Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Оптимизация реабилитации больных коронарной болезнью сердца при укороченных сроках санаторного лечения

DOI:10.31550/1727-2378-2023-22-2-21-25
Для цитирования: Каспаров Э.В., Клеменков С.В., Горбунова С.С. Оптимизация реабилитации больных коронарной болезнью сердца при укороченных сроках санаторного лечения. Доктор.Ру. 2023;22(2):21–25. DOI: 10.31550/1727-2378-2023-22-2-21-25
28 апреля 2023

Цель исследования: изучить влияние двухнедельного курса санаторного лечения с применением общих йодобромных ванн (ЙБВ) и физических тренировок (ФТ) на физическую работоспособность больных коронарной болезнью сердца (КБС) со стабильной стенокардией при разных способах их комбинирования.

Дизайн: рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование.

Материалы и методы. Пациенты с КБС (n = 126) были разделены на 3 группы. В 1-й группе назначались ЙБВ и ФТ за 1,5–2,0 ч до ЙБВ (комплекс № 1). Во 2-й группе назначались ЙБВ и ФТ через 1,5–2,0 ч после ЙБВ (комплекс № 2). В 3-й (контрольной) группе назначались ЙБВ и лечебная гимнастика (комплекс № 3). Длительность лечения во всех группах составляла 2 нед. Результаты оценивали с помощью суточного мониторирования ЭКГ, спироэргометрии, велоэргометрии.

Результаты. Курс реабилитации больных КБС 1-й группы давал более выраженный тренирующий эффект и повышение коронарного резерва сердца, чем в других группах. Уменьшение показателей ишемии миокарда также было наибольшим после реабилитации комплексом № 1.

Заключение. Эффективность реабилитации больных КБС при уменьшении сроков применения ЙБВ и ФТ до 14 дней зависит от способа их комбинирования. Лучший результат был получен при назначении ФТ до приема ЙБВ.

Каспаров Эдуард Вильямович — д. м. н., профессор, директор НИИ медицинских проблем Севера — обособленного подразделения ФГБНУ ФИЦ «Красноярский научный центр СО РАН», заместитель директора ФГБНУ ФИЦ «Красноярский научный центр СО РАН» по научной работе. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 3Г. eLIBRARY.RU SPIN: 8848-3659. https://orcid.org/0000-0002-5988-1688. Е-mail: [email protected]

Клеменков Сергей Вениаминович (автор для переписки) — д. м. н., профессор, научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера — обособленного подразделения ФГБНУ ФИЦ «Красноярский научный центр СО РАН». 660022, Россия, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 3Г. eLIBRARY.RU SPIN: 1565-5540. https://orcid.org/0000-0002-2706-0519. E-mail: [email protected]

Горбунова Светлана Сергеевна — врач-физиотерапевт НИИ медицинских проблем Севера — обособленного подразделения ФГБНУ ФИЦ «Красноярский научный центр СО РАН». 660022, Россия, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 3Г. eLIBRARY.RU SPIN: 9448-8314. E-mail: [email protected]

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого из авторов: Каспаров Э.В. — концепция и дизайн, анализ данных, написание статьи, утверждение рукописи к публикации; Клеменков С.В. — концепция и дизайн, анализ данных, написание статьи; Горбунова С.С. — сбор и обработка материалов, анализ данных, написание статьи.

 

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

 

Этическое утверждение

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера — обособленное подразделение ФГБНУ ФИЦ «Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук». Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Наличие болезней сердечно-сосудистой системы существенно ограничивает физическую активность человека. Одним из способов повышения физической работоспособности больных коронарной болезнью сердца (КБС) является разработка новых и совершенствование уже существующих методов лечения и реабилитации[1–9]. Ряд работ посвящен комплексному симультанному или комбинированному применению методов физиотерапии при КБС[10, 11]. В последние десятилетия срок санаторно-курортной реабилитации ограничивается 10–14 днями, поэтому возникла необходимость в разработке новых подходов в реабилитации при различных заболеваниях при уменьшении продолжительности восстановительного лечения. Одним из таких путей реабилитации больных КБС является поиск оптимального комбинирования физических факторов. Количество публикаций по этому вопросу незначительное[12, 13].

Цель исследования: изучить влияние двухнедельного курса санаторного лечения с применением общих йодобромных ванн (ЙБВ) и физических тренировок (ФТ) при разных способах их комбинирования на физическую работоспособность больных КБС со стабильной стенокардией.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование включены 126 больных КБС (средний возраст 52 ± 3 года) с длительностью заболевания 5–10 лет, без сопутствующих заболеваний. Критерии включения в исследование: КБС со стабильной стенокардией 2 функционального класса, добровольно подписанное информированное согласие на проведение лечения. Критерии исключения: КБС со стабильной стенокардией 1, 3 и 4 функционального классов, желудочковая аритмия 4а–4б класса по Б. Лауну, частая форма фибрилляции предсердий, пароксизмальная тахикардия (чаще 2 раз в месяц), атриовентрикулярная блокада выше 1-й степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, сердечная недостаточность выше IIА стадии, противопоказания к бальнеотерапии и физическим тренировкам.

Стандартная медикаментозная терапия включала прием статинов, бета-адреноблокаторов, дезагрегантов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, нитратов. Восстановительное лечение осуществлялось в НИИ медицинских проблем Севера, санатории «Меркурий» и Центре квантовой медицины № 1 г. Красноярска. Исходно пациенты прошли обследование в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства. В процессе реабилитации пациенты продолжали прием медикаментозных средств. Локальным этическим комитетом был одобрен протокол восстановительного лечения.

Пациентов распределяли в 3 группы, сопоставимые по назначенным фармакологическим препаратам и дозам их применения, по возрасту, давности заболевания, величине индекса массы тела, факторам риска КБС (курение). Больные КБС 1-й группы (n = 42) прошли реабилитацию с применением общих искусственных ЙБВ и ФТ на велоэргометре, ФТ проводились за 1,5–2,0 ч до приема ЙБВ (комплекс № 1). Во 2-й группе (n = 43) ФТ проводились через 1,5–2,0 ч после приема ЙБВ (комплекс № 2). Третью группу (n = 41) составили пациенты, которые прошли реабилитацию с применением ЙБВ и лечебной гимнастики (ЛГ) за 1,5–2,0 ч до приема ЙБВ (комплекс № 3).

Количество ЙБВ и ФТ (1-я и 2-я группы), ЙБВ и ЛГ (3-я группа) в комплексах составляло по 7 сеансов. Лечение назначалось в первую половину дня через день при длительности 2 нед. Температура общих ЙБВ 35–36°С, длительность 10–12 мин. ФТ на велоэргометре длились 30 мин при тренирующей мощности 50% от предельной (пороговой), длительность ЛГ составляла 30 мин, тренирующая частота сердечных сокращений при ФТ и ЛГ составляла 70% от пороговой.

Эффективность лечебного воздействия оценивали по клиническим параметрам и инструментальными методами. Клинические параметры: сбор анамнеза; физикальное обследование, определение роста, индекса массы тела, измерение АД и ЧСС. Пациенты вели дневник, в котором отмечали приступы стенокардии и количество таблеток принимаемого нитроглицерина в неделю для купирования приступов стенокардии. Инструментальные методы: электрокардиограмма покоя; проба с физической нагрузкой на велоэргометре с определением мощности пороговой нагрузки и величины двойного произведения (произведение систолического АД на ЧСС); спироэргометрия; суточное мониторирование электрокардиограммы. Рассчитывали потребление кислорода на 1 кг массы тела, частное отдыха, среднее суточное количество желудочковых (1–3 класс по Б. Лауну) и наджелудочковых нарушений сердечного ритма (экстрасистол); в болевой и безболевой формах — среднее общее суточное количество эпизодов депрессии сегмента ST, среднюю раздельную длительность эпизода депрессии сегмента ST (в минутах), общую суточную длительность депрессии сегмента ST (в минутах). Все обследования были выполнены до и после курса восстановительного лечения.

Для статистической обработки применяли программы «Statistica v. 6.0» («Statsoft Inc.») и «Microsoft Excel 9.0». При нормальном распределении учитывали среднее значение и стандартное отклонение. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости менее 0,05. При сравнении полученных данных между группами высчитывали среднеарифметическое значение, стандартное отклонение от генеральной совокупности. Если результаты не подчинялись нормальному закону распределения, использовали U-test Манна–Уитни.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика клинических показателей

После курса восстановительного лечения отмечено уменьшение жалоб больных на боли в прекардиальной зоне, сердцебиения, перебои в работе сердца, ощущения нехватки воздуха при нагрузках (физических и эмоциональных). При анализе дневников пациентов выявлено, что после курса лечения во всех группах пациентов частота приступов стенокардии и количество таблеток нитроглицерина, принимаемого для купирования приступов стенокардии, в неделю уменьшались статистически значимо, причем в 1-й группе больных КБС оно было большим, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05; табл. 1). После курса реабилитации во всех группах пациентов достоверно уменьшилась величина офисного систолического и диастолического АД (р < 0,05; табл. 1).

 

Таблица 1

Клинические показатели у пациентов с коронарной болезнью сердца в процессе реабилитации (М ± SD)

t_2_2023_7.jpg

 

Динамика показателей физической работоспособности

Уровень физической работоспособности в группах пациентов до восстановительного лечения не имел статистических различий. По окончании реабилитационного курса у больных 1–3-х групп отмечалcя прирост показателей физической работоспособности по сравнению с исходными величинами, причем их увеличение в 1-й группе пациентов с КБС было большим, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,01; табл. 2).

 

Таблица 2

Величина показателей физической работоспособности у пациентов с коронарной болезнью сердца в процессе реабилитации (М ± SD)

t_2_2023_8.jpg

 

Результаты суточного мониторирования электрокардиограммы

До начала реабилитации среднее суточное количество желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма, а также показателей депрессии сегмента ST не имело статистических различий в 1–3-й группах больных КБС (р > 0,05). По окончании реабилитации у больных 1-й группы определялось достоверное уменьшение среднего суточного количества желудочковых нарушений сердечного ритма с 1345 ± 62 до 612 ± 12, во 2-й группе — с 1312 ± 25 до 843 ± 22; в 3-й группе — с 1384 ± 36 до 729 ± 13 (р < 0,01). Число наджелудочковых нарушений сердечного ритма в 1-й группе уменьшилось с 145 ± 5 до 44 ± 3, во 2-й — с 148 ± 4 до 75 ± 2, в 3-й — с 151 ± 4 до 66 ± 2 (р < 0,01). Следует отметить, что в 1-й группе уменьшение величин желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма было наибольшим по сравнению со 2-й и 3-й группами (р < 0,01). После курса реабилитации среднее общее суточное количество эпизодов депрессии сегмента ST в болевой и безболевой формах у пациентов 1-й группы уменьшалось с 11,1 ± 0,1 до 2,8 ± 0,2, во 2-й — с 11,0 ± 0,1 до 4,9 ± 0,2, в 3-й — с 11,2 ± 0,1 до 4,3 ± 0,1 (р < 0,01).; Общая суточная величина депрессии сегмента ST в болевой и безболевой формах уменьшалась в 1-й группе с 38,1 ± 2,1 до 14,3 ± 0,4 мин, во 2-й — с 37,8 ± 2,0 до 18,2 ± 0,6 мин, в 3-й —с 37,2 ± 1,4 до 16,1 ± 0,1 мин (р < 0,01). Средняя длительность эпизода депрессии сегмента ST в болевой форме уменьшалась в 1-й группе с 4,1 ± 0,1 до 2,1 ± 0,09 мин, во 2-й — с 4,2 ± 0,2 до 3,4 ± 0,1 мин, в 3-й — с 4,0 ± 0,08 до 2,9 ± 0,1 мин (р < 0,01). Средняя длительность эпизода депрессии сегмента ST в безболевой форме уменьшалась в 1-й группе с 4,1 ± 0,1 до 2,0 ± 0,1 мин, во 2-й — с 4,0 ± 0,1 до 3,2 ± 0,1 мин, в 3-й — с 4,2 ± 0,06 до 2,8 ± 0,1 мин (р < 0,01).

После применения комплекса № 1 у больных КБС уменьшение величины показателей депрессии сегмента ST было наибольшим по сравнению с комплексами № 2 и № 3 (р < 0,05). При анализе результатов реабилитации установлено, что увеличение показателей физической работоспособности у больных КБС под влиянием комплекса № 1 по сравнению с комплексами № 2 и № 3 было наибольшим. Это означает, что назначение ФТ до приема ЙБВ у больных КБС дает более выраженный тренирующий эффект, чем назначение ФТ после приема ЙБВ или ЙБВ и ЛГ. Эти данные подтверждаются результатами суточного мониторирования ЭКГ. Следует также отметить, что тренирующий эффект комплекса № 2 оказался статистически более низким, чем тренирующий эффект комплекса № 3.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние десятилетия срок санаторно-курортной реабилитации чаще стал ограничиваться 10–14 днями, поэтому возникла необходимость в разработке новых подходов к реабилитации различных заболеваний при уменьшении продолжительности восстановительного лечения. Одним из таких путей в реабилитации больных КБС является поиск оптимального комбинирования физических факторов.

В работе С.Р. Кузнецова и соавт.[12] было доказано, что реабилитация больных КБС в сочетании с гипертонической болезнью с помощью комбинированного применения бальнеотерапии с ФТ или электротерапией в условиях санатория при назначении за двухнедельный период 10 физиотерапевтических комплексов дает такой же результат, как и курс продолжительностью 21 день. В этих исследованиях не изучался вопрос по поиску оптимального комбинирования физических факторов. Мы попытались найти ответ на этот вопрос.

Двухнедельное применение общих ЙБВ и ФТ при назначении ФТ до приема общей ванны у больных КБС обусловливает нарастание тренирующего эффекта. Это проявляется увеличением уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца и оказывается более эффективным по сравнению с двухнедельным применением общих ЙБВ и ФТ при назначении ФТ после приема общей ванны или двухнедельным применением общих ЙБВ и ЛГ. Увеличение коронарного резерва сердца у больных КБС при применении реабилитационных комплексов, включающих бальнеотерапию в виде общих ЙБВ с ФТ или ЛГ, подтверждается уменьшением величины показателей депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования электрокардиограммы. Показатели депрессии сегмента ST достоверно уменьшились при двухнедельном комбинированном применении общих ЙБВ и ФТ при назначении ФТ до приема общей ванны по сравнению с двухнедельным комбинированным применением общих ЙБВ и ФТ после приема общей ванны или двухнедельным применением общих ЙБВ и ЛГ. Проявлением антиишемического действия и нарастания коронарного резерва сердца у больных КБС под действием реабилитационного комплекса, включающего бальнеотерапию и ФТ, является также уменьшение нарушений сердечного ритма — в достоверно большей степени при назначении ЙБВ и ФТ до приема общей ванны по сравнению с применением ЙБВ и ФТ после приема общей ванны. Важным обстоятельством оказывается и то, что тренирующий эффект и повышение коронарного резерва сердца у больных КБС после применения комплекса, включающего общие ЙБВ и ФТ после приема общей ванны, оказывается статистически более низким, чем тренирующий эффект комплекса, включающего ЙБВ и ЛГ.

Клинические результаты также подтверждают это. Как известно, ФТ обладают широким спектром воздействия на механизмы патогенеза при КБС. При этом основное тренирующее воздействие ФТ заключается в приросте сократительной способности миокарда за счет улучшения в нем метаболических процессов, а также увеличения парасимпатических и уменьшения симпатических влияний на сердце. В работе Э.В. Каспарова и соавт.[13] показано, что методы бальнеотерапии (общие углекислые, радоновые, хлоридно-натриевые, йодобромные, азотные, кислородные, хвойно-жемчужные, а также общие пресные ванны) у больных с КБС при курсовом применении дают тренирующий эффект за счет увеличения преднагрузки и уменьшения постнагрузки на сердце посредством изменения центральной и периферической гемодинамики, а также вегетативных влияний на сердце.

Влияние на ишемию миокарда обусловлено в большей степени минеральной составляющей ванн (углекислота, радон и т.д.). Таким образом, механизмы тренирующего воздействия ФТ и бальнеотерапевтических методов у больных с КБС существенно различаются. При их комбинированном использовании выявляются новые закономерности. Одна из них установлена в данном исследовании. Больший эффект комплекса № 1 по сравнению с комплексами № 2 и № 3, вероятно, обусловлен тем, что такое комбинирование физических факторов оказывает менее нагрузочное действие на сердечно-сосудистую систему и приводит к большему тренирующему эффекту и повышению коронарного резерва сердца. Это подтверждается и тем, что комбинированное применение бальнеотерапии с ФТ, когда ФТ назначаются после приема ЙБВ, оказывается менее эффективным у больных с КБС, чем комбинированное применение бальнеотерапии и ЛГ.

Таким образом, эффективность двухнедельных укороченных курсов восстановительного лечения больных КБС при применении бальнеотерапии в виде общих ЙБВ и ФТ зависит от способа комбинирования. Наибольшей она оказывается при назначении ФТ до приема общей ЙБВ. Комбинированное применение общих ЙБВ и ФТ у больных КБС при укороченных двухнедельных курсах восстановительного лечения, когда ФТ назначаются после приема общей ванны, оказывается менее эффективным, чем комбинированное применение общих ЙБВ и ЛГ.

 

 

Поступила: 26.10.2022

Принята к публикации: 02.02.2023

28 апреля 10:26
ЛИТЕРАТУРА
  1. Разумов А.Н., Пономаренко Г.Н., Сокуров А.В. и др. Медицинская реабилитация: отечественный научный публикационный поток. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2020;97(4):5–10. Razumov A.N., Ponomarenko G.N., Sokurov A.V. et al. Medical rehabilitation: domestic scientific publication stream. Problems of balneology, physiotherapy, and exercise therapy. 2020;97(4):5–10. (in Russian). DOI: 10.17116/kurort2020970415
  2. Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Пути оптимизации лечения пациентов с различными формами ишемической болезни сердца. Медицинский совет. 2022;16(6):273–279. Gilyarov M.Yu., Konstantinova E.V. How to optimize treatment in patients with different forms of coronary artery disease. Medical Council. 2022;16(6):273–279. (in Russian). DOI: 10.21518/2079-701X-2022-16-6-273-279
  3. Dibben G., Faulkner J., Oldridge N. et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2021;6(11):CD001800. DOI: 10.1002/14651858.CD001800.pub4
  4. Vilela E.M., Ladeiras-Lopes R., Joao A. et al. Current role and future perspectives of cardiac rehabilitation in coronary heart disease. World J. Cardiol. 2021;13(12):695–709. DOI: 10.4330/wjc.v13.i12.695
  5. Epstein E., Maisel S., Maysent K. et al. Cardiac rehabilitation for coronary artery disease: latest updates. Curr. Opin. Cardiol. 2021;36(5):556–564. DOI: 10.1097/HCO.0000000000000895
  6. Taylor R.S., Dalal H.M., McDonagh S.T.J. The role of cardiac rehabilitation in improving cardiovascular outcomes. Nat. Rev. Cardiol. 2022;19(3):180–194. DOI: 10.1038/s41569-021-00611-7
  7. Nichols S., McGregor G., Breckon J. et al. Current insights into exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease and chronic heart failure. Int. J. Sports Med. 2021;42(1):19–26. DOI: 10.1055/a-1198-5573
  8. Xia T.L., Huang F.Y., Peng Y. et al. Efficacy of different types of exercise-based cardiac rehabilitation on coronary heart disease: a network meta-analysis. J. Gen. Intern. Med. 2018;33(12):2201–2209. DOI: 10.1007/s11606-018-4636-y
  9. McGregor G., Powell R., Kimani P. et al. Does contemporary exercise-based cardiac rehabilitation improve quality of life for people with coronary artery disease? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020;10(6):e036089. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-036089
  10. Князева Т.А., Бадтиева В.А., Никифорова Т.И. Комплексирование физических тренировок с физиотерапевтическими методами восстановления метаболизма миокарда в реабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургическую реваскуляризацию миокарда. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2020;97(5):5–12. Knyazeva T.A., Badtieva V.A., Nikiforova T.I. Physical training integration with physiotherapeutic methods of myocardial metabolism recovery in the rehabilitation of patients after acute coronary syndrome and cardiosurgical myocardial revascularization. Problems of balneology, physiotherapy, and exercise therapy. 2020;97(5):5–12. (in Russian). DOI: 10.17116/kurort2020970515
  11. Лебедева О.Д., Ачилов А.А. Магнитолазеротерапия и радоновые ванны в лечении больных ишемической болезнью сердца. Лазерная медицина. 2021;25(приложение3):61. Lebedeva O.D., Achilov A.A. Magnetolaser therapy and radon baths in the treatment of patients with coronary heart disease. Laser Medicine. 2021;25(S3):61. (in Russian). DOI: 10.37895/2071-8004-2021-25-3S-61
  12. Кузнецов С.Р., Клеменков С.В., Каспаров Э.В. и др. Восстановительное лечение больных сочетанной патологией стабильной стенокардией и гипертонической болезнью укороченными курсами санаторного лечения. Красноярск–Москва; 2009. 144 с. Kuznecov S.R., Klemenkov S.V., Kasparov E.V. et al. Rehabilitation treatment of patients with concomitant pathology of stable angina pectoris and hypertension with shortened courses of sanatorium treatment. Krasnoyarsk–Moscow; 2009. 144 p. (in Russian).
  13. Каспаров Э.В., Клеменков С.В. Медицинская реабилитация населения Восточной Сибири и севера с ишемической болезнью сердца с аритмиями с помощью бальнеотерапии. Красноярск; 2019; 1. 214 с. Kasparov E.V., Klemenkov S.V. Medical rehabilitation of the population of Eastern Siberia and the north with coronary heart disease with arrhythmias using balneotherapy. Krasnoyarsk; 2019; 1. 214 s. (in Russian).

Похожие статьи

Новости

20 февраля 16:59
Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов: возможности повышения эффективности лечения пациентов

26 февраля состоится вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Фарбер Ирины Михайловны (к. м. н.)

19 февраля 10:57
Актуальные вопросы вакцинопрофилактики детей и подростков

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Жолобова Елена Спартаковна (д. м. н., профессор) проведет 21 февраля заседание секций подростковой медицины и ревматологии общества детских врачей

16 февраля 17:02
Полиморбидный пациент с АГ в реальной клинической практике

Автор журнала «Доктор.Ру» Остроумова Ольга Дмитриевна (д. м. н., профессор) проведет свою онлайн-школу 19 февраля

15 февраля 10:12
Научная подборка статей о заболеваниях нервной системы

Мы подготовили подборку интересных научных исследований самых распространенных заболеваний детской нервной системы

13 февраля 15:17
Межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Казань

17 февраля пройдет межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье» под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Баранова Игоря Ивановича (д. м. н., профессора)

Все новости
Партнеры