Актуальность изучения нервной анорексии трудно переоценить, поскольку, несмотря на преимущественно пограничный (непсихотический) характер течения болезни, эффективность лечения остается достаточно низкой, а смертность от этого заболевания достигает, по данным разных авторов, 5,8%[2, 3]. Течение заболевания сопровождается развитием тяжелой соматической патологии, характеризуется высокой частотой коморбидных психических состояний (депрессии, тревожных расстройств) в сочетании со специфическими личностными особенностями больных и дисгармоничными внутрисемейными детско-родительскими взаимоотношениями. Все перечисленное требует участия различных специалистов в диагностике и лечении заболевания.
Цель исследования: создание оптимальной модели комплексной полипрофессиональной помощи подросткам с нервной анорексией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В наше исследование были включены 54 девочки в возрасте 12–17 лет, проходившие курс стационарного лечения в Научно-практическом центре психического здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой (директор — Е. Л. Усачева) в 2012–2015 гг. Всем пациенткам был выставлен клинический диагноз нервной анорексии (F50.0, F50.1 по МКБ-10). Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 3 лет. Продолжительность катамнестического наблюдения варьировала от 1 года до 3 лет, в среднем составила 1,5 ± 0,13 года. При нормативных возрастных ростовых показателях (в среднем 163,3 ± 3,1 см) минимальные показатели массы тела пациенток при поступлении в стационар составляли 26 кг, максимальные — 42 кг. Дефицит массы тела от преморбидного был более 10%. Из исследования исключали пациенток с признаками шизофрении.
При поступлении в стационар проводилось комплексное обследование пациенток: оценивались тяжесть соматического состояния, выраженность психопатологической симптоматики и глубина психологической дезадаптации. Таким образом, каждую пациентку обследовала, лечила и наблюдала полипрофессиональная бригада специалистов, в которую включались педиатр, кардиолог, диетолог, детский психиатр, невролог, психотерапевт и медицинский психолог. После выписки пациентка наблюдалась специалистами в амбулаторном режиме.
Контроль динамики состояния проводился на основании:
- объективных данных[1, 5]:
- методика определения психической активации, интереса, эмоционального тонуса, напряженности и комфортности (Н. А. Курганский, Т. А. Немчин);
- шкала личностной тревожности (А. М. Прихожан);
- невербальный тест «Цветоуказание неудовлетворенности собственным телом» (The Color-A-Person body dissatisfaction Test);
- субъективной оценки психологических и социальных аспектов жизни пациентки[1, 4]:
- анкета оценки качества жизни (Medical Outcomes Study — Short Form 36);
- индекс отношения к здоровью (С. Дерябо, В. Левин).
В качестве сравнения мы использовали данные 24 пациенток, проходивших лечение в стационаре в 2009–2011 гг., до внедрения модели комплексной полипрофессиональной помощи.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Условно выделены три этапа оказания комплексной помощи девочкам с нервной анорексией: 1) этап интенсивного наблюдения и коррекции соматических осложнений, 2) основной этап лечения нервной анорексии (в условиях стационара) и 3) реабилитационный этап (в режиме амбулаторного наблюдения). Длительность их может быть различна и определяется тяжестью психического и соматического состояния.
Этап интенсивной помощи составлял 7–14 дней. С учетом того, что пациентки поступают в стационар в состоянии крайнего истощения, оценка тяжести соматического состояния и коррекция выявленных нарушений являются первоочередными задачами. К наиболее опасным соматическим осложнениям мы относим резкое снижение веса (более 15% от первоначальной массы), метаболический алкалоз с гипокалиемией, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность, почечную недостаточность, отеки и асцит. С первых же дней пребывания в стационаре больным назначается диета, которая разрабатывается индивидуально врачом-диетологом. Диета содержит необходимые питательные вещества в требуемых количествах с учетом степени белково-энергетической недостаточности у пациентки. Проводится ежедневный контроль массы тела, выпитой и выделенной жидкости. Обязательными условиями этого периода являются полупостельный режим и строгое медицинское наблюдение, необходимость которых обусловлена низкой комплаентностью пациенток, активной диссимуляцией и попытками сохранять патологические формы пищевого поведения (отказ от еды, вызывание аверсии после приема пищи, усиленные физические упражнения и прием мочегонных и слабительных).
Не менее важными задачами этого этапа являются проведение психиатрической и психологической диагностики и составление плана лечения. Поскольку на инициальном этапе тяжесть соматического состояния пациентки в подавляющем большинстве случаев не позволяет начать психофармакотерапию, с первого дня пребывания ее в стационаре проводится психотерапевтическая и психологическая коррекция. Наряду с выявлением психологических и микросоциальных факторов формирования болезни для определения психотерапевтических «мишеней» дальнейшей помощи, основной целью психотерапевтической коррекции в этот период являются снижение тревоги и эмоциональной напряженности у пациентки и преодоление ее сопротивления лечению. Это достигается путем привлечения терапевтического ресурса мультисенсорной среды в сочетании с аутогенной тренировкой (использовался сокращенный вариант классической методики) и формированием мотивации пациентки к лечению. Интенсивное вовлечение родителей в психотерапевтический процесс, объяснение им природы имеющихся у ребенка нарушений и особенностей внутрисемейного взаимодействия, выявление скрытых конфликтов являются неотъемлемым компонентом работы.
Основной этап лечения нервной анорексии. При отсутствии прямых противопоказаний в схему лечения включаются психотропные препараты (антидепрессанты, анксиолитики и нейролептики), назначение которых определяется имеющейся коморбидной симптоматикой и происходит на фоне постоянного мониторинга соматического состояния пациентки педиатром и диетологом.
Психотерапевтические задачи этого этапа решаются в системе триады «ребенок — мать — отец» и направлены на принятие и разрешение кризисного состояния у ребенка.
На этом этапе подключаются психокоррекционные задачи (условно — задачи первого типа), имеющие непосредственное отношение к патологическому стилю пищевого поведения. К ним относятся: коррекция искажений образа тела, осознание психологического конфликта в системе «личность — тело», освобождение от мышечных зажимов, восстановление утраченного переживания «мышечного удовольствия». Другая часть работы (задачи второго типа) связана с глубинными психологическими проблемами, опосредованно определяющими причину заболевания. Ко второму типу задач относятся восстановление самооценки, развитие рефлексии, обучение моделированию эмоций, расширение границ осознания имеющейся психологической проблематики, обновление поведенческого репертуара.
Решение задач первого типа достигается привлечением терапевтического ресурса мультисенсорной среды в сочетании с аутогенной тренировкой. Используется оборудование сенсорной комнаты: мягкие покрытия, сухой бассейн, рассеянный свет, фиброоптическое волокно «звездный дождь», воздушно-пузырьковая колонна и музыка. Стимулы вводятся в определенной последовательности, соответствующей актуальным терапевтическим задачам. На фоне мультисенсорной стимуляции применяется суггестивная «расширенная формула покоя», описывающая ощущения, которые сопутствуют нормализации вегетативно-сосудистых реакций.
Решение психокоррекционных задач второго типа осуществляется в рамках организации социально ориентированной деятельности, под которой мы понимаем активность пациенток, направленную на удовлетворение потребностей и интересов других людей. Такая альтруистическая деятельность (в частности, участие в акциях «Дети — детям») меняет социальную роль пациентки, превращая ее из получающей помощь и внимание в помогающую и дающую внимание другому человеку, что способствует восстановлению активной жизни, прерванной болезнью и госпитализацией. Терапевтическое значение имеют мотивация больной к таким занятиям и получение нового социального опыта, а также ощущение себя компетентной и психологически благополучной.
В конце второго этапа происходит изменение строгого стационарного режима — включаются домашние отпуска в выходные дни и прогулки с родителями в будние.
Третий этап — реабилитационный. Пациентка выписана из стационара, но ее наблюдение продолжается в амбулаторном режиме. Необходимость такой работы объясняется тем, что после выписки, как показывает практика, за амбулаторной поддерживающей помощью к районному психиатру обращаются единицы. Предоставление возможности пациентке и ее родителям наблюдаться в том же учреждении, где она проходила лечение, у психолога, общение с которым не вызывает негативизма, ни разу не приводило к отказам от наблюдения. В первые 3 месяца мы рекомендуем обращение раз в 2 недели, затем на протяжении 6 месяцев — 1 раз в месяц. Эта форма работы показала свою востребованность и эффективность, поскольку, во-первых, посещение психолога (не психиатра) не является стигматизирующим фактором, во-вторых, при ухудшении состояния пациентки мы можем предложить ей консультацию и помощь психиатра. Кроме того, мы имеем возможность длительного катамнестического наблюдения наших пациенток.
При изучении эффективности разработанной модели комплексной полипрофессиональной помощи подросткам с нервной анорексией было выявлено, что средняя продолжительность лечения в стационаре в основной группе составила 50,4 ± 14,6 дня, в группе сравнения 61,2 ± 3,4 дня. Средняя длительность ремиссии после госпитализации в группе сравнения достигала 2,1 ± 2,1 месяца, в основной группе 6,1 ± 1,9 месяца (p < 0,05). Количество повторных госпитализаций в основной группе — 14 (25,9%) случаев, в группе сравнения — 10 (41,7%) случаев (p > 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при построении стратегии лечения больных с нервной анорексией должны учитываться показатели как физического, так и психологического здоровья, в совокупности составляющие качество жизни, связанное со здоровьем. В программе психореабилитационных мероприятий должны быть предусмотрены все факторы, влияющие на восстановление соматического статуса и на нормализацию социального функционирования и эмоционального состояния девочки-подростка. Восстановление физического и психологического благополучия необходимо осуществлять с первого дня пребывания подростка в стационаре с активным использованием методов психотерапевтической коррекции — первоначально в рамках кризисной интервенции, в последующем с переходом к плановой дифференцированной психотерапии. Использование интегрированного психокоррекционного подхода позволяет осуществить переход с симптомо-ориентированного на личностно-ориентированный уровень коррекции. Использование мультисенсорной среды и организация социально ориентированной деятельности пациенток позволяют раскрыть доступ к личностному потенциалу и повысить эффективность реабилитационных мероприятий.
