Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Влияние нейропсихологических особенностей на восстановление больных с инсультом

Библиографическая ссылка: Мельникова Е. А., Разумов А. Н. Влияние нейропсихологических особенностей на восстановление больных с инсультом // Доктор.Ру. 2017. № 11 (140). С. 9–12.

Цель исследования: выявление нейропсихологических особенностей, необходимых для дифференцированной оценки прогноза на восстановление больных с инсультом.

Дизаин: проспективное исследование.

Материалы и методы. Проведен детальный клинический анализ нейропсихологического и функционального статуса 203 больных, проходивших реабилитацию после инсульта: 133 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) полушарной локализации, 40 — с ИИ в вертебробазилярном бассейне и 30 — с геморрагическим инсультом.

Методы обследования включали шкалу «Реабилитационный профиль активностей», Госпитальную шкалу для оценки тревоги и депрессии, шкалу «Восстановление локуса контроля», а также серию тестов с качественной и количественной оценкой результатов.

Результаты. Выделены «реабилитационные подгруппы» с различным прогнозом на восстановление в группах больных с ИИ полушарной и стволовой локализации, геморрагическим инсультом. Для каждой «реабилитационной подгруппы» приведено подробное описание ключевых показателей нейропсихологического статуса.

Заключение. Показана взаимосвязь между степенью нарушения высших психических функций и особенностями психомоторного восстановления больных с инсультом на фоне реабилитации.

Ключевые слова: постинсультная реабилитация, нейропсихологический статус, реабилитационный потенциал.

Мельникова Екатерина Александровна — д. м. н., руководитель отдела медицинской реабилитации больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ. 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 53. E­mail: melkaterina3@yandex.ru

Разумов Александр Николаевич — академик РАН, д. м. н., профессор, президент ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ, заведующий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 53. E­mail: a­razumov@mail.ru

Доктор.ру
Проблема реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Выделение «реабилитационных подгрупп», отражающих нейропсихологический и функциональный статус больных с инсультом, представляется важным как для прогнозирования восстановления, так и для контроля эффективности реабилитационных мероприятий.
Цель исследования: установление нейропсихологических особенностей, необходимых для дифференцированной оценки прогноза на восстановление психомоторных функций у больных с инсультом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы в динамике 203 пациента, перенесших инсульт и проходивших реабилитацию в ГАУЗ «Московский научно­практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения города Москвы. В исследование были включены больные трех основных групп: с ишемическим инсультом (ИИ) полушарной локализации — 133 человека (65,5%); с ИИ в вертебробазилярном бассейне (ВББ) — 40 (19,7%); с внутримозговой гематомой полушарной локализации (геморрагическим инсультом, ГИ) — 30 человек (14,8%).

Контрольную группу для оценки результатов обследования составили 59 добровольцев без нейропсихологической патологии, сопоставимых с больными по полу, возрасту и уровню образования. Все обследованные (больные и добровольцы контрольной группы) были правшами.

Критериями исключения из исследования являлись: кардиоэмболический генез инсульта; наличие имплантированных стимуляторов, психических заболеваний, алкогольной и наркотической зависимости, эпилепсии; гидроцефалия, являвшаяся показанием для хирургического лечения; стенозы магистральных артерий головы и шеи, подлежавшие хирургическому лечению; ГИ, сопровождавшийся формированием внутримозговой гематомы, которая подлежала хирургическому лечению; грубые афазические расстройства, значимо затруднявшие вербальный контакт; языковой барьер, препятствовавший вербальному общению; наличие в анамнезе черепно­мозговых травм средней и тяжелой степени.
Больные основных групп были сопоставимы по полу, возрасту и уровню образования. У пациентов с ИИ полушарной локализации средний возраст составлял 60,2 ± 9,30 года, давность инсульта — 26,7 ± 26,74 месяца (Me = 14,0 [6,0; 44,0]). У пациентов с ИИ в ВББ средний возраст был 58,5 ± 11,90 года, давность инсульта — 20,5 ± 24,74 месяца (Me = 13,5 [5,0; 25,25]). В группе с ГИ средний возраст больных находился на уровне 58,7 ± 8,80 года, давность инсульта — 42,6 ± 39,70 месяца (Me = 34,0 [12,5; 67,0]).

Методы исследования: возможность общения, мобильность, способность к уходу за собой, занятость и межличностные отношения изучали по шкале «Реабилитационный профиль активностей» [1] до и после лечения. У больных оценивали также уровни тревоги и депрессии по HADS (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale — Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии) [1] и уровень самоконтроля (или мотивацию к восстановлению) по шкале «Восстановление локуса контроля» [1].

Проведено расширенное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой результатов [2–6], в которое входили: тесты на литеральные и семантические категориальные ассоциации [7]; Краткая шкала оценки психического статуса (англ. Mini­Mental State Examination) [8]; Батарея лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery) [9]; заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Гробера и Бушке [10]; тест «Рисование часов» [7]; повторение цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера [7]; Бостонский тест называния [11]; тест на символьно­цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера [12].

Первичное обследование выполняли в течение 2 суток с момента поступления больного в стационар, контрольное (по шкале «Реабилитационный профиль активностей») — по окончании курса реабилитации, в среднем через 4 недели.
Стандартный курс реабилитации включал занятия лечебной физкультурой, механотерапию, ручной массаж конечностей (по показаниям), занятия с нейропсихологом и трудотерапию (по показаниям).

При статистической обработке данных использовали стандартный пакет SPSS Statistics v. 13: метод сравнения средних; корреляционный анализ; однофакторный и многофакторный регрессионный анализ; дисперсионный, кластерный и дискриминантный методы анализа. Различия показателей считали статистически значимыми при p ˂ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
При количественной оценке уровня снижения когнитивных функций в основных группах получены следующие результаты. В группе с ИИ полушарной локализации деменцию 1­й стадии обнаружили у 35 человек (26,3%), синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР) — у 48 (36,1%), синдром легких когнитивных расстройств (ЛКР) — у 39 (29,3%); когнитивные расстройства (КР) отсутствовали у 11 (8,3%) больных. В группе с ИИ в ВББ деменцию 1­й стадии имели 8 человек (20,0%), синдром УКР — 17 (42,5%), синдром ЛКР — 13 (32,5%); КР отсутствовали у 2 (5,0%) больных. У всех пациентов с ГИ отмечалось снижение когнитивных функций: до уровня деменции 1­й стадии — у 8 (26,7%) больных, УКР — у 13 (43,3%), ЛКР — у 9 (30,0%) больных.
В результате статического анализа больных в группах полушарного ИИ, инсульта в ВББ и ГИ распределили по «реабилитационным подгруппам» с определенными характеристиками нейропсихологического статуса.

1. Ишемический инсульт полушарной локализации. Для первой подгруппы пациентов с ИИ полушарной локализации были характерны КР нейродинамического характера легкой степени выраженности, проявлявшиеся расстройствами внимания и нарушениями ориентации на месте и во времени. В меньшей степени обнаруживались нарушения исполнительных функций: снижение беглости речи, повышенная чувствительность к интерферирующим воздействиям (патологическая отвлекаемость), нарушение реакции торможения (персеверации), ошибки в тесте «Рисование часов». При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения у больных отмечали достоверное улучшение по всем показателям, кроме субшкалы «занятость» (общий балл — р ˂ 0,001; «общение» — р = 0,004; «мобильность» — р ˂ 0,001; «уход за собой» — р = 0,002; «отношения» — р ˂ 0,05).

Вторая подгруппа пациентов с ИИ полушарной локализации характеризовалась КР, обусловленными лобно­подкорковой дисфункцией умеренной степени выраженности, которая проявлялась нарушением динамического праксиса, снижением беглости речи, ошибками в тесте «Рисование часов» и в тесте на символьно­цифровое сочетание. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения выявлено достоверное улучшение по общему баллу (р ˂ 0,001), а также по результатам субшкал «мобильность» (р = 0,004) и «уход за собой» (р = 0,012).

У пациентов третьей подгруппы ИИ полушарной локализации степень снижения когнитивных функций достигала УКР или деменции 1­й стадии. При качественном анализе было выявлено, что имевшиеся нарушения обусловлены грубой лобной дисфункцией, основными проявлениями которой, помимо представленных во второй подгруппе, были нарушения ориентации на месте и во времени, повышенная чувствительность к интерферирующим воздействиям с невозможностью обучения и самоконтроля выполнения задания, снижение реакции торможения. Кроме того, у больных данной подгруппы, в отличие от участников первой и второй подгрупп, спектр нарушений включал дисгностические и дисмнестические расстройства; у этих больных было нарушено самостоятельное отсроченное воспроизведение в тесте «12 слов» вследствие значительного снижения объема оперативной памяти, неизбежно затруднявшего выработку нового двигательного стереотипа при проведении реабилитации. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения отсутствовало достоверное улучшение по общему баллу, из всех субшкал статистически значимое улучшение наблюдалось только по результатам субшкалы «уход за собой» (р ˂ 0,001); указанный достоверный результат, вероятно, был связан не с истинным восстановлением психомоторных функций, а с приспособляемостью при обучении компенсаторным приемам ухода за собой.

Больные с ИИ полушарной локализации во всех подгруппах имели высокие уровни тревоги и депрессии, что, безусловно, должно быть учтено при составлении реабилитационных программ. У пациентов второй и третьей подгрупп отмечен низкий уровень мотивации к восстановлению, обусловленный как клинически значимым снижением когнитивных функций, так и нарушением психологического состояния. Отсутствие мотивации существенно затрудняет активное вовлечение больного в процесс реабилитации и препятствует достижению ожидаемых результатов в отношении психомоторного восстановления.

2. Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне. Первая подгруппа пациентов с ИИ в ВББ характеризовалась отсутствием КР или когнитивными нарушениями легкой степени выраженности, проявлявшимися снижением внимания, нарушением ориентации во времени, нарушениями чтения, повторения, рисования, реакции торможения, самостоятельного непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», снижением беглости речи. Указанные КР обусловливались преимущественно нейродинамическими расстройствами вследствие дисфункции восходящей ретикулярной формации и нарушения активации вышележащих отделов головного мозга. Частично симптомы были связаны с дисфункцией лобных структур. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения у больных не было отмечено достоверного улучшения, что, очевидно, объяснялось незначительной выраженностью психомоторного дефицита в анализируемой выборке до лечения (клиническая шкала не обладает достаточным уровнем чувствительности в таких случаях).

Для второй подгруппы больных с ИИ в ВББ были характерны КР легкой и умеренной степени выраженности (чаще УКР), проявлявшиеся дисмнестическими расстройствами, трудностями ориентации во времени, снижением беглости речи, нарушением реакции торможения в когнитивной и двигательной сферах (в том числе растормаживанием хватательного рефлекса), нарушением самостоятельного непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», снижением скорости реакции в когнитивно­двигательном тесте на символьно­цифровое сочетание и большим количеством ошибок в данном тесте, нарушением повторения цифр в обратном порядке. Выявленные расстройства являлись следствием сочетанного поражения лобно­подкорковых и гиппокампальных структур. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения выявлено достоверное улучшение как по общему баллу (р ˂ 0,001), так и по каждой из субшкал («общение» — р = 0,001; «мобильность» — р = 0,030; «уход за собой» — р = 0,048; «занятость» — р = 0,040; «отношения» — р = 0,035).

В третьей подгруппе больных с ИИ в ВББ когнитивные нарушения были умеренной степени выраженности или достигали уровня деменции 1­й стадии и проявлялись, как и у больных второй подгруппы рассматриваемой группы, преимущественно дисмнестическими расстройствами сочетанного (лобно­подкорково­гиппокампального) генеза. Кроме того, у больных данной подгруппы выявлено снижение номинативной функции речи, обусловленное поражением третичной ассоциативной зоны височно­теменно­затылочной области. Такие нарушения чаще развиваются при хронической недостаточности кровообращения в системе внутренней сонной артерии и коррелируют с высоким уровнем соматической коморбидности. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения у больных выявлено достоверное улучшение только по результатам субшкал «общение» (р = 0,040) и «уход за собой» (р = 0,048); достижение статистически значимой динамики по указанным субшкалам, вероятно, было обусловлено активизацией больного, уменьшением выраженности эмоциональных расстройств на фоне реабилитации, а также повышением адаптации и освоением компенсаторных приемов при выполнении стереотипных действий.

Таким образом, для всех подгрупп больных с ИИ в ВББ были характерны лобно­подкорковые расстройства различной степени выраженности и разной представленности. Во второй и третьей подгруппах выявлены первичные модально­неспецифические мнестические расстройства, нуждавшиеся в специфической коррекции при проведении реабилитации. Кроме того, больным третьей подгруппы были свойственны нарушения номинативной функции речи, предполагавшие определенную тактику при проведении восстановительного лечения. В ходе анализа результатов психологического тестирования установлено, что в группе с ИИ в ВББ уровень мотивации к восстановлению на 20% выше, чем в группе с ИИ полушарной локализации. Для второй и третьей подгрупп больных с ИИ в ВББ был характерен клинически значимый уровень тревожных расстройств (сопоставимый с таковым у больных с ИИ полушарной локализации), что также требовало особого внимания при проведении реабилитации.

3. Геморрагический инсульт. Больные с ГИ первой подгруппы характеризовались КР легкой степени выраженности или отсутствием КР. Синдром ЛКР состоял из нейродинамических нарушений памяти, ориентации во времени, письма, самостоятельного отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», а также ошибок в тесте «Рисование часов». При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения статистически значимое улучшение отмечено по общему баллу (р = 0,032).
Для больных второй подгруппы ГИ было характерно снижение уровня когнитивных функций до УКР или деменции 1­й стадии (чаще до УКР). Синдром УКР состоял из нарушений памяти, называния (вследствие повышенной отвлекаемости и трудности инициации произвольной деятельности), динамического праксиса, непосредственного самостоятельного воспроизведения в тесте «12 слов», а также снижения скорости выполнения задания. Указанные проявления были следствием нарушения исполнительных функций. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения достоверное улучшение наблюдалось по общему баллу (р = 0,003) и по результатам субшкал «общение» (р = 0,025) и «мобильность» (р = 0,048).

Больным третьей подгруппы ГИ были свойственны КР, чаще достигавшие деменции 1­й стадии. Спектр симптомов лобной дисфункции был шире, чем в других подгруппах, а также в группах ИИ полушарной локализации и ИИ в ВББ. Ни по общему баллу, ни по результатам отдельных субшкал шкалы «Реабилитационный профиль активностей» достоверной положительной динамики в ходе лечения не наблюдали.

Таким образом, для всех подгрупп больных с ГИ были характерны нарушения исполнительных функций как проявление лобно­подкорковой дисфункции различной степени выраженности. Из трех исследованных групп в группе ГИ отмечены самые высокие показатели тревоги и депрессии, кроме того, больные с ГИ имели самые низкие результаты по шкале «Восстановление локуса контроля», что подтверждает значимость психологических расстройств для реабилитации у данной категории больных. Подобные особенности можно объяснить различиями в патогенезе симптомов при разных типах инсульта. В частности, для ГИ помимо локализации гематомы, вероятно, имеют значение диффузные токсические эффекты излившейся крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании результатов анализа всего комплекса проведенных исследований до и после рееабилитации дана полная нейропсихологическая характеристика выделенных подгрупп. Для каждой подгруппы определены функциональные домены («общение», «мобильность» и т. д.) и оценена достоверность улучшения в них на фоне реабилитации.
Выделение подгрупп позволило выявить значительную разнородность внутри каждой из групп больных, подчеркнуть различия между группами и разработать дифференцированный подход к оценке прогноза, ориентируясь на нейропсихологический статус больных.

ЛИТЕРАТУРА
  1. Белова А. Н., Щепетова О. Н., ред. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников. М.: Антидор; 2002. 439 с. [Belova A.N., Shepetova O.N., red. Shkaly testy i oprosniki v medicinskoj reabilitacii: rukovodstvo dlya vrachej i nauchnyh rabotnikov. M.: Antidor; 2002. 439 s. (in Russian)]
  2. МКБ­10. Международная классификация болезней (10­й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ., под ред. Ю. Л. Нуллера, С. И. Циркина. СПб.: Адис; 1994. [MKB­10. Mezhdunarodnaya klassifikaciya boleznej (10­j peresmotr). Klassifikaciya psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv: klinicheskie opisaniya i ukazaniya po diagnostike. Per. s angl., pod. red. Yu.L. Nullera, S.I. Cirkina. Spb.: Adis; 1994. (in Russian)]
  3. Разумов А. Н., Мельникова Е. А. Индивидуальные подходы к контролю реабилитационных мероприятий и прогнозированию восстановления больных, перенесших инсульт. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014; 6: 4–8. [Razumov A.N., Melnikova E.A. Individualnye podhody k kontrolyu reabilitacionnyh meropriyatij i prognozirovaniyu vosstanovleniya bolnyh, perenesshih insult. Vopr. kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kultury. 2014; 6: 4–8. (in Russian)]
  4. Яхно Н. Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005; 105 (2): 13–7. [Iakhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B. Sindrom umerennyh kognitivnyh rasstrojstv pri discirkulyatornoj ehncefalopatii. Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2005; 105(2): 13–7. (in Russian)]
  5. Morris J.C. The clinical dementia rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology. 1993; 43(11): 2412–4.
  6. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch. Neurol. 1999; 56(3): 303–8.
  7. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1983.
  8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini­Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12(3): 189–98.
  9. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000; 55(11): 1621–6.
  10. Grober E., Buschke H., Crystal H., Bang S., Dresner R. Screening for dementia by memory testing. Neurology. 1988; 38(6): 900–3.
  11. Kaplan E.F., Goodglass H., Weintraub S. Boston naming test. Boston; 1978.
  12. Wechsler D. Wechsler memory scale­revised. San Antonio: Psychological Corporation; 1987.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

17 июня 16:20
Универсальные стратегии лечения первичных цефалгий

23 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

17 июня 16:17
ВРТ. Ведение беременности после ЭКО

21 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

Все новости

Партнеры