Возможности управления факторами кардиоваскулярного риска в телемедицинских программах кардиологической реабилитации

ВВЕДЕНИЕ

Кардиологическая реабилитация (КР) признана базовым компонентом вторичной кардиоваскулярной профилактики и рекомендуется пациентам после острого коронарного синдрома, операций реваскуляризации, при стабильной стенокардии и сердечной недостаточности[1]. Вопреки доказательствам снижения риска внезапной смерти, повторных коронарных событий и прогрессирования атеросклероза, положительного влияния КР на социально-психологический статус пациентов и качество жизни констатируется повсеместно низкая приверженность к ее программам[2].

Изучение факторов неучастия в программах КР показало, что только две трети пациентов при выписке получают направление на реабилитацию, из них около половины посещают 1 сеанс, а полноценно выполняют ее 17,7% участников[3]. Клиническая актуальность этих фактов обусловлена наличием взаимосвязи между количеством сеансов физических тренировок (ФТ) и улучшением прогноза после перенесенного коронарного события: каждые 5 выполненных ФТ ассоциируются с более низкой смертностью (скорректированное отношение рисков (ОР) = 0,87 [95% ДИ: 0,83–0,92]); снижением общего риска сердечных событий (скорректированное ОР = 0,69 [95% ДИ: 0,65–0,73])[4].

Потребность здравоохранения в увеличении объема КР может быть реализована в рамках новых организационных моделей, интегрирующих ее внестационарные формы и возможности телекоммуникационных технологий[5]. Эффективность телемедицинской кардиореабилитации (ТМКР) подтверждена выводами исследований, демонстрирующих, что при ТМКР и традиционной КР (на базе центров/отделений) показатели физической работоспособности (ФРС), качества жизни, смертности и сердечных событий, связанных с выполнением ФТ, сопоставимы[6, 7].

Незначительная доля серьезных кардиальных событий[8] свидетельствует о безопасности программ ТМКР, сформированных на базе клинических рекомендаций; наличие телеметрического контроля позволяет выполнить полный курс ФТ вне лечебного учреждения[9].

Использование mHealth-вмешательств (мобильного мониторинга показателей, электронных напоминаний, интернет-приложений с образовательным контентом, поддержки решений) в короткой постстационарной программе ТМКР способствовало тому, что у 200 пациентов с инфарктом миокарда риск повторных госпитализаций от всех причин стал на 52% ниже, чем у больных, наблюдавшихся традиционно (ОР = 0,48 [95% ДИ: 0,26–0,88]): частота 30-дневной повторной госпитализации составила 6,5% (13/200) в группе ТМКР и 16,8% (145/864) в группе традиционного наблюдения[10].

Доказательства безопасности и эффективности ТМКР, а также результаты изучения предпочтений больных позволили высоко оценить эту технологию как «реинжиниринг, включающий широкий спектр услуг с параметрами, отвечающими индивидуальным потребностям пациентов»[11, 12]. Наличие в России технической платформы и пользовательских возможностей для развития этого направления подтверждаются данными отчета “Digital 2022: The Russian Federation”: зарегистрированы 227,3 млн пользователей мобильной связи (155,8% от общей численности населения с учетом наличия нескольких сим-карт) с ростом за последний год на 4,1 млн человек (+1,9%), преимущественно за счет пользователей в возрасте 55+¹.

Дистанционное сопровождение пациентов в программах ТМКР строится на принципах самоконтроля и модификации образа жизни (регистрация контролируемых показателей, электронные отчеты, совместное принятие решений в процессе дистанционного консультирования, самообучение), что значительно расширяет рамки КР и способно модифицировать факторы кардиоваскулярного риска (ФКР) [13–16][13–16].

Цель исследования: изучить возможности коррекции модифицируемых ФКР и удовлетворенность телемедицинской помощью пациентов, по результатам выполнения 12-месячной программы ТМКР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное сравнительное исследование проводилось в НИИ кардиологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (ректор — А.В. Ерёмин). У всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие.

Критерии включения: документированная ИБС (стенокардия напряжения, перенесенный острый коронарный синдром, процедура реваскуляризации) или/и АГ 1–3-й степени; отсутствие когнитивной дисфункции[17] и противопоказаний к физической реабилитации²; наличие у пациента/членов семьи мобильного устройства (Android 4.3+ или iOS 10+).

После 12 месяцев наблюдения пригодными для анализа оказались данные о 28 пациентах группы ТМКР (из них 85,7% мужчин, средний возраст — 55,2 ± 10,7 года) и 30 больных группы контроля, находившихся на традиционном амбулаторном наблюдении (из них 80% мужчин, средний возраст — 64,7 ± 6,9 года). Исходные характеристики участников исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов групп телемедицинской кардиореабилитации (ТМКР) и контроля, n (%)

С целью выяснения заинтересованности и технической доступности дистанционного наблюдения для пациентов проводился предварительный опрос[18]. Исходное и итоговое офисное консультирование включало также необходимые инструментальные и лабораторные исследования, заполнение опросников. С помощью системы поддержки принятия решений³ формировалась индивидуальная программа ФТ. Критерии диагностики и целевые значения ФКР, планы лекарственной терапии определялись в соответствии с клиническими рекомендациями⁴.

Пациенты группы ТМКР получили информацию о деталях программы и использования цифрового регистратора ЭКГ (ECG Dongle, «Нордавинд-Дубна», Россия) и трекера физической активности (ФА) (Beurer AS 80, GmbH, Германия). Передача ЭКГ осуществлялась через мобильное приложение на «облачный» сервер, записи были доступны для просмотра в личном кабинете врача cardiosgmu. Интерфейс приложения позволял передавать ситуационные жалобы и дополнительно сохранять PDF-фрагменты ЭКГ в памяти смартфона.

Дневник пациента отражал контроль массы тела, отеков, АД и передавался по электронной почте. Показатели объема и переносимости выполненных ФТ оценивались по шкале Борга 6-20[19]. При развитии симптомов рекомендации (алгоритм действий) для пациентов были доступны в мобильном приложении⁵. Внеплановые дистанционные консультации инициировались врачом — при наличии изменений на ЭКГ, жалоб или необходимости коррекции параметров мониторинга; пациентом — при необходимости.

Эффективность ТМКР оценивалась по динамике показателей ФРС и ФКР (АГ, курения, ожирения, дислипидемии, СД). Уровень ФРС определялся по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ)6 при сравнении итоговых и исходных данных.

Оценка удовлетворенности пациентов телемедицинской помощью осуществлялась по опроснику Client Satisfaction Questionnaire-8[20]: ответу присваивали от 1 до 4 баллов; максимальная оценка — 32 балла.

Для расчетов использовался пакет статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Непрерывные показатели представлены как М ± m; дискретные — в натуральных величинах (абс.) и в виде частот встречаемости (%). Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Кроме показателей ТШХ, нормальное распределение установлено для всех данных.

Статистическая значимость изменений непрерывных переменных, имеющих нормальное распределение, оценивалась с помощью парного t-теста Стьюдента; для параметра ТШХ применяли непараметрические методы Манна — Уитни (для независимых выборок) и Вилкоксона (для парных измерений). Сравнение частот встречаемости показателей производилось на основе критерия χ². Различия считались статистически значимыми при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты опроса (табл. 2) свидетельствовали о высоком уровне доступности Интернета в группах. Пациентов группы ТМКР чаще, чем группы контроля, интересовала информация о здоровье: 23 (82,1%) против 11 (36,7%); они были более осведомлены о возможностях телемедицины: 23 (82,1%) против 10 (33,3%); реже нуждались в посторонней помощи при работе с электронной почтой или мобильным устройством: 2 (7,1%) против 6 (20%).

Таблица 2

Характеристики использования Интернета и мотивация к телемедицинскому наблюдению, по данным опроса пациентов групп телемедицинской кардиореабилитации (ТМКР) и контроля, n (%)

Потенциально важными факторами, мотивирующими на участие в КР, явились «заинтересованность в специализированном наблюдении» и «отсутствие платы за медицинское наблюдение» (100% в обеих группах), а также возможность врачебного наблюдения (23 (82,1%) и 25 (83,3%) соответственно в группах ТМКР и контроля).

За период ТМКР передана 1421 ЭКГ (в среднем 51 ЭКГ на 1 пациента), из них 83 (5,8%) ЭКГ оказались связанными с развитием симптомов. Больные выполняли 2,5 ± 1,7 сеанса ФТ в неделю, при этом 12 (42,9%) участников — больше 2 сеансов ФТ в неделю. Проведены 104 сеанса телемедицинского консультирования, инициированного врачом (3,7 сеанса на 1 пациента), и 128 консультаций, инициированных пациентами (4,6 сеанса на 1 пациента). Структура поводов для консультаций представлена на рисунке.

Рис. Структура поводов для отложенных телемедицинских консультаций: А — инициированных врачом; В — инициированных пациентом

Исходно в группах ТМКР и традиционного наблюдения соответственно преобладали АГ, дислипидемия и низкая ФА (см. табл. 1). По завершении 12-месячной программы ТМКР (табл. 3) у пациентов группы ТМКР наблюдалось снижение систолического АД (САД) (р = 0,02), диастолического АД (ДАД) (р = 0,03), уровней общего холестерина (р = 0,02), холестерина липопротеинов низкой плотности (р = 0,04) и триглицеридов (р = 0,01). Отмечалась тенденция к увеличению дистанции ТШХ (332,0 ± 131,0 м против исходных 243,5 ± 151,2 м; р = 0,07); впрочем, итоговые результаты ТШХ значимо отличались от таковых в группе контроля (р = 0,003).

Таблица 3

Динамика показателей модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска в группах телемедицинской кардиореабилитации (ТМКР) и контроля

Примечания.

1. Отличия от исходных значений статистически значимы: (*) — р < 0,05; (**) — р = 0,01.

2. Отличие от группы контроля статистически значимо: (***) — р = 0,003.

Оценка общей удовлетворенности пациентов телемедицинской помощью, оказанной в рамках программы, составила 20,9 ± 11,2 балла, при этом 14 больных оценили ее на «отлично» (30,4 ± 1,5 балла); 19 (67,9%) указали программу ТМКР как способ эффективного решения проблем, связанных с наличием кардиоваскулярных заболеваний (2,8 ± 1,5 балла); 17 (60,7%) проявили желание повторно участвовать в подобных программах (2,8 ± 1,6 балла); 18 (64,3%) были готовы рекомендовать ТМКР своим близким (2,7 ± 1,6 балла).

ОБСУЖДЕНИЕ

В дизайне исследования использованы: 1) пациент-центрированные принципы организации КР (самоконтроль показателей, участие в принятии решений); 2) методы КР с доказательным подтверждением безопасности и эффективности (алгоритмы формирования программ, виды и параметры ФТ); 3) инструменты mHealth-технологий (мобильный мониторинг, цифровые регистраторы, системы поддержки решений). Программы ТМКР с перечисленными компонентами оцениваются как реальная альтернатива традиционным программам у пациентов с низким и средним риском кардиоваскулярных осложнений[6, 9, 21].

Предпринятый в исследовании анализ возможности участия пациентов в телемедицинском наблюдении обнаружил их высокую пользовательскую готовность, а также потребность в кардиологической помощи и динамическом врачебном наблюдении. Результатом ТМКР стало улучшение контроля САД и ДАД, уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов, что свидетельствовало об эффективности ее 12-месячных программ для модификации ФКР у пациентов среднего/пожилого возраста с кардиоваскулярными заболеваниями. Незначимая динамика показателей массы тела и курения, вероятно, связана с отсутствием индивидуальных программ (по этим ФКР давались общие рекомендации). Сходные эффекты были отмечены и в ряде систематических обзоров[7, 22], изучающих эффективность mHealth-вмешательств.

Использованная модель КР, включающая мобильный мониторинг клинических и ЭКГ-показателей, АД, гликемии, ФА; дистанционную коррекцию терапии и параметров ФТ; оценку эффективности ТМКР и динамику ФКР, позволила воспроизвести базовые компоненты вторичной кардиоваскулярной профилактики. Согласно итоговой оценке удовлетворенности телемедицинской помощью, большинство пациентов назвали ТМКР способом эффективного решения кардиологических проблем, выразив желание продолжать/повторно участвовать в таких программах и рекомендовать ее своим близким.

Ограничения исследования. Анализ эффективности медицинской помощи традиционно требует большого объема выборки, однако специфика тестирования телемедицинских технологий допускает исследование небольших популяций пациентов[23]. Отсутствие рандомизации связано с особенностями технических требований к регистратору ЭКГ. «Ручное» внесение пациентами данных в e-mail-отчеты признается недостаточно объективными, хотя и формирует навыки самоконтроля[24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представлены результаты коррекции модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска (АГ и дислипидемии) в рамках 12-месячных программ телемедицинской кардиореабилитации. Высокая пользовательская готовность и удовлетворенность пациентов телемедицинской помощью являются важными факторами практического внедрения современных технологий кардиореабилитации.

Поступила: 16.06.2022

Принята к публикации: 04.07.2022

________

¹ Datareportal. Digital 2022: The Russian Federation. URL: https://datareportal.com/reports/digital-2022-russian-federation (дата обращения — 24.09.2022).

² Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. CardioСоматика. 2014; 1(прил.): 5–41.

³ Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Сенчихин В.Н., Липчанская Т.Н. и др. Выбор программы физической реабилитации для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2016618410/28.07.2016. Бюллетень № 8.

⁴ Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации...; Рабочая группа по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (ЕОК). Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017. Российский кардиологический журнал. 2018; 23(5): 103–58. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-5-103-158; Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16(1): 6–31. DOI: 10.26442/2075082X.2019.1.190179

⁵ Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Сенчихин В.Н., Липчанская Т.П. и др. Поддержка решений пациента в вопросах самоконтроля безопасности выполнения программ физической реабилитации. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2019661072/19.08.2019. Бюллетень № 8.

⁶ Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации...