Астения, или астенический синдром, часто встречается в клинической практике врача любого профиля. Согласно определению, содержащемуся в MКБ-10, астенический синдром — это «постоянное ощущение и/или жалобы на чувство общей слабости, повышенной утомляемости (при любом виде нагрузки), а также снижение работоспособности, которые сочетаются с двумя или более из нижеперечисленных жалоб: мышечные боли, головные боли напряжения, головокружение, нарушения сна, диспепсия, неспособность расслабиться, раздражительность».
По мнению Л.В. Шалькевича и А.В. Малаша (2016), для состояния астении характерны выраженная утомляемость, истощаемость, неспособность к длительному умственному и физическому напряжению; данные проявления возникают без предварительной физической или интеллектуальной нагрузки, сохраняются в течение долгого времени и не проходят даже после продолжительного отдыха[1].
При астении ребенок постоянно чувствует усталость, слабость, обессиленность, разбитость, нередко на этом фоне развивается апатия. Значительная часть клинической симптоматики астении входит в структуру синдрома вегетативной дисфункции[2].
Существует много причинно-значимых факторов возникновения астении у детей и подростков, среди них важная роль отводится инфекционно-воспалительным процессам, очагам хронической инфекции, различным функциональным заболеваниям сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, психосоматическим расстройствам. Развитие астении во многом связано с изменившимися в последние годы социально-экономическими условиями, с характерным для них ускорением ритма жизни, снижением стрессоустойчивости в условиях дефицита времени, все возрастающим потоком информации, цифровизацией многих видов жизнедеятельности и стремительной урбанизацией[3].
Этиологическим фактором развития астенических состояний в детском возрасте может быть дефицит витаминов, минеральных веществ, ряда аминокислот (в частности, триптофана) и полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для морфофункционального созревания структурных элементов нервной ткани и синтеза нейромедиаторов, играющих важную роль в регуляции эмоциональной сферы и поведенческих реакций[4].
Независимо от действующего патологического фактора основной патогенетический механизм возникновения астенического состояния — развитие стрессовой реакции с последующими метаболическими нарушениями, следствиями которых становятся гипоксия и ацидоз, в результате чего нарушаются процессы образования и расходования энергии. В последующем изменения происходят на всех уровнях ЦНС: структурном, биохимическом, функциональном. Гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс и кора головного мозга являются наиболее чувствительными и уязвимыми структурами ЦНС, вовлекаемыми в патологический процесс[5].
Вирус SARS-CoV-2 был впервые обнаружен в декабре 2019 года в китайском городе Ухань и с тех пор распространился по всему миру. По литературным данным, после перенесенной инфекции, вызванной COVID-19, проявляются астенические (23–48%) и тревожно-депрессивные (12–26%) расстройства[6, 7]. При этом у реконвалесцентов распространенность депрессивных и тревожных расстройств составляет сразу после выписки 14,9–30,4%, а спустя 6 месяцев — 17–23%[8, 9]. У многих пациентов также регистрируется нарастание астенических проявлений (до 63%), инсомнии (26%), посттравматического стрессового расстройства (30%), которые относят к проявлениям посткоронавирусного синдрома[10, 11].
В настоящее время растет число исследований, отражающих особенности течения постковидного синдрома у детей. Так, в исследовании О.Н. Ивановой (2021), включавшем 500 детей в возрасте от 1 до 15 лет, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 в течение предыдущих 6 месяцев, установлено, что у 100 из них отмечался постковидный синдром, проявлениями которого были повторные эпизоды ОРВИ и обострение тонзиллитов в последующие 6 месяцев после перенесенного заболевания, кроме того, наблюдались повышенная утомляемость и слабость, изменения вкуса и обоняния, нарушение сна[12].
В настоящее время отсутствуют клинические данные и утвержденные на федеральном уровне клинические рекомендации по лечению астенического синдрома у детей (в том числе после COVID-19), а такие антиастенические средства, как сульбутиамин, этилтиобензимидазол, адамантилбромфениламин, не применяются у детей до 18 лет. Все это определило цель нашего обзора — выделить лекарственные средства, применяемые для лечения астенического синдрома в детской практике.
ЛЕЧЕНИЕ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Основными лечебными мероприятиями при астенических состояниях у детей являются полноценное питание, нормализация режима отдыха и физической нагрузки, общий или сегментарный массаж совместно с гидропроцедурами и ЛФК, аутогенная тренировка и другие активные методы нормализации психоэмоционального фона, психотерапия и рациональная фармакотерапия[13].
В настоящее время для лечения астенического синдрома у детей используют адаптогены, ноотропы, общетонизирующие, метаболические и витаминно-минеральные средства.
Растительные общетонизирующие средства
Для коррекции астенического синдрома широко применяют растительные лекарственные препараты с адаптогенными свойствами на основе женьшеня настоящего, родиолы розовой, элеутерококка колючего, лимонника китайского, аралии маньчжурской, левзеи сафлоровидной, эхинацеи пурпурной, заманихи высокой. Они обладают тонизирующим и иммуномодулирующим эффектами и оказывают общеукрепляющее действие на организм. Важно отметить, что при их длительном использовании нервная система не истощается, а напротив, укрепляется и становится более устойчивой к стрессовым воздействиям[14].
В педиатрической практике из данной группы лекарственных средств предпочтение отдают таким лекарственным формам, как экстракты жидкие. Экстракты жидкие удобны в применении у детей и не относятся к спиртсодержащим препаратам. Экстракт левзеи жидкий и экстракт элеутерококка жидкий рекомендуют при умственном и физическом переутомлении, астенических состояниях различной этиологии, неврастении, артериальной гипотензии, в период выздоровления после инфекционных заболеваний, в том числе после COVID-19.
Левзеи экстракт жидкий применяется у детей с 12 лет внутрь по 20–30 капель 2–3 раза в день, курс лечения — 30–40 дней[15]. Элеутерококк экстракт жидкий также имеет возрастные ограничения и назначается детям старше 12 лет в дозе из расчета по 1 капле на 1 год жизни. Курс лечения — 25–30 дней. При необходимости оба препарата могут назначаться повторно с двухнедельными перерывами (или без них).
Растительные адаптогены положительно влияют на когнитивные функции. Так, рандомизированные плацебо-контролируемые исследования элеутерококка показали, что он улучшает внимание, память и психическую выносливость[16].
Общетонизирующие средства синтетического происхождения
В терапии астенических состояний используется ацетиламиноянтарная кислота, или ацетиласпартат (согласно современной химической классификации). Ацетиласпартат является источником ацетата для синтеза липидов миелина аксональных отростков. Препарат обладает стимулирующим эффектом и нормализует процессы нервной регуляции[17].
O.A. Милованова и соавт. (2016) провели клиническое исследование эффективности ацетиламиноянтарной кислоты в лечении астеноневротических расстройств у детей 7–12 лет после перенесенного бактериального менингита. Все пациенты получали ацетиламиноянтарную кислоту в дозе 250–500 мг ежедневно в течение 8 недель. До и после лечения проводились неврологические и нейропсихологические исследования, ЭЭГ, МРТ.
После терапии у 80% пациентов значительно повысилась точность теста Бурдона (р < 0,01) и вербальной ретенции (р < 0,001). Повторная ЭЭГ (через 3–6 месяцев после лечения) показала отчетливые тета-, альфа-, бета-ритмы и четкие зональные различия. В связи с этим авторы рекомендовали ацетиламиноянтарную кислоту для активного применения в педиатрической практике, в том числе для лечения астенического синдрома в период реабилитации после перенесенных инфекционных заболеваний[18].
Результаты исследования А.В. Горюновой и соавт. (2019) показали, что терапевтическая активность ацетиламиноянтарной кислоты направлена в первую очередь на уменьшение астенических проявлений и улучшение когнитивных способностей путем активизации метаболизма нервных клеток и увеличения энергетического баланса[19].
Ацетиламиноянтарная кислота применяется в комплексной терапии астенического синдрома у детей с 7 лет в виде раствора для приема внутрь. Детям 7–10 лет — по 10 мл (250 мг) утром, 10–18 лет — по 20 мл (500 мг) утром.
Цитруллина малат — общетонизирующее средство, которое представляет собой сочетание двух естественных метаболитов организма, оказывающих воздействие на основу метаболических изменений при астенических проявлениях: малата (яблочная кислота в цитратном цикле Кребса) и цитруллина (детоксикация аммиака, образующегося в процессе распада белков в орнитиновом цикле)[20]. Фармакодинамика препарата заключается в активном участии его молекулы в цикле мочевины, что способствует усилению переработки и элиминации продуктов обезвреживания мочевины.
Цитруллина малат обладает дезинтоксикационным эффектом, нормализует функцию гепатоцитов, улучшает деятельность цитохромоксидазы и способствует нормализации обмена веществ, что важно при астеническом синдроме[20].
Антиастенические свойства цитруллина малата подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями[21, 22]. В детской практике изучена его эффективность при различных заболеваниях с проявлениями астении, в том числе при постинфекционных состояниях[23].
Нейропротективное действие цитруллина обусловлено тем, что производимый из цитруллина оксид азота совместно с нейротрофическим фактором мозга (brain-derived neurotrophic factor) способствует дифференцировке нейронов[24]. Хемореактомный анализ указал на возможность взаимодействия цитруллина и нейромедиаторов: молекула цитруллина ингибирует обратный нейрональный захват дофамина и серотонина, что приводит к их накоплению[25].
Цитруллина малат применяется у детей с 5-летнего возраста. Рекомендуется принимать по 2 г во время еды, растворив в 100 мл воды. Длительность использования — 10–12 дней. Повторное применение возможно через 1–3 месяца.
Ноотропные средства
Деанола ацеглумат — ноотропный препарат с антиастеническим действием, близок по химической структуре к ГАМК и глутаминовой кислоте. Активирует глутаматные рецепторы 3-го типа, оказывает влияние на обмен нейротрансмиттеров в ЦНС, обладает нейропротективной активностью, повышает устойчивость мозга к гипоксии и энергообеспечение, улучшает усвоение глюкозы нейронами. Кроме того, препарат положительно действует на детоксицирующую функцию печени[13].
Клиническая эффективность препарата деанола ацеглумата была оценена в различных медицинских центрах России (800 пациентов в 8 клиниках). Результаты данных исследований свидетельствуют о значительном положительном влиянии на астенические проявления (вялость, слабость, истощаемость, рассеянность, забывчивость). Первое клиническое исследование (Попов Ю.В., 2004) эффективности и переносимости деанола ацеглумата было проведено у подростков 13–17 лет обоего пола с функциональной астенией непсихотического характера. Препарат назначали ежедневно по 4 г во время еды утром и днем (по две чайные ложки). Курс лечения составлял 28 дней. Состояние подростков оценивалось до начала, на 7-й и 28-й дни лечения.
Антиастенический эффект от приема препарата был отмечен на последнем визите. После 2–3 недель приема подростки и их родители говорили об улучшении общего состояния, концентрации внимания, увеличении активности, уменьшении вялости, рассеянности. Поскольку препарат вызывал очевидное улучшение состояния, это обусловило высокую степень комплаенса, что имеет большое значение при часто встречающемся терапевтическом подростковом нигилизме[26].
Л.С. Чутко и соавт. (2018) подтвердили высокую эффективность деанола ацеглумата при вегетативной дисфункции и астении у детей и подростков[27].
Форма выпуска препарата деанола ацеглумата — раствор для приема внутрь 200 мг/мл. Рекомендован к применению у детей с 10 лет. Лечебная суточная доза у детей составляет 0,5–1 г (1/2–1 мерная ложка), старше 12 лет — 1–2 г (1–2 мерные ложки). Курс лечения — 1,5–2 месяца 2–3 раза в год.
Другой ноотроп, применяемый при астении, — холинергическое средство холина альфосцерат. В организме холина альфосцерат расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных нейротрансмиттеров, а глицерофосфат является предшественником фосфолипидов нейронной мембраны. Таким образом, препарат облегчает передачу нервных импульсов в холинергических синапсах и улучшает пластичность нейрональных мембран. Кроме того, холина альфосцерат положительно влияет на метаболические и биоэнергетические процессы в нейроне за счет активации аденилатциклазы, которая способствует выработке АТФ без участия кислорода, а при гипоксии переводит метаболизм мозга в оптимально сохраняемый режим. Констатированы хорошая переносимость холина альфосцерата и малая частота нежелательных побочных эффектов проводимого лечения, что позволяет использовать его у детей[28].
В 2015 году Т.В. Потупчик и соавт. оценили эффективность холина альфосцерата у детей с жалобами на быструю утомляемость, слабость, снижение внимания и памяти, плохой сон, трудности обучения в школе. В исследовании принимали участие 30 мальчиков в возрасте 7–10 лет, получавшие холина альфосцерат в капсулах по 400 мг 2 раза в первой половине дня в течение 1 месяца. Результаты исследования показали, что на фоне приема холина альфосцерата у детей уменьшались проявления астенического и церебрастенического синдромов (утомляемость, головная боль), улучшалось эмоциональное состояние, нормализовался сон[28].
Аминофенилмасляная кислота — ГАМКергический ноотропный препарат. Стимулирует когнитивные функции, повышает физическую работоспособность, устраняет психоэмоциональную напряженность, тревогу и страх, улучшает сон, уменьшает проявления астении. Показаниями к применению препарата являются астенические и тревожно-невротические состояния.
Е.Ф. Лукушина и соавт. провели клиническое исследование эффективности аминофенилмасляной кислоты у подростков 13–16 лет с церебрастеническим синдромом — реконвалесцентов гриппа, ангины, острых респираторных инфекций[11]. Препарат назначался в капсулах с постепенным увеличением дозы с 250 мг до 500–750 мг/сут от 2 до 3 раз в сутки в течение 1–2 месяцев. Улучшение состояния отмечалось у 80% подростков, при этом значимо повысилось качество засыпания, снизилась выраженность тревожности перед сном. В клинической практике продемонстрированы высокие эффективность и безопасность препарата[11 29].
Аминофенилмасляная кислота выпускается в капсулах по 50 и 250 мг и в таблетках по 250 мг. Назначается детям в возрасте 3–8 лет по 125 мг до 3 раз в день, детям 8–14 лет — по 250 мг 3 раза в день, детям старше 14 лет — по 250–500 мг 3 раза в день[30].
Метаболические средства
Левокарнитин (L-карнитин) — природное вещество, родственное витаминам группы В. Участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика жирных кислот через мембраны клеток из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты окисляются (процесс бета-окисления) с образованием большого количества метаболической энергии (в форме АТФ).
В исследовании М.А. Калининой и соавт. (2018) отмечено, что при применении левокарнитина у детей с астено-невротическими реакциями уменьшились эмоциональная нестабильность, депрессивные проявления[31].
В педиатрической практике препарат левокарнитина рекомендован в составе комплексной терапии в виде раствора для приема внутрь за 30 минут до еды. При нервной анорексии, а также в период реабилитации после перенесенных заболеваний, в том числе инфекционных: по 1,5 г (1 мерная ложка или 5 мл) 2 раза в день. Курс лечения — 1–2 месяца.
Поливитаминные комплексы
Реконвалесцентам инфекционных заболеваний при наличии астенических состояний в детской практике рекомендуется использование поливитаминных комплексов (ПВК). Особое значение имеют входящие в состав ПВК витамины В1, В6, В12, которые обладают нейротропным действием[32].
Так, тиамин (витамин В1) участвует в процессах окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтезе ацетилхолина, в углеводном, энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обмене, в процессах регенерации поврежденных нервных волокон. Пиридоксин (витамин В6) принимает участие в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме он сопровождает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, ГАМК. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что пиридоксин способствует восстановлению проведения импульса по поврежденным нервным волокнам. Цианокобаламин (витамин В12) как нейротропный витамин обеспечивает синтез миелина, участвует в производстве метионина. Совместно с аскорбиновой кислотой (витамином С) цианокобаламин и метионин участвуют в обмене веществ при выработке моноаминов[33].
Применение ПВК оказывает положительное влияние на сопутствующие астении симптомы, такие как изменение когнитивных функций и эмоционального фона настроения, повышение чувствительности к стрессу[34].
Помимо витаминов, многие минералы, в т. ч. цинк, магний и кальций, также являются важными компонентами клеточных структур и участниками ферментативных и нейромедиаторных процессов. Кальций принимает участие во многих физиологических процессах, ферментных системах и передаче нервного импульса в комплексе с магнием и витамином В6. Для достижения большего эффекта рекомендуется сочетание ноотропного препарата и ПВК[5]. Сегодня ПВК представлены как лекарственными препаратами, так и БАД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Астения не является жизнеугрожающим состоянием, однако она значительно снижает качество жизни ребенка. В большинстве случаев астения имеет благоприятный прогноз, что связано с продолжающимися процессами созревания мозга и включением механизмов компенсации за счет его высокой пластичности. Но у детей возможно наступление периодов декомпенсации во время возрастных кризов, высоки частота встречаемости и стойкость проявлений астении в постковидном периоде, что требует особого к ним внимания.
Необходимо раннее выявление у детей клинической симптоматики астенического синдрома и проведение своевременной адекватной коррекции данных нарушений, в том числе фармакотерапевтической, что будет способствовать оптимизации нервных функций и улучшению соматического здоровья, положительно влиять на процессы физического и нервно-психического созревания и функционирования детского организма.
У реконвалесцентов коронавирусной инфекции выбор препарата для лечения астенического синдрома должен определяться спектром его активности, вызываемыми побочными явлениями с учетом соматического состояния перенесшего COVID-19 пациента. Все средства должны назначаться, согласно имеющимся к ним показаниям и противопоказаниям, в соответствующих детскому возрасту дозах.
Поступила: 03.02.2022
Принята к публикации: 25.02.2022
