Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Проблемы диагностики синдрома постуральной ортостатической тахикардии. Клинические примеры

DOI:10.31550/1727-2378-2023-22-2-26-31
Для цитирования: Гвоздева Ю.Р., Кантимирова Е.А., Дмитренко Д.В. Проблемы диагностики синдрома постуральной ортостатической тахикардии. Клинические примеры. Доктор.Ру. 2023;22(2):26–31. DOI: 10.31550/1727-2378-2023-22-2-26-31
28 апреля 2023

Цель статьи: в клинических примерах продемонстрировать сложности диагностики синдрома постуральной ортостатической тахикардии.

Основные положения. Спектр клинических проявлений синдрома постуральной ортостатической тахикардии различается у разных пациентов и может иметь сходный клинический фенотип с большим числом неврологических и соматических заболеваний.

Заключение. Представленные нами клинические случаи демонстрируют значимость диагностических мероприятий в проведении дифференциальной диагностики синдрома с другими видами нарушения сознания. Активный тест стоя, который можно легко выполнить, может немедленно дать диагностическую подсказку, если он подтверждается историей характерной хронической ортостатической непереносимости, постуральным учащением сердечного ритма и разнообразной панорамой сопутствующих жалоб.

Гвоздева Юлия Романовна — студент лечебного факультета ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. https://orcid.org/0000-0002-9242-2838.

Кантимирова Елена Анатольевна (автор для переписки) — к. м. н., доцент кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 9429-2288. https://orcid.org/0000-0002-1294-3116. E-mail: [email protected]

Дмитренко Диана Викторовна — д. м. н., доцент, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 9180-6623. https://orcid.org/0000-0003-4639-6365. E-mail: [email protected]

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого из авторов: Гвоздева Ю.Р. — обзор публикаций по теме статьи, написание введения, обсуждения; Кантимирова Е.А. — обзор публикаций по теме статьи, подбор собственных данных, написание и редактирование текста рукописи; Дмитренко Д.В. — создание концепции статьи, проверка критически важного содержания, подбор собственных данных, корректировка статьи, утверждение рукописи для публикации.

 

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) — гетерогенный клинический синдром, характеризующийся чрезмерным увеличением ЧСС в положении стоя при отсутствии ортостатической гипотензии в сочетании с хроническими симптомами ортостатической непереносимости[1].

Истинная распространенность СПОТ не выяснена. Отдельные исследования демонстрируют распространенность 0,2–1,0% населения с преобладанием у женщин в соотношении 4 : 1. Средний возраст пациентов 12–50 лет[1, 2]. В 2016 г. M. AbdelRazek и соавт. показали заболеваемость СПОТ в округе Олмстед (Миннесота, США) 10,1 на 100 тыс. населения, при этом отмечалось увеличение заболеваемости за последние 17 лет в 4 раза[3].

Патогенез развития данного синдрома многогранен, многие звенья которого остаются невыясненными. Первоначально СПОТ связывали с вегетативной дисфункцией. Позже появилось понимание возможных механизмов, ответственных за развитие данного синдрома, в том числе нейропатию тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон, повышение активности тучных клеток[4], повышенную чувствительность β-адренорецепторов сердца[5].

В настоящее время изучаются возможные аутоиммунные механизмы данного состояния. У многих пациенты СПОТ возникает после перенесенного острого лихорадочного заболевания предположительно вирусного происхождения. Накопленный за время пандемии COVID-19 опыт показал, что в течение нескольких недель после исчезновения основных симптомов коронавирусной инфекции и отрицательного ПЦР-теста на РНК SARS-CoV-2 появляются симптомы, характерные для СПОТ[6, 7]. Более выражены данные проявления у людей молодого и среднего возраста, преимущественно у женщин, как часть постковидного синдрома, предположительно возникшая в результате поствирусной аутоиммунной реакции[8]. В качестве других провоцирующих факторов часто указываются физическая травма (например, сотрясение мозга), менархе, беременность или хирургическое вмешательство.

Симптомы ортостатической непереносимости возникают при переходе в положение стоя и уменьшаются в положении лежа. Включают сердцебиение, боль или дискомфорт в груди, головокружение, нечеткость зрения, одышку, головную боль, утомляемость и дрожь в теле[1], тошноту, диспепсию, вздутие живота, диарею или запор, иногда рвоту[9]. У 50% пациентов в положении стоя развиваются акроцианоз и похолодание нижних конечностей[10]. Эти пациенты также часто страдают когнитивной дисфункцией[11], нарушениями сна[12] и непереносимостью физических нагрузок[13]. Эти симптомы могут усугубляться многочисленными факторами: обезвоживанием, тепловым воздействием, длительным лежачим положением, употреблением алкоголя, менструальным периодом и тяжелой физической нагрузкой. Эпизоды нарушения сознания при СПОТ встречаются у 30–50% пациентов[14, 15], что требует дифференциальной диагностики с эпилепсией. Зачастую таким пациентам неверно устанавливается диагноз и назначаются противоэпилептические препараты[16]. Практически у всех пациентов наблюдаются частые предсинкопальные эпизоды, нарушающие функциональную активность, что также требует проведения дифференциальной диагностики с нарушениями сердечного ритма[17].

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1

Пациентка Л., 18 лет. Жалобы на пароксизмы, развивающиеся всегда в вертикальном положении, начинающиеся с потемнения в глазах, затем происходят нарушение сознания и падение. Если пациентка успевает сесть или прилечь, то нарушения сознания и мышечного тонуса нет. Также отмечает давящую/пульсирующую головную боль в височно-затылочной области, 6 баллов по ВАШ, развивающуюся во время обучения в школе или внешкольных занятий, продолжительностью менее 4 ч. Боль уменьшается после физической нагрузки, чаще регистрируется при нерегулярном приеме пищи. После восстановления сознания регистрируются повышение АД и тахикардия.

Перинатальный анамнез не отягощен. Росла и развивалась по возрасту. Головная боль с 7 лет, в том числе во время ночного сна. В 2019 г. впервые зарегистрированы синкопы.

Черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, укус клеща отрицает. В анамнезе удар головой без клинических проявлений. Наследственный анамнез по эпилепсии не отягощен.

В неврологическом статусе: без очаговой, менингеальной симптоматики.

По данным ранее проведенной рутинной ЭЭГ (в 2011, 2022 гг.) эпилептиформная активность не зарегистрирована.

МРТ головного мозга обзорная (в 2011, 2019,; 2020 гг.): потенциально эпилептогенные структурные изменения отсутствуют, киста эпифиза.

Магнитно-резонансная ангиография артерий и вен головного мозга: виллизиев круг разомкнут.

Суточное мониторирование АД: в пределах нормы.

По данным видео-ЭЭГ мониторинга: корковая ритмика сформирована по возрасту. Иктальная и интериктальная эпилептиформная активность не зарегистрирована. При проведении активного теста стоя зарегистрировано увеличение ЧСС на 40 уд/мин при вертикализации в сравнении с горизонтальным состоянием, АД без изменений, замедление восстановления ЧСС. На ЭЭГ в этот момент регистрировались диффузные вспышки тета-волн, клинически зарегистрировано ощущение головокружения, тошноты (предсинкопальное состояние) (рис. 1).

 

Рис. 1. Фрагмент ЭЭГ в биполярном продольном отведении во время активного теста стоя: регистрируются диффузные вспышки тета-волн амплитудой до 150 мкВ, продолжительностью 1,5 с, учащение ЧСС до 140 уд/мин

r_2_2023_5.jpg

 

На основании клинических данных и дополнительных методов обследования был установлен клинический диагноз: СПОТ с ортостатическими синкопами на фоне вегетативной дисфункции. Эпизодическая головная боль напряжения.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2

Пациентка П., 19 лет, обратилась с жалобами на головную боль в лобно-височной локализации пульсирующего характера с тошнотой, 7 баллов по ВАШ, усиливающиеся эпизодически при неловких движениях в шейном отделе. Синкопы из вертикального положения при резкой вертикализации или во время ходьбы регистрируются 2–3 раза в неделю, в ночное время при посещении туалета. Также отмечает нарушение засыпания, частые пробуждения во время ночного сна с трудностью повторного засыпания. В течение нескольких лет наблюдалась у психолога с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, паническими атаками. Отмечала сезонное нарушение настроения с эпизодами снижения настроения в осенне-зимний период. С сентября 2021 г. регистрируются постоянные цефалгии, частые синкопы. Снижение настроения в это время отрицает.

В соматическом и неврологическом статусе: без значимых изменений.

Пациентка обследована:

  • холтеровское мониторирование электрокардиограммы: ритм синусовый с ЧСС 57–159 уд/мин; средняя ЧСС 90/94/83;

  • СМАД: среднее АД 100/59 мм рт. cт., днем 105/62 мм рт ст., ночью 91/52 мм рт. cт.;

  • МРТ головного мозга: арахноидальная киста левой гемисферы мозжечка;

  • ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий: венозная дисфункция внутренней яремной вены;

  • рентгенография шейного отдела позвоночника: нестабильность С5-С6, С6-С7, С2-С3-С4-С5;

  • видеоЭЭГ мониторинг + канал ЭКГ с активным тестом стоя: эпилептиформная активность не зарегистрирована. Во время проведения активного теста стоя отмечалось увеличение ЧСС с 76 до 110 уд/мин (прирост более 30 уд/мин), АД до вертикализации 105/60 мм рт. ст., после вертикализации 103/60 мм рт. ст.

На основании клинических данных и дополнительных методов обследования был установлен клинический диагноз: СПОТ с ортостатическими синкопами на фоне вегетативной дисфункции. Сопутствующий диагноз: Хроническая головная боль напряжения с болезненностью перикраниальных мышц. Диссомния с нарушением латентности ко сну, интрасомническими и постсомническими нарушениями.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Спектр клинических проявлений СПОТ различается у разных пациентов и может иметь сходный клинический фенотип с большим числом неврологических и соматических заболеваний[18].

В целом спектр жалоб пациентов со СПОТ можно разделить по системам (табл. 1)[19].

 

Таблица 1

Основные клинические проявления синдрома постуральной ортостатической тахикардии

t_2_2023_9.jpg

 

Во многих случаях присутствующие симптомы неспецифичны по природе, охватывают несколько систем организма и часто даже не связаны с ортостатической непереносимостью. Какое-либо идентифицируемое вегетативное нарушение может отсутствовать[20–22].

С другой стороны, по данным литературы, 2 из 3 пациентов сообщают не менее чем о 10 различных симптомах[23], что затрудняет диагностику.

Критерии СПОТ были дополнены и одобрены крупными международными неврологическими, вегетативными и кардиологическими обществами (табл. 2)[1, 24, 25].

 

Таблица 2

Диагностические критерии синдрома постуральной ортостатической тахикардии

t_2_2023_10.jpg

* Этот критерий может быть спорным и не принимается единогласно, поскольку пациенты могут обратиться за медицинской помощью раньше из-за растущей осведомленности о синдроме. Тем не менее симптомы короче 3 мес должны быть повторно оценены для подтверждения диагноза.

 

Обследование пациента со СПОТ включает различные методы тестирования сердечно-сосудистой, вегетативной систем (табл. 3)[1].

 

Таблица 3

Диагностические методы, рекомендуемые при обследовании пациента с подозрением на синдром постуральной ортостатической тахикардии

t_2_2023_11-1.jpg
t_2_2023_11-2.jpg

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика СПОТ представляет собой важную междисциплинарную проблему, требующую активного взаимодействия терапевтов, кардиологов, неврологов, специалистов по функциональной диагностике. Осложняющим фактором является отсутствие патологии по данным физикального, неврологического и инструментального обследований в межприступный период, а также гетерогенность симптомов, которые могут маскировать лежащую в основе СПОТ причину и отвлекать внимание клинициста на другие состояния с похожими проявлениями (тревожные расстройства, гипертиреоз, феохромоцитому, астению, ортостатическую гипотензию, гипокортизолемию или другие эндокринологические расстройства). Активный тест стоя, который легко выполнить, может немедленно дать диагностическую подсказку, если он подтверждается историей характерной хронической ортостатической непереносимости, постуральным учащением сердечного ритма и разнообразной панорамой сопутствующих жалоб. Причинами растущего интереса к СПОТ являются его огромное влияние на качество жизни пациентов, а также нерешенные диагностические и терапевтические трудности.

 

 

Поступила: 21.12.2022

Принята к публикации: 01.03.2023

28 апреля 10:43
ЛИТЕРАТУРА
  1. Sheldon R.S., Grubb II B.P., Olshansky B. et al. Heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm. 2015;12(6):41–63. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.03.029
  2. Arnold A.C., Ng J., Raj S.R. Postural tachycardia syndrome — diagnosis, physiology, and prognosis. Auton. Neurosci. 2018;215:3–11. DOI: 10.1016/j.autneu.2018.02.005
  3. AbdelRazek M., Low Ph., Rocca W., Singer W. Epidemiology of postural tachycardia syndrome (S18.005). Neurology. 2019;92(15Suppl.):S18.005
  4. Shibao C., Arzubiaga C., Roberts L.J. et al. Hyperadrenergic postural tachycardia syndrome in mast cell activation disorders. Hypertension. 2005;45(3):385–390. DOI: 10.1161/01.HYP.0000158259.68614.40
  5. Haensch C.A., Lerch H., Schlemmer H. et al. Cardiac neurotransmission imaging with 123I-meta-iodobenzylguanidine in postural tachycardia syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2010;81(3):339–343. DOI: 10.1136/jnnp.2008.168484
  6. Johansson M., Stahberg M., Runold M. et al. Long-haul post-COVID-19 symptoms presenting as a variant of postural orthostatic tachycardia syndrome: the swedish experience. Am. Coll. Cardiol. Case Rep. 2021;3(4):573–580. DOI: 10.1016/j.jaccas.2021.01.009
  7. Miglis M.G., Prieto T., Shaik R. et al. A case report of postural tachycardia syndrome after COVID-19. Clin. Auton. Res. 2020;30(5):449–451. DOI: 10.1007/s10286-020-00727-9
  8. Трисветова Е.Л. Синдром постуральной ортостатической тахикардии как проявление постковидного синдрома. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2022;18(2):200–208. Trisvetova E.L. Postural orthostatic tachycardia syndrome as a manifestation of post-COVID-19 syndrome. Rational pharmacotherapy in cardiology. 2022;18(2):200–208. (in Russian). DOI: 10.20996/1819-6446-2022-04-11
  9. Chelimsky G., Chelimsky T. The gastrointestinal symptoms present in patients with postural tachycardia syndrome: A review of the literature and overview of treatment. Autonomic Neurosci. 2018;215:70–77. DOI: 10.1016/j.autneu.2018.09.003
  10. Raj S.R. The postural tachycardia syndrome (POTS): pathophysiology, diagnosis & management. Ind. Pacing Electrophysiol. J. 2006;6(2):84–99.
  11. Raj V.O., Opie M., Arnold A.C. Cognitive and psychological issues in postural tachycardia syndrome. Auton. Neurosci. 2018;215:45–55. DOI: 10.1016/j.autneu.2018.03.004
  12. Strassheim V., Welford J., Ballantine R., Newton J.L. Managing fatigue in postural tachycardia syndrome (POTS): The Newcastle approach. Auton. Neurosci. 2018;215:56–61. DOI: 10.1016/j.autneu.2018.02.003
  13. Fu Q., Levine B.D. Exercise and non-pharmacological treatment of pots. Auton. Neurosci. 2018;215:20–27. DOI: 10.1016/j.autneu.2018.07.001
  14. Shen W.K., Sheldon R.S., Benditt D.G. et al. 2017 acc/aha/hrs guideline for the evaluation and management of patients with syncope: executive summary: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;36(5):620–663. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000498
  15. Kavin L., Nuttall M., Low D.A. et al. A profile of patients with postural tachycardia syndrome and their experience of healthcare in the UK. Br. J. Cardiol. 2016;23:1–6. DOI: 10.5837/bjc.2016.010
  16. Насырова Р.Ф., Сивакова Н.А., Липатова Л.В. и др. Биологические маркеры эффективности и безопасности противоэпилептических препаратов: фармакогенетика и фармакокинетика. Сибирское медицинское обозрение. 2017;(1):17–25. Nasyrova R.F., Sivakova N.A., Lipatova L.V. et al. Biological markers of the antiepileptic drugs efficacy and safety: pharmacogenetics and pharmacokinetics. Siberian Medical Review. 2017;(1):17–25. (in Russian). DOI: 10.20333/2500136-2017-1-17-25
  17. Dmitrenko D.V., Strotskaya I.G., Artyukhov I.P. et al. Arrhythmogenic covulsive syncope in neurological practice: a case report. Int. J. Biomed. 2018;8(1):65–68. DOI: 10.21103/Article8(1)_CR1
  18. Vernino S., Bourne K.M., Stiles L.E. et al. Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): state of the science and clinical care from a 2019. National Institutes of Health expert consensus meeting — part 1. Auton. Neurosci. 2021;235. DOI: 10.1016/j.autneu.2021.102828
  19. Fedorowski A. Postural orthostatic tachycardia syndrome: clinical presentation, aetiology and management (review). J. Intern. Med. 2019;285(4):352–366. DOI: 10.1111/joim.12852
  20. Boris J.R. Postural orthostatic tachycardia syndrome in children and adolescents. Auton. Neurosci. 2018;215:97–101. DOI: 10.1016/j.autneu.2018.05.004
  21. Boris J.R., Huang J., Bernadzikowski T. Orthostatic heart rate does not predict symptomatic burden in pediatric patients with chronic orthostatic intolerance. Clin. Auton. Res. 2020;30(1):19–28.; DOI: 10.1007/s10286-019-00622-y
  22. Chelimsky G., Chelimsky T. The gastrointestinal symptoms present in patients with postural tachycardia syndrome: a review of the literature and overview of treatment. Auton. Neurosci. 2018;215:70–77. DOI: 10.1016/j.autneu.2018.09.003
  23. Boris J.R., Bernadzikowski T. Demographics of a large paediatric Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome Program. Cardiol. Young. 2018;28(5):668–674. DOI: 10.1017/S1047951117002888
  24. Freeman R., Wieling W., Axelrod F.B. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin. Auton. Res. 2011;21(2):69–72. DOI: 10.1007/s10286-011-0119-5
  25. Brignole M., Moya A., de Lange F.J. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur. Heart J. 2018;39(21):1883–1948. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy037

Похожие статьи

Новости

21 февраля 12:31
Патология пищевода. Диагностика. Лечение. Реабилитация. Диспансеризация

Автор журнала «Доктор.Ру» Никольская Каринэ Аксельевна (к. м. н.) проведет онлайн-школу, посвященную патологии пищевода, 26 февраля

20 февраля 16:59
Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов: возможности повышения эффективности лечения пациентов

26 февраля состоится вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Фарбер Ирины Михайловны (к. м. н.)

19 февраля 10:57
Актуальные вопросы вакцинопрофилактики детей и подростков

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Жолобова Елена Спартаковна (д. м. н., профессор) проведет 21 февраля заседание секций подростковой медицины и ревматологии общества детских врачей

16 февраля 17:02
Полиморбидный пациент с АГ в реальной клинической практике

Автор журнала «Доктор.Ру» Остроумова Ольга Дмитриевна (д. м. н., профессор) проведет свою онлайн-школу 19 февраля

15 февраля 10:12
Научная подборка статей о заболеваниях нервной системы

Мы подготовили подборку интересных научных исследований самых распространенных заболеваний детской нервной системы

Все новости
Партнеры