Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Опыт применения нейропептидного препарата Целлекс при черепно-мозговой травме в остром и восстановительном периодах

Библиографическая ссылка: Сайко Ю. В., Андрушко Л. С. Опыт применения нейропептидного препарата Целлекс при черепно-мозговой травме в остром и восстановительном периодах // Доктор.Ру. Неврология Психиатрия. 2016. № 4 (121). С. 39–41.
Опыт применения нейропептидного препарата Целлекс при черепно-мозговой травме в остром и восстановительном периодах
7 Апреля 19:48

Цель статьи: оценка эффективности и безопасности применения нейропептидного препарата Целлекс в остром и восстановительном периодах черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Основные положения. В настоящее время в патогенетической терапии пациентов с ЧМТ достойное место занимают нейропептидные препараты, которые позволяют локализовать процесс вторичного повреждения ткани головного мозга за счет активации процессов аутофагии и снижения экспрессии проапоптотических факторов и, таким образом, способствуют восстановлению целостности гематоэнцефалического барьера, ремиелинизации и активному синапсогенезу и неоангиогенезу.

Целлекс — нейропептидный препарат, который является как первичным, так и вторичным нейропротектором. Эффективность Целлекса у пациента с ЧМТ оценивалась по данным неврологического осмотра, электроэнцефалографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также по краткой шкале оценки психического статуса, шкале госпитальной тревоги и депрессии, шкале тревоги Шихана, шкале депрессии Гамильтона, шкале Вейна для оценки вегетативных изменений.

Заключение. Целлекс является эффективным и хорошо переносимым препаратом при лечении пациентов в остром и восстановительном периодах ЧМТ.

Андрушко Людмила Степановна — врач-невролог КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» СП «Поликлиника № 1». 692509, Приморский край, г. Уссурийск, ул. Краснознаменная, д. 76. E-mail: tel89242678342@gmail.com

Сайко Юлия Викторовна — д. м. н., доцент кафедры психиатрии и неврологии ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России; невролог ООО МЦ «Асклепий». 690002, Приморский край, г. Владивосток, пр-т Острякова, д. 2. E-mail: juliad77@mail.ru

В парадигме патогенетической терапии повреждений головного мозга в последнее десятилетие ключевое место занимает применение нейропептидных препаратов [2–5, 24]. В остром периоде использование нейротрофинов ведет к локализации процесса вторичного повреждения ткани головного мозга в зоне так называемой ишемической полутени за счет активации аутофагии и, как следствие, снижения экспрессии проапоптотических факторов и блокировки различных путей апоптоза [6, 13, 15–17, 25]. В восстановительном периоде черепно-мозговой травмы нейропептидные препараты стимулируют созревание бластных форм в нейроны и зрелые глиальные элементы, способствуя восстановлению целостности гематоэнцефалического барьера, ремиелинизации и активному синапсогенезу и неоангиогенезу [4, 6, 7, 11, 21, 22].

Целлекс — нейропептидный препарат, который является как первичным, так и вторичным нейропротектором. Первичное нейропротективное действие Целлекса основано на регуляции нейромедиаторных процессов, что реализуется в торможении возбуждающих аминокислот — аспартата и глутамата. Вторичная нейропротекция связана с прерыванием отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии) [7–10, 12, 20, 23]. Важнейшим моментом в патогенетической терапии ишемического повреждения мозга при ЧМТ в этом случае выступает элемент тканевой иммунорегуляции, связанной с торможением иммуногенной цитотоксичности макрофагов и активацией аутофагии (убиквитин-шаперонового каскада клиренса поврежденных молекул) [14, 18, 19, 26–31].

Цель статьи — оценка эффективности и безопасности применения нейропептидного препарата Целлекс у пациента с ЧМТ в остром и восстановительном периодах.


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент К., 68 лет. Поступил в травматологическое отделение КГБУЗ «Уссурийская городская больница» 30.10.2014 с диагнозом: «Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Очаги размозжения левой лобной и теменной долей, повреждение мозолистого тела. Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние. Пневмоцефалия». 01.11.2014 переведен бригадой службы медицины катастроф в нейрохирургическое отделение (НХО) ГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2».

Из анамнеза: в молодости перенес ЧМТ, после которой сохранялся трепанационный дефект левой лобной кости. Ориентировочно 25.10.2014 с целью суицида нанес себе ножевое ранение через костный дефект. 30.10.2014 был обнаружен родственниками дома без сознания и госпитализирован. Состояние при поступлении тяжелое, стабильное, контакту недоступен. Проведены первичная хирургическая обработка раны, КТ.

На КТ от 30.10.2014 виден раневой канал длиной 8 см, шириной до 1 см. Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние, очаги ушиба головного мозга 1–2-го вида в лобных и левой теменной долях, колене мозолистого тела. Субдуральные ликворные гидромы правой лобной, левой лобной и теменной долей. Пневмоцефалия. Дефект левой лобной кости. Застарелые рубцовые изменения левой лобно-теменной области (рис. 1А, Б). При рентгенографии органов грудной полости патологии не выявлено. Терапевтом диагностирована гипертоническая болезнь II степени, риск 3.


Рис. 1. Спиральная компьютерная томограмма пациента К. (октябрь 2014 г.). Фото авторов.

Примечание. На томограмме 1А видны очаги ушиба в обеих лобных и левой теменной долях. На томограмме 1Б — кровь в желудочках мозга


r7_1.jpg

Лечение включало перевязки, повторные люмбальные пункции. Регресс раневой ликвореи был достигнут 06.11.2014, ликвор санировался 17.11.2014. Пациент получал антибактериальные, антиоксидантные и сосудистые препараты.

В связи с неэффективностью нейрометаболической терапии по решению локального этического комитета лечебного учреждения и при подписании информированного согласия на 3-и сутки стационарного лечения К. был назначен курс Целлекса: по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней.

На 2-е сутки от начала терапии нейропептидами отмечалась четкая реакция активации: пациент пришел в сознание, появился аппетит, диурез адекватный, самостоятельный.

Через 7 дней после госпитализации в НХО было проведено нейропсихологическое обследование пациента с применением методик «Отсчитывание», «Десять слов», «Повторение цифр в прямом и обратном порядке», «Счетные операции», «Пиктограммы», «Толкование пословиц и метафор», «Воспроизведение рассказа», «Четвертый лишний», «Сравнение предметов», а также краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE). Сумма баллов по MMSE соответствовала деменции легкой степени — 21 балл из 30. У пациента диагностировалось грубое нарушение когнитивных процессов в рамках органического патопсихологического симптомокомплекса (ригидный вариант, до уровня деменции).

В неврологическом статусе на момент выписки: сознание ясное, некритичен, несколько неадекватен, во времени и пространстве ориентирован. Менингеальные знаки регрессировали полностью, нистагма и анизокории нет, движения глазных яблок в полном объеме. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Рефлексы с рук и ног живые, равные, мышечный тонус нормальный, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Речь правильная, скудная.

В течение последующего наблюдения пациенту были проведены четыре курса лечения препаратом Целлекс (по 1 мл подкожно ежедневно, № 10): первый — в стационаре, второй — через 1 месяц и далее дважды с интервалом в 6 месяцев. Кроме того, К. получал рисперидон и наблюдался у психиатра до ноября 2015 г.

Состояние пациента оценивалось по данным неврологического осмотра, ЭЭГ, MMSE, шкале госпитальной тревоги и депрессии, шкале тревоги Шихана, шкале депрессии Гамильтона, шкале А. М. Вейна для оценки вегетативных изменений, а также по результатам КТ и МРТ [1].

Через 6 месяцев от момента госпитализации в НХО оценка психического статуса по шкале MMSE составила 29 баллов; пациент был адекватен, ориентирован во времени и пространстве, охотно вступал в контакт, развернуто отвечал на вопросы. Суицидальных мыслей не высказывал и критично относился к своему прошлому поступку. Легко справлялся со сложными задачами.

Нами отмечена стойкая положительная динамика. С момента выписки из стационара до настоящего времени в неврологическом статусе без особенностей. На ЭЭГ, которая проводилась 1 раз в 3 месяца, отмечены увеличение альфа-ритма на 40% от первоначального уровня при правильном зональном распределении и уменьшение регионального замедления над лобными областями и левой теменной областью до 34%. Эпилептиформной активности не зарегистрировано.

В настоящее время К. предъявляет жалобы на нарушение сна, потливость, покраснение лица, перебои в работе сердца, утомляемость, желудочно-кишечные расстройства в виде вздутия, что отражает вегетативную дисфункцию. Результат тестирования по шкале А. М. Вейна для оценки вегетативных изменений снизился с 51 балла при выписке из стационара до 16 баллов — это соответствует вегетативным нарушениям легкой степени выраженности.

Редукция депрессивных проявлений по шкале депрессии Гамильтона отмечалась по всем основным пунктам, включая чувство вины, сниженный фон настроения, суицидальные намерения, работоспособность, заторможенность (рис. 2). Оценка тревоги по шкале Шихана также показала положительную динамику в отношении как психических, так и соматических феноменов (рис. 3).


Рис. 2. Динамика выраженности депрессивных проявлений по шкале депрессии Гамильтона, баллы.

Примечание. На рисунках 2, 3 кратность посещений составляет 1 раз в 6 недель

r7_2.jpg

Рис. 3. Динамика оценки тревоги по шкале Шихана, баллы

r7_3.jpg

В настоящий момент пациент трудоспособен, адекватен и правильно ориентирован во времени и пространстве. Суицидальных намерений не высказывает. Следует отметить хорошую переносимость Целлекса: в процессе терапии нами не отмечено значимых побочных эффектов.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не вызывает сомнения, что применение нейропептидного препарата Целлекс у пациентов с черепно-мозговой травмой в остром и восстановительном периодах позволяет получить положительный эффект, который характеризуется восстановлением как двигательных функций, так и составляющих высшей нервной деятельности, а именно мышления, памяти, мотивации, а также способности к стратегическому и тактическому решению сложных задач.


Опыт применения нейропептидного препарата Целлекс при черепно-мозговой травме в остром и восстановительном периодах
7 Апреля 19:48
ЛИТЕРАТУРА
  1. Андрющенко А. В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия): Дис. … докт. мед. наук. М., 2011. 363 с.
  2. Дудина Ю. В. Иммунологические проблемы эпилептического мозга // Дальневост. мед. журн. 2007. № 4. С. 116–118.
  3. Мотавкин П. А., Дудина Ю. В. Морфологические и биохимические аспекты апоптоза при височной эпилепсии у человека и животных // Тихоокеанск. мед. журн. 2010. № 1. С. 8–12.
  4. Охотин В. Е., Калиниченко С. Г., Дудина Ю. В. NO-ергическая трансмиссия и NO как объемный нейропередатчик. Влияние NO на механизмы синаптической пластичности и эпилептогенез // Успехи физиол. наук. 2002. Т. 33. № 2. С. 41–55.
  5. Сайко Ю. В., Маркина Л. Д. Цитохимия апоптоза в очаге гипервозбудимости при экспериментальной эпилепсии // Фундам. исследования. 2012. № 5 (2). С. 342–345.
  6. Скребицкий В. Г., Чепкова А. Н. Синаптическая пластичность в аспекте обучения и памяти // Успехи физиол. наук. 1999. Т. 30. № 4. С. 3–13.
  7. Arai K., Jin G., Navaratna D., Lo E. H. Brain angiogenesis in developmental and pathological processes: neurovascular injury and angiogenic recovery after stroke // FEBS J. 2009. Vol. 276. N 17. P. 4644–4652.
  8. Arai K., Lok J., Guo S., Hayakawa K. et al. Cellular mechanisms of neurovascular damage and repair after stroke // J. Child Neurol. 2011. Vol. 26. N 9. P. 1193–1198.
  9. Bao F., Liu D. Peroxynitrite generated in the rat spinal cord induces apoptotic cell death and activates caspase-3 // Neuroscience. 2003. Vol. 116. N 1. P. 59–70.
  10. Buckmaster P. S., Yamawaki R., Zhang G. F. Axon arbors and synaptic connections of a vulnerable population of interneurons in the dentate gyrus in vivo // J. Comp. Neurol. 2002. Vol. 445. N 4. P. 360–373.
  11. Chopp M., Li Y. Stimulation of Plasticity and Functional Recovery After Stroke — Cell-based and Pharmacological Therapy // Eur. Neurol. Rev. 2011. Vol. 6. N 2. P. 97–100.
  12. Del Zoppo G. J. The neurovascular unit in the setting of stroke // J. Intern. Med. 2010. Vol. 267. N 2. P. 156–171.
  13. Dudina Y. V. Effect of kainate-induced experimental epilepsy on NADPH-diaphorase and calcium-binding proteins in rat hippocampal neurons // Bull. Exp. Biol. Med. 2005. Vol. 139. N 3. P. 309–312.
  14. Hanbury R., Ling Z. D., Wuu J., Kordower J. H. GFAP knockout mice have increased levels of GDNF that protect striatal neurons from metabolic and excitotoxic insults // J. Comp. Neurol. 2003. Vol. 461. N 3. P. 307–316.
  15. Henshall D. C., Araki T., Schindler C. K., Lan J. Q. et al. Activation of Bcl-2-associated death protein and counter-response of Akt within cell populations during seizure-induced neuronal death // J. Neurosci. 2002. Vol. 22. N 19. P. 8458–8465.
  16. Henshall D. C., Araki T., Schindler C. K., Shinoda S. et al. Expression of death-associated protein kinase and recruitment to the tumor necrosis factor signaling pathway following brief seizures // J. Neurochem. 2003. Vol. 86. N 5. P. 1260–1270.
  17. Henshall D. C., Clark R. S., Adelson P. D., Chen M. et al. Alterations in bcl-2 and caspase gene family protein expression in human temporal lobe epilepsy // Neurology. 2000. Vol. 55. N 2. P. 250–257.
  18. Henshall D. C., Schindler C. K., So N. K., Lan J. Q. et al. Death-associated protein kinase expression in human temporal lobe epilepsy // Ann. Neurol. 2004. Vol. 55. N 4. P. 485–494.
  19. Henshall D. C., Simon R. P. Epilepsy and apoptosis pathways // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2005. Vol. 25. N 12. P. 1557–1572.
  20. Inoue H., Ohtaki H., Nakamachi T., Shioda S. et al. Anion channel blockers attenuate delayed neuronal cell death induced by transient forebrain ischemia // J. Neurosci Res. 2007. Vol. 85. N 7. P. 1427–1435.
  21. Kalinichenko S. G., Dudina Y. V., Dyuizen I. V., Motavkin P. A. Induction of NO synthase and glial acidic fibrillary protein in astrocytes in the temporal cortex of the rat with audiogenic epileptiform reactions // Neurosci Behav. Physiol. 2005. Vol. 35. N 6. P. 629–634.
  22. Kneussel M., Betz H. Clustering of inhibitory neurotransmitter receptors at developing postsynaptic sites: the membrane activation model // Trends Neurosci. 2000. Vol. 23. N 9. P. 429–435.
  23. Kushner E. J., MacEneaney O. J., Weil B. R., Greiner J. J. et al. Aging is associated with a proapoptotic endothelial progenitor cell phenotype // J. Vasc. Res. 2011. Vol. 48. N 5. P. 408–414.
  24. Liao L., Pilotte J., Xu T., Wong C. C. et al. BDNF induces widespread changes in synaptic protein content and up-regulates components of the translation machinery: an analysis using high-throughput proteomics // J. Proteome Res. 2007. Vol. 6. N 3. P. 1059–1071.
  25. Medina R. J., O'Neill C. L., Sweeney M., Guduric-Fuchs J. et al. Molecular analysis of endothelial progenitor cell (EPC) subtypes reveals two distinct cell populations with different identities // BMC. Med. Genomics. 2010. Vol. 3. Art. 18. DOI: 10.1186/1755-8794-3-18.
  26. Müller C. M. A role for glial cells in activity-dependent central nervous plasticity? Review and hypothesis // Int. Rev. Neurobiol. 1992. N 34. P. 215–281.
  27. Pawelzik H., Hughes D. I., Thomson A. M. Physiological and morphological diversity of immunocytochemically defined parvalbumin- and cholecystokinin-positive interneurones in CA1 of the adult rat hippocampus // J. Comp. Neurol. 2002. Vol. 443. N 4. P. 346–367.
  28. Penkowa M., Giralt M., Lago N., Camats J. et al. Astrocyte-targeted expression of IL-6 protects the CNS against a focal brain injury // Exp. Neurol. 2003. Vol. 181. N 2. P. 130–148.
  29. Spalding K. L., Bergmann O., Alkass K., Bernard S. et al. Dynamics of hippocampal neurogenesis in adult humans // Cell. 2013. Vol. 153. N 6. P. 1219–1227.
  30. Steward O., Torre E. R., Tomasulo R., Lothman E. Neuronal activity up-regulates astroglial gene expression // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991. Vol. 88. N 15. P. 6819–6823.
  31. Zhang J. H., Badaut J., Tang J., Obenaus A. et al. The vascular neural network — a new paradigm in stroke pathophysiology // Nat. Rev. Neurol. 2012. Vol. 8. N 12. P. 711–716.

Партнеры