Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Восстановление функциональной активности верхней конечности у пациентов с церебральным инсультом

Библиографическая ссылка: Ястребцева И. П., Николаева С. В., Баклушина Е. А. Восстановление функциональной активности верхней конечности у пациентов с церебральным инсультом // Доктор.Ру. 2016. № 12 (129). Часть II. С. 27–30.
Восстановление функциональной активности верхней конечности у пациентов с церебральным инсультом
16 Декабря 00:00

Цель обзора: анализ эффективности современных методов реабилитации пациентов, перенесших инсульт, на основании данных отечественных и зарубежных научных источников.

Основные положения. Среди рекомендаций по восстановлению функции верхней конечности наиболее результативными признаны терапия, индуцированная ограничением, психоневрологическая коррекция, механотерапия (в том числе с применением роботизированных технологий), а также функциональная электромиостимуляция. Недостаточную доказательную базу имеют электромиография с биологической обратной связью, метод виртуальной реальности и билатеральное обучение.

Заключение. Прежде чем рекомендовать ту или иную методику, врачебная бригада должна оценить целесообразность ее применения с учетом эффективности методики, особенностей моторного дефекта, возможных рисков и осложнений, а также предпочтений пациента.

Ястребцева Ирина Петровна — д. м. н., доцент, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8. E-mail: ip.2007@mail.ru

Николаева Светлана Владимировна — ординатор кафедры неврологии и нейрохирургии института профессионального образования ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8. E-mail: nicka_009@mail.ru

Баклушина Екатерина Алексеевна — интерн кафедры неврологии и нейрохирургии института профессионального образования ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8. E-mail: honey.terina@mail.ru

У пациентов с инсультом головного мозга одним из ведущих синдромов является центральный гемипарез. Вследствие нарушения функции верхней конечности больные испытывают трудности в самообслуживании и осуществлении повседневной активности [35]. В этой связи особую актуальность приобретает вопрос подбора наиболее результативных методов реабилитации больных с данной патологией [9, 11].

С целью анализа эффективности современных методов реабилитации пациентов, перенесших инсульт, нами изучены данные отечественных и зарубежных научных источников. В итоге проведенной работы определен ряд методик, имеющих наибольшую доказательную базу, а также установлены методики с недоказанной эффективностью и не рекомендуемые к применению для улучшения функции верхней конечности у пациентов с инсультом. Рассмотрим их последовательно.

1. Терапия, индуцированная ограничением (constraint-induced movement therapy — CIMT). Данная методика представляет собой интенсивные энергозатратные процедуры по 6 часов в день. При этом движения интактной конечности ограничиваются на 90% времени бодрствования [31].

Доказательная база свидетельствует о том, что CIMT ведет к небольшому улучшению функции верхней конечности у пациентов, перенесших инсульт [12, 13, 18, 19, 31]. Следует отметить, что исследования проведены с участием больных, способных разгибать пальцы как минимум на 10 градусов, а также не имевших когнитивных и координаторных нарушений. Обсуждаемые работы различались с точки зрения качества, вида и продолжительности процедур, условий их проведения (на стационарной или амбулаторной основе), длительности занятий, средств измерения (тестов, шкал, опросников и т. д.) и оценки результатов.

Публикаций, которые содержали бы доказательства долгосрочных эффектов CIMT, на данный момент не обнаружено. Бóльшая часть исследований проводилась среди больных, перенесших инсульт более 6 месяцев назад и завершивших стандартную реабилитацию.

Эффективность методики подтверждена в исследовании, в котором приняли участие 222 пациента. В нем отмечены статистически значимые улучшения функции верхней конечности при сроках от 3 до 9 месяцев после мозговой катастрофы [35]. Авторы обзора, представленного в базе данных Cochrane, указывают на связь клинических улучшений после CIMT с характером и количеством упражнений, а также с индивидуальными особенностями пациентов. Отмечено, что необходимо дальнейшее изучение этих параметров с целью выявления факторов, повышающих интенсивность такой терапии [15].

CIMT можно рекомендовать группе пациентов, которые могут разгибать пальцы как минимум на 10 градусов, а также лицам без нарушений координации и когнитивных функций (уровень доказательности — B).

2. Психоневрологическая коррекция, включающая в том числе аутотренинг и прослушивание магнитофонных записей. Два систематических обзора, в одном из которых обобщались результаты четырех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), а в другом — десяти, показали, что психоневрологическая терапия может положительно сказываться на восстановлении функции верхней конечности после мозговой катастрофы [14, 37]. Выводы основаны на данных РКИ и клинических исследований с нерепрезентативным числом участников и рядом методологических недостатков. Неоднородность работ в отношении участников, методик исследования, характера психоневрологической терапии, продолжительности и интенсивности процедур, методов измерения результатов затрудняет общую оценку потенциального клинического влияния такой терапии.

Психоневрологическую коррекцию можно рекомендовать в дополнение к обычным процедурам, чтобы улучшить функцию верхней конечности после инсульта (уровень доказательности — D).

3. Электромеханические/роботизированные устройства. В настоящее время существуют различные роботизированные устройства для проведения механотерапии [26]. Современные механотерапевтические аппараты используются в целях облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, а также для тренировки определенных мышечных групп.

Наибольшую доказательную базу имеет применение таких аппаратов, как Lokomat, комплексы Erigo и Primus. Значимость электромеханических устройств или роботизированной техники для улучшения функции верхней конечности у больных, перенесших инсульт, рассмотрена в систематических обзорах, описывающих 11 исследований (328 участников) [26], 10 РКИ (218 участников) [21] и 7 РКИ [29], а также в работах с участием 120 [6], 52 [4] и 67 пациентов [8]. В них продемонстрировано, что в сравнении с любыми другими процедурами, используя электромеханические устройства или робототехнику, можно значительно улучшить двигательные функции руки.

Доказано увеличение силы руки после тренинга с применением электромеханических или роботизированных устройств, при этом не выявлено никаких их побочных эффектов [21, 29]. Данные систематических обзоров показывают, что эффективность такой терапии может зависеть от той области верхней конечности (плечевой или локтевой), с которой ведется работа.

Наряду с благоприятным влиянием на показатели силы, выносливости и работы верхней конечности механотерапия оказывает положительное воздействие на микроциркуляцию и магистральный кровоток в бассейне мозговых артерий [6, 8]. Показано, что аппаратное восстановление сложных пространственных движений верхней конечности в отдаленные сроки после перенесенного инсульта повышает функциональные возможности и бытовую независимость пациента [4].

Канадские авторы не считают оптимальным использование в программе реабилитации исключительно робототехники. Тем не менее они указывают на высокую результативность восстановления моторной функции паретичного плеча и локтя у больных с инсультом при проведении занятий с применением роботизированных устройств в качестве дополнительных процедур за счет часто повторяющихся задач с минимальным контролем врача [28]. Отмечено отсутствие статистически значимых различий между группами пациентов, получавших терапию с использованием роботизированных технологий и проходивших лечение без таковой, в отношении восстановления моторной функции и навыков повседневной деятельности, увеличения силы и улучшения контроля за движением [28].

Проведение механотерапии, в том числе с помощью электромеханических/роботизированных устройств, в ходе реабилитации можно рекомендовать для улучшения функции и увеличения силы верхней конечности при наличии необходимого оборудования и специально обученных медицинских работников (уровень доказательности — А).

4. Функциональная электромиостимуляция (ФЭМС). В настоящее время ФЭМС (мионейростимуляция, миостимуляция, программируемая электромиостимуляция) является одним из ведущих методов реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, наступившими после мозговой катастрофы [25].

Проанализированы данные шести научных исследований. Первая группа работ была направлена на изучение изменения функционирования верхней конечности при использовании ФЭМС в дополнение к традиционной терапии у пациентов, перенесших инсульт: 628 [5], 124 [29] и 38 больных [7]. В данных исследованиях были выявлены частичное восстановление реципрокных отношений и сократительной способности мышц-антагонистов, формирование нового двигательного стереотипа, активация функционально недеятельных нейронов вокруг очага поражения, снижение спастичности, увеличение объема движения и улучшение координации.

У 12 пациентов изучалась переносимость ФЭМС на основе изменения соматических показателей [3]. При этом были отмечены нормализация АД и уменьшение жалоб на головную боль, бессонницу и трудности артикуляции, что указывало на активацию саногенеза, более эффективное восстановление функций сердечно-сосудистой системы и регресс общемозговой симптоматики.

При определении значения ФЭМС для тренировки здоровой мышцы в исследовании участвовали 7 мужчин-добровольцев в возрасте от 24 до 29 лет, было продемонстрировано увеличение силы мышц, объема мышечной ткани и показателя сгибания в суставах [32]. Применение сочетания методов ФЭМС и роботизированной механотерапии у 58 пациентов привело к росту эффективности реабилитации в сравнении с их раздельным использованием [2].

Метод электромиостимуляции, являясь достаточно новым, уже доказал свою результативность. Использование ФЭМС позволяет улучшить двигательный стереотип, снизить степень спастичности мышц и болевой синдром, повысить качество жизни, нормализовать работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

5. Электромиография (ЭМГ) с биологической обратной связью (БОС). Систематический Кохрейновский обзор шести исследований (161 участник) показал позитивное влияние ЭМГ с БОС на функцию верхних конечностей после инсульта [36]. Все включенные в обзор исследования варьировались по времени от начала инсульта, длительности реабилитации, срокам измерения и методам оценки результатов, а также по методологическим подходам. Одно из них (26 пациентов) выявило, что ЭМГ с БОС в сочетании с физиотерапией может оказывать положительное влияние на объем движений в плече (стандартизованная разность средних — 0,88; 95%-ный ДИ от 0,07 до 1,70). Два исследования (57 участников) обнаружили, что ЭМГ с БОС в сочетании с физиотерапевтическими методами может положительно действовать на функциональную способность верхних конечностей (восстановление двигательной активности: стандартизованная разность средних — 0,69; 95%-ный ДИ от 0,15 до 1,23) [36]. При этом доказательный уровень всех изученных исследований не позволяет подтвердить или опровергнуть значимость методики для улучшения функции верхней конечности после инсульта.

В ходе пилотного исследования с использованием аппарата БОС HandTutor продемонстрирована положительная динамика по шкалам Бартел, Ривермид и по шкале спастичности Ашфорт: произошло улучшение функции кисти у пациентов после инсульта в каротидном бассейне [1]. Наибольший эффект достигнут в группе больных, в которой проводилась комплексная реабилитационная программа: тренинг с применением HandTutor, лечебная гимнастика, эрготерапия, в том числе псаммотерапия, лечебный массаж.

После функционального тренинга биоуправления с обратной связью реорганизация функциональной двигательной системы заключалась в более значительном увеличении интенсивности активации основных зон только в пораженном полушарии [10]. Выраженность этих изменений не зависела от локализации инфаркта. Степень восстановления движений кисти после функционального тренинга была достоверно выше, чем после курса базисной восстановительной терапии.

В настоящее время доказательный уровень проведенных научных исследований не позволяет дать однозначную оценку результативности использования ЭМГ с БОС для улучшения функции верхней конечности после инсульта.

6. Метод виртуальной реальности. Систематический обзор выявил влияние метода на улучшение функции верхней конечности [17]. Однако обзор включал небольшое число исследований на верхней конечности (пять работ), которые были методологически ограниченны.

Из-за неоднородности исследований и недостаточного количества высококачественных доказательств нельзя сделать определенных выводов о значении метода виртуальной реальности.

7. Билатеральное обучение. В систематическом обзоре 18 исследований, в которых приняли участие 549 пациентов, были выделены две группы [16]. В первой группе в дополнение к традиционным методам реабилитации (кинезо-, физиотерапия, психологическая и медикаментозная поддержка) применялось двустороннее, или билатеральное, обучение навыкам повседневной деятельности, включавшее как решение функциональных задач, так и выполнение повторяющихся упражнений для рук. Пациенты группы сравнения получали плацебо и уход. Статистически значимого улучшения при билатеральном обучении обнаружено не было [16]. Кроме того, доказано, что двустороннее обучение у пациентов через 6 и 18 недель с момента перенесения инсульта не эффективнее односторонней тренировки пораженной конечности [27].

На сегодняшний день существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или опровергнуть двустороннее обучение для улучшения функции верхней конечности после инсульта.

8. Повторяющиеся упражнения. В Кохрейновский систематический обзор входили восемь исследований с участием 412 пациентов [18]. Тестирование включало занятия с повторным выполнением последовательности определенных действий в течение одной процедуры обучения. При этом не было обнаружено значительного улучшения функции руки (стандартизованная разность средних — 0,17; 95%-ный ДИ от 0,03 до 0,36) или кисти (0,16; 95%-ный ДИ от –0,07 до 0,40). На основании полученных данных можно сделать вывод, что методика повторяющихся упражнений не имеет никаких преимуществ перед другими процедурами в плане улучшения функции верхней конечности.

Методика повторяющихся упражнений не рекомендуется для улучшения функции верхней конечности (уровень доказательности — А).

9. Шинирование. Данные РКИ указывают на то, что шинирование запястья в нейтральном или выдвинутом положении в течение 4 недель не уменьшает его контрактуру после инсульта [23]. Кроме того, систематический обзор обнаружил, что этот метод не улучшает функцию верхней конечности [24].

Шинирование не рекомендуется для улучшения функции верхней конечности (уровень доказательности — B).

10. Повышенная интенсивность терапии. В систематический обзор входили только пять исследований (420 участников), в которых оценивалось воздействие роста интенсивности терапии на функцию верхней конечности [22]. Все они осуществлялись в острый или восстановительный период инсульта. Исследования не показали существенного улучшения функции верхней конечности под влиянием терапии повышенной интенсивности (стандартизованная разность средних — 0,03; 95%-ный ДИ от –0,13 до 0,19). В настоящее время данные свидетельствуют о том, что увеличение интенсивности терапии не приводит к хорошим результатам у больных с нарушением функции верхней конечности [22].

Больным, перенесшим инсульт, не рекомендуется повышать интенсивность терапии для улучшения функции верхней конечности (уровень доказательности — B).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При восстановлении функциональной активности верхней конечности у пациентов с инсультом целесообразно применять комплекс реабилитационных методов.

Наибольшую доказательную базу имеют:

  • терапия, индуцированная ограничением;

  • психоневрологическая коррекция;

  • электромеханические/роботизированные устройства;

  • функциональная электромиостимуляция.

Не рекомендуются:

  • повторяющиеся упражнения;

  • шинирование;

  • увеличение интенсивности реабилитации, применение сверхнагрузок у пациентов.

Недостаточно доказана эффективность:

  • электромиографии с биологической обратной связью;

  • метода виртуальной реальности;

  • билатерального обучения.

При выборе методов реабилитации следует учитывать как их эффективность, так и особенности моторного дефекта, возможные риски и осложнения, а также предпочтения пациента.

Восстановление функциональной активности верхней конечности у пациентов с церебральным инсультом
16 Декабря 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Аретинский В. Б., Телегина Е. В., Волкова Л. И. Восстановление двигательной функции кисти у больных с инсультом с использованием системы «Hand tutor» // Урал. мед. журн. 2014. № 9 (123). С. 46–49.
  2. Афошин С. А., Герасименко М. Ю. Электромиостимуляция в реабилитации больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Избранные вопросы нейрореабилитации: материалы VI междунар. конгресса «Нейрореабилитация-2014». № 1. С. 24–25.
  3. Байбурина С. Р., Карамова И. М., Колчина Э. М., Кузьмин З. С. Электростимуляция в системе мигательного рефлекса в остром периоде церебрального инсульта // Избранные вопросы нейрореабилитации: материалы VI междунар. конгресса «Нейрореабилитация-2014». № 1. С. 31–32.
  4. Бондаренко Ф. В., Макарова М. Р., Турова Е. А. Восстановление сложных двигательных функций верхней конечности у больных после ишемического инсульта // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2016. № 1. С. 11–15.
  5. Даминов В. Д., Уварова О. А. Нейрофизиологические предикторы эффективности применения роботизированной механотерапии у больных с ишемическим инсультом // Вестн. восстанов. медицины. 2014. № 1. С. 50–53.
  6. Денисенко И. А., Амосова Н. А. Комплексная программа восстановительного лечения статико-локомоторных нарушений у больных ишемическим инсультом в различные восстановительные периоды // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». 2013. Т. 15. № 12. С. 42–43.
  7. Люсенюк В. П., Засуха В. А., Балицкий А. П., Самосюк Н. И. Применение транскраниальной магнитной стимуляции у больных ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах с диагностической и лечебно-реабилитационной целью // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. 2013. № 4. С. 4–12.
  8. Макарова М. Р., Лядов К. В., Кочетков А. В. Тренажерные аппараты и устройства в двигательной реабилитации неврологических больных // Доктор.Ру. 2012. № 78 (10). С. 54–62.
  9. Тычкова Н. В., Новосельский А. Н., Карманова И. В., Быков А. А. и др. Рефлексотерапия как часть комплексного восстановительного лечения инсульта на стационарном этапе в условиях реабилитационного центра // Вестн. Ивановской мед. академии. 2014. Т. 19. № 2. С. 47–50.
  10. Черникова Л. А., Иоффе М. Е., Бушенева С. Н., Шестакова М. В. и др. Электромиографическое биоуправление и функциональная магнитно-резонансная томография в постинсультной реабилитации (на примере обучения точностному схвату) // Бюл. сиб. медицины. 2010. № 9 (2). C. 12–17.
  11. Шутова Е. Н., Суворов А. Ю., Старицын А. Н., Иванова Г. Е. Непрерывная пассивная мобилизация (СРМ-терапия) для восстановления функций верхней конечности в острый период ишемического инсульта // Вестн. Ивановской мед. академии. 2016. Т. 21. № 1. С. 70–71.
  12. Bjorklund A., Fecht A. The effectiveness of constraint-induced therapy as a stroke intervention: a meta-analysis // Occup. Ther. Health Care. 2006. Vol. 20. N 2. P. 31–49.
  13. Bonaiuti D., Rebasti L., Sioli P. The constraint induced movement therapy: a systematic review of randomised controlled trials on the adult stroke patients // Eura Medicophys. 2007. Vol. 43. N 2. P. 139–146.
  14. Braun S. M., Beurskens A. J., Borm P. J., Schack T. et al. The effects of mental practice in stroke rehabilitation: a systematic review // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006. Vol. 87. N 6. P. 842–852.
  15. Corbetta D., Sirtori V., Castellini G., Moja L. et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. N 10. CD004433.
  16. Coupar F., Pollock A., van Wijck F., Morris J. et al. Simultaneous bilateral training for improving arm function after stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. N 4. CD006432.
  17. Crosbie J. H., Lennon S., Basford J. R., McDonough S. M. Virtual reality in stroke rehabilitation: still more virtual than real // Disabil. Rehabil. 2007. Vol. 29. N 14. P. 1139–1146.
  18. French B., Thomas L. H., Leathley M. J., Sutton C. J. et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. N 4. CD006073.
  19. Hakkennes S., Keating J. L. Constraint-induced movement therapy following stroke: a systematic review of randomised controlled trials // Aust. J. Physiother. 2005. Vol. 51. N 4. P. 221–231.
  20. Hu X. L., Tong K. Y., Li R., Chen M. et al. Effectiveness of functional electrical stimulation (FES)-robot assisted wrist training on persons after stroke // Engl. Med. Sci. J. 2010. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21096914 (дата обращения — 22.10.2016).
  21. Kwakkel G., Kollen B. J., Krebs H. I. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review // Neurorehabil. Neural. Repair. 2008. Vol. 22. N 2. P. 111–121.
  22. Kwakkel G., van Peppen R., Wagenaar R. C., Wood Dauphinee S. et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis // Stroke. 2004. Vol. 35. N 11. P. 2529–2539.
  23. Lannin N. A., Cusick A., McCluskey A., Herbert R. D. Effects of splinting on wrist contracture after stroke: a randomized controlled trial // Stroke. 2007. Vol. 38. N 1. P. 111–116.
  24. Lannin N. A., Herbert R. D. Is hand splinting effective for adults following stroke? A systematic review and methodologic critique of published research // Clin. Rehabil. 2003. Vol. 17. N 8. P. 807–816.
  25. McCabe J., Monkiewicz M., Holcomb J., Pundik S. et al. Comparison of robotics, functional electrical stimulation, and motor learning methods for treatment of persistent upper extremity dysfunction after stroke: a randomized controlled trial // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2015. Vol. 96. N 6. P. 981–990.
  26. Mehrholz J., Platz T., Kugler J., Pohl M. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving arm function and activities of daily living after stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. N 4. CD006876.
  27. Morris S. L., Dodd K. J., Morris M. E. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review // Clin. Rehabil. 2004. Vol. 18. N 1. P. 27–39.
  28. Norouzi-Gheidari N., Archambault P. S., Fung J. Effects of robot-assisted therapy on stroke rehabilitation in upper limbs: systematic review and meta-analysis of the literature // J. Rehabil. Res. Dev. 2012. Vol. 49. N 4. P. 479–496.
  29. Prange G. B., Jannink M. J., Groothuis-Oudshoorn C. G., Hermens H. J. et al. Systematic review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemiparetic arm after stroke // J. Rehabil. Res. Dev. 2006. Vol. 43. N 2. P. 171–184.
  30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning // A national clinical guideline. June 2010. URL: http://www.sign.ac.uk (дата обращения — 12.10.2016).
  31. Sirtori V., Corbetta D., Moja L., Gatti R. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. N 4. CD004433.
  32. Son J., Lee D., Kim Y. Effects of involuntary eccentric contraction training by neuromuscular electrical stimulation on the enhancement of muscle strength // Clin. Biomech. (Bristol, Avon). 2014. Vol. 29. N 7. P. 767–772.
  33. Suh H. R., Han H. C., Cho H. Y. Immediate therapeutic effect of interferential current therapy on spasticity, balance, and gait function in chronic stroke patients: a randomized control trial // Clin. Rehabil. 2014. Vol. 28. N 9. P. 885–891.
  34. Van de Port I. G., Valkenet K., Schuurmans M., Visser-Meily J. M. How to increase activity level in the acute phase after stroke // J. Clin. Nurs. 2012. Vol. 21. N 23–24. P. 3574–3578.
  35. Wolf S. L., Winstein C. J., Miller J. P., Taub E. et al. Effect of constraint-indused movement therapy on upper extremity function 3 to 9 month after stroke: the EXCITE randomized clinical trial // JAMA. 2006. Vol. 296. N 17. C. 2095–2104.
  36. Woodford H., Price C. EMG biofeedback for the recovery of motor function after stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. N 2. CD004585.
  37. Zimmermann-Schlatter A., Schuster C., Puhan M. A., Siekierka E. et al. Efficacy of motor imagery in post-stroke rehabilitation: a systematic review // J. Neuroeng. Rehabil. 2008. Vol. 5. N 8. P. 46–51.

Партнеры