У пациентов с инсультом головного мозга одним из ведущих синдромов является центральный гемипарез. Вследствие нарушения функции верхней конечности больные испытывают трудности в самообслуживании и осуществлении повседневной активности [35]. В этой связи особую актуальность приобретает вопрос подбора наиболее результативных методов реабилитации больных с данной патологией [9, 11].
С целью анализа эффективности современных методов реабилитации пациентов, перенесших инсульт, нами изучены данные отечественных и зарубежных научных источников. В итоге проведенной работы определен ряд методик, имеющих наибольшую доказательную базу, а также установлены методики с недоказанной эффективностью и не рекомендуемые к применению для улучшения функции верхней конечности у пациентов с инсультом. Рассмотрим их последовательно.
1. Терапия, индуцированная ограничением (constraint-induced movement therapy — CIMT). Данная методика представляет собой интенсивные энергозатратные процедуры по 6 часов в день. При этом движения интактной конечности ограничиваются на 90% времени бодрствования [31].
Доказательная база свидетельствует о том, что CIMT ведет к небольшому улучшению функции верхней конечности у пациентов, перенесших инсульт [12, 13, 18, 19, 31]. Следует отметить, что исследования проведены с участием больных, способных разгибать пальцы как минимум на 10 градусов, а также не имевших когнитивных и координаторных нарушений. Обсуждаемые работы различались с точки зрения качества, вида и продолжительности процедур, условий их проведения (на стационарной или амбулаторной основе), длительности занятий, средств измерения (тестов, шкал, опросников и т. д.) и оценки результатов.
Публикаций, которые содержали бы доказательства долгосрочных эффектов CIMT, на данный момент не обнаружено. Бóльшая часть исследований проводилась среди больных, перенесших инсульт более 6 месяцев назад и завершивших стандартную реабилитацию.
Эффективность методики подтверждена в исследовании, в котором приняли участие 222 пациента. В нем отмечены статистически значимые улучшения функции верхней конечности при сроках от 3 до 9 месяцев после мозговой катастрофы [35]. Авторы обзора, представленного в базе данных Cochrane, указывают на связь клинических улучшений после CIMT с характером и количеством упражнений, а также с индивидуальными особенностями пациентов. Отмечено, что необходимо дальнейшее изучение этих параметров с целью выявления факторов, повышающих интенсивность такой терапии [15].
CIMT можно рекомендовать группе пациентов, которые могут разгибать пальцы как минимум на 10 градусов, а также лицам без нарушений координации и когнитивных функций (уровень доказательности — B).
2. Психоневрологическая коррекция, включающая в том числе аутотренинг и прослушивание магнитофонных записей. Два систематических обзора, в одном из которых обобщались результаты четырех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), а в другом — десяти, показали, что психоневрологическая терапия может положительно сказываться на восстановлении функции верхней конечности после мозговой катастрофы [14, 37]. Выводы основаны на данных РКИ и клинических исследований с нерепрезентативным числом участников и рядом методологических недостатков. Неоднородность работ в отношении участников, методик исследования, характера психоневрологической терапии, продолжительности и интенсивности процедур, методов измерения результатов затрудняет общую оценку потенциального клинического влияния такой терапии.
Психоневрологическую коррекцию можно рекомендовать в дополнение к обычным процедурам, чтобы улучшить функцию верхней конечности после инсульта (уровень доказательности — D).
3. Электромеханические/роботизированные устройства. В настоящее время существуют различные роботизированные устройства для проведения механотерапии [26]. Современные механотерапевтические аппараты используются в целях облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, а также для тренировки определенных мышечных групп.
Наибольшую доказательную базу имеет применение таких аппаратов, как Lokomat, комплексы Erigo и Primus. Значимость электромеханических устройств или роботизированной техники для улучшения функции верхней конечности у больных, перенесших инсульт, рассмотрена в систематических обзорах, описывающих 11 исследований (328 участников) [26], 10 РКИ (218 участников) [21] и 7 РКИ [29], а также в работах с участием 120 [6], 52 [4] и 67 пациентов [8]. В них продемонстрировано, что в сравнении с любыми другими процедурами, используя электромеханические устройства или робототехнику, можно значительно улучшить двигательные функции руки.
Доказано увеличение силы руки после тренинга с применением электромеханических или роботизированных устройств, при этом не выявлено никаких их побочных эффектов [21, 29]. Данные систематических обзоров показывают, что эффективность такой терапии может зависеть от той области верхней конечности (плечевой или локтевой), с которой ведется работа.
Наряду с благоприятным влиянием на показатели силы, выносливости и работы верхней конечности механотерапия оказывает положительное воздействие на микроциркуляцию и магистральный кровоток в бассейне мозговых артерий [6, 8]. Показано, что аппаратное восстановление сложных пространственных движений верхней конечности в отдаленные сроки после перенесенного инсульта повышает функциональные возможности и бытовую независимость пациента [4].
Канадские авторы не считают оптимальным использование в программе реабилитации исключительно робототехники. Тем не менее они указывают на высокую результативность восстановления моторной функции паретичного плеча и локтя у больных с инсультом при проведении занятий с применением роботизированных устройств в качестве дополнительных процедур за счет часто повторяющихся задач с минимальным контролем врача [28]. Отмечено отсутствие статистически значимых различий между группами пациентов, получавших терапию с использованием роботизированных технологий и проходивших лечение без таковой, в отношении восстановления моторной функции и навыков повседневной деятельности, увеличения силы и улучшения контроля за движением [28].
Проведение механотерапии, в том числе с помощью электромеханических/роботизированных устройств, в ходе реабилитации можно рекомендовать для улучшения функции и увеличения силы верхней конечности при наличии необходимого оборудования и специально обученных медицинских работников (уровень доказательности — А).
4. Функциональная электромиостимуляция (ФЭМС). В настоящее время ФЭМС (мионейростимуляция, миостимуляция, программируемая электромиостимуляция) является одним из ведущих методов реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, наступившими после мозговой катастрофы [25].
Проанализированы данные шести научных исследований. Первая группа работ была направлена на изучение изменения функционирования верхней конечности при использовании ФЭМС в дополнение к традиционной терапии у пациентов, перенесших инсульт: 628 [5], 124 [29] и 38 больных [7]. В данных исследованиях были выявлены частичное восстановление реципрокных отношений и сократительной способности мышц-антагонистов, формирование нового двигательного стереотипа, активация функционально недеятельных нейронов вокруг очага поражения, снижение спастичности, увеличение объема движения и улучшение координации.
У 12 пациентов изучалась переносимость ФЭМС на основе изменения соматических показателей [3]. При этом были отмечены нормализация АД и уменьшение жалоб на головную боль, бессонницу и трудности артикуляции, что указывало на активацию саногенеза, более эффективное восстановление функций сердечно-сосудистой системы и регресс общемозговой симптоматики.
При определении значения ФЭМС для тренировки здоровой мышцы в исследовании участвовали 7 мужчин-добровольцев в возрасте от 24 до 29 лет, было продемонстрировано увеличение силы мышц, объема мышечной ткани и показателя сгибания в суставах [32]. Применение сочетания методов ФЭМС и роботизированной механотерапии у 58 пациентов привело к росту эффективности реабилитации в сравнении с их раздельным использованием [2].
Метод электромиостимуляции, являясь достаточно новым, уже доказал свою результативность. Использование ФЭМС позволяет улучшить двигательный стереотип, снизить степень спастичности мышц и болевой синдром, повысить качество жизни, нормализовать работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
5. Электромиография (ЭМГ) с биологической обратной связью (БОС). Систематический Кохрейновский обзор шести исследований (161 участник) показал позитивное влияние ЭМГ с БОС на функцию верхних конечностей после инсульта [36]. Все включенные в обзор исследования варьировались по времени от начала инсульта, длительности реабилитации, срокам измерения и методам оценки результатов, а также по методологическим подходам. Одно из них (26 пациентов) выявило, что ЭМГ с БОС в сочетании с физиотерапией может оказывать положительное влияние на объем движений в плече (стандартизованная разность средних — 0,88; 95%-ный ДИ от 0,07 до 1,70). Два исследования (57 участников) обнаружили, что ЭМГ с БОС в сочетании с физиотерапевтическими методами может положительно действовать на функциональную способность верхних конечностей (восстановление двигательной активности: стандартизованная разность средних — 0,69; 95%-ный ДИ от 0,15 до 1,23) [36]. При этом доказательный уровень всех изученных исследований не позволяет подтвердить или опровергнуть значимость методики для улучшения функции верхней конечности после инсульта.
В ходе пилотного исследования с использованием аппарата БОС HandTutor продемонстрирована положительная динамика по шкалам Бартел, Ривермид и по шкале спастичности Ашфорт: произошло улучшение функции кисти у пациентов после инсульта в каротидном бассейне [1]. Наибольший эффект достигнут в группе больных, в которой проводилась комплексная реабилитационная программа: тренинг с применением HandTutor, лечебная гимнастика, эрготерапия, в том числе псаммотерапия, лечебный массаж.
После функционального тренинга биоуправления с обратной связью реорганизация функциональной двигательной системы заключалась в более значительном увеличении интенсивности активации основных зон только в пораженном полушарии [10]. Выраженность этих изменений не зависела от локализации инфаркта. Степень восстановления движений кисти после функционального тренинга была достоверно выше, чем после курса базисной восстановительной терапии.
В настоящее время доказательный уровень проведенных научных исследований не позволяет дать однозначную оценку результативности использования ЭМГ с БОС для улучшения функции верхней конечности после инсульта.
6. Метод виртуальной реальности. Систематический обзор выявил влияние метода на улучшение функции верхней конечности [17]. Однако обзор включал небольшое число исследований на верхней конечности (пять работ), которые были методологически ограниченны.
Из-за неоднородности исследований и недостаточного количества высококачественных доказательств нельзя сделать определенных выводов о значении метода виртуальной реальности.
7. Билатеральное обучение. В систематическом обзоре 18 исследований, в которых приняли участие 549 пациентов, были выделены две группы [16]. В первой группе в дополнение к традиционным методам реабилитации (кинезо-, физиотерапия, психологическая и медикаментозная поддержка) применялось двустороннее, или билатеральное, обучение навыкам повседневной деятельности, включавшее как решение функциональных задач, так и выполнение повторяющихся упражнений для рук. Пациенты группы сравнения получали плацебо и уход. Статистически значимого улучшения при билатеральном обучении обнаружено не было [16]. Кроме того, доказано, что двустороннее обучение у пациентов через 6 и 18 недель с момента перенесения инсульта не эффективнее односторонней тренировки пораженной конечности [27].
На сегодняшний день существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или опровергнуть двустороннее обучение для улучшения функции верхней конечности после инсульта.
8. Повторяющиеся упражнения. В Кохрейновский систематический обзор входили восемь исследований с участием 412 пациентов [18]. Тестирование включало занятия с повторным выполнением последовательности определенных действий в течение одной процедуры обучения. При этом не было обнаружено значительного улучшения функции руки (стандартизованная разность средних — 0,17; 95%-ный ДИ от 0,03 до 0,36) или кисти (0,16; 95%-ный ДИ от –0,07 до 0,40). На основании полученных данных можно сделать вывод, что методика повторяющихся упражнений не имеет никаких преимуществ перед другими процедурами в плане улучшения функции верхней конечности.
Методика повторяющихся упражнений не рекомендуется для улучшения функции верхней конечности (уровень доказательности — А).
9. Шинирование. Данные РКИ указывают на то, что шинирование запястья в нейтральном или выдвинутом положении в течение 4 недель не уменьшает его контрактуру после инсульта [23]. Кроме того, систематический обзор обнаружил, что этот метод не улучшает функцию верхней конечности [24].
Шинирование не рекомендуется для улучшения функции верхней конечности (уровень доказательности — B).
10. Повышенная интенсивность терапии. В систематический обзор входили только пять исследований (420 участников), в которых оценивалось воздействие роста интенсивности терапии на функцию верхней конечности [22]. Все они осуществлялись в острый или восстановительный период инсульта. Исследования не показали существенного улучшения функции верхней конечности под влиянием терапии повышенной интенсивности (стандартизованная разность средних — 0,03; 95%-ный ДИ от –0,13 до 0,19). В настоящее время данные свидетельствуют о том, что увеличение интенсивности терапии не приводит к хорошим результатам у больных с нарушением функции верхней конечности [22].
Больным, перенесшим инсульт, не рекомендуется повышать интенсивность терапии для улучшения функции верхней конечности (уровень доказательности — B).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При восстановлении функциональной активности верхней конечности у пациентов с инсультом целесообразно применять комплекс реабилитационных методов.
Наибольшую доказательную базу имеют:
-
терапия, индуцированная ограничением;
-
психоневрологическая коррекция;
-
электромеханические/роботизированные устройства;
-
функциональная электромиостимуляция.
Не рекомендуются:
-
повторяющиеся упражнения;
-
шинирование;
-
увеличение интенсивности реабилитации, применение сверхнагрузок у пациентов.
Недостаточно доказана эффективность:
-
электромиографии с биологической обратной связью;
-
метода виртуальной реальности;
-
билатерального обучения.
При выборе методов реабилитации следует учитывать как их эффективность, так и особенности моторного дефекта, возможные риски и осложнения, а также предпочтения пациента.
