Инсульт занимает одну из лидирующих позиций среди причин смерти и инвалидности в мире и РФ. Частыми последствиями инсульта являются когнитивные нарушения, характер и степень тяжести которых варьируют в зависимости от топического расположения и объема очага поражения. В исследованиях [1, 2] показано, что в течение первого месяца после инсульта у 49–91% пациентов наблюдаются нарушения по меньшей мере в одном когнитивном домене. Когнитивные нарушения, достигающие степени деменции, через 3 месяца после инсульта наблюдаются в 6–27%% случаев [3, 4], в целом риск сосудистой деменции максимален в первые 6 месяцев после инсульта [5]. Известно, что постинсультная деменция ассоциируется с повышенным риском повторного инсульта и смерти [6].
Наличие когнитивных нарушений после инсульта в значительной степени снижает качество лечебнореабилитационных мероприятий, ухудшает прогноз восстановления и способствует снижению качества жизни пациента [7]. Только 6–7% пациентов могут вернуться к полноценной жизни [7].
Существует потенциальная возможность спонтанного восстановления когнитивных функций, однако в основном она связана с ранним периодом после перенесенного инсульта [8]; значительную роль в восстановлении играет когнитивная реабилитация, которая ускоряет этот процесс, а также помогает больному адаптироваться к новым условиям жизни при необратимом когнитивном дефиците.
В классическом представлении, отраженном в теории А. Р. Лурии, структурнофункциональная организация высших мозговых функций основана на интегративных связях трех блоков мозга. В соответствии с этой теорией каждая функциональная система непрерывно взаимодействует с другими системами и дестабилизируется в случае «поломки» одного из звеньев цепи. Когнитивная реабилитация базируется на раннем системном подходе согласно школам П. К. Анохина, Л. С. Выготского, А. Р. Лурии и др.
Основными стратегиями когнитивной реабилитации признаны: содействие естественному восстановлению психических функций; восстановительные тренировки как отдельных когнитивных функций, так и прежних повседневных навыков; обучение больного стратегиям компенсации дефицита отдельных когнитивных функций и ограничений повседневной активности; использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; реорганизация и структурирование внешней среды [9].
Разделяют модальноспецифические и модальнонеспецифические способы восстановительного обучения. Модальнонеспецифические способы включают в себя тренинг нейродинамических параметров и мышления (в том числе на базе компьютерных программ), вербальное и невербальное воздействие [9].
Модальноспецифические способы основаны на восстановлении когнитивных функций за счет сохраненной модальности с постепенным дозированным усложнением программы действий. Обязательным условием восстановительного обучения является положительная обратная связь в виде поощрения даже самых небольших успехов больного. Хорошо зарекомендовали себя компьютерные программы, стимулирующие нейродинамические параметры [10]. К сожалению, на данном этапе недостаточно изучены эффекты целенаправленной компьютерной непрямой стимуляции отдельных зон мозга и, соответственно, не разработаны методы узконаправленного восстановительного обучения. Необходимо также понять, ограничивается ли при этом эффект восстановления областью стимуляции или он распространяется на широкую область мозговых функций, т. е. сводится ли результат тренировки одной когнитивной функции к улучшению конкретно этой функции или вместе с тем происходит улучшение других познавательных функций мозга.
Целью исследования являлась оценка эффективности восстановления различных когнитивных функций у постинсультных больных на основании компьютерной модальноспецифической стимуляции второго (сенсорного) блока мозга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базах кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. ВойноЯсенецкого» Минздрава России и ФГБУ «Федеральный Сибирский научноклинический центр» ФМБА России с 2011 по 2017 г.
В нем участвовали 58 испытуемых (30 женщин и 28 мужчин), перенесших инсульт с локализацией в полушариях головного мозга и имевших нарушения высших мозговых функций в стадии умеренных когнитивных расстройств (УКР). Все пациенты были среднего и пожилого возраста, с сохранным зрением, праворукие.
Критерии включения в исследование: больные в остром и раннем восстановительных периодах после первого острого нарушения мозгового кровообращения; инсульт ишемического типа, с локализацией в правом и левом бассейнах средних мозговых артерий; наличие УКР; отсутствие афатических нарушений и эпиактивности; средний или пожилой возраст; подписание информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись: повторный инсульт; геморрагический тип инсульта; наличие соматических и неврологических заболеваний в стадии декомпенсации; эпиприступы или выявление эпиактивности на ЭЭГ; выраженные когнитивные расстройства в стадии средней и тяжелой деменции; афатические нарушения; дизартрия тяжелой степени; первичная зрительная агнозия; наличие патологии зрения и слуха, препятствующей проведению занятий; возраст за рамками заявленного; уровень образования ниже 7 классов; левшество.
Методом случайно выбранных чисел испытуемых рандомизировали на две группы. В контрольной группе, состоявшей из 27 человек (17 мужчин, 10 женщин), проводили только комплексное восстановительное лечение в рамках ОМС с использованием стандартных методов (кинезиотерапии, физиотерапии и т. д.); в основной группе численностью 31 человек (11 мужчин, 20 женщин) наряду с этим осуществляли восстановительное обучение с применением компьютерных программ, стимулирующих задние, гностические, отделы мозга.
Методы диагностики. Для уточнения локализации очага поражения всем пациентам в остром периоде выполняли мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга. Характер и выраженность когнитивных нарушений до и после курса реабилитации исследовали с использованием кратких нейропсихологических тестов: Краткой шкалы оценки психического статуса (англ. MiniMental State Examination, MMSE) M. F. Folstein и соавт. (1975); Батареи лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery, FAB) B. Dubois и соавт., (1999); теста «Рисование часов» (англ. ClockDrawing Test, CDT) K. Shulman и соавт. (1993); Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (англ. Montreal Cognitive Assessment, MoCA) Z. Nasreddine и соавт. (2004); Шкалы инструментальной активности в повседневной жизни (англ. Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL) M. P. Lawton и E. M. Brody (1969); пробы Шульте. Для определения латеральных предпочтений применяли опросник М. Аннет.
Зрительнопространственное и предметное восприятие оценивалось с использованием авторского компьютеризированного метода трехмерного узнавания предметов [11]. Метод представлен компьютерной программой, содержащей задания различной сложности, направленные на исследование предметного гнозиса, пространственных представлений и пространственного воображения. Диагностическими критериями являлись скорость узнавания предмета в различных проекциях и углы расположения предмета по горизонтальной (Х), вертикальной (Y) и сагиттальной (Z) осям в момент узнавания, фиксировавшиеся с помощью компьютерной программы. Наилучшим результатом было узнавание при первом взгляде на предмет, без необходимости его поворота в различных плоскостях (0 градусов по каждой из трех осей); наихудшей оценке соответствовала необходимость полного поворота предмета вокруг осей X, Y, Z для его узнавания (360 градусов по каждой оси вращения) [12]. В ходе тестирования обследуемому предъявляли задания на узнавание трехмерных объектов, оценивали узнавание объектов с различной частотой встречаемости в повседневной жизни.
Методы восстановительного обучения. Пациенты основной группы получали курс занятий с помощью пакета компьютерных программ [11], направленных на стимуляцию задних отделов головного мозга. Курс состоял из 15 занятий и включал в себя восстановительное обучение симультанной и предметнопространственной зрительноперцептивной деятельности. Предлагались задания различной сложности, в большей степени направленные на трехмерное узнавание и конструирование объемных изображений. В качестве последних в «игре» предлагались объекты, по форме схожие с предметами обихода, но представленные в непривычной цветовой гамме и в необычном положении (рис.).
Рис. Внешний вид заданий компьютерной программы трехмерного узнавания предметов: А — трехмерное изображение; Б — плоскостное изображение
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 7. Анализ включал сравнение зависимых и независимых рядов переменных и применение методов описательной статистики. Вид распределения данных определяли посредством критерия Шапиро — Уилка. Непараметрические количественные и ранговые переменные представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [25%; 75%]). Для оценки статистической значимости различий между зависимыми группами данных применяли непараметрический критерий Уилкоксона, между независимыми группами — критерий Манна — Уитни. Различия показателей считали статистически значимыми при p ˂ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Как видно из таблицы 1, состояние когнитивных функций пациентов основной и контрольной групп при включении в исследование не различалось. Степень нарушения когнитивных функций соответствовала умеренному когнитивному дефициту по MMSE, MoCA, FAB, CDT. Согласно результатам развернутого нейропсихологического тестирования [13, 14], у пациентов имелся полимодальный тип нарушений когнитивных функций в стадии УКР на фоне ведущих расстройств нейродинамических параметров работы головного мозга. Разнообразный пул задействованных областей головного мозга по данным кратких шкал лишь подтвердил динамический характер нарушений.
Таблица 1
Состояние когнитивных функций до курса реабилитации, баллы, Me [25%; 75%]
Примечание. В таблицах 1 и 3: MMSE — Краткая шкала оценки психического статуса; FAB — Батарея лобной дисфункции; CDT — тест «Рисование часов»; MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций; IADL — Шкала инструментальной активности в повседневной жизни.
В таблице 2 представлен фрагмент данных, полученных при оценке состояния зрительного гнозиса у пациентов основной и контрольной групп авторским методом трехмерного узнавания предметов (по 3 из 15 использованных для диагностики предметовстимулов). Из таблицы видно, что по показателям зрительного восприятия группы также исходно не различались. Так, углы расположения предметовстимулов у большинства пациентов по всем трем осям были отличны от 0 градусов, т. е. пациенты, в отличие от здоровых лиц, были не в состоянии узнать предмет сразу, без его рассматривания при вращении вокруг горизонтальной, вертикальной и сагиттальной осей. Указанные изменения в зрительном восприятии в отсутствие непосредственного поражения затылочных и теменных отделов коры головного мозга можно отнести к вторичным расстройствам зрительноперцептивной деятельности. При нарушениях такого типа, в отличие от первичных расстройств зрительного гнозиса, страдает скорость зрительноперцептивной деятельности во взаимосвязи с процессом извлечения «опытного образца» памяти и узнавания в сенсибилизированных условиях, лишенных семантической организации и бытовой отнесенности.
Таблица 2
Узнавание трехмерных объектов до курса реабилитации, Me [25%; 75%]
Результаты повторного тестирования после проведенного курса лечения показали, что в обеих группах в ходе реабилитации произошло статистически значимое улучшение когнитивных функций (и в основной, и в контрольной группе при сравнении с исходными данными p < 0,001; критерий Уилкоксона). При этом преимущество в их восстановлении по шкалам MMSE, CDT, МoСА, IADL отмечено в основной группе, где проводилась реабилитация с использованием авторской программы тренировки когнитивных функций (р < 0,05; критерий Манна — Уитни) (табл. 3).
Таблица 3
Состояние когнитивных функций после проведенной реабилитации, баллы, Me [25%; 75%]
Примечание. Pw — статистическая значимость различий с исходными данными, критерий Уилкоксона.
Следует отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимого преимущества в основной группе по шкале FAB, отражающей состояние функций лобно-подкорковых отделов мозга, после курса восстановительного обучения отмечалась более выраженная динамика в выполнении заданий, характеризующих как зрительно-пространственные процессы, так и функции медиобазальных височных отделов, а также заинтересованность подкорково-лобных связей головного мозга. Так, при проведении теста МoСА в основной группе в сравнении с контрольной были достигнуты лучшие результаты по субшкалам «внимание» и «память», напрямую не связанным со стимулировавшейся областью мозга (табл. 4).
Таблица 4
Динамика данных Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МoСА) до и после проведенной реабилитации, баллы, Me [25%; 75%]
Примечание. Pw — статистическая значимость различий внутри группы, критерий Уилкоксона.
Как следует из таблицы 4, использование авторского метода стимуляции гностических зон мозга характеризовалось положительным влиянием на восстановление памяти и внимания. Остальные показатели в группах исследования различались незначительно либо были полностью идентичны. Это может свидетельствовать об авторском методе как о способе восстановления мнестических функций (слухоречевой памяти) и нейродинамических параметров, а также служить подтверждением интегративной работы мозга в процессе восстановительного обучения.
Эффективность тренировки когнитивных функций исследована также с применением авторского метода трехмерного узнавания предметов. В таблице 5 приведена динамика данных по узнаванию 3 из 15 предметов-стимулов, представленных ранее (см. табл. 2).
Таблица 5
Результаты оценки когнитивных функций с использованием авторского метода трехмерного узнавания предметов после проведенной реабилитации, Me [25%; 75%]
Примечания.
1. Pw — статистическая значимость различий с исходными данными, критерий Уилкоксона.
2. Стрелками обозначена динамика показателя относительно исходного уровня.
Согласно результатам, полученным в отношении всех использованных в исследовании предметов-стимулов, после курса реабилитации узнавание трехмерных объектов у пациентов основной группы происходило на более высоком уровне, что выражалось в уменьшении угла обзора в сравнении с контрольной группой: по оси X в среднем на 29 градусов, по оси Y — на 163 градуса, по оси Z — на 4 градуса. Это свидетельствует о положительном эффекте восстановительного обучения в отношении вторичных расстройств зрительного гнозиса. Следует отметить, что в контрольной группе показатели узнавания в среднем не изменились, а в некоторых случаях даже ухудшились, т. е. при повторном обследовании с использованием авторского метода трехмерного узнавания предметов пациентам потребовался больший угол обзора (см. табл. 5).
Аналогичным образом скоростные показатели узнавания в основной группе в сравнении с контрольной улучшились в среднем на 2,5 секунды, при этом пациенты контрольной группы при повторном тестировании на узнавание некоторых предметов затрачивали больше времени, чем на входе. Это свидетельствует о повышении темпа зрительно-перцептивной деятельности после специфической реабилитации в виде стимуляции задних отделов головного мозга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Восприятие мира и полноценное существование в нем во многом зависят от адекватности зрительно-перцептивной деятельности, которая имеет многоуровневую организацию и обеспечивается многочисленными ассоциативными связями зрительной коры с другими отделами мозга. В процессе старения, а также в результате очагового поражения головного мозга оптико-гностические функции претерпевают изменения [12, 14, 15]. При очаговом поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушария) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий [14]. При поражении лобных и подкорковых образований происходит вторичное нарушение зрительно-перцептивной деятельности, при этом если очаги локализованы не в зрительной коре, то изменяются прежде всего ее динамические параметры.
Степень выраженности как первичных, так и вторичных гностических нарушений позволяет установить авторский компьютеризированный метод трехмерного узнавания предметов [11]. С помощью реабилитационного приложения данной программы объективно зарегистрирован эффект целенаправленной активизации сенсорных отделов мозга: посредством заданий на зрительно-перцептивную и конструктивную деятельность удалось как увеличить скорость узнавания предметов, так и улучшить узнавание в сенсибилизированных условиях (при недостаточном охвате всех отличительных черт предмета, при «неудобном» для узнавания угле обзора).
Согласно результатам исследования, эффект тренировки распространялся не только на область мозга, которая была объектом стимуляции, но и на другие его отделы, что приводило к улучшению как зрительно-перцептивной деятельности, так и внимания и мнестических функций.
Наличие когнитивных нарушений после инсульта в значительной степени снижает качество лечебнореабилитационных мероприятий, ухудшает прогноз восстановления и способствует снижению качества жизни пациента [7]. Только 6–7% пациентов могут вернуться к полноценной жизни [7].
Существует потенциальная возможность спонтанного восстановления когнитивных функций, однако в основном она связана с ранним периодом после перенесенного инсульта [8]; значительную роль в восстановлении играет когнитивная реабилитация, которая ускоряет этот процесс, а также помогает больному адаптироваться к новым условиям жизни при необратимом когнитивном дефиците.
В классическом представлении, отраженном в теории А. Р. Лурии, структурнофункциональная организация высших мозговых функций основана на интегративных связях трех блоков мозга. В соответствии с этой теорией каждая функциональная система непрерывно взаимодействует с другими системами и дестабилизируется в случае «поломки» одного из звеньев цепи. Когнитивная реабилитация базируется на раннем системном подходе согласно школам П. К. Анохина, Л. С. Выготского, А. Р. Лурии и др.
Основными стратегиями когнитивной реабилитации признаны: содействие естественному восстановлению психических функций; восстановительные тренировки как отдельных когнитивных функций, так и прежних повседневных навыков; обучение больного стратегиям компенсации дефицита отдельных когнитивных функций и ограничений повседневной активности; использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; реорганизация и структурирование внешней среды [9].
Разделяют модальноспецифические и модальнонеспецифические способы восстановительного обучения. Модальнонеспецифические способы включают в себя тренинг нейродинамических параметров и мышления (в том числе на базе компьютерных программ), вербальное и невербальное воздействие [9].
Модальноспецифические способы основаны на восстановлении когнитивных функций за счет сохраненной модальности с постепенным дозированным усложнением программы действий. Обязательным условием восстановительного обучения является положительная обратная связь в виде поощрения даже самых небольших успехов больного. Хорошо зарекомендовали себя компьютерные программы, стимулирующие нейродинамические параметры [10]. К сожалению, на данном этапе недостаточно изучены эффекты целенаправленной компьютерной непрямой стимуляции отдельных зон мозга и, соответственно, не разработаны методы узконаправленного восстановительного обучения. Необходимо также понять, ограничивается ли при этом эффект восстановления областью стимуляции или он распространяется на широкую область мозговых функций, т. е. сводится ли результат тренировки одной когнитивной функции к улучшению конкретно этой функции или вместе с тем происходит улучшение других познавательных функций мозга.
Целью исследования являлась оценка эффективности восстановления различных когнитивных функций у постинсультных больных на основании компьютерной модальноспецифической стимуляции второго (сенсорного) блока мозга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базах кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. ВойноЯсенецкого» Минздрава России и ФГБУ «Федеральный Сибирский научноклинический центр» ФМБА России с 2011 по 2017 г.
В нем участвовали 58 испытуемых (30 женщин и 28 мужчин), перенесших инсульт с локализацией в полушариях головного мозга и имевших нарушения высших мозговых функций в стадии умеренных когнитивных расстройств (УКР). Все пациенты были среднего и пожилого возраста, с сохранным зрением, праворукие.
Критерии включения в исследование: больные в остром и раннем восстановительных периодах после первого острого нарушения мозгового кровообращения; инсульт ишемического типа, с локализацией в правом и левом бассейнах средних мозговых артерий; наличие УКР; отсутствие афатических нарушений и эпиактивности; средний или пожилой возраст; подписание информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись: повторный инсульт; геморрагический тип инсульта; наличие соматических и неврологических заболеваний в стадии декомпенсации; эпиприступы или выявление эпиактивности на ЭЭГ; выраженные когнитивные расстройства в стадии средней и тяжелой деменции; афатические нарушения; дизартрия тяжелой степени; первичная зрительная агнозия; наличие патологии зрения и слуха, препятствующей проведению занятий; возраст за рамками заявленного; уровень образования ниже 7 классов; левшество.
Методом случайно выбранных чисел испытуемых рандомизировали на две группы. В контрольной группе, состоявшей из 27 человек (17 мужчин, 10 женщин), проводили только комплексное восстановительное лечение в рамках ОМС с использованием стандартных методов (кинезиотерапии, физиотерапии и т. д.); в основной группе численностью 31 человек (11 мужчин, 20 женщин) наряду с этим осуществляли восстановительное обучение с применением компьютерных программ, стимулирующих задние, гностические, отделы мозга.
Методы диагностики. Для уточнения локализации очага поражения всем пациентам в остром периоде выполняли мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга. Характер и выраженность когнитивных нарушений до и после курса реабилитации исследовали с использованием кратких нейропсихологических тестов: Краткой шкалы оценки психического статуса (англ. MiniMental State Examination, MMSE) M. F. Folstein и соавт. (1975); Батареи лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery, FAB) B. Dubois и соавт., (1999); теста «Рисование часов» (англ. ClockDrawing Test, CDT) K. Shulman и соавт. (1993); Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (англ. Montreal Cognitive Assessment, MoCA) Z. Nasreddine и соавт. (2004); Шкалы инструментальной активности в повседневной жизни (англ. Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL) M. P. Lawton и E. M. Brody (1969); пробы Шульте. Для определения латеральных предпочтений применяли опросник М. Аннет.
Зрительнопространственное и предметное восприятие оценивалось с использованием авторского компьютеризированного метода трехмерного узнавания предметов [11]. Метод представлен компьютерной программой, содержащей задания различной сложности, направленные на исследование предметного гнозиса, пространственных представлений и пространственного воображения. Диагностическими критериями являлись скорость узнавания предмета в различных проекциях и углы расположения предмета по горизонтальной (Х), вертикальной (Y) и сагиттальной (Z) осям в момент узнавания, фиксировавшиеся с помощью компьютерной программы. Наилучшим результатом было узнавание при первом взгляде на предмет, без необходимости его поворота в различных плоскостях (0 градусов по каждой из трех осей); наихудшей оценке соответствовала необходимость полного поворота предмета вокруг осей X, Y, Z для его узнавания (360 градусов по каждой оси вращения) [12]. В ходе тестирования обследуемому предъявляли задания на узнавание трехмерных объектов, оценивали узнавание объектов с различной частотой встречаемости в повседневной жизни.
Методы восстановительного обучения. Пациенты основной группы получали курс занятий с помощью пакета компьютерных программ [11], направленных на стимуляцию задних отделов головного мозга. Курс состоял из 15 занятий и включал в себя восстановительное обучение симультанной и предметнопространственной зрительноперцептивной деятельности. Предлагались задания различной сложности, в большей степени направленные на трехмерное узнавание и конструирование объемных изображений. В качестве последних в «игре» предлагались объекты, по форме схожие с предметами обихода, но представленные в непривычной цветовой гамме и в необычном положении (рис.).
Рис. Внешний вид заданий компьютерной программы трехмерного узнавания предметов: А — трехмерное изображение; Б — плоскостное изображение
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 7. Анализ включал сравнение зависимых и независимых рядов переменных и применение методов описательной статистики. Вид распределения данных определяли посредством критерия Шапиро — Уилка. Непараметрические количественные и ранговые переменные представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [25%; 75%]). Для оценки статистической значимости различий между зависимыми группами данных применяли непараметрический критерий Уилкоксона, между независимыми группами — критерий Манна — Уитни. Различия показателей считали статистически значимыми при p ˂ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Как видно из таблицы 1, состояние когнитивных функций пациентов основной и контрольной групп при включении в исследование не различалось. Степень нарушения когнитивных функций соответствовала умеренному когнитивному дефициту по MMSE, MoCA, FAB, CDT. Согласно результатам развернутого нейропсихологического тестирования [13, 14], у пациентов имелся полимодальный тип нарушений когнитивных функций в стадии УКР на фоне ведущих расстройств нейродинамических параметров работы головного мозга. Разнообразный пул задействованных областей головного мозга по данным кратких шкал лишь подтвердил динамический характер нарушений.
Таблица 1
Состояние когнитивных функций до курса реабилитации, баллы, Me [25%; 75%]
Примечание. В таблицах 1 и 3: MMSE — Краткая шкала оценки психического статуса; FAB — Батарея лобной дисфункции; CDT — тест «Рисование часов»; MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций; IADL — Шкала инструментальной активности в повседневной жизни.
В таблице 2 представлен фрагмент данных, полученных при оценке состояния зрительного гнозиса у пациентов основной и контрольной групп авторским методом трехмерного узнавания предметов (по 3 из 15 использованных для диагностики предметовстимулов). Из таблицы видно, что по показателям зрительного восприятия группы также исходно не различались. Так, углы расположения предметовстимулов у большинства пациентов по всем трем осям были отличны от 0 градусов, т. е. пациенты, в отличие от здоровых лиц, были не в состоянии узнать предмет сразу, без его рассматривания при вращении вокруг горизонтальной, вертикальной и сагиттальной осей. Указанные изменения в зрительном восприятии в отсутствие непосредственного поражения затылочных и теменных отделов коры головного мозга можно отнести к вторичным расстройствам зрительноперцептивной деятельности. При нарушениях такого типа, в отличие от первичных расстройств зрительного гнозиса, страдает скорость зрительноперцептивной деятельности во взаимосвязи с процессом извлечения «опытного образца» памяти и узнавания в сенсибилизированных условиях, лишенных семантической организации и бытовой отнесенности.
Таблица 2
Узнавание трехмерных объектов до курса реабилитации, Me [25%; 75%]
Результаты повторного тестирования после проведенного курса лечения показали, что в обеих группах в ходе реабилитации произошло статистически значимое улучшение когнитивных функций (и в основной, и в контрольной группе при сравнении с исходными данными p < 0,001; критерий Уилкоксона). При этом преимущество в их восстановлении по шкалам MMSE, CDT, МoСА, IADL отмечено в основной группе, где проводилась реабилитация с использованием авторской программы тренировки когнитивных функций (р < 0,05; критерий Манна — Уитни) (табл. 3).
Таблица 3
Состояние когнитивных функций после проведенной реабилитации, баллы, Me [25%; 75%]
Примечание. Pw — статистическая значимость различий с исходными данными, критерий Уилкоксона.
Следует отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимого преимущества в основной группе по шкале FAB, отражающей состояние функций лобно-подкорковых отделов мозга, после курса восстановительного обучения отмечалась более выраженная динамика в выполнении заданий, характеризующих как зрительно-пространственные процессы, так и функции медиобазальных височных отделов, а также заинтересованность подкорково-лобных связей головного мозга. Так, при проведении теста МoСА в основной группе в сравнении с контрольной были достигнуты лучшие результаты по субшкалам «внимание» и «память», напрямую не связанным со стимулировавшейся областью мозга (табл. 4).
Таблица 4
Динамика данных Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МoСА) до и после проведенной реабилитации, баллы, Me [25%; 75%]
Примечание. Pw — статистическая значимость различий внутри группы, критерий Уилкоксона.
Как следует из таблицы 4, использование авторского метода стимуляции гностических зон мозга характеризовалось положительным влиянием на восстановление памяти и внимания. Остальные показатели в группах исследования различались незначительно либо были полностью идентичны. Это может свидетельствовать об авторском методе как о способе восстановления мнестических функций (слухоречевой памяти) и нейродинамических параметров, а также служить подтверждением интегративной работы мозга в процессе восстановительного обучения.
Эффективность тренировки когнитивных функций исследована также с применением авторского метода трехмерного узнавания предметов. В таблице 5 приведена динамика данных по узнаванию 3 из 15 предметов-стимулов, представленных ранее (см. табл. 2).
Таблица 5
Результаты оценки когнитивных функций с использованием авторского метода трехмерного узнавания предметов после проведенной реабилитации, Me [25%; 75%]
Примечания.
1. Pw — статистическая значимость различий с исходными данными, критерий Уилкоксона.
2. Стрелками обозначена динамика показателя относительно исходного уровня.
Согласно результатам, полученным в отношении всех использованных в исследовании предметов-стимулов, после курса реабилитации узнавание трехмерных объектов у пациентов основной группы происходило на более высоком уровне, что выражалось в уменьшении угла обзора в сравнении с контрольной группой: по оси X в среднем на 29 градусов, по оси Y — на 163 градуса, по оси Z — на 4 градуса. Это свидетельствует о положительном эффекте восстановительного обучения в отношении вторичных расстройств зрительного гнозиса. Следует отметить, что в контрольной группе показатели узнавания в среднем не изменились, а в некоторых случаях даже ухудшились, т. е. при повторном обследовании с использованием авторского метода трехмерного узнавания предметов пациентам потребовался больший угол обзора (см. табл. 5).
Аналогичным образом скоростные показатели узнавания в основной группе в сравнении с контрольной улучшились в среднем на 2,5 секунды, при этом пациенты контрольной группы при повторном тестировании на узнавание некоторых предметов затрачивали больше времени, чем на входе. Это свидетельствует о повышении темпа зрительно-перцептивной деятельности после специфической реабилитации в виде стимуляции задних отделов головного мозга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Восприятие мира и полноценное существование в нем во многом зависят от адекватности зрительно-перцептивной деятельности, которая имеет многоуровневую организацию и обеспечивается многочисленными ассоциативными связями зрительной коры с другими отделами мозга. В процессе старения, а также в результате очагового поражения головного мозга оптико-гностические функции претерпевают изменения [12, 14, 15]. При очаговом поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушария) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий [14]. При поражении лобных и подкорковых образований происходит вторичное нарушение зрительно-перцептивной деятельности, при этом если очаги локализованы не в зрительной коре, то изменяются прежде всего ее динамические параметры.
Степень выраженности как первичных, так и вторичных гностических нарушений позволяет установить авторский компьютеризированный метод трехмерного узнавания предметов [11]. С помощью реабилитационного приложения данной программы объективно зарегистрирован эффект целенаправленной активизации сенсорных отделов мозга: посредством заданий на зрительно-перцептивную и конструктивную деятельность удалось как увеличить скорость узнавания предметов, так и улучшить узнавание в сенсибилизированных условиях (при недостаточном охвате всех отличительных черт предмета, при «неудобном» для узнавания угле обзора).
Согласно результатам исследования, эффект тренировки распространялся не только на область мозга, которая была объектом стимуляции, но и на другие его отделы, что приводило к улучшению как зрительно-перцептивной деятельности, так и внимания и мнестических функций.
