Широкое применение препаратов леводопы привело к значительному изменению проявлений болезни Паркинсона (БП). Стабильный эффект леводопы сохраняется лишь на протяжении первых 2–4 лет ее приема. В дальнейшем у больных развиваются закономерные изменения реакции на стандартную леводопотерапию: суточные флуктуации симптомов и дискинезии [3, 5, 8, 12, 14].
Феномен «истощения дозы» встречается чаще других моторных флуктуаций и проявляется в первую очередь [9, 12, 14]. По мере прогрессирования заболевания переходы от относительно мобильного состояния (на фоне действия леводопы) к обездвиженности происходят все более резко и драматично (феномен «включения-выключения») [6, 10, 11, 13]. Помимо этого, среди вариантов моторных флуктуаций распространены отсроченное «включение» и отсутствие «включения», неравномерное действие леводопы в течение дня, ухудшение после приема леводопы и «йо-йоинг» [12, 14]. Моторные флуктуации часто сопровождаются дискинезиями, которые наряду с флуктуациями принадлежат к наиболее типичным осложнениям приема леводопы [2, 5, 9, 12]. Считается, что риск развития флуктуаций и дискинезий зависит от длительности лечения леводопой и ее суммарной кумулятивной дозы, принятой пациентом на протяжении заболевания [1, 3, 6].
С каждым годом приема препарата леводопы распространенность моторных флуктуаций у больных БП увеличивается в среднем на 10% [8]. Выраженные флуктуации и дискинезии заметно снижают качество жизни многих больных, становясь дополнительным источником инвалидизации, и резко увеличивают стоимость лечения [5, 6, 14].
У подавляющего большинства пациентов моторные флуктуации сопровождаются хотя бы одним немоторным симптомом [9, 10]. Среди немоторных флуктуаций выделяют вегетативные, психические и сенсорные расстройства [1, 4, 7, 8].
Цель исследования: выявить частоту и особенности моторных и немоторных флуктуаций у мужчин и женщин с БП и установить их влияние на качество жизни больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Научная работа проведена на базе неврологического отделения клинической больницы № 9 г. Ярославля, в ней участвовали врачи-неврологи кабинета экстрапирамидных расстройств Ярославской области кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России и врач-психиатр кафедры консультационной психологии ФГБОУ ВО «ЯрГУ им. П. Г. Демидова».
В исследование были включены 100 пациентов с БП стадий 2.5–4.0: 43 мужчины и 57 женщин. Средний возраст больных составил 64,1 ± 8,1 года, средний возраст дебюта заболевания — 58,2 ± 9,6 года, средняя продолжительность БП — 71,3 ± 20,9 месяца, средняя продолжительность лечения леводопой — 62,7 ± 18,5 месяца.
Критериями включения в исследование служили: диагноз БП, стадия заболевания 2.5–4.0 по шкале Хён — Яра, 27–30 баллов по краткой шкале оценки состояния когнитивных функций (Mini-Mental State Examination), продолжительность приема леводопы более 3 лет, подписанная форма информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения больных из исследования: тяжелые психические заболевания с риском суицида и деменция.
Выявление двигательных нарушений и определение их тяжести проводили по унифицированной рейтинговой шкале оценки БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS) и шкале Хён — Яра (M. M. Hoehn, M. D. Yahr). Для оценки моторных и вегетативных флуктуаций больные использовали специально разработанный для них дневник самооценки, где они отражали наличие моторных и немоторных флуктуаций, а также дискинезий и характеризовали их выраженность в течение суток в зависимости от приема леводопосодержащих препаратов (9-Symptom Questionnaire). Выраженность флуктуаций пациенты определяли по трехбалльной шкале: 1 балл — легкая; 2 балла — умеренная; 3 балла — выраженная флуктуация.
Психический статус исследовал врач-психиатр в периоды «включения» и «выключения» действия препарата.
Для оценки качества жизни применяли опросник по качеству жизни больных БП (Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire 39, PDQ-39) и вторую часть европейского опросника по качеству жизни (European Quality of Life Questionnaire, EuroQol).
Результаты исследования анализировали с помощью описательных методов статистики с определением средних величин (M) и стандартного отклонения (σ). При статистической обработке количественных признаков нормального распределения применяли критерий Стьюдента, при сопоставлении выборок по качественным непараметрическим признакам — точный критерий Фишера. Если хотя бы одна из сопоставлявшихся долей была равна нулю, то использовали критерий χ2 Пирсона. Различия данных считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Характеристика мужчин и женщин с БП по стадиям болезни, показателям UPDRS и шкал качества жизни представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов (M ± σ)
Между мужчинами и женщинами не выявлено статистически значимых различий по возрасту, возрасту дебюта заболевания, степени тяжести болезни по шкалам Хён — Яра и UPDRS, а также показателям шкал качества жизни (во всех случаях p > 0,05). У 53,5% мужчин и 52,6% женщин имела место стадия БП 3.0.
Моторные флуктуации наблюдали у подавляющего большинства пациентов: у 40 (93,0%) мужчин и 54 (94,7%) женщин. Обычно как у мужчин, так и у женщин они были представлены феноменом «включения-выключения» (быстрым, менее чем за 20 минут, наступлением эффекта разовой дозы леводопы и снижением его длительности с периодом «включения» 2–3 часа) и феноменом «истощения дозы» (постепенным ослаблением эффекта разовой дозы леводопы с его укорочением до 2–3 часов). Несколько реже регистрировали неравномерное действие леводопы в течение дня и отсроченное «включение». Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Моторные флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
Сочетание отсроченного «включения» и неравномерного действия леводопы в течение дня с феноменами «включения-выключения» и «истощения дозы» наблюдали у 16 (37,2%) мужчин и 19 (33,3%) женщин. У 7,0% мужчин и 5,3% женщин не выявлено моторных флуктуаций; у всех этих пациентов была БП стадии 2.5, их средний возраст составлял 62,9 ± 6,5 года, а препараты леводопы они принимали в среднем 43,8 ± 8,6 месяца. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами в отношении преобладания определенных моторных флуктуаций не обнаружено (p > 0,05).
По мнению многих авторов, наиболее частым вариантом моторных флуктуаций является феномен «истощения дозы» [9, 12, 14], но по мере развития заболевания флуктуации становятся более сложными (феномен «включения-выключения») [6, 10, 11, 13]. Учитывая тяжесть заболевания (стадии БП 3.0 и 4.0 у 62,8% мужчин и 61,4% женщин) и среднюю продолжительность леводопотерапии (62,7 ± 18,5 месяца) в обследованной группе, наибольшую распространенность феномена «включения-выключения» как усложненного варианта феномена «истощения дозы», проявляющегося на более поздних стадиях БП и при более длительном сроке леводопотерапии, следует признать закономерной.
Выраженность моторных флуктуаций по трехбалльной шкале у мужчин и женщин нарастала с увеличением стадии и продолжительности заболевания, общего балла по UPDRS, а также длительности леводопотерапии и суточной дозы леводопы. По мере роста частоты и выраженности моторных флуктуаций наблюдали ухудшение качества жизни по шкалам PDQ-39 (r = 0,8; p < 0,05) и EuroQol (часть II) (r = –0,4; p < 0,05). Более того, на показатели качества жизни в большей степени влияло сочетание феномена «включения-выключения» с другими представленными моторными флуктуациями (p < 0,05 при сравнении с изолированным феноменом «включения-выключения»).
По литературным данным, почти у всех пациентов флуктуации моторных функций сопровождаются колебаниями широкого спектра немоторных симптомов, в том числе вегетативных, психических и сенсорных [1, 4, 7, 8, 9, 10]. Немоторные флуктуации, выявленные в обследуемой группе, включали вегетативные (90,0%), психические (77,0%) и сенсорные (53,0%) расстройства, что согласуется с результатами предыдущих работ [7, 8].
Вегетативные флуктуации отмечены у 37 (86,0%) мужчин и 53 (93,0%) женщин. Нередко у одного пациента регистрировали несколько вариантов вегетативных расстройств. Проявлениями вегетативных флуктуаций периода «выключения» наиболее часто служили гипергидроз (46,7%), ощущение жара или холода (35,6%). Реже всего наблюдали дисфагию (11,1%), одышку (11,1%) и боли в животе (10,0%). Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3
Вегетативные флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
* Здесь и в таблицах 4, 5: отличия от женщин статистически значимы (p < 0,05).
Полученные результаты не противоречат данным других исследований [7, 8]. Установлено, что у женщин статистически значимо чаще, чем у мужчин, встречаются определенные виды вегетативных расстройств, а именно: ощущение жара или холода, сердцебиение, кардиалгии и одышка (по всем показателям p < 0,05). Среди вегетативных флуктуаций у мужчин несколько чаще, чем у женщин, наблюдали нарушение мочеиспускания, но это различие не достигло статистической значимости (см. табл. 3).
Психические флуктуации выявлены у 34 (79,1%) мужчин и 43 (75,4%) женщин. Среди них в период «выключения» наиболее часто (в 45,4% случаев) отмечали дисфорию — напряженный злобно-тоскливый аффект с выраженной раздражительностью, доходящей до агрессивности. Несколько реже регистрировали утомляемость (35,1%) и апатию (33,8%). Тревожные расстройства (27,3%) включали чувства беспокойства и внутреннего дискомфорта, повышенную раздражительность и фобические проявления. Брадифрения (24,7%) выражалась в замедленности процессов мышления (снижении скорости реакции при ответах на вопросы), речи и эмоциональных реакций. Данные приведены в таблице 4.
Таблица 4
Психические флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
По опубликованным оценкам, среди психических флуктуаций периода «выключения» наиболее распространены тревога, дисфория, брадифрения и усталость [7]. В нашей работе пониженное настроение и утомляемость также входили в число наиболее частых эмоциональных расстройств у мужчин и женщин с БП, но брадифрению и тревогу отмечали реже (см. табл. 4).
Необходимо добавить, что среди психических флуктуаций периода «выключения» у мужчин статистически значимо чаще, чем у женщин, регистрировали апатию (p < 0,05) (см. табл. 4).
В период «включения» у мужчин и женщин с наибольшей частотой наблюдали повышенное, радостное настроение, выражавшееся в чувстве удовольствия (44,2%), оно сопровождало дискинезии «пика дозы», которые наблюдали у 41 пациента с БП (82,9% общего числа дискинезий). Реже всего встречались психические флуктуации на пике действия леводопы, отмеченные только у мужчин: гиперсексуальность и зрительные иллюзии с сохранением критики к состоянию (см. табл. 4). Полученные результаты не противоречат данным других исследований, согласно которым такие немоторные симптомы, как гипоманиакальное или навязчивое состояние, эйфория, наблюдают в период «включения» [8, 11].
У большинства (76,6%) пациентов с психическими флуктуациями зафиксировано их сочетание: эмоциональные нарушения возникали в периоды «включения» и «выключения» у одного и того же больного и кардинально отличались друг от друга в зависимости от периода действия леводопосодержащего препарата.
Сенсорные флуктуации наблюдали у 24 (55,8%) мужчин и 29 (50,9%) женщин, они преобладали в период «выключения». Наиболее часто у мужчин и женщин они были представлены болевым синдромом (60,4%) и парестезиями (43,4%). Болевой синдром на уровне верхнего плечевого пояса регистрировали преимущественно в период «выключения», дискомфорт и боли в конечностях чаще были связаны с дискинезиями периода «выключения». Данные представлены в таблице 5.
Таблица 5
Сенсорные флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
Болевой синдром преобладал среди сенсорных флуктуаций в обеих группах, но при этом у женщин он встречался статистически значимо чаще, чем у мужчин (p < 0,05).
Реже всего у больных обоего пола наблюдали акатизию, что несколько расходится с данными научной работы, в которой этот симптом превалирует среди сенсорных флуктуаций (54%) [8], но согласуется с результатами другого исследования, где частота акатизии (20%) сходна [7].
В отличие от психических флуктуаций, вегетативные и сенсорные чаще отмечали в период «выключения»; они уменьшались или полностью проходили после приема леводопы. Значительно реже вегетативные и сенсорные нарушения появлялись в период «включения», возникая с началом действия очередной дозы леводопы или только на его пике. В некоторых случаях немоторные проявления фиксировали и в фазе «включения», и в фазе «выключения» (двухфазные флуктуации).
По данным литературы, большинство немоторных симптомов появляются или усиливаются в период «выключения» и ослабляются или проходят с наступлением периода «включения», что согласуется с результатами нашего исследования, касающимися вегетативных, психических и сенсорных флуктуаций [1, 2, 10].
Частота встречаемости моторных флуктуаций и немоторных расстройств у пациентов обоего пола коррелировала с тяжестью и длительностью заболевания, стадией по Хён — Яру, длительностью приема и суточной дозой леводопы, а также с оценкой по шкалам качества жизни PDQ-39 (r = 0,3; p < 0,05) и EuroQol (II часть) (r = –0,6; p < 0,05). Среди немоторных флуктуаций на показатели качества жизни мужчин и женщин в большей степени влияли вегетативные нарушения.
Более 30% женщин и 20% мужчин отмечали, что немоторные флуктуации значительнее нарушают их жизнедеятельность, чем моторные расстройства. Особенно заметно качество жизни мужчин и женщин снижали тревога, одышка, дисфагия, болевой синдром, панические атаки и депрессия. Полученные результаты согласуются с опубликованными данными работы, где около четверти пациентов указывали на то, что их состояние в большей степени усугубляют немоторные флуктуации, чем колебания моторных симптомов [13].
Показатели встречаемости и выраженности немоторных проявлений по трехбалльной шкале были выше при сочетании феномена «включения-выключения» с другими моторными флуктуациями и дискинезиями. По данным литературы, колебания двигательных функций при феномене «включения-выключения» сопровождаются и более сильными немоторными проявлениями [7, 8]. Несмотря на корреляцию выраженности моторных и немоторных флуктуаций, более чем в 30% случаев между ними не отмечено строгого временнóго соответствия. Так, немоторные симптомы нередко опережали развитие моторного ухудшения или сохранялись после уменьшения выраженности двигательных симптомов паркинсонизма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В проведенном исследовании у подавляющего большинства пациентов с болезнью Паркинсона (БП) выявлены моторные и немоторные флуктуации, влиявшие на качество жизни. Среди моторных флуктуаций у больных обоего пола преобладал феномен «включения-выключения». Немоторные флуктуации у мужчин и женщин с БП наиболее часто были представлены вегетативными расстройствами.
Частота встречаемости ряда немоторных флуктуаций статистически значимо различалась в зависимости от половой принадлежности пациентов: у женщин чаще отмечали симптомы из группы вегетативных расстройств (ощущение жара или холода, сердцебиение, кардиалгии и одышку) и болевой синдром, представляющий сенсорные нарушения, а у мужчин — апатию, принадлежащую к числу психических расстройств. Таким образом, гендерный фактор влияет на преобладание определенных вариантов немоторных флуктуаций у пациентов с БП.
Феномен «истощения дозы» встречается чаще других моторных флуктуаций и проявляется в первую очередь [9, 12, 14]. По мере прогрессирования заболевания переходы от относительно мобильного состояния (на фоне действия леводопы) к обездвиженности происходят все более резко и драматично (феномен «включения-выключения») [6, 10, 11, 13]. Помимо этого, среди вариантов моторных флуктуаций распространены отсроченное «включение» и отсутствие «включения», неравномерное действие леводопы в течение дня, ухудшение после приема леводопы и «йо-йоинг» [12, 14]. Моторные флуктуации часто сопровождаются дискинезиями, которые наряду с флуктуациями принадлежат к наиболее типичным осложнениям приема леводопы [2, 5, 9, 12]. Считается, что риск развития флуктуаций и дискинезий зависит от длительности лечения леводопой и ее суммарной кумулятивной дозы, принятой пациентом на протяжении заболевания [1, 3, 6].
С каждым годом приема препарата леводопы распространенность моторных флуктуаций у больных БП увеличивается в среднем на 10% [8]. Выраженные флуктуации и дискинезии заметно снижают качество жизни многих больных, становясь дополнительным источником инвалидизации, и резко увеличивают стоимость лечения [5, 6, 14].
У подавляющего большинства пациентов моторные флуктуации сопровождаются хотя бы одним немоторным симптомом [9, 10]. Среди немоторных флуктуаций выделяют вегетативные, психические и сенсорные расстройства [1, 4, 7, 8].
Цель исследования: выявить частоту и особенности моторных и немоторных флуктуаций у мужчин и женщин с БП и установить их влияние на качество жизни больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Научная работа проведена на базе неврологического отделения клинической больницы № 9 г. Ярославля, в ней участвовали врачи-неврологи кабинета экстрапирамидных расстройств Ярославской области кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России и врач-психиатр кафедры консультационной психологии ФГБОУ ВО «ЯрГУ им. П. Г. Демидова».
В исследование были включены 100 пациентов с БП стадий 2.5–4.0: 43 мужчины и 57 женщин. Средний возраст больных составил 64,1 ± 8,1 года, средний возраст дебюта заболевания — 58,2 ± 9,6 года, средняя продолжительность БП — 71,3 ± 20,9 месяца, средняя продолжительность лечения леводопой — 62,7 ± 18,5 месяца.
Критериями включения в исследование служили: диагноз БП, стадия заболевания 2.5–4.0 по шкале Хён — Яра, 27–30 баллов по краткой шкале оценки состояния когнитивных функций (Mini-Mental State Examination), продолжительность приема леводопы более 3 лет, подписанная форма информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения больных из исследования: тяжелые психические заболевания с риском суицида и деменция.
Выявление двигательных нарушений и определение их тяжести проводили по унифицированной рейтинговой шкале оценки БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS) и шкале Хён — Яра (M. M. Hoehn, M. D. Yahr). Для оценки моторных и вегетативных флуктуаций больные использовали специально разработанный для них дневник самооценки, где они отражали наличие моторных и немоторных флуктуаций, а также дискинезий и характеризовали их выраженность в течение суток в зависимости от приема леводопосодержащих препаратов (9-Symptom Questionnaire). Выраженность флуктуаций пациенты определяли по трехбалльной шкале: 1 балл — легкая; 2 балла — умеренная; 3 балла — выраженная флуктуация.
Психический статус исследовал врач-психиатр в периоды «включения» и «выключения» действия препарата.
Для оценки качества жизни применяли опросник по качеству жизни больных БП (Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire 39, PDQ-39) и вторую часть европейского опросника по качеству жизни (European Quality of Life Questionnaire, EuroQol).
Результаты исследования анализировали с помощью описательных методов статистики с определением средних величин (M) и стандартного отклонения (σ). При статистической обработке количественных признаков нормального распределения применяли критерий Стьюдента, при сопоставлении выборок по качественным непараметрическим признакам — точный критерий Фишера. Если хотя бы одна из сопоставлявшихся долей была равна нулю, то использовали критерий χ2 Пирсона. Различия данных считали статистически значимыми при р ≤ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Характеристика мужчин и женщин с БП по стадиям болезни, показателям UPDRS и шкал качества жизни представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов (M ± σ)
Между мужчинами и женщинами не выявлено статистически значимых различий по возрасту, возрасту дебюта заболевания, степени тяжести болезни по шкалам Хён — Яра и UPDRS, а также показателям шкал качества жизни (во всех случаях p > 0,05). У 53,5% мужчин и 52,6% женщин имела место стадия БП 3.0.
Моторные флуктуации наблюдали у подавляющего большинства пациентов: у 40 (93,0%) мужчин и 54 (94,7%) женщин. Обычно как у мужчин, так и у женщин они были представлены феноменом «включения-выключения» (быстрым, менее чем за 20 минут, наступлением эффекта разовой дозы леводопы и снижением его длительности с периодом «включения» 2–3 часа) и феноменом «истощения дозы» (постепенным ослаблением эффекта разовой дозы леводопы с его укорочением до 2–3 часов). Несколько реже регистрировали неравномерное действие леводопы в течение дня и отсроченное «включение». Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Моторные флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
Сочетание отсроченного «включения» и неравномерного действия леводопы в течение дня с феноменами «включения-выключения» и «истощения дозы» наблюдали у 16 (37,2%) мужчин и 19 (33,3%) женщин. У 7,0% мужчин и 5,3% женщин не выявлено моторных флуктуаций; у всех этих пациентов была БП стадии 2.5, их средний возраст составлял 62,9 ± 6,5 года, а препараты леводопы они принимали в среднем 43,8 ± 8,6 месяца. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами в отношении преобладания определенных моторных флуктуаций не обнаружено (p > 0,05).
По мнению многих авторов, наиболее частым вариантом моторных флуктуаций является феномен «истощения дозы» [9, 12, 14], но по мере развития заболевания флуктуации становятся более сложными (феномен «включения-выключения») [6, 10, 11, 13]. Учитывая тяжесть заболевания (стадии БП 3.0 и 4.0 у 62,8% мужчин и 61,4% женщин) и среднюю продолжительность леводопотерапии (62,7 ± 18,5 месяца) в обследованной группе, наибольшую распространенность феномена «включения-выключения» как усложненного варианта феномена «истощения дозы», проявляющегося на более поздних стадиях БП и при более длительном сроке леводопотерапии, следует признать закономерной.
Выраженность моторных флуктуаций по трехбалльной шкале у мужчин и женщин нарастала с увеличением стадии и продолжительности заболевания, общего балла по UPDRS, а также длительности леводопотерапии и суточной дозы леводопы. По мере роста частоты и выраженности моторных флуктуаций наблюдали ухудшение качества жизни по шкалам PDQ-39 (r = 0,8; p < 0,05) и EuroQol (часть II) (r = –0,4; p < 0,05). Более того, на показатели качества жизни в большей степени влияло сочетание феномена «включения-выключения» с другими представленными моторными флуктуациями (p < 0,05 при сравнении с изолированным феноменом «включения-выключения»).
По литературным данным, почти у всех пациентов флуктуации моторных функций сопровождаются колебаниями широкого спектра немоторных симптомов, в том числе вегетативных, психических и сенсорных [1, 4, 7, 8, 9, 10]. Немоторные флуктуации, выявленные в обследуемой группе, включали вегетативные (90,0%), психические (77,0%) и сенсорные (53,0%) расстройства, что согласуется с результатами предыдущих работ [7, 8].
Вегетативные флуктуации отмечены у 37 (86,0%) мужчин и 53 (93,0%) женщин. Нередко у одного пациента регистрировали несколько вариантов вегетативных расстройств. Проявлениями вегетативных флуктуаций периода «выключения» наиболее часто служили гипергидроз (46,7%), ощущение жара или холода (35,6%). Реже всего наблюдали дисфагию (11,1%), одышку (11,1%) и боли в животе (10,0%). Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3
Вегетативные флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
* Здесь и в таблицах 4, 5: отличия от женщин статистически значимы (p < 0,05).
Полученные результаты не противоречат данным других исследований [7, 8]. Установлено, что у женщин статистически значимо чаще, чем у мужчин, встречаются определенные виды вегетативных расстройств, а именно: ощущение жара или холода, сердцебиение, кардиалгии и одышка (по всем показателям p < 0,05). Среди вегетативных флуктуаций у мужчин несколько чаще, чем у женщин, наблюдали нарушение мочеиспускания, но это различие не достигло статистической значимости (см. табл. 3).
Психические флуктуации выявлены у 34 (79,1%) мужчин и 43 (75,4%) женщин. Среди них в период «выключения» наиболее часто (в 45,4% случаев) отмечали дисфорию — напряженный злобно-тоскливый аффект с выраженной раздражительностью, доходящей до агрессивности. Несколько реже регистрировали утомляемость (35,1%) и апатию (33,8%). Тревожные расстройства (27,3%) включали чувства беспокойства и внутреннего дискомфорта, повышенную раздражительность и фобические проявления. Брадифрения (24,7%) выражалась в замедленности процессов мышления (снижении скорости реакции при ответах на вопросы), речи и эмоциональных реакций. Данные приведены в таблице 4.
Таблица 4
Психические флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
По опубликованным оценкам, среди психических флуктуаций периода «выключения» наиболее распространены тревога, дисфория, брадифрения и усталость [7]. В нашей работе пониженное настроение и утомляемость также входили в число наиболее частых эмоциональных расстройств у мужчин и женщин с БП, но брадифрению и тревогу отмечали реже (см. табл. 4).
Необходимо добавить, что среди психических флуктуаций периода «выключения» у мужчин статистически значимо чаще, чем у женщин, регистрировали апатию (p < 0,05) (см. табл. 4).
В период «включения» у мужчин и женщин с наибольшей частотой наблюдали повышенное, радостное настроение, выражавшееся в чувстве удовольствия (44,2%), оно сопровождало дискинезии «пика дозы», которые наблюдали у 41 пациента с БП (82,9% общего числа дискинезий). Реже всего встречались психические флуктуации на пике действия леводопы, отмеченные только у мужчин: гиперсексуальность и зрительные иллюзии с сохранением критики к состоянию (см. табл. 4). Полученные результаты не противоречат данным других исследований, согласно которым такие немоторные симптомы, как гипоманиакальное или навязчивое состояние, эйфория, наблюдают в период «включения» [8, 11].
У большинства (76,6%) пациентов с психическими флуктуациями зафиксировано их сочетание: эмоциональные нарушения возникали в периоды «включения» и «выключения» у одного и того же больного и кардинально отличались друг от друга в зависимости от периода действия леводопосодержащего препарата.
Сенсорные флуктуации наблюдали у 24 (55,8%) мужчин и 29 (50,9%) женщин, они преобладали в период «выключения». Наиболее часто у мужчин и женщин они были представлены болевым синдромом (60,4%) и парестезиями (43,4%). Болевой синдром на уровне верхнего плечевого пояса регистрировали преимущественно в период «выключения», дискомфорт и боли в конечностях чаще были связаны с дискинезиями периода «выключения». Данные представлены в таблице 5.
Таблица 5
Сенсорные флуктуации у мужчин и женщин с болезнью Паркинсона, n (%)
Болевой синдром преобладал среди сенсорных флуктуаций в обеих группах, но при этом у женщин он встречался статистически значимо чаще, чем у мужчин (p < 0,05).
Реже всего у больных обоего пола наблюдали акатизию, что несколько расходится с данными научной работы, в которой этот симптом превалирует среди сенсорных флуктуаций (54%) [8], но согласуется с результатами другого исследования, где частота акатизии (20%) сходна [7].
В отличие от психических флуктуаций, вегетативные и сенсорные чаще отмечали в период «выключения»; они уменьшались или полностью проходили после приема леводопы. Значительно реже вегетативные и сенсорные нарушения появлялись в период «включения», возникая с началом действия очередной дозы леводопы или только на его пике. В некоторых случаях немоторные проявления фиксировали и в фазе «включения», и в фазе «выключения» (двухфазные флуктуации).
По данным литературы, большинство немоторных симптомов появляются или усиливаются в период «выключения» и ослабляются или проходят с наступлением периода «включения», что согласуется с результатами нашего исследования, касающимися вегетативных, психических и сенсорных флуктуаций [1, 2, 10].
Частота встречаемости моторных флуктуаций и немоторных расстройств у пациентов обоего пола коррелировала с тяжестью и длительностью заболевания, стадией по Хён — Яру, длительностью приема и суточной дозой леводопы, а также с оценкой по шкалам качества жизни PDQ-39 (r = 0,3; p < 0,05) и EuroQol (II часть) (r = –0,6; p < 0,05). Среди немоторных флуктуаций на показатели качества жизни мужчин и женщин в большей степени влияли вегетативные нарушения.
Более 30% женщин и 20% мужчин отмечали, что немоторные флуктуации значительнее нарушают их жизнедеятельность, чем моторные расстройства. Особенно заметно качество жизни мужчин и женщин снижали тревога, одышка, дисфагия, болевой синдром, панические атаки и депрессия. Полученные результаты согласуются с опубликованными данными работы, где около четверти пациентов указывали на то, что их состояние в большей степени усугубляют немоторные флуктуации, чем колебания моторных симптомов [13].
Показатели встречаемости и выраженности немоторных проявлений по трехбалльной шкале были выше при сочетании феномена «включения-выключения» с другими моторными флуктуациями и дискинезиями. По данным литературы, колебания двигательных функций при феномене «включения-выключения» сопровождаются и более сильными немоторными проявлениями [7, 8]. Несмотря на корреляцию выраженности моторных и немоторных флуктуаций, более чем в 30% случаев между ними не отмечено строгого временнóго соответствия. Так, немоторные симптомы нередко опережали развитие моторного ухудшения или сохранялись после уменьшения выраженности двигательных симптомов паркинсонизма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В проведенном исследовании у подавляющего большинства пациентов с болезнью Паркинсона (БП) выявлены моторные и немоторные флуктуации, влиявшие на качество жизни. Среди моторных флуктуаций у больных обоего пола преобладал феномен «включения-выключения». Немоторные флуктуации у мужчин и женщин с БП наиболее часто были представлены вегетативными расстройствами.
Частота встречаемости ряда немоторных флуктуаций статистически значимо различалась в зависимости от половой принадлежности пациентов: у женщин чаще отмечали симптомы из группы вегетативных расстройств (ощущение жара или холода, сердцебиение, кардиалгии и одышку) и болевой синдром, представляющий сенсорные нарушения, а у мужчин — апатию, принадлежащую к числу психических расстройств. Таким образом, гендерный фактор влияет на преобладание определенных вариантов немоторных флуктуаций у пациентов с БП.
