Согласно определению ВОЗ, комплаенс — степень соответствия поведения пациента назначениям врача в отношении приема лекарственных средств (ЛС), выполнения рекомендаций по питанию и/или изменению образа жизни [1]. Качество лечения зависит как от уровня выявления пациентов с высоким риском сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и соответствия действий врачей современным клиническим рекомендациям, так и от приверженности больных к назначенному лечению [2].
Низкий комплаенс, в том числе к медикаментозной терапии, серьезно осложняет деятельность работников здравоохранения, приводя к уменьшению эффективности лечения и удовлетворенности пациента медицинской помощью, увеличению числа госпитализаций и повторных посещений врача, а также к необоснованному назначению дополнительных ЛС [3]. Многие исследования доказали влияние приверженности пациентов к приему препаратов на течение и исходы ССЗ [4, 5]. Помимо снижения медицинских показателей (ухудшения здоровья и исходов заболеваний), существуют и экономические последствия низкой приверженности: неэффективное использование ресурсов здравоохранения, повышение расходов на лечение осложнений [6].
Одним из наиболее распространенных методов оценки комплаенса служит анкетирование. В настоящее время чаще всего используют тест Мориски — Грина [7]. При изучении влияния на исходы ССЗ приверженности пациентов к лекарственной терапии и посещению лечебнопрофилактических учреждений многие авторы отметили, что посещение курсов кардиореабилитации связано со снижением общей и сердечнососудистой смертности, содержания общего холестерина, триглицеридов и систолического АД. Вместе с тем приверженность к терапии на уровне амбулаторнополиклинических учреждений исследована недостаточно [8].
Цель исследования: изучение гендерновозрастных особенностей приверженности к медикаментозной терапии как одной из мер медицинской реабилитации при оказании первичной медикосанитарной помощи в территориальной поликлинике г. Краснодара в 2016 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены гендерновозрастные особенности приверженности к медикаментозной терапии больных ССЗ IIIA группы здоровья, присвоенной в ходе диспансеризации 2015 г. Использованы результаты анкетирования, данные форм первичной медицинской документации (формы № 025/У04). Первая часть анкеты представлена стандартными вопросами в соответствии с тестом Мориски — Грина для скрининга приверженности пациентов к приему ЛС [9]. Приверженными считали участников, набравших 4 балла, недостаточно приверженными — 3 балла, не приверженными — не более 2 баллов. Анкету дополнили вопросами, позволяющими оценить работу профилактической направленности врачей по коррекции ФР ССЗ. Пациентам дополнительно предлагали ответить на нижеследующие вопросы.
Согласно результатам первого этапа диспансеризации 2015 г., в IIIА группе состояния здоровья зарегистрированы 474 пациента с ССЗ, 178 из них (средний возраст — 62,5 ± 11,6 года, 24,7% мужчин и 75,3% женщин) заполнили анкеты оценки комплаенса. Большинство (80,3%) наблюдались у участкового терапевта, треть больных (32,0%) параллельно наблюдал врачкардиолог, 7,9% — только кардиолог, 11,8% не обращались в лечебное учреждение более года.
Проанализированы особенности приверженности к медикаментозной терапии в трех возрастных группах (1я группа — 18–38 лет, 2я группа — 39–60 лет, 3я группа — 61 год и старше) в соответствии с приказом Минздрава РФ № 87н от 06.03.2015 г. [10].
Статистическая обработка материалов проведена с использованием программ SPSS 18.0. Данные представлены в виде M ± SD. Статистическую значимость различий в результатах исследования оценивали с помощью параметрических критериев Стьюдента (t), Фишера (F) и непараметрического критерия χ2. Критическим уровнем статистической значимости считали p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ответы пациентов на вопросы теста Мориски — Грина представлены в таблице 1.
Таблица 1
Ответы пациентов на вопросы теста Мориски — Грина и их гендерные особенности, n (%)
Статистически значимые гендерные различия в ответах на вопросы теста Мориски — Грина не выявлены.
По данным валидированного теста Мориски — Грина, более половины опрошенных (53,9%) не были привержены к медикаментозной терапии. В 20,2% случаев зафиксирована недостаточная приверженность, и только 25,9% продемонстрировали приверженность к лечению. Средний балл по опроснику составил 2,4. Итоговые результаты тестирования с учетом гендерных особенностей представлены в таблице 2.
Таблица 2
Гендерные особенности результатов теста Мориски — Грина (χ2 = 3,95 при р = 0,412), n (%)
Треть пациентов мужского пола (31,8%) были привержены к лечению, а среди женщин — только 23,9%.
Распределение ответов на вопросы теста в зависимости от возраста представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение ответов пациентов на вопросы теста Мориски — Грина в зависимости от возраста, n (%)
Так, в возрасте 18–38 лет ЛС забывают принимать большинство опрошенных (62,5%), в группе 39–60 лет — 51,6%, старше 61 года — 46,2%. Пациенты более молодого возраста статистически значимо чаще забывали принимать ЛС (t = –2,039; p = 0,043), что согласуется с данными других исследований [11].
Проанализированы ответы пациентов на дополнительные вопросы, позволяющие оценить профилактическую работу (коррекцию ФР ССЗ) врачей первичного звена (табл. 4). Так, 81,8% мужчин и 69,4% женщин в возрасте 63,26 ± 10,34 года отметили работу по профилактике хронических заболеваний, проведенную с ними в поликлиническом учреждении. Возраст пациентов, утвердительно ответивших на этот вопрос, был статистически значимо выше (t = 2,667; p = 0,01). Из всех опрошенных 79,5% мужчин и 73,1% женщин сообщили о проведенной беседе на тему профилактики ФР ССЗ, из них 60,2% пациентов в возрасте ≥ 61 года, 37,6% — 39–60 лет и только 2,2% — 18–38 лет, что позволяет сделать косвенное заключение о менее интенсивной профилактической работе с молодыми людьми.
Таблица 4
Гендерно-возрастные особенности ответов пациентов на дополнительные вопросы, n (%)
На момент анкетирования 73% пациентов (их средний возраст — 62,55 ± 11,31 года) ответили утвердительно на вопрос о выполнении врачебных рекомендаций по коррекции ФР ССЗ, из них 28,5% придерживались рекомендаций по рациональному питанию, 3,9% отказались от курения, 43,9% увеличили физическую активность (к сожалению, интерпретировать термины «зарядка», «ходьба» и «физическая культура» как адекватную физическую активность не представляется возможным). Некоторые больные, утвердительно ответившие на данный вопрос (23,7%), выполняли рекомендации, не относящиеся к коррекции ФР, причисляя к ним фитотерапию (6,9%), массаж (1,6%), полноценный сон (1,6%), избегание гиперинсоляции (2,3%), или затруднились перечислить немедикаментозные методы, что свидетельствует о неполном понимании ими значения термина «ФР ССЗ» и путей их коррекции.
Согласно данным анкетирования, из 70,8% пациентов, принимавших одновременно 1–4 ЛС, 23,8% были привержены, 54,8% — не были привержены, 21,4% — недостаточно привержены к терапии. Среди больных, принимавших 5 и более ЛС в день (14,6%), только 34,6% продемонстрировали приверженность, 23,1% были недостаточно привержены, а 42,3% вовсе не были привержены к лечению. На момент анкетирования 14,6% участников не принимали ЛС или не помнили их наименование/количество. В нашем исследовании не выявлена статистически значимая связь между количеством принимаемых ЛС и комплаенсом.
Вместе с тем в 62% случаев приема 5 и более ЛС только 3 из них были направлены на коррекцию ФР ССЗ и/или влияли на прогноз и течение ССЗ, остальные относились к антиоксидантам, ноотропным препаратам, седативным и иным группам ЛС для лечения сопутствующей соматической патологии, или пациенты принимали их в рамках самолечения (фитотерапия, поливитамины).
Участники, получавшие βадреноблокаторы, были наиболее привержены к терапии (31,9%), что, вероятно, объясняется необходимостью более строгого соблюдения временнóго интервала при приеме ЛС. Кроме того, при назначении этих препаратов врач уделяет больше времени объяснению схемы лечения, чем при назначении других групп ЛС.
ОБСУЖДЕНИЕ
Низкий комплаенс, выявленный нами, зарегистрирован и в других отечественных работах. Так, по шкале комплаентности Мориски — Грина большинство пациентов с фибрилляцией предсердий (81%) оказались не приверженными к терапии (забывали принять ЛС, невнимательно относились к часам приема, пропускали прием препаратов, если чувствовали себя хорошо) [12]. У пациентов с АГ и гиперхолестеринемией в зависимости от вида профилактического вмешательства (профилактическое консультирование, визуально демонстрирующее позитивную динамику риска в случае достижения целевых уровней АД, общего холестерина и отказа от курения) приверженность к приему антигипертензивных препаратов составляла 65,7–50,0%, гиполипидемических препаратов — 60,0–17,1% [12]. Средний балл по опроснику Мориски — Грина в нашем исследовании — 2,4, что сопоставимо со средним баллом приверженности к медикаментозному лечению в проспективном исследовании с участием 140 пациентов с АГ и гиперхолестеринемией [13].
Аналогичные результаты, свидетельствующие о нерегулярном приеме ЛС и низком комплаенсе, получены в других работах, проведенных в РФ [14]. Тем не менее, по данным наблюдательного исследования с участием когорты москвичей (n = 2029), обследованных дважды в ФГБУ «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, за последние 20 лет отмечается снижение доли больных, не принимающих антигипертензивные препараты. Подобная тенденция зафиксирована как среди мужчин (38,1% против 28,1%; p < 0,0001), так и среди женщин (31,2% против 16,2%; p < 0,0001), причем доля мужчин, не принимающих ЛС, снизилась значимо сильнее, чем женщин (p < 0,001) [11].
Статистически значимая корреляция между количеством принимаемых ЛС и приверженностью к терапии в нашем исследовании не выявлена. Сходные данные об отсутствии статистически значимой корреляции указанных признаков получены и в других отечественных работах [11, 15]. Возможно, это объясняется большей долей пожилых (≥ 61 года) пациентов, принимающих 5 и более ЛС: в нашем наблюдении их доля составляла 69%.
Как правило, у больных этой возрастной группы ССЗ протекают с выраженными клиническими проявлениями, что служит дополнительным стимулом для приема ЛС [16]. Информированность о болезни и пользе регулярного приема ЛС также повышает комплаенс [17]. Тем не менее уменьшение кратности и количества принимаемых ЛС в 7 из 9 исследований сопровождалось повышением приверженности к медикаментозной терапии; в 16 рандомизированных исследованиях продемонстрировано, что 10 из 24 мотивационных вмешательств (напоминания о визитах и приеме препаратов, специальные упаковки препаратов, социальная поддержка, поддержка членов семьи, консультирование по телефону и др.) привели к увеличению приверженности на 23% [6].
ЛС не принимали 12,4% участников нашего исследования, страдавших ССЗ. Вместе с тем общеизвестно, что низкая приверженность к терапии и отказ от приема ЛС препятствуют эффективной коррекции ФР ССЗ. Так, в Западной Европе 9–37% пациентов, не отвечающих на антигипертензивную терапию, в действительности не принимали ЛС и не выполняли рекомендации врача [18]. Обычно низкий комплаенс обусловлен осознанным решением больных, вызванным недостаточной информированностью, боязнью побочных эффектов, недоверием к врачу [19], нездоровым образом жизни, индивидуальными социальными и культурными причинами, недостаточным осознанием опасности рисков и осложнений ССЗ [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты нашего исследования указывают на недостаточную приверженность пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) IIIA группы здоровья к медикаментозной терапии, выполнению рекомендаций по коррекции факторов риска ССЗ. Наиболее низкая приверженность к приему лекарственных средств среди пациентов в возрасте 18–38 лет косвенно свидетельствует о менее интенсивной профилактической работе в этой группе больных.
Низкий комплаенс, в том числе к медикаментозной терапии, серьезно осложняет деятельность работников здравоохранения, приводя к уменьшению эффективности лечения и удовлетворенности пациента медицинской помощью, увеличению числа госпитализаций и повторных посещений врача, а также к необоснованному назначению дополнительных ЛС [3]. Многие исследования доказали влияние приверженности пациентов к приему препаратов на течение и исходы ССЗ [4, 5]. Помимо снижения медицинских показателей (ухудшения здоровья и исходов заболеваний), существуют и экономические последствия низкой приверженности: неэффективное использование ресурсов здравоохранения, повышение расходов на лечение осложнений [6].
Одним из наиболее распространенных методов оценки комплаенса служит анкетирование. В настоящее время чаще всего используют тест Мориски — Грина [7]. При изучении влияния на исходы ССЗ приверженности пациентов к лекарственной терапии и посещению лечебнопрофилактических учреждений многие авторы отметили, что посещение курсов кардиореабилитации связано со снижением общей и сердечнососудистой смертности, содержания общего холестерина, триглицеридов и систолического АД. Вместе с тем приверженность к терапии на уровне амбулаторнополиклинических учреждений исследована недостаточно [8].
Цель исследования: изучение гендерновозрастных особенностей приверженности к медикаментозной терапии как одной из мер медицинской реабилитации при оказании первичной медикосанитарной помощи в территориальной поликлинике г. Краснодара в 2016 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены гендерновозрастные особенности приверженности к медикаментозной терапии больных ССЗ IIIA группы здоровья, присвоенной в ходе диспансеризации 2015 г. Использованы результаты анкетирования, данные форм первичной медицинской документации (формы № 025/У04). Первая часть анкеты представлена стандартными вопросами в соответствии с тестом Мориски — Грина для скрининга приверженности пациентов к приему ЛС [9]. Приверженными считали участников, набравших 4 балла, недостаточно приверженными — 3 балла, не приверженными — не более 2 баллов. Анкету дополнили вопросами, позволяющими оценить работу профилактической направленности врачей по коррекции ФР ССЗ. Пациентам дополнительно предлагали ответить на нижеследующие вопросы.
- Какие ФР развития ССЗ Вы знаете?
- Проводил ли с Вами врач/иной медицинский работник когдалибо беседы о профилактике хронических заболеваний?
- Проводил ли с Вами врач/иной медицинский работник когдалибо беседы о ФР развития ССЗ?
- Выполняете ли Вы рекомендации врача по коррекции ФР?
Согласно результатам первого этапа диспансеризации 2015 г., в IIIА группе состояния здоровья зарегистрированы 474 пациента с ССЗ, 178 из них (средний возраст — 62,5 ± 11,6 года, 24,7% мужчин и 75,3% женщин) заполнили анкеты оценки комплаенса. Большинство (80,3%) наблюдались у участкового терапевта, треть больных (32,0%) параллельно наблюдал врачкардиолог, 7,9% — только кардиолог, 11,8% не обращались в лечебное учреждение более года.
Проанализированы особенности приверженности к медикаментозной терапии в трех возрастных группах (1я группа — 18–38 лет, 2я группа — 39–60 лет, 3я группа — 61 год и старше) в соответствии с приказом Минздрава РФ № 87н от 06.03.2015 г. [10].
Статистическая обработка материалов проведена с использованием программ SPSS 18.0. Данные представлены в виде M ± SD. Статистическую значимость различий в результатах исследования оценивали с помощью параметрических критериев Стьюдента (t), Фишера (F) и непараметрического критерия χ2. Критическим уровнем статистической значимости считали p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ответы пациентов на вопросы теста Мориски — Грина представлены в таблице 1.
Таблица 1
Ответы пациентов на вопросы теста Мориски — Грина и их гендерные особенности, n (%)
Статистически значимые гендерные различия в ответах на вопросы теста Мориски — Грина не выявлены.
По данным валидированного теста Мориски — Грина, более половины опрошенных (53,9%) не были привержены к медикаментозной терапии. В 20,2% случаев зафиксирована недостаточная приверженность, и только 25,9% продемонстрировали приверженность к лечению. Средний балл по опроснику составил 2,4. Итоговые результаты тестирования с учетом гендерных особенностей представлены в таблице 2.
Таблица 2
Гендерные особенности результатов теста Мориски — Грина (χ2 = 3,95 при р = 0,412), n (%)
Треть пациентов мужского пола (31,8%) были привержены к лечению, а среди женщин — только 23,9%.
Распределение ответов на вопросы теста в зависимости от возраста представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение ответов пациентов на вопросы теста Мориски — Грина в зависимости от возраста, n (%)
Так, в возрасте 18–38 лет ЛС забывают принимать большинство опрошенных (62,5%), в группе 39–60 лет — 51,6%, старше 61 года — 46,2%. Пациенты более молодого возраста статистически значимо чаще забывали принимать ЛС (t = –2,039; p = 0,043), что согласуется с данными других исследований [11].
Проанализированы ответы пациентов на дополнительные вопросы, позволяющие оценить профилактическую работу (коррекцию ФР ССЗ) врачей первичного звена (табл. 4). Так, 81,8% мужчин и 69,4% женщин в возрасте 63,26 ± 10,34 года отметили работу по профилактике хронических заболеваний, проведенную с ними в поликлиническом учреждении. Возраст пациентов, утвердительно ответивших на этот вопрос, был статистически значимо выше (t = 2,667; p = 0,01). Из всех опрошенных 79,5% мужчин и 73,1% женщин сообщили о проведенной беседе на тему профилактики ФР ССЗ, из них 60,2% пациентов в возрасте ≥ 61 года, 37,6% — 39–60 лет и только 2,2% — 18–38 лет, что позволяет сделать косвенное заключение о менее интенсивной профилактической работе с молодыми людьми.
Таблица 4
Гендерно-возрастные особенности ответов пациентов на дополнительные вопросы, n (%)
На момент анкетирования 73% пациентов (их средний возраст — 62,55 ± 11,31 года) ответили утвердительно на вопрос о выполнении врачебных рекомендаций по коррекции ФР ССЗ, из них 28,5% придерживались рекомендаций по рациональному питанию, 3,9% отказались от курения, 43,9% увеличили физическую активность (к сожалению, интерпретировать термины «зарядка», «ходьба» и «физическая культура» как адекватную физическую активность не представляется возможным). Некоторые больные, утвердительно ответившие на данный вопрос (23,7%), выполняли рекомендации, не относящиеся к коррекции ФР, причисляя к ним фитотерапию (6,9%), массаж (1,6%), полноценный сон (1,6%), избегание гиперинсоляции (2,3%), или затруднились перечислить немедикаментозные методы, что свидетельствует о неполном понимании ими значения термина «ФР ССЗ» и путей их коррекции.
Согласно данным анкетирования, из 70,8% пациентов, принимавших одновременно 1–4 ЛС, 23,8% были привержены, 54,8% — не были привержены, 21,4% — недостаточно привержены к терапии. Среди больных, принимавших 5 и более ЛС в день (14,6%), только 34,6% продемонстрировали приверженность, 23,1% были недостаточно привержены, а 42,3% вовсе не были привержены к лечению. На момент анкетирования 14,6% участников не принимали ЛС или не помнили их наименование/количество. В нашем исследовании не выявлена статистически значимая связь между количеством принимаемых ЛС и комплаенсом.
Вместе с тем в 62% случаев приема 5 и более ЛС только 3 из них были направлены на коррекцию ФР ССЗ и/или влияли на прогноз и течение ССЗ, остальные относились к антиоксидантам, ноотропным препаратам, седативным и иным группам ЛС для лечения сопутствующей соматической патологии, или пациенты принимали их в рамках самолечения (фитотерапия, поливитамины).
Участники, получавшие βадреноблокаторы, были наиболее привержены к терапии (31,9%), что, вероятно, объясняется необходимостью более строгого соблюдения временнóго интервала при приеме ЛС. Кроме того, при назначении этих препаратов врач уделяет больше времени объяснению схемы лечения, чем при назначении других групп ЛС.
ОБСУЖДЕНИЕ
Низкий комплаенс, выявленный нами, зарегистрирован и в других отечественных работах. Так, по шкале комплаентности Мориски — Грина большинство пациентов с фибрилляцией предсердий (81%) оказались не приверженными к терапии (забывали принять ЛС, невнимательно относились к часам приема, пропускали прием препаратов, если чувствовали себя хорошо) [12]. У пациентов с АГ и гиперхолестеринемией в зависимости от вида профилактического вмешательства (профилактическое консультирование, визуально демонстрирующее позитивную динамику риска в случае достижения целевых уровней АД, общего холестерина и отказа от курения) приверженность к приему антигипертензивных препаратов составляла 65,7–50,0%, гиполипидемических препаратов — 60,0–17,1% [12]. Средний балл по опроснику Мориски — Грина в нашем исследовании — 2,4, что сопоставимо со средним баллом приверженности к медикаментозному лечению в проспективном исследовании с участием 140 пациентов с АГ и гиперхолестеринемией [13].
Аналогичные результаты, свидетельствующие о нерегулярном приеме ЛС и низком комплаенсе, получены в других работах, проведенных в РФ [14]. Тем не менее, по данным наблюдательного исследования с участием когорты москвичей (n = 2029), обследованных дважды в ФГБУ «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, за последние 20 лет отмечается снижение доли больных, не принимающих антигипертензивные препараты. Подобная тенденция зафиксирована как среди мужчин (38,1% против 28,1%; p < 0,0001), так и среди женщин (31,2% против 16,2%; p < 0,0001), причем доля мужчин, не принимающих ЛС, снизилась значимо сильнее, чем женщин (p < 0,001) [11].
Статистически значимая корреляция между количеством принимаемых ЛС и приверженностью к терапии в нашем исследовании не выявлена. Сходные данные об отсутствии статистически значимой корреляции указанных признаков получены и в других отечественных работах [11, 15]. Возможно, это объясняется большей долей пожилых (≥ 61 года) пациентов, принимающих 5 и более ЛС: в нашем наблюдении их доля составляла 69%.
Как правило, у больных этой возрастной группы ССЗ протекают с выраженными клиническими проявлениями, что служит дополнительным стимулом для приема ЛС [16]. Информированность о болезни и пользе регулярного приема ЛС также повышает комплаенс [17]. Тем не менее уменьшение кратности и количества принимаемых ЛС в 7 из 9 исследований сопровождалось повышением приверженности к медикаментозной терапии; в 16 рандомизированных исследованиях продемонстрировано, что 10 из 24 мотивационных вмешательств (напоминания о визитах и приеме препаратов, специальные упаковки препаратов, социальная поддержка, поддержка членов семьи, консультирование по телефону и др.) привели к увеличению приверженности на 23% [6].
ЛС не принимали 12,4% участников нашего исследования, страдавших ССЗ. Вместе с тем общеизвестно, что низкая приверженность к терапии и отказ от приема ЛС препятствуют эффективной коррекции ФР ССЗ. Так, в Западной Европе 9–37% пациентов, не отвечающих на антигипертензивную терапию, в действительности не принимали ЛС и не выполняли рекомендации врача [18]. Обычно низкий комплаенс обусловлен осознанным решением больных, вызванным недостаточной информированностью, боязнью побочных эффектов, недоверием к врачу [19], нездоровым образом жизни, индивидуальными социальными и культурными причинами, недостаточным осознанием опасности рисков и осложнений ССЗ [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты нашего исследования указывают на недостаточную приверженность пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) IIIA группы здоровья к медикаментозной терапии, выполнению рекомендаций по коррекции факторов риска ССЗ. Наиболее низкая приверженность к приему лекарственных средств среди пациентов в возрасте 18–38 лет косвенно свидетельствует о менее интенсивной профилактической работе в этой группе больных.
