Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Пульмореабилитация в программах ускоренного восстановления постоперационных больных

Для цитирования: Мухарлямов Ф. Ю., Сычёва М. Г., Расулова М. А., Орлова Т. В. и др. Пульмореабилитация в программах ускоренного восстановления постоперационных больных // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация 2015. № 15 (116) — № 16 (117). С. 71–76.

Цель обзора: обсудить результаты исследований по эффективному и безопасному применению различных методов пульмореабилитации больных в пред- и постоперационный период в торакальной и абдоминальной хирургии.

Основные положения. Использование технологий пульмореабилитации до торакальных и абдоминальных оперативных вмешательств и подключение к протоколу ускоренного восстановления после операции позволяют уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, улучшить легочную функцию и физическое состояние, способствуют более раннему восстановлению и повышению качества жизни хирургических больных.

Заключение. Ранняя мобилизация пациентов после торакальных операций способствует минимизации легочных осложнений, продолжительности пребывания больного на хирургической койке и ускоренному восстановлению.

Годяев Михаил Яковлевич ― заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ «ГКБ № 57 ДЗМ». 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32. E-mail: tatyana-medik@ya.ru

Мухарлямов Федор Юрьевич ― д. м. н., руководитель отдела медицинской реабилитации больных с заболеваниями бронхолегочной системы ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ; профессор курса реабилитационной медицины Института повышения квалификации ФМБА России. 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 53. E-mail: fedormed1@rambler.ru

Орлова Татьяна Владимировна ― заведующая аллергологическим кабинетом, врач аллерголог-иммунолог, пульмонолог ГКУ ЦП ФТС России. 105118, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 42. E-mail: tatyana-medik@ya.ru

Рассулова Марина Анатольевна ― д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела медицинской реабилитации больных с заболеваниями бронхолегочной системы ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ. 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 53. E-mail: drrassulovama@yandex.ru

Сычёва Марина Генриховна ― к. м. н., старший научный сотрудник отдела медицинской реабилитации больных с заболеваниями бронхолегочной системы ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ. 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 53. E-mail: sytchevameister@gmail.com

Доктор.ру

Протоколы ускоренной реабилитации после операции (англ. Enhanced Recovery After Surgery ― ERAS), или Fast-Track Surgery («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), предложенные профессором H. Kehlet [11], широко используются в хирургии и продемонстрировали свою высокую эффективность. Это современная тактика ведения пациентов на пред-, интра- и постоперационном этапах, направленная на раннюю мобилизацию и уменьшение осложнений, послеоперационной боли, стрессовых реакций и дисфункций органов[3]

Пульмореабилитация является нефармакологическим междисциплинарным и комплексным подходом, направленным на снижение инвалидизации пациентов после операций. Задачами пульмореабилитации у таких больных являются: обезболивание; предупреждение плевральных сращений; улучшение эвакуаторной функции легких; повышение проходимости дыхательных путей; улучшение функционального состояния дыхательной мускулатуры и механики дыхания; повышение физической работоспособности; нормализация психоэмоционального состояния.

Хирургический пациент является серьезным кандидатом для включения в программу реабилитации. Клинический опыт показывает, что у значительной части пациентов, перенесших торакальные операции, имеется повышенный риск развития тяжелых послеоперационных легочных осложнений и смерти. Легочные осложнения у этой категории пациентов развиваются гораздо чаще, чем при операциях на верхних отделах брюшной полости (19–59% и 16–20% соответственно)[18]. Например, у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после операции редукции легочной ткани легочные осложнения отмечаются более чем в 30% случаев[20]. Несмотря на это, актуальность пульмореабилитации в особых условиях, таких как пред- и постоперационный период в абдоминальной и торакальной хирургии, недооценена[24].

В метаанализе 8 рандомизированных контролируемых исследований (295 участников старше 16 лет) оценивалась эффективность предоперационной тренировки инспираторных мышц в предотвращении послеоперационных легочных осложнений и сокращении длительности пребывания в стационаре пациентов, перенесших кардиоторакальные или абдоминальные оперативные вмешательства. Авторами сделан вывод о том, что предоперационная подготовка с тренировкой инспираторных мышц значительно улучшает функцию респираторной мускулатуры. Этот эффект сохраняется в раннем постоперационном периоде, наполовину снижая риск легочных осложнений[15].

Проведение кардиореспираторных тренировок у больных ИБС перед операцией и в ранние сроки после аортокоронарного шунтирования (АКШ) снижает смертность, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в стационаре (уровень доказательности — 1). Кардиореспираторные тренировки перед оперативным вмешательством должны включать тренировки инспираторных мыщц с использованием инспираторного порогового устройства, дыхательную гимнастику (дыхание в согнутом положении, хаффинг ― дыхание через сомкнутые губы, диафрагмальное дыхание, управляемый кашель, постуральный дренаж) для содействия эвакуации мокроты и стимуляции оптимальной вентиляции, а также аэробную физическую тренировку (после консультации с кардиологом) для сохранения или улучшения физического состояния. Тренировки инспираторных мыщц рекомендуется начинать за 2–4 недели до операции, проводить ежедневно по 20 минут при интенсивности максимального инспираторного давления (PIмакс) 30%. Тренирующая нагрузка должна корректироваться один раз в неделю с помощью шкалы Борга. Тренировки в раннем постоперационном периоде во время пребывания больного в блоке интенсивной терапии должны включать индивидуальную ЛФК (дыхательная гимнастика, упражнения на малые мышечные группы), а при переводе пациента в кардиологическое отделение — функциональные упражнения, связанные с повседневной деятельностью, и динамические строго дозированные тренировки (ходьба и подъем по ступенькам). Такой подход статистически значимо ускоряет восстановление и улучшает физическое состояние пациента после АКШ к моменту выписки (уровень доказательности — 1)[6].

Легочная функция снижается после АКШ в результате интраоперационных вмешательств (анестезия, торакотомия и стернотомия, экстракорпоральное кровообращение, боль). Кроме того, на функцию легких влияют тип и продолжительность операции, а также тип гемодинамики. Все эти факторы приводят к уменьшению растяжимости легких, снижению их объемов и емкостей, ухудшению оксигенации крови, а также к дисфункции и потере силы дыхательных мышц. Такие пациенты склонны к развитию постоперационных осложнений: ателектаза, пневмонии и др.[8]. Использование аппаратно-респираторной тренировки дыхательных мышц в постоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля способствует восстановлению функции легких и позволяет свести к минимуму возможные осложнения.

В исследовании E. Crisafulli и соавт. 60 пациентам хирургического стационара в ранние сроки после открытых кардиоторакальных вмешательств проводилась пульмореабилитация, для основной группы включавшая дыхательную гимнастику и тренировку экспираторных мышц с помощью дыхательного тренажера с резистивной нагрузкой 30 см H2O, а для контрольной группы ― дыхательную гимнастику и тренировку экспираторных мышц с мнимой нагрузкой. Значимое улучшение всех показателей отмечено в обеих группах, однако в основной группе изменение максимального экспираторного давления (PEмакс) было выражено значительно больше (34,2 мм рт. ст., p < 0,001, или + 26,1%, р < 0,001). У этой группы пациентов, по сравнению с контрольной, быстрее и значительнее уменьшилась одышка (р < 0,05). Тренировка экспираторных мышц не усиливала боль в грудной клетке и не удлиняла период восстановления. Таким образом, включение тренировки экспираторных мышц в программу постоперационной реабилитации пациентов после кардиоторакальных вмешательств целесообразно и эффективно[10].

При лечении легочных осложнений после кардиохирургических вмешательств, особенно в раннем постоперационном периоде, хорошие результаты показали различные методы неинвазивной вентиляции легких: дыхание перемежающимся положительным давлением и режим двухуровневого положительного давления в дыхательных путях[4]. В исследовании N. Tashiro и соавт. 66 пациентов, перенесших АКШ, были разделены на две группы в соответствии с использованием либо неиспользованием адаптивной сервовентиляции ― неинвазивной вспомогательной вентиляции легких с адаптивной следящей системой. В группу с адаптивной сервовентиляцией вошли 30 пациентов, в контрольную группу ― 36. В постоперационном периоде всем пациентам проводились кардиореспираторные тренировки. Адаптивная сервовентиляция использовалась у пациентов основной группы в течение первых пяти дней после операции. Исследование показало, что кардиореспираторные тренировки в совокупности с адаптивной сервовентиляцией у пациентов после АКШ снижают частоту возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий (10% в основной группе и 33% в контрольной, р = 0,0377) и продолжительность госпитализации (23,5 ± 6,6 дня и 29,0 ± 13,1 дня соответственно, р = 0,0392)[22].

Физическая реабилитация в периоперационном периоде ― важная компонента ускоренного восстановления хирургических пациентов. Использование программ ERAS приводит к сокращению длительности пребывания в стационаре и снижению риска осложнений на 30% в первый месяц после операции по всем хирургическим специальностям[16]. M. Saroja и соавт. изучали влияние интенсивной профилактической пульмореабилитации, проведенной в ранние сроки после общехирургических операций (грыжесечения, лапароскопической аппендэктомии и радикальной мастэктомии), на уменьшение симптомов, профилактику легочных осложнений, увеличение силы и выносливости мышц и продолжительность пребывания в стационаре. Пациентам экспериментальной группы проводилась реабилитационная программа, включавшая упражнения на диафрагмальное дыхание, чрескожную электрическую нейростимуляцию, силовые упражнения для верхних конечностей и аэробные тренировки нижних конечностей; остальным пациентам выполнялась традиционная дыхательная физиотерапия. Через две недели у 80% больных экспериментальной группы отмечено более значительное улучшение функции дыхания, заживления ран, психоэмоционального состояния и качества жизни по сравнению с группой контроля. Таким образом, интенсивная профилактическая пульмореабилитация была более эффективна, чем обычно применяемая в общехирургических клиниках послеоперационная реабилитация. Такое раннее вмешательство сразу после операций на брюшной полости и грудной клетке помогает предотвратить послеоперационные легочные осложнения и, по мнению авторов, гарантирует улучшение качества жизни пациента, снижает сроки пребывания в стационаре и позволяет быстрее вернуться к работе в нормальном режиме[19]. По данным другого исследования, дыхательная физиотерапия, проводившаяся в постоперационном периоде у больных после эзофагэктомии, позволила значительно уменьшить частоту развития респираторных осложнений (15% в экспериментальной группе по сравнению с 37% в контрольной, р < 0,05), продолжительность курса антибактериальной терапии, длительность дренирования плевральной полости, а также необходимость реинтубации (р < 0,05)[13].

Факторами-предвестниками снижения физической активности в послеоперационном периоде являются возраст 75 лет и более, низкий уровень физической активности перед операцией и слабая функция легких, т. е. объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) меньше 70%. Последние два фактора могут быть изменены с помощью предоперационной физиотерапии/реабилитации[7]. Например, Y. Kii и соавт. сообщают об эффективности комплексной периоперационной реабилитации двух пациентов старшей возрастной группы c выраженными дыхательными нарушениями, ассоциированными с ХОБЛ (группа высокого операционного риска), подвергнутых оперативному вмешательству по поводу злокачественной опухоли в брюшной полости (рак желудка у мужчины 75 лет и рак поперечно-ободочной кишки у женщины 81 года). Реабилитационные мероприятия (дыхательная гимнастика и тренировка мышц нижних конечностей, регулярная ходьба в пределах палаты) были начаты за одну неделю до оперативного вмешательства. При поступлении у первого пациента дистанция, пройденная при 6-минутном шаговом тесте (который был прерван досрочно из-за выраженной одышки), составила 180 метров, через неделю ― 350 метров; у второй пациентки ― 150 и 240 метров соответственно. Оба пациента были экстубированы сразу после операции; они выполняли упражнения с углубленным дыханием в положении сидя вскоре после поступления в отделение интенсивной терапии. Рано утром следующего дня они прошли несколько шагов, а во второй половине дня вернулись в общую палату и начали физические тренировки (ходьба). Поскольку оба пациента cмогли самостоятельно выполнять необходимые в повседневной жизни действия, они были выписаны на 13-й день после операции[12].

Пульмореабилитация ― минимально инвазивное терапевтическое вмешательство, которое предлагает пациентам несколько инструментов для улучшения респираторной функции и качества жизни. Современные исследования показывают, что интенсивная пульмореабилитация больных раком легких, предпринятая в стационаре непосредственно до (не менее чем за 4 недели) или после операции, приводит к уменьшению послеоперационных осложнений. Она также улучшает качество жизни нехирургических больных, получающих химиотерапию и радиотерапию[17]. Например, больные раком легких, чей средний возраст составляет 65 лет, как правило, курильщики или бывшие курильщики, со сниженной массой тела и физически ослабленные. У них обычно есть другие сопутствующие хронические заболевания, связанные с курением (ХОБЛ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), которые могут повлиять на толерантность к физической нагрузке. Пульмореабилитация может улучшить не только функцию легких, но и общее состояние здоровья у этой категории пациентов[21]. A. Bradley и соавт. расценивают программы пульмореабилитации как неотъемлемую часть ускоренной реабилитации после операции. В своей работе они показали, что проведение реабилитационных мероприятий (аналогичных тем, которые используются у больных ХОБЛ) больным, оперированным по поводу рака легкого, в предоперационном периоде улучшало показатели ОФВ1 на 0,66 литра (диапазон от –1,85 до 1,11 литра, р = 0,009) и 6-минутного шагового теста на 20 метров (диапазон от –73 до 195 метров, р = 0,001) по сравнению с исходным уровнем, а после операции снижало частоту развития осложнений (9% против 16%, р = 0,21) и повторных госпитализаций, связанных с ними (5% против 14%, р = 0,12), по сравнению с группой пациентов, в которой эти мероприятия не проводились[9].

F. Vandenbos и соавт. в течение 2 лет исследовали целесообразность, эффективность и безопасность внутрибольничной программы восстановительного лечения у 154 больных, перенесших резекцию легких по поводу рака. Пульмореабилитация проводилась 5–7 раз в неделю и включала дыхательную гимнастику, физические тренировки на велоэргометре или беговой дорожке со стартовой нагрузкой 50% от максимально переносимой, ЛФК для укрепления мышц груди и верхнего плечевого пояса, массаж области плечевого сустава с оперированной стороны и занятия йогой. Учитывались функциональные показатели (внешнего дыхания, 6-минутного шагового теста, теста с постоянной нагрузкой на велоэргометре) и оценка качества жизни (по опросникам Европейской организации исследования и лечения рака EORTC QLQ-С30 и EORTC QLQ-LC13) до начала и после завершения реабилитационной программы. У всех пациентов отмечалось улучшение параметров функции внешнего дыхания (форсированная жизненная емкость легких до реабилитации составляла 69,9%, после реабилитации ― 79,6%, р < 0,0001; ОФВ1 до реабилитации ― 61,2%, после ― 69,9%, р < 0,0001), 6-минутного шагового теста (356 и 444 метра соответственно, р < 0,0001) и теста с постоянной нагрузкой на велоэргометре (281 и 683 секунды соответственно, р < 0,0001). Кроме того, улучшилось качество жизни, и особенно показатель общего состояния здоровья (до реабилитации ― 50,5, после ― 64,5, р < 0,0001). Таким образом, послеоперационная пульмореабилитация была безопасной и позитивно повлияла на функциональное состояние и качество жизни больных, оперированных по поводу рака легких[23].

В исследовании S. Sterzi и соавт. 110 пациентам (из них 73 — мужчины, средний возраст — 70 лет), оперированным по поводу немелкоклеточного рака легкого (у 94 пациентов была проведена лобэктомия, у 8 ― пульмонэктомия, у 8 ― билобэктомия), в постоперационном периоде в течение трех недель 5 дней в неделю проводилась программа пульмореабилитации (велотренажер с нагрузкой, постепенно нараставшей до 70–80% от максимально переносимой, тренировка инспираторных мыщц, тренировки мышц брюшного пресса, беговая дорожка, тренировка верхних и нижних конечностей на циклических тренажерах, образовательные семинары 2 раза в неделю). Было обнаружено значительное улучшение показателей 6-минутного шагового теста после пульмореабилитации: 382,8 метра (стандартное отклонение — 11,09) по сравнению с 257,4 метра (стандартное отклонение — 112,2) до начала программы. Послеоперационная интенсивная пульмореабилитация повышает толерантность к физической нагрузке у больных, оперированных по поводу рака легкого[21].

Таким образом, из краткого обзора литературы следует, что своевременное проведение комплексной программы пульмореабилитации до торакальных и абдоминальных оперативных вмешательств и подключение к протоколу ускоренного восстановления после операции позволяют уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, улучшить легочную функцию и физическое состояние, способствуют более раннему восстановлению и улучшению качества жизни хирургических больных.

Основные технологии пульмореабилитации, которые мы рекомендуем применять у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах грудной клетки, можно условно подразделить на следующие группы:

  • базисные: рациональная медикаментозная терапия, респираторная гимнастика, ингаляционная терапия, аппаратно-респираторный тренинг (тренировка дыхательных мышц с дыхательным тренажером), физиотерапия, дозированные физические тренировки;
  • вспомогательные: осцилляторная модуляция дыхания, массаж, климатолечение, лечебное питание;
  • специальные: малопоточная оксигенотерапия, оксигелиотерапия, внутривенное лазерное облучение крови, электротерапия на область проекции надпочечников.

Ингаляционная терапия имеет особое значение в постоперационном периоде. Преимущества ингаляционной терапии перед другими методами:

  • более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
  • увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
  • депонирование его в подслизистом слое, богатом кровеносными и лимфатическими сосудами;
  • создание высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения;
  • лекарственные вещества, минуя печень, в неизмененном виде действуют более эффективно при заболеваниях верхних дыхательных путей и легких, чем при пероральном применении.

Помимо ингаляционной терапии, важнейшее значение мы придаем различным методам физической реабилитации. Общие подходы в постоперационном периоде основаны на применении различных дыхательных маневров в зависимости от типа нарушения легочной вентиляции (дыхание в согнутом положении, хаффинг, диафрагмальное дыхание, управляемый кашель, постуральный дренаж). Так, при обструктивном синдроме после вдоха носом пациент выдыхает с открытой голосовой щелью (как будто дышит на стекло) и активным сокращением брюшных мышц. Струя выдыхаемого воздуха «прочищает» бронхи и продвигает вверх бронхиальный секрет, чем достигается эффект управляемого кашля. Это выполняется, как правило, в наклонном положении тела или в положении постурального дренажа в сочетании с синхронизацией дыхательного маневра пациента и вибрационного массажа. В качестве дополнительных методов могут применяться аэрозольтерапия, дополнительная гидратация бронхиального секрета с использованием увлажненного кислорода или галонёботерапии.

При рестриктивном синдроме основной целью являются максимальное возмещение легочных объемов и восстановление вентиляционно-перфузионных отношений в пораженных участках легких. Для этого используются упражнения, направленные на достижение максимальной вентиляции легких, с участием синхронизированных движений позвоночника, верхних конечностей и грудной клетки в области пораженных участков легких. Используются наибольшие амплитуды вдоха и выдоха, при необходимости ― кислородотерапия и аэрозольтерапия. Важной составляющей физической реабилитации является тренировка дыхательных мышц с применением различных дыхательных тренажеров (с пороговой нагрузкой, с нормокапнической гипервентиляцией, побудительный спирометр). Развивающиеся после торакальных операций нарушения растяжимости грудной клетки и эластичности легочной ткани вызывают значительные дыхательные расстройства, дисфункцию и слабость дыхательной мускулатуры, что усугубляет функциональные изменения респираторной системы и усиливает одышку, приводя к снижению толерантности к физической нагрузке. Респираторная кинезитерапия у больных, перенесших операции на грудной клетке, преследует цели максимальной активизации диафрагмального дыхания, укрепления дыхательных мышц, повышения эффективности вдоха, восстановления адекватного паттерна дыхания и вентиляционно-перфузионных отношений. После определения пороговой нагрузки тренировки должны проводиться в медленно нарастающих по интенсивности режимах.

Особое место в постоперационной реабилитации больных занимают интервальные гипоксические тренировки. Их следует проводить с осторожностью и только в случае отсутствия у больного клинико-лабораторных признаков гипоксии и гипоксемии. Короткие периоды гипоксемии при обычном сеансе интервальных гипоксических тренировок приводят к адаптации к гипоксии без повреждающих эффектов. Воздействие интервальных гипоксических тренировок неспецифично, как и воздействие физических нагрузок, во время которых также возникают периоды мягкой или умеренной гипоксемии, преимущественно в работающих мышцах. Такая гипоксемия является физиологичной. Более того, адаптация к такой гипоксии приводит к ряду благоприятных защитных эффектов: повышению максимальных легочных потоков и диффузионной способности легких; росту эффективности внешнего дыхания и кислородной емкости крови (за счет стимуляции выработки эритропоэтина и гемоглобина); повышению антиоксидантной емкости в крови и тканях; увеличению васкуляризации различных органов; изменению активности факторов транскрипции (в сердце и мозге)[1]. Гипоксия вызывает следующие «быстрые ответы»: увеличивает легочную вентиляцию (частоту и глубину дыхания), ЧСС и сердечный выброс, количество циркулирующих эритроцитов; за счет перераспределения снижает кровоток во второстепенных органах и увеличивает его в мозге и сердце; изменяет активность анаэробных ферментов. Если гипоксия не является тяжелой, организм медленно адаптируется, и эти ответы становятся более устойчивыми[1, 2]. Однако на протяжении первых 5–6 сеансов необходимо применять щадящие режимы, постепенно снижая фракцию вдыхаемого кислорода под строгим контролем показателя насыщения гемоглобина кислородом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, пульмореабилитация больных, перенесших операции на органах дыхания и средостения, сердце и верхних отделах брюшной полости, является комплексным, высокоэффективным и прогностически благоприятным методом коррекции функционального состояния и оптимизации качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА
  1. Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Функциональные резервы организма и теория адаптации // Вестн. восстанов. медицины. 2004. № 3. С. 4–11.
  2. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов н/Д.: изд-во РГУ, 1990. 223 с.
  3. Мазитова М. И., Мустафин Э. Р. Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных // Казан. мед. журн. 2012. Т. 93. № 5. С. 799–802.
  4. Медресова А. Т., Лукашкин М. А., Голухова Е. З., Лобачева Г. В. и др. Послеоперационные легочные осложнения у кардиохирургических пациентов // Креативная кардиология. 2010. № 1. С. 5–16.
  5. Уваров Д. Н., Антипин Э. Э. Два кита «Fast-Track Surgery» — раннее энтеральное питание и периоперационная инфузионная терапия. URL: http://www.arfpoint.ru (дата обращения — 22.07.2015).
  6. Achttien R. J., Staal J. B., van der Voort S., Kemps H. M. et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: a practice guideline // Neth. Heart J. 2013. Vol. 21. N 10. P. 429–438.
  7. Agostini P. J., Naidu B., Rajesh P., Steyn R. et al. Potentially modifiable factors contribute to limitation in physical activity following thoracotomy and lung resection: a prospective observational study // J. Cardiothorac. Surg. 2014. N 9. P. 128–134.
  8. Barros G. F., Santos Cda S., Granado F. B., Costa P. T. et al. Respiratory muscle training in patients submitted to coronary arterial bypass graft // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2010. Vol. 25. N 4. P. 483–490.
  9. Bradley A., Marshall A., Stonehewer L., Reaper L. et al. Pulmonary rehabilitation programme for patients undergoing curative lung cancer surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 44. N 4. P. e266–271.
  10. Crisafulli E., Venturelli E., Siscaro G., Florini F. et al. Respiratory muscle training in patients recovering recent open cardiothoracic surgery: a randomized-controlled trial // Biomed. Res. Int. 2013: 354276.
  11. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br. J. Anaesth. 1997. Vol. 78. N 5. P. 606–617.
  12. Kii Y., Mizuma M., Kawate N. Perioperative rehabilitation approaches in those over 75 years with respiratory dysfunction from chronic obstructive pulmonary disease undergoing abdominal tumor surgery // Disabil. Rehabil. 2012. Vol. 34. N 2. P. 174–177.
  13. Lunardi A. C., Cecconello I., Carvalho C. R. Postoperative chest physical therapy prevents respiratory complications in patients undergoing esophagectomy // Rev. Bras. Fisioter. 2011. Vol. 15. N 2. P. 160–165.
  14. Makhabah D. N, Martino F., Ambrosino N. Peri-operative physiotherapy // Multidiscip. Respir. Med. 2013. Vol. 8. N 1. P. 4–10.
  15. Mans C. M., Reeve J. C., Elkins M. R. Postoperative outcomes following preoperative inspiratory muscle training in patients undergoing cardiothoracic or upper abdominal surgery: a systematic review and meta analysis // Clin Rehabil. 2015. Vol. 29. N 5. P. 426–438.
  16. Nicholson A., Lowe M. C., Parker J., Lewis S. R. et al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients // Br. J. Surg. 2014. Vol. 101. N 3. P. 172–188.
  17. Rivas-Perez H., Nana-Sinkam P. Integrating pulmonary rehabilitation into the multidisciplinary management of lung cancer: a review // Respir. Med. 2015. Vol. 109. N 4. P. 437–442.
  18. Sachdev G., Napolitano L. M. Postoperative pulmonary complications: pneumonia and acute respiratory failure // Surg. Clin. North Am. 2012. Vol. 92. N 2. P. 321–344.
  19. Saroja M., Kumar S. V., Manjuladevi G. Effectiveness in intensive prophylactic pulmonary rehabilitation on general surgery patients // Int. J. Contemp. Surg. 2014. Vol. 2. N 2. P. 17–21.
  20. Sharafkhaneh A., Falk J. A., Minai O. A., Lipson D. A. Overview of the perioperative management of lung volume reduction surgery patients // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008. Vol. 5. N 4. P. 438–441.
  21. Sterzi S., Cesario A., Cusumano G., Dall'Armi V. et al. Post-operative rehabilitation for surgically resected non-small cell lung cancer patients: serial pulmonary functional analysis // J. Rehabil. Med. 2013. Vol. 45. N 9. P. 911–915.
  22. Tashiro N., Takahashi S., Takasaki T., Katayama K. Efficacy of cardiopulmonary rehabilitation with adaptive servo-ventilation in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting // Circ. J. 2015. Vol. 79. N 6. P. 1290–1298.
  23. Vandenbos F., Fontas É., Dunais B., Daideri G. et al. Pulmonary rehabilitation after lung resection for tumor — a feasibility study // Rev. Mal. Respir. 2013. Vol. 30. N 1. P. 56–61.
  24. Venturelli E., Crisafulli E., De Biase A., Lorenzi C. et al. The role of pre- and postrehabilitation in lung resection surgery // Minerva Pneumologica. 2010. Vol. 49. N 1. P. 65–72.

Новости

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

14 октября 12:57
Дерматозы у детей: как подобрать средство ухода

19 октября в 16:30 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

14 октября 11:32
XXXIX межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Хабаровск

18 октября с 05:00 до 13:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Бурумкуловой Ф.Ф., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Пекарева О.Г., Петрухина В.А., Протасовой А.Э., Чечневой М.А., Юреневой С.В.

Все новости

Партнеры