ВВЕДЕНИЕ
Мигрень — первичная головная боль (ГБ) умеренного и интенсивного характера длительностью от 4 часов до 3 суток, сопровождающаяся тошнотой/рвотой, фото-, фонофобией, а в некоторых случаях аурой с различной неврологической симптоматикой. Эпизодическая мигрень отмечается, когда количество дней с приступами ГБ не превышает 14 в месяц, а трансформация ее в хроническую форму констатируется при 15 днях с ГБ в месяц и более при условии, что 8 из них соответствуют критериям мигрени1[1].
В работе Steiner T.J. и соавт. мигрень определена как самая частая причина нетрудоспособности в мире у мужчин и женщин до 50-летнего возраста[2]. Эпизодическая мигрень присутствует более чем у 10% популяции[3]. Хронизация эпизодической мигрени обычно происходит с частотой около 2,5% в год[4]. Поэтому в настоящее время профилактическая терапия мигрени назначается при наличии более 3 дней с труднокупируемыми приступами ГБ в месяц. Кроме того, ввиду того что употребление препаратов купирующей терапии при частых приступах приводит к появлению лекарственно-индуцированной ГБ, даже при хорошей их эффективности профилактическую терапию следует начинать при наличии более 8 дней с мигренью в месяц[1].
В длительной профилактической терапии мигрени используются препараты, которые не были специально разработаны для данной цели (бета-блокаторы, топирамат, амитриптилин, вальпроевая кислота, за рубежом — блокатор кальциевых каналов флунаризин), в связи с чем во время лечения достаточно часто наблюдаются побочные эффекты[1, 4]. В 2018 году впервые был зарегистрирован препарат для специфической профилактической терапии мигрени (препарат моноклональных антител к кальцитонин-ген-родственному пептиду), созданный с учетом патофизиологических особенностей мигрени. Постоянно разрабатывались также методы нейромодулирующей терапии, обладающие терапевтическим потенциалом при наименьшем количестве побочных эффектов.
Предпочтения пациентов определяются эффективностью, профилем безопасности, наличием побочных эффектов и доступностью метода лечения. Приверженность к методам нефармакологического лечения выше, что во многом связано с практически полным отсутствием нежелательных явлений при их применении. Недостаточная приверженность даже к «золотому стандарту» фармакологического купирования приступов мигрени — суматриптану обусловлена многими факторами: несвоевременным приемом препарата, индивидуальной чувствительностью, плохой переносимостью, недостаточным противоболевым эффектом, резистентностью к терапии[5].
В связи с вышеизложенным целесообразно рассмотреть возможные на сегодняшний день методы нейростимуляции, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (англ. Food and Drug Administration, FDA) для лечения ГБ.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МИГРЕНИ И ПРЕДПОСЫЛКИ МЕТОДОВ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ
Область болевой чувствительности при мигрени иннервируется первой (офтальмической) ветвью тройничного нерва, причем ноцицептивные ощущения передаются через миелинизированные А-дельта- и немиелинизированные С-волокна[6]. Прикосновение, давление ощущаются с помощью быстропроводящих миелинизированных нервных волокон А-бета крупного диаметра[7].
Ноцицептивные и механоцептивные стимулы через офтальмическую ветвь конвергируют с волокнами второй и третьей ветви в ганглии тройничного нерва (Гассеров узел), а затем направляются в тригеминоцервикальный комплекс головного мозга. Тригеминоцервикальный комплекс объединяет собой чувствительное ядро тройничного нерва, расположенное в области моста головного мозга, и спинномозговое ядро, которое достигает уровня спинного мозга и получает стимулы от верхних шейных сегментов С1–С2. Далее стимулы направляются по тригеминоталамическому пути к супратенториальным болевым центрам таламуса (вентропостеромедиальное и дорсомедиальное ядра), околоводопроводному серому веществу и гипоталамусу. После этого — к инсуле (островку), передней поясной извилине и соматосенсорной коре головного мозга, где находится высший уровень контроля, модуляции и перцепции болевых ощущений[8].
Кроме того, имеются структуры, модулирующие болевые ощущения и на нижележащих уровнях: нейроны околоводопроводного серого вещества способны ингибировать болевую импульсацию на уровне спиноталамического тракта, нейроны поясной извилины, ядер шва могут оказывать аналогичное воздействие посредством связей с таламусом[9].
В связи с особенностями болевой афферентации у пациентов с мигренью (такими как аномальный паттерн тригеминальной активации на ноцицептивные стимулы, более выраженная активация передней поясной коры по данным функциональной МРТ) именно чрескожная тригеминальная нейростимуляция рассматривается в качестве оптимального метода терапии, модулирующего порог восприятия ноцицептивных стимулов[10].
ИСТОРИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Первые сведения о применении нейромодуляции связаны с Древней Грецией и Римом (I–II века нашей эры). Педаний Диоскорид (чей труд «О лекарственных веществах» являлся основным источником знаний по ботанике и фармакологии в Средние века), Гален (чьи труды студенты-медики изучали вплоть до XIX века) и Скрибоний Ларг использовали электрических угрей и скатов для лечения ГБ[11].
В XIX веке, когда стала доступной электрификация, интерес к терапевтической нейростимуляции возобновился. Первый коммерческий чрескожный прибор для стимуляции нерва на батарейках был предложен в 1919 году. В 1967 году появились приборы для инвазивной электростимуляции, а в конце 1990-х — приборы для стимуляции затылочного нерва при ГБ[12]. При хронической кластерной ГБ только в 2001 году появилась возможность глубокой стимуляции мозга (англ. Deep Brain Stimulation, DBS) в области задней части гипоталамуса, но широкому применению данного метода препятствовали такие побочные эффекты, как внутримозговое кровоизлияние, потери сознания, диплопия (при установке электродов рядом с покрышкой среднего мозга) и инфекции[13].
НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
Из методов инвазивной периферической нейростимуляции в настоящее время известны стимуляция затылочного нерва и стимуляция крылонёбного ганглия.
Стимуляция затылочного нерва, по данным метаанализов, не приводит к статистически значимому увеличению количества пациентов с сокращением числа дней с ГБ на 50% и более, а также к снижению интенсивности мигренозных атак, хотя в отдельных исследованиях отмечалось статистически значимое уменьшение числа дней с мигренью в месяц на фоне электростимуляции[14]. К тому же успех терапии чаще наблюдался в тех случаях, когда перед установкой электродов была проведена блокада затылочного нерва с положительным клиническим эффектом[15].
Стимуляция крылонёбного ганглия при мигрени практически не используется, но в нескольких исследованиях показана статистически значимая эффективность метода в снижении количества атак кластерной ГБ. Тем не менее с апреля 2019 года компания-производитель остановила выпуск аппаратов для стимуляции крылонёбного ганглия вследствие нерентабельности производства[16].
Таким образом, применение периферических инвазивных методов сопряжено с многочисленными трудностями и на данный момент недостаточно крупных мультицентровых исследований, результаты которых достоверно свидетельствовали бы об улучшении состояния пациентов на фоне терапии.
К неинвазивным методам периферической стимуляции относятся стимуляция тройничного нерва, блуждающего нерва и экстракраниальная стимуляция.
Эффективность чрескожной нейростимуляции первой ветви тройничного нерва во многих исследованиях, в том числе рандомизированных, показана на примере устройства Cefaly®, разработанного и выведенного на рынок бельгийской компанией Cefaly Technology. На основе результатов исследований в марте 2014 года FDA одобрила использование Cefaly® для профилактики мигрени, а затем в сентябре 2017 года — для купирования приступов мигрени у взрослых. В июле 2016 года прибор был модифицирован — на рынке появилась версия уменьшенного размера и с более удобным мануальным контролем. В настоящее время доступны три версии устройства: для купирования приступов мигрени (ACUTE model), для профилактики (PREVENT model) и для обеих целей (DUAL model)17].
Прибор состоит из электрода в виде аппликатора, оказывающего нейростимуляционное воздействие и с помощью магнитного поля связанного с электроимпульсным генератором. Дизайн биполярного электрода позволяет накладывать прибор медиально в области лба и производить стимуляцию надблокового и надглазничного нервов сразу с двух сторон[18]. С помощью стимулирующего электрода генерируются двухфазные электрические импульсы длиной 250 μs и частотой от 60 до 120 Гц, интенсивность электрической стимуляции в течение 14 минут постепенно нарастает до 16 мА, достигая порога перцепции, при котором пациент ощущает парестезии или покалывания. Предусмотрены два режима нейростимулирующего воздействия, различающихся по времени: 1) профилактический — ежедневное применение в течение 20 минут; 2) купирующий — 60–120-минутная сессия во время мигренозной атаки. Ширина импульса и максимум интенсивности при этих режимах совпадают, а частота импульсов различается: при профилактическом режиме она составляет 60 Гц, при купировании приступа — 100 Гц[19].
В ходе контролируемых рандомизированных исследований в группах контроля используются аналогичные приборы, воздействующие в течение того же времени, но с другими техническими характеристиками: в профилактическом режиме частота составляет 1 Гц, длина импульса — 30 μs (максимальная интенсивность — 1 мА), а в режиме купирующей терапии — 3 Гц и 250 μs соответственно[20].
Как отмечено ранее, в патогенез мигрени вовлекается сенсорная афферентация менингеальных оболочек, головы, шеи, иннервируемых тройничным нервом, а также в нем участвуют таламус, гипоталамус, поясничная извилина, околоводопроводное серое вещество и мост головного мозга. Аппликация прибора в область надглазничных нервов, как предполагается, приводит к распространению импульса по данным нервам к мышцам, в том числе располагающимся дальше от места наложения электрода. Таким образом, прибор может терапевтически воздействовать посредством расслабления фронтальных мышц[20]. С другой стороны, возможно, оказывается центральное нейромодулирующее действие на области головного мозга, связанные с контролем болевых ощущений. Предполагается, что Cefaly® снижает проявления гипометаболизма орбитофронтальной коры, ростральной части передней поясной извилины, которые наблюдаются во время приступа мигрени. В исследовании с использованием позитронно-эмиссионной томографии с 18-флюородезоксиглюкозой явления гипометаболизма в орбитофронтальной и ростральной передней поясной коре у пациентов с эпизодической мигренью (от 4 до 14 дней с мигренью в месяц) снижались на фоне применения Cefaly® в профилактическом режиме в течение 3 месяцев[21].
В исследовании с использованием сигнала BOLD (англ. Blood-Oxygen-Level-Dependent imaging — визуализация, зависящая от уровня кислорода в крови) при функциональной МРТ оценивался ответ на тепловое воздействие области иннервации тройничного нерва у пациентов с нечастыми приступами мигрени (< 6 приступов в месяц). Пациенты использовали прибор не менее 800 минут за 6-месячный период. Во время исследования была обнаружена выраженная активация передней поясной коры при тепловой стимуляции у пациентов с эпизодической мигренью, а при использовании Cefaly® наблюдалась ее нормализация. Более того, показано, что нейромодуляция первой ветви тройничного нерва способна воздействовать на болевой порог и пролонгировать активацию тригеминальной системы, способствуя профилактике приступов мигрени[22, 23].
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕШНЕЙ СТИМУЛЯЦИИ СУПРАОРБИТАЛЬНОГО НЕРВА С ПОМОЩЬЮ CEFALY®
Эффективность чрескожной нейростимуляции первой ветви тройничного нерва при купировании приступов мигрени показана в рандомизированном двойном слепом исследовании ACME (n = 109) на примере снижения интенсивности болевых ощущений, оценивавшейся с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 0 — нет боли, 10 — максимальная боль) сразу после одночасового сеанса лечения и через 1 час после него (через 2 часа после начала использования прибора). И при эпизодической, и при хронической мигрени через 1 час воздействия интенсивность боли в основной группе уменьшилась в среднем на 3,46 балла, в то время как в группе контроля уменьшение составило в среднем 1,78 балла (при сравнении между группами р < 0,0001). Через 2 часа после начала применения электростимулятора пациенты основной группы отмечали уменьшение интенсивности болевых ощущений в среднем на 2,87 балла относительно исходного состояния, в то время как в группе контроля — на 1,85 балла (при сравнении между группами р = 0,026). Кроме того, через 1 час терапии в основной группе в сравнении с группой контроля было статистически значимо больше пациентов с полным отсутствием боли (p = 0,0016) и как минимум 50-процентным снижением болевых ощущений (p = 0,0017). При этом не зафиксировано каких-либо серьезных побочных эффектов воздействия или побочных эффектов, связанных с аппликацией электрода[24].
В другом исследовании режима купирующей терапии (n = 30) после 2 часов применения прибора отмечалось уменьшение средней интенсивности болевых ощущений на 52,8% (–2,98 ± 2,31, p < 0,001), как минимум 50-процентное уменьшение боли произошло в 56,7% случаев, а полное ее исчезновение — в 13,3%[25].
В контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании PREMICE после 3 месяцев профилактического лечения эпизодической мигрени (n = 67, ежедневные 20-минутные сессии) среднее количество дней с мигренью в месяц уменьшилось с 6,94 до 4,88 (p = 0,023), а в группе контроля, где использовался ложный девайс, — с 6,54 до 6,22 (p = 0,608). Обнаружены статистически значимые различия между данными группами в уменьшении количества приступов мигрени (p = 0,044) и числа дней с ГБ (p = 0,041) в месяц[26].
В американском исследовании режима профилактической терапии при хронической мигрени (n = 73, по крайней мере один 20-минутный сеанс использования Cefaly® в сутки в течение 3 месяцев) показано уменьшение среднего количества дней с ГБ в месяц на 3,12 (p < 0,001) и среднего количества дней с применением препаратов купирующей терапии в месяц с 26,33 до 18,22 (p < 0,001)[27].
В японском исследовании режима профилактической терапии при мигрени (n = 100, более 2 атак в месяц, использование Cefaly® по 20 минут в день в течение 3 месяцев) месячное количество дней с мигренью уменьшилось с 8,16 до 6,84 (p = 0,004), приступов мигрени — с 5,53 до 3,94 (p < 0,001), число дней с приемом купирующих препаратов сократилось с 8,75 до 7,83 (p = 0,017)[28].
Турецкое исследование (n = 151, длительность сессии — 20 минут) продемонстрировало значительное снижение интенсивности мигренозной боли в основной группе через 120 минут после начала использования Cefaly® (р < 0,001). При этом 30 пациентов (76,92%) группы контроля, получавшей терапию в режиме плацебо, и 1 пациент (2%) основной группы через 2 часа нуждались в дополнительном приеме анальгетиков[29].
Интересно, что в ретроспективном исследовании по оценке влияния Cefaly® при вестибулярных приступах мигрени (n = 19) положительный эффект прибора выражался не только в уменьшении ГБ, но и в редукции сопутствующего головокружения: интенсивность головокружения до лечения в среднем составляла 6,6 балла по ВАШ, после — 2,7. Только у 1 пациента во время аппликации электрода отмечалось появление спонтанного нистагма[30].
Исследование в Греции, в котором изучался эффект Cefaly® при эпизодической и хронической мигрени, резистентной к топирамату, или при непереносимости лечения с помощью топирамата (n = 37, в том числе полностью заполнили дневники ГБ 27 человек, 20-минутная сессия ежедневно в течение 3 месяцев), обнаружило уменьшение среднего месячного числа дней с ГБ с 8,9 до 6,3 (p = 0,007), дней с использованием купирующих приступ препаратов — с 8,2 до 4,4 (p < 0,001)[31].
Имеются также данные о результатах комбинированной терапии, включавшей применение Cefaly® и профилактический прием флунаризина (n = 154). В исследовании пациентов разделили на 3 группы: 1) с электростимуляционной терапией; 2) с профилактической терапией блокатором кальциевых каналов (флунаризин); 3) с применением профилактической терапии флунаризином совместно с использованием Cefaly®. Через 3 месяца доля пациентов со снижением среднего количества дней с ГБ в месяц на 50% и более была значительно выше в группе комбинированной терапии: 78,43% в сравнении с 46,15% в группе профилактической терапии с помощью флунаризина и 39,22% в группе использования Cefaly®. При этом уменьшение интенсивности приступов мигрени и частоты использования противомигренозных препаратов для купирования приступов было более выраженным именно у пациентов с комбинированной терапией. Статистически значимые различия по частоте побочных эффектов между группами комбинированной терапии и терапии только флунаризином отсутствовали[32].
В Университетской клинике головной боли в Москве с помощью чрескожной электростимуляции первой ветви тройничного нерва прибором Cefaly® проведено лечение пациентов с мигренью без ауры (n = 17). Среднее количество дней с мигренью в месяц при первичной оценке составило 8,3 ± 3,4, после 3-месячного курса терапии — 5,1 ± 2,8 (р = 0,03). Авторы обращают внимание на то, что данный метод бывает успешным у пациентов с редкими приступами мигрени, хорошим ответом на купирующую терапию триптанами и без коморбидных заболеваний. При отсутствии эффекта от применения Cefaly® в отдельных случаях положительная динамика отмечалась на фоне комбинированной терапии (профилактика приступов с помощью бета-блокаторов или кандесартана вместе с применением Cefaly®)[18].
Особенно важно, что при использовании Cefaly® наблюдается уменьшение ежемесячного употребления противомигренозных препаратов и, таким образом, достигается профилактика медикаментозно-индуцированной ГБ. В исследовании J. Schoenen и соавт. на фоне терапии Cefaly® в лечебном режиме пациенты отметили уменьшение числа дней с использованием препаратов для купирования ГБ с исходного 11,45 ± 8,35 в месяц до 7,25 ± 7,3 (p = 0,0057) в течение 3 месяцев наблюдения. Пациенты контрольной группы, применявшие Cefaly® в режиме плацебо, наоборот, отмечали увеличение частоты употребления анальгетиков (с 9,24 ± 4,75 до 9,28 ± 5,69, p = 0,822). Приверженность лечению оценивалась с помощью встроенного устройства записи количества сеансов и времени использования прибора. В основной группе приверженность составила 61,7%, в то время как в контрольной — 54,4%[26].
По данным первого метаанализа, посвященного изучению эффективности и безопасности использования Cefaly®, в режиме купирующей терапии зарегистрированы следующие побочные эффекты: непереносимость парестезий (11,9%; в другом исследовании 5,8% в основной группе и 1,9% в группе контроля), тошнота после сеанса (3,5%; в другом исследовании 1,9% в основной группе и 0% в группе контроля). Сопутствующие симптомы (инсомния, сонливость, головокружение, рвота, боль в области челюсти, дискомфорт в области десен и зубов, боль в области глаза) беспокоили 1,7% пациентов[20].
В профилактическом режиме серьезных побочных эффектов также не наблюдалось. В одном исследовании обнаружена непереносимость парестезий, вызванных нейростимуляцией, у 34,3% пациентов. Еще в одном исследовании описано возникновение ГБ после стимуляции (8,7%) и отмечено напряжение в мышцах шеи (4,3%)[20].
Таким образом, чрескожная нейростимуляция тройничного нерва позиционируется как неинвазивный метод, практически лишенный побочных эффектов, способный приводить к редукции частоты и длительности приступов ГБ как при эпизодической, так и при хронической мигрени, уменьшать выраженность симптомов головокружения при вестибулярной мигрени. Учитывая, что на фоне лечения с помощью Cefaly® снижается количество дней с приемом анальгетиков, при использовании прибора происходит и профилактика лекарственно-индуцированной ГБ.
Интересно, что при отсутствии рандомизированных контролируемых исследований в отдельных клинических примерах показана эффективность чрескожной стимуляции тройничного нерва при кластерной ГБ[33].
ДРУГИЕ МЕТОДЫ НЕИНВАЗИВНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, ОДОБРЕННЫЕ FDA
GammaCore — прибор для неинвазивной чрескожной стимуляции блуждающего нерва в области шеи, разработанный компанией electroCore, Inc. (Нью-Джерси, США). FDA впервые одобрила применение данного прибора в апреле 2017 года, но для лечения эпизодической кластерной ГБ у взрослых. В январе 2018 года появилось одобрение для использования в целях купирования мигрени, а в ноябре 2018 года показания расширились за счет включения в них профилактического лечения кластерной ГБ. Обычно в терапии применяются серии двухминутной нейростимуляции. В США у пациентов имеется возможность по показаниям использовать данный прибор за счет федеральных средств, так как стоимость его составляет около 595 долларов в месяц и дополнительно требуется замена внутренней карты[17].
Изучение эффективности чрескожной стимуляции блуждающего нерва при мигрени проводилось в крупном мультицентровом исследовании PRESTO (n = 248). В этой работе режим билатеральной стимуляции в течение 120 секунд во время купирования эпизодической мигрени не показал статистически значимого результата в виде отсутствия боли в течение последующих 2 часов (p = 0,067), хотя на протяжении 30 и 60 минут после воздействия отсутствие боли наблюдалось статистически значимо чаще, чем в группе контроля, использовавшей прибор в плацебо-режиме (p = 0,01 и p = 0,02 соответственно)[34]. В мультицентровом исследовании PREMIUM (n = 447) при неинвазивной стимуляции блуждающего нерва у пациентов с эпизодической мигренью число дней с мигренозной ГБ в месяц статистически значимо не уменьшилось (p = 0,15) [35].
В профилактическом режиме стимуляция проводилась в рамках мультицентрового исследования EVENT (n = 52). В нем не было выявлено статистически значимого снижения количества дней с мигренью в месяц через 2 месяца использования прибора в сравнении с исходными показателями (p = 0,44). Во время терапии иногда отмечались такие побочные эффекты, как парестезия в области лица, гастроинтестинальные симптомы, фарингит[36].
Результаты исследования аурикулярной нейростимуляции блуждающего нерва при хронической мигрени (n = 46; воздействие в области наружного слухового канала по 4 часа в день импульсами частотой 25 Гц в основной группе и 1 Гц в группе контроля на протяжении 3 месяцев) показали уменьшение числа дней с ГБ в месяц в основной группе (p = 0,035). Однако в 71% случаев отмечались побочные эффекты в виде локальной боли, парестезии, пруритуса и кожной ульцерации[37].
При нейростимуляции в режиме купирующей терапии у пациентов с кластерной ГБ в мультицентровых исследованиях ACT1 и ACT2 не достигнуто улучшение в течение 15 минут в сравнении с плацебо-контролем (p = 0,1 в ACT1 и p = 0,7 в ACT2), хотя при анализе подгрупп эпизодического кластера в обоих исследованиях обнаружено статистически значимое снижение боли (p < 0,01)[38, 39]. В проспективном рандомизированном исследовании PREVA оценивалась эффективность комбинированной терапии при хроническом кластере (нейростимуляция в профилактическом режиме на фоне приема блокаторов кальциевых каналов) в сравнении с монотерапией. В группе комбинированного лечения выявлено статистически значимое снижение среднего количества атак в неделю (p = 0,02)[40].
Таким образом, нейростимуляция блуждающего нерва в основном зарекомендовала себя как эффективный способ терапии эпизодической кластерной боли и хронического кластера, особенно в сочетании с традиционной терапией верапамилом. Для лечения мигрени применяется только режим купирования приступа, что в комплексе с более дорогостоящим обслуживанием прибора при сравнительной эффективности на данный момент обусловливает проигрывание метода более изученному и доступному применению Cefaly®. Последние данные об эффективности аурикулярной стимуляции необходимо подтвердить в более крупных исследованиях, и не все побочные эффекты данной терапии приемлемы для пациентов.
В мае 2019 года FDA одобрила к использованию прибор для удаленной электрической нейромодуляции Nerivio, разработанный компанией Theranica Ltd (Нетания, Израиль). Прибор располагается на коже плеча и контролируется посредством приложения Nerivio app в iPhone и Android. Предполагается, что удаленная субпороговая стимуляция дерматома вызывает высвобождение нейротрансмиттеров, которые ингибируют болевую афферентацию в тригеминоцервикальном комплексе[41].
Стоимость Nerivio кажется приемлемой (99 долларов США), но один прибор рассчитан только на 12 сессий терапевтического воздействия по 45 минут. Поэтому приблизительно 1 раз в месяц пациенты вынуждены приобретать новый прибор, чтобы иметь возможность продолжить лечение, причем только в режиме купирования приступов мигрени[17].
Рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования эффективности Nerivio проводились только в США и Израиле. В первом исследовании (Израиль, n = 86) было осуществлено сравнение терапевтического воздействия в четырех купирующих режимах с режимом плацебо (суммарно выполнено 299 сессий). При применении купирующей 20-минутной терапии эпизодической мигрени снижение болевых ощущений на 50% и более в течение 2 часов после сеанса показано более чем у половины пациентов: 64% против 26% в группе контроля (p = 0,005)[42]. Во втором исследовании (США, Израиль, n = 252) через 2 часа после 30–45-минутной стимуляции, проводившейся в пределах часа от возникновения приступа мигрени, отсутствие боли выявлено у 37,4% пациентов основной группы в сравнении с 18,4% в группе контроля, где использовался режим плацебо (p = 0,003)[43]. К сожалению, при повторном анализе данных с учетом стандартной купирующей терапии статистическая значимость различий не подтвердилась: 37,4% в основной группе в сравнении с 36,3% в группе контроля (p = 0,099)[44].
Считается, что Nerivio противопоказан к использованию у лиц с сердечной недостаточностью и другой кардиоваскулярной патологией, а также при эпилепсии в случае отсутствия надлежащего контроля приступов и при наличии имплантируемых девайсов (девайсы с пейсмекером — искусственным водителем ритма, кохлеарные импланты)[17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди всех периферических нейростимуляторов, одобренных к применению FDA в настоящее время, Cefaly® занимает лидирующую позицию. Это обусловлено результатами международных многоцентровых рандомизированных исследований и многочисленных исследований в Италии, США, Японии, Турции, Российской Федерации, возможностью применения в режимах купирования приступов мигрени и профилактической терапии, хорошим профилем переносимости и безопасности, удобством использования, недорогостоящим техническим обеспечением.
Представляется актуальным планирование и проведение дальнейших исследований по изучению возможностей внешней стимуляции тройничного нерва и оценке ее места в комплексной терапии эпизодической и хронической мигрени.
Поступила: 04.02.2021
Принята к публикации: 24.02.2021
________
1 Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1): 1–211. DOI: 10.1177/0333102417738202