалась специфика организации первичного звена, когда действуют основная поликлиника и несколько ее филиалов. Специализирующиеся на профилактике отделения сосредоточены в главных поликлиниках, а филиалы, как правило, не имеют таковых.

Какие факторы мешают реализации модели всеобщей диспансеризации?
— Во-первых, дублирующая амбулаторная карта, куда вопреки приказу Минздрава заносят все результаты диспансеризации. Казалось бы, все логично: анализы, результаты обследования, фиксируемые в такой карте, необходимы при общении с представителями фонда обязательного медицинского страхования, со страховыми компаниями. Проблема в том, что не всегда эти результаты, установленный в ходе диспансеризации диагноз переносят в основную амбулаторную карту. Именно это снизило результаты диспансеризации работающего населения, которую проводили не участковые терапевты, а специальные выездные бригады, заносившие информацию в дублирующие амбулаторные карты, «оседавшие» затем где-то в шкафах. Необходимо, чтобы вся информация содержалась в единственной карте пациента, которая даст полное представление о его текущем состоянии, о течении заболевания, если оно имеется.

Во-вторых, в крупных поликлиниках зачастую вместо положенных отделений профилактики действуют маленькие кабинеты, которые не справляются с нагрузкой. Бывает и так: есть отделение, но не хватает сотрудников. Я считаю, что в этой ситуации надо в большей степени задействовать средний медицинский персонал. Медицинские сестры, как правило, достаточно скрупулезны и нацелены на выполнение инструкций, что очень важно. Конечно, наличие в отделении медицинской профилактики врачей, прошедших углубленное обучение в области профилактического консультирования, может существенно улучшить его работу.

И в-третьих, кабинет профилактики, как правило, работает в одну смену, а участковый терапевт — в две. Таким образом, на участкового, принимающего во второй половине дня, падает бóльшая нагрузка. Поэтому важно, чтобы отделения профилактики работали в две смены там, где необходимо.

И это основные проблемы, тормозящие диспансеризацию? А не перегруженность участковых врачей?
— Слова о перегруженности врачей при условии обслуживания участковым терапевтом одного участка несправедливы. При численности участка в 1700 человек на диспансеризацию приходят примерно 420–450 человек в год. В году примерно 250 рабочих дней, значит, диспансерных пациентов — около двух в день.

Из 1700 человек на участке примерно 700 — гипертоники. Есть больные и сахарным диабетом, и хронической обструктивной болезнью легких, и сердечной недостаточностью. Эта часть пациентов находится на контроле у кардиолога, эндокринолога, пульмонолога. Диспансеризацию проводит только участковый терапевт. К нему приходят на прием 150–200 таких больных в месяц. Это немного. Но должен сделать оговорку, что данный расчет справедлив только при отсутствии совместительства. К сожалению, в административных центрах субъектов Российской Федерации проблема дефицита участковых терапевтов и совместительства не решена.

Диспансеризация сегодня очень далеко ушла от кабинетного принципа. О жалобах пациента не спрашивает врач, они выявляются при анкетировании. На вопросы в анкете большинство может ответить самостоятельно, а пожилым людям и инвалидам поможет изложить свои проблемы квалифицированная медсестра, например патронажная.

Участковый терапевт — ключевая фигура в диспансеризации. Однако повышенная нагрузка имеет место только при кадровом дефиците, когда ему приходится совмещать ведение двух-трех участков. Подобное бывает часто в крупных городах, где врачи востребованы в частной медицине, куда и уходят терапевты.

К сожалению, до сих пор додипломная подготовка выпускника медицинского вуза, будущего участкового терапевта, не обеспечивает необходимый объем знаний по профилактике. Поэтому врачи работают, исходя из собственного понимания задачи, а также следуя указаниям заведующего терапевтическим отделением или начальника медицинской части.

Диспансеризация направлена на упреждение и раннее выявление болезни. Первый ее этап предполагает клинические исследования, сдачу анализов, прием больного терапевтом; второй этап (по назначению) — посещение пациентом узких специалистов, более глубокое обследование, получение направления на лечение, своевременное приглашение на контроль. Только таким образом можно уменьшить риск обострений, число вызовов скорой помощи и количество госпитализируемых, а также случаев смерти.

Вроде бы, простая логика. Но принять ее, когда за плечами 20 лет работы в другом режиме, несмотря на все приказы, методические рекомендации и другие документы, бывает очень сложно.

Сейчас подводятся итоги первого этапа диспансеризации. Каковы его результаты? Снижается ли заболеваемость, смертность?
— Заболеваемость в ходе диспансеризации, наоборот, повышается в результате лучшего выявления болезней. Так, в ее рамках у 15% пациентов заболевания выявляют впервые.

Выросло количество людей на диспансерном наблюдении: с 150–200 до 300–500 человек на каждом терапевтическом участке. Диспансеризация и диспансерное наблюдение повлияли на достижение целевых уровней артериального давления: до 50–60% женщин-гипертоников контролируют показатели АД, у мужчин ситуация иная. Немного хуже с показателями холестерина: стартовали с уровня 9% пациентов, поддерживающих его целевые значения, сейчас таких уже 25%.

Первый этап пройден. Что же будет дальше?
— Будем совершенствовать диспансеризацию: использовать более современные и надежные методы диагностики, например проводить анализ кала на скрытую кровь, с помощью которого мы успешно выявляем злокачественные опухоли толстой кишки и кишечника, не с помощью бензидиновой пробы, а с применением методик иммунохимического анализа.

Сегодня диспансеризация для лиц каждой возрастной категории проводится раз в три года. Планируем проводить с периодичностью раз в два года маммографию, анализ кала на скрытую кровь и флюорографию — они особенно важны для людей старшего возраста.

Очень серьезной задачей является информатизация процессов диспансеризации и диспансерного наблюдения, она позволит анализировать, а значит, управлять достижением целевых уровней артериального давления, холестерина, глюкозы и в конечном итоге даст возможность влиять на показатели смертности на каждом терапевтическом участке.

Какова роль Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины в организации и реализации проекта всеобщей диспансеризации?
— Работу Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (далее — Центр) можно условно разделить на три основных блока.

Первый — научно-организационная деятельность в области профилактики неинфекционных заболеваний и пропаганды здорового образа жизни, которая включает в себя эпидемиологию и непосредственно первичную и вторичную профилактику. Сюда я бы также отнес выработку идеологии и внедрение новых принципов профилактической медицины. Львиную долю в работе Центра составляет именно последнее: через центры медицинской профилактики (а они есть практически во всех субъектах Российской Федерации), через отделения и кабинеты мы внедряем основные принципы профилактики и диспансеризации. Центры профилактики — это те структуры, на которые мы опираемся. То, что мы делаем в масштабе страны, они делают в масштабе региона.

Второй блок — лечебно-диагностический процесс, который служит базой для выработки организационных решений по вторичной профилактике в условиях специализированной помощи в стационарах. Центр обладает мощной клинической базой, оснащенной самым современным оборудованием, что позволяет оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь пациентам, нуждающимся в эндоваскулярных методах лечения ишемической болезни сердца, терапии нарушений ритма и проводимости сердца.

Сейчас в Центре всего 135 коек, но мы пролечиваем около 5 тысяч больных в год, проводим порядка 2 тысяч операций, большинство которых — в рамках высокотехнологичной помощи. Это один из ведущих центров в стране в области интервенционной аритмологии и ангиологии.

И третий блок — образовательный. Наш Центр является одним из немногих образовательных учреждений, на базе которых готовят специалистов по профилактической медицине.

Что бы Вы пожелали коллегам, читателям журнала «Доктор.Ру»?
— Формула «здоровье не купишь» неверна, точнее, неполна. Пусть его нельзя купить, но его можно сохранить, что мы и пропагандируем. А участковым терапевтам и сотрудникам профилактических отделений/кабинетов хотел бы пожелать, прежде всего, поверить, что у них все получится, и понять, что в их руках находится здоровье вверенных им пациентов, и сохранять его — задача огромной важности, требующая колоссальной личной ответственности.

Специально для «Доктор.Ру» Елисова О. В., Юданов В. А.

13 декабря 00:00
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

9 апреля 14:40
Круп у детей: вчера, сегодня, завтра

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, совместно с Савенковой Мариной Сергеевной, д. м. н., профессором, ведущим научным специалистом НПЦ помощи детям им. Святого Луки, 15 апреля в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный диагностике и лечению крупа у детей

9 апреля 14:37
Цервикокранииалгии: клинический полиморфизм и выбор обезболивания

14 апреля в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

9 апреля 14:31
XXXIV межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

13 апреля с 09:30 до 18:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Байрамовой Г.Р., Баранова И.И., Гурьевой В.М., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Лединой А.В., Протасовой А.Э., Пустотиной О.А., Пекарева О.Г., Фаткуллина И.Ф., Чечневой М.А., Ших Е.В.

9 апреля 14:28
Ингаляционная терапия у детей с бронхиальной астомй. Возрастные аспекты

Главный редактор «Доктор.Ру» Педиатрия Геппе Наталья Анатольевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), и Колосова Наталья Георгиевна, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), проведут вебинар 13 апреля в 17:00 (мск)

9 апреля 14:26
Метаболически ассоциированная болезнь печени – скрытые угрозы и возможности терапии

13 апреля в 16:00 (мск) пройдет онлайн-сессия автора журнала «Доктор.Ру» Ойноткиновой Ольги Шонкоровны, профессора кафедры терапии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В. Ломоносова» Министерства науки и высшего образования РФ, профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры