Нейро-ортопедические критерии дорсопатии беременных

ВВЕДЕНИЕ

Стремительный прогресс современных диагностических и лечебных технологий не искоренил проблему боли[1, 2]. Боль в спине, или дорсалгия, — тому пример. Объединяя ряд болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии, связанных с дегенеративными и/или воспалительными заболеваниями позвоночника и прилегающих к нему мышц[2], термин «дорсалгия» утрачивает конкретику патогенеза, затрудняет диагностический поиск и, соответственно, выбор лечебных подходов.

Дорсопатия беременных, изучаемая во многих научных и клинических исследованиях[3–5], остается нерешенной проблемой мировой медицины. До настоящего времени четко не разграничены физиологические изменения в опорно-двигательном аппарате (ОДА), характерные для беременных, и соматические дисфункции (СД).

Согласно определению, приведенному в клинических рекомендациях по остеопатии, СД — обратимое функциональное нарушение, проявляющееся биомеханическим (нарушением подвижности, податливости и равновесия тканей тела человека), ритмогенным (нарушением выработки, передачи и восприятия эндогенных ритмов) и нейродинамическим (нарушением нервной регуляции) компонентами[6]. Согласно другому определению, СД — это нарушенная или измененная функция взаимосвязанных компонентов соматического остова, скелетных, суставных, миофасциальных и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов[7].

СД отражает адаптацию организма к различным факторам внешнего и внутреннего воздействия и подразумевает потенциальную обратимость. Аналогичные изменения происходят при беременности. Грань, отделяющая норму от нарушения, пока не очевидна. Причины болей в области поясницы и тазового кольца при беременности, к сожалению, не всегда ясны. Рутинно (и не всегда оправданно) они причисляются к симптомам невынашивания, что влечет за собой назначение лишних лекарственных препаратов.

Вызываемые беременностью изменения, как и СД, могут носить глобальный характер или ограничиваться локальным и региональным уровнями. Несоответствие локализации и клинической симптоматики СД[6] предопределяет равнозначные по вреду риски недо- или переоценки проблемы. До сегодняшнего дня для неврологов и акушеров-гинекологов остается крайне востребованной четкая дифференцировка критериев дорсопатии беременных.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения дорсопатии беременных путем внедрения нейро-ортопедического алгоритма обследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное когортное исследование проведено на базе Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана. Период выполнения: январь 2019 г. — июль 2020 г. В исследование включена 171 беременная: 87 с дорсопатией (основная группа), 84 — без нее (контроль). Критерий включения в обе группы — прогрессирующая одноплодная маточная беременность; критерий включения в основную группу — боль в пределах нижней части спины (БНЧС) или тазового кольца (БТК). Из исследования исключались беременные с иной формой дорсопатии.

Нейро-ортопедическое обследование строго соответствовало отечественным клиническим рекомендациям[6]. Проводилось исследование осанки пациенток, дуг позвоночника, особенностей положения надплечий, стояния остей лопаток, задних верхних остей подвздошных костей, ягодичных складок, разницы длины ног, отклонения различных отделов позвоночника. Оценивался объем активных движений позвоночника: повороты, наклон, прогиб в шейном, грудном и поясничном отделах. Амплитуду подвижности в суставах определяли при активных и пассивных движениях.

Оценивали мышечный тонус и находили триггерные точки паравертебральных и грушевидных мышц, а также точки над остистыми отростками позвонков, передними и задними верхними подвздошными остями и большими вертелами. Выявлялись активные висцеро-кутанные зоны гипер- или гипестезии, которые часто обнаруживаются у пациентов с висцеральными заболеваниями и соответствуют следующим органам: почки — Т10-Т12; аппендикс — T8-T9 или L2 справа; яичник — L3; матка — L4.

Выяснялось наличие или отсутствие неврологической симптоматики: патологических рефлексов, симптомов натяжения, изменений температурной, болевой, вибрационной чувствительности.

В дополнение к стандартному нейро-ортопедическому обследованию проводилось остеопатическое исследование, полностью соответствующее отечественным клиническим рекомендациям[6], с акцентом на костно-мышечную систему (давались характеристики боли: времени начала, продолжительности, возможностей купирования, давности возникновения, симптомов, характера; отечности, деформации, ограничения подвижности суставов). Производились оценка соматического статуса, осмотр, пальпация и перкуссия по проекции мышц для определения их тонуса/состояния; с целью поиска СД (М99.0 по МКБ-10) выполнялись специфические ортопедические тесты (флексионный тест стоя и сидя, оценка длины конечностей стоя и сидя, тест ригидности суставов нижних и верхних конечностей и пр.), исследовалась частота дыхания, сердцебиения и краниосакрального ритма (КСР) (двухфазное движение костей черепа и крестца, обусловленное взаимодействием между объемом и давлением крови и объемом и давлением спинномозговой жидкости[8, 9]; в норме — 8–14 циклов/мин).

Статистический анализ данных выполняли при помощи программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. Фиксировали число женщин (n); при параметрических данных — среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), при непараметрических данных — медиану (Me), нижний и верхний квартили (Q₁ и Q₃); минимальное и максимальное значения.

Значимость различий (p) определяли при нормальности распределения значений показателя и однородности дисперсий по t-критерию Стьюдента, при ненормальности распределения — по U-критерию Манна — Уитни. Оценку различий частоты исходов в зависимости от воздействия фактора производили на основании критерия χ², при n < 10 — χ² с поправкой Йейтса. Тесноту связи фактора риска с исходом оценивали на основании ОШ и его 95%-го ДИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Возраст женщин основной и контрольной групп (31,52 ± 8,05 и 31,27 ± 5,42 года, р = 0,74), срок беременности (22,64 ± 8,05 и 20,73 ± 8,17 нед) были сопоставимы. По другим параметрам исследуемая выборка оказалась однородной лишь отчасти, несмотря на тщательный отбор. Выявлены клинико-анамнестические и репродуктивные характеристики, вносящие значимые различия. Несмотря на нормальные средние значения в обеих группах, ИМТ у беременных с дорсопатией был выше (22,97 ± 4,28 кг/м² против 21,53 ± 2,58 кг/м², р = 0,009) (рис. 1).

Рис. 1. Клинико-анамнестические характеристики участниц исследования

Из данных рисунка 1 следует, что беременных с дорсопатией отличали более молодой возраст мужа/партнера (32,64 ± 3,71 против 35,3 ± 7,41 года, р = 0,007), более длительная суммарная продолжительность приема КОК (42,6 ± 36,13 против 5,57 ± 4,02 мес, р = 0,00002).

Отмечена зависимость между развитием БНЧС и БТК и некоторыми данными репродуктивного анамнеза.

Как видно из рисунка 2, при дорсопатии прошло больше времени после предыдущих родов (82,75 ± 59,85 и 33,16 ± 12,94 мес, р = 0,00002); было больше беременностей в анамнезе (до 4 при дорсопатии (Me = 2, Q25-Q75: 2–3), при ее отсутствии — до 2 (Me = 1,5, Q25-Q75: 1–3), p = 0,001), но число родов оказалось сопоставимым (до 2 при дорсопатии (Me = 1, Q25-Q75: 0–1), при ее отсутствии — тоже до 2 (Me = 0, Q25-Q75: 0–1), p = 0,12).

Рис. 2. Репродуктивные характеристики участниц исследования

Среди женщин, не страдавших болью в пояснице, было больше первобеременных (42 (50%) против 15 (17,24%), χ² = 20,64, р < 0,001) и первородящих (49 (58,33%) против 33 (37,93%), χ² = 7,13, р = 0,008). Гестационно обусловленная дорсопатия оказалась сопряжена с репродуктивными событиями: перенесенными ранее беременностью (69 (79,32%) против 42 (50%); χ² = 16,12, р < 0,001; ОШ = 3,83, 95%-ный ДИ: 1,96–7,51) и родами (51 (58,62%) против 35 (41,67%); χ² = 4,91, р = 0,03; ОШ = 1,98, 95%-ный ДИ: 1,08–3,64).

Установлен средний срок дебюта обусловленного дорсопатией болевого синдрома — 22,26 ± 8,95 нед. Диапазон же был намного шире — от 5 до 38 нед.

Исследование нейро-ортопедического статуса было оправданным лишь отчасти: у всех обследованных женщин отсутствовала какая-либо неврологическая симптоматика, а именно симптомы натяжения, изменения чувствительности, патологические рефлексы. При исследовании ортопедических особенностей ожидаемо выявлено преобладание поясничного гиперлордоза, объясняемого характерными гестационными изменениями, асимметрия плеч и лопаток. Асимметрия положения подвздошных костей, вопреки распространенным представлениям, отсутствовала. Объем активных движений сохранялся полностью, невзирая на наличие или отсутствие боли в пояснице. Объем пассивных движений был неизменным.

Большая разница в тонусе грушевидных мышц у женщин с болью и без нее не зафиксирована, и напротив, тонус паравертебральных мышц имел значимые различия: 71 (81,61%) в основной группе и 40 (47,62%) в группе контроля; χ² = 20,21, р < 0,001; ОШ = 4,88, 95%-ный ДИ: 2,45–9,74. Определение триггерных точек также можно считать, согласно результатам нашей работы, бесперспективной процедурой, поскольку они определялись одинаково в обеих группах (45 (51,72%) и 41 (48,81%), χ² = 0,15, р = 0,82).

Несмотря на больший размах значений, при дорсопатии показатели КСР были значительно меньше: 7,37 ± 1,53 (5–12) против 8,14 ± 1,46 (6–10) цикла/мин, р = 0,002 (рис. 3).

Рис. 3. Краниосакральный ритм

Контрнутация крестца (дорсальное отклонение крестца, которое происходит вокруг поперечной оси, проходящей через тело второго крестцового сегмента [8]), традиционно рассматриваемая как физиологическое изменение биомеханики ОДА при беременности[10], была более присуща беременным с дорсопатией (ОШ = 2,66; 95%-ный ДИ: 1,43–4,94) (табл.).

Таблица
Нейро-ортопедические параметры участниц исследования, n (%)

Таблица демонстрирует иные нейро-ортопедические критерии у беременных с дорсопатией и без нее, позволяя разграничить изменения, вероятно, обусловленные беременностью (присущие группе контроля) и сопряженные с дорсопатией (в основной группе).

Уникальными маркерами дорсопатии беременных, ограниченной БНЧС и БТК, стали СД нижней и/или средней трети правой голени, правого колена, Th11 (остеопатическое поражение второй степени по Фрайетту[8] — нейтральное положение, правый боковой наклон и левая ротация, NSR_L), правой ключицы, атланто-окципитального сочленения (С0-С1), клиновидной кости (левосторонняя торсия¹), твердой мозговой оболочки (ТМО).

Гестационно обусловленными изменениями, не сопряженными с дорсопатией (БНЧС и БТК), оказались (р < 0,05) СД правого тазобедренного сустава и лонного симфиза.

Повышен шанс возникновения БНЧС и БТК во время беременности при СД правого крестцово-подвздошного сочленения (КПС) (ОШ = 13,28 (95%-ный ДИ: 1,69–104,59).

Таким образом, представилось возможным обозначить и систематизировать не только клинико-анамнестические, но и нейро-ортопедические критерии у беременных с дорсопатией в области поясницы и тазового пояса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Дорсопатия представляет собой мультидисциплинарную проблему, не имеющую географических, экономических и медико-социальных границ. Сколиоз, спондилолистез, спондилоартрит, миофасциальный синдром, артроз фасеточных суставов, спондилез, межпозвонковые грыжи, диффузный идиопатический гиперостоз скелета, остеопороз, метастатические поражения и др. — вот лишь некоторые состояния, которым присуща боль в пояснице[2]. Беременность — физиологический период жизни женщины, в который ожидаемо может впервые возникнуть дорсопатия (в 25–90% случаев), причем чаще всего боль локализуется в нижней части спины и тазовом кольце[4]. Это определило критерии отбора пациенток для настоящего исследования.

Ключевыми триггерами дорсопатии признаны женские половые гормоны, как натуральные, так и синтетические (КОК, заместительная гормонотерапия и пр.)[11]. Настоящее исследование показало значимость суммарной продолжительности приема КОК (р = 0,00002): при более длительном приеме риск возникновения дорсопатии во время беременности выше.

Во время беременности естественно повышается уровень прогестерона, на фоне чего неизбежно происходят разрушение коллагеновых и эластиновых волокон и, как следствие, изменение/нарушение соединительнотканных структур[12]. Считается, что репродуктивный опыт повышает риски дорсопатии при последующей беременности. Настоящее исследование это подтвердило: значимы более продолжительное время после предыдущих родов (р = 0,00002); перенесенные ранее беременность (ОШ = 3,83) и роды (ОШ = 1,98), число беременностей (p = 0,001), но не количество родов (p = 0,12).

Существует и множество немаловажных прегестационных факторов риска дорсопатии. И если росто-весовые показатели беременных с дорсопатией оказались ожидаемо выше (р = 0,009), то более молодой возраст мужа/партнера (р = 0,007) пациенток с болью в спине подает повод для размышлений, последующего исследования и анализа.

Дифференциальная диагностика БНЧС и БТК при беременности крайне важна, так как возможны диаметрально противоположные лечебные тактики: при угрозе невынашивания — терапия, направленная на пролонгирование беременности, при дорсопатии — соответствующая фармакологическая (весьма ограниченная), физиотерапевтическая, игло-рефлекторная, мануальная терапия.

Диагностика дорсопатии предельно сложна, и не только по причине гестационных ограничений. Физиологическая беременность подразумевает изменение биомеханики ОДА, не исключая, однако, нарушения кровоснабжения нижней части спины и гестационно обусловленных сосудистых изменений. Несмотря на ожидаемость изменений, степень нарушения фасциальных связей между ОДА и внутренними органами непредсказуема, и границы «норма — нарушение» четко не обозначены. Вот почему нейро-ортопедическое обследование представляется крайне востребованным в акушерстве, так как позволяет выявить локализацию и степень выраженности подвижности тканей ОДА, дисфункции позвоночника[13] и другие СД, которые могут стать причиной БНЧС и БТК.

Настоящее исследование отразило спровоцированные беременностью риски глобальных и региональных изменений ОДА, осложненных БНЧС и БТК и без нее, и обозначило нейро-ортопедические критерии дифференциальной диагностики. Гестационной нормой (компенсаторная реакция ОДА на увеличение массы женщины, рост матки, последующее смещение центра тяжести и наклона таза кпереди и шеи вперед, гиперлордоза поясничного отдела позвоночника, разгибания головы и верхней части спины назад, переразгибания коленей, уплощения стоп) оказались СД «акушерской» локализации: правого тазобедренного сустава и лонного симфиза.

Установлена тесная связь (р < 0,05) БНЧС и БТК на сроке беременности 22,26 ± 8,95 нед с СД нижней и/или средней трети правой голени, правого колена, Th11 (NSR_L), правой ключицы, С0-С1, клиновидной кости (левосторонняя торсия), ТМО. Шанс дорсопатии выше, если выявлена СД правого КПС. Последнее снова демонстрирует отсутствие топографической привязанности нейро-ортопедических нарушений к симптоматике БНЧС или БТК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные сведения дифференцируют прегестационные клинико-анамнестические (ИМТ, возраст мужа/партнера, суммарная продолжительность приема КОК, время после предыдущих родов, наличие в анамнезе беременностей и родов и их число) и нейро-ортопедические (контрнутация крестца, краниосакральный ритм, различные соматические дисфункции) критерии дорсопатии беременных, предполагающие не универсальное лечение, а необходимость персонифицированного его выбора (коррекции доминирующей соматической дисфункции). Подчеркнуто, что дифференциальная нейро-ортопедическая диагностика болевого синдрома, обусловленного болью в пределах нижней части спины или тазового кольца, у беременных является мерой предотвращения ятрогении — необоснованной терапии, направленной на пролонгирование беременности.

Поступила: 03.12.2020
Принята к публикации: 27.01.2021 

________

¹ Положение клиновидной кости относительно затылочной, при котором клиновидная кость вращается вокруг сагиттальной оси. Сторона обозначает, какое из больших крыльев клиновидной кости расположено выше (в данном случае левое, поэтому торсия левосторонняя)[8].