Профилактика и лечение боли в спине: Консенсусы экспертов

Крупномасштабное транснациональное исследование бремени заболеваний (Global Burden of Disease Study) обозначило боль в спине как главную медицинскую причину снижения качества жизни во всех странах мира, включая Россию. Показано, что почти треть населения планеты (28,4%) в возрасте 20–69 лет отмечает эпизоды болей в спине, а более 84% респондентов перенесли относительно длительный эпизод таких болей не менее одного раза в течение жизни¹.

Зачастую боль в спине является следствием образа жизни и профессии. Речь идет прежде всего о людях, чья работа сопряжена с длительным пребыванием в вертикальном (работники сферы обслуживания, учителя, стюардессы и др.) или сидячем положении (водители, офисные сотрудники и др.), а также занятых физическим трудом. Из 450 различных профессий основные 28 создают бо’льшую часть рабочей силы в РФ, а это 36 млн человек (50% работающего населения). Среди них около 5 млн — это водители, 4,8 млн — продавцы, 3,6 млн — сотрудники бухгалтерии и юристы, около 2 млн — педагоги и др.[1].

В подавляющем большинстве случаев боль в спине носит неспецифический характер, т. е. ее развитие не связано с угрожающим жизни системным заболеванием или травмой. Наибольший удельный вес (около 90%) причин боли в спине относится к неспецифическим, подобных больных может вести терапевт или врач общей практики (ВОП), им не требуется вмешательство узких специалистов[1].

Именно акцент на решающей роли терапевта/ВОП в ведении таких пациентов послужил основанием при разработке междисциплинарных документов: Консенсуса по ведению больных с болью в нижней части спины, утвержденного Советом экспертов в сентябре 2017 года и Конгрессом терапевтов в ноябре 2017 г., и Консенсуса «Профилактика и лечение боли в спине в различных профессиональных группах», утвержденного Советом экспертов в октябре 2019 г. и Конгрессом терапевтов в ноябре 2019 г.

Врачебные сообщества, принимавшие участие в разработке Консенсусов:

• РОО «Амбулаторный врач»;
• Российское научное медицинское общество терапевтов;
• Ассоциация ревматологов России;
• Российское общество по изучению боли;
• Общероссийская общественная организация «Общество врачей России».

Тексты Консенсусов размещены на сайтах Российского научного медицинского общества терапевтовwww.rnmot.ru www.rnmot.ru и общества «Амбулаторный врач» https://ambulatory-doctor.ru

Данные документы подчеркивают, что лечение неспецифической боли в спине (НБС) должно носить комплексный характер с обязательным использованием немедикаментозных способов терапии и реабилитационных мероприятий. Консенсусы специалистов предлагают краткие алгоритмы диагностики и лечения НБС, показания для привлечения смежных специалистов, подходы к профилактике хронизации НБС путем коррекции образа жизни и питания, применения физических упражнений, физиотерапевтического лечения, а также рационального использования лекарственных средств. В данной статье мы сделаем акцент на отдельных аспектах ведения пациентов с болью в спине.

Основные вопросы, которые следует задавать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения угрожающей жизни патологии («красных флагов»), требующей дополнительного обследования и консультации узкого специалиста, представлены в таблице 1.

Таблица 1
Вопросы, помогающие исключить угрожающую жизни патологию при боли в спине

* Обследование проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми для конкретной патологии. 

Алгоритм ведения пациента с болью в спине приведен на рисунке 1. 

Рис. 1. Алгоритм ведения пациента с болью в спине

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

Терапевт (ВОП) проводит краткое профилактическое консультирование по снижению массы тела и модификации образа жизни, коррекции факторов риска, при необходимости направляет пациентов на углубленное консультирование (школы здоровья, кабинеты профилактики и т. п.).

1. Проведение образовательных школ для пациентов.
2. Коррекция массы тела — модификация образа жизни и питания (рис. 2).
3. ЛФК.
4. Физиотерапия.
5. Когнитивно-поведенческая терапия.

Рис. 2. Алгоритм модификации образа жизни и питания

Очевидно, что в реальной клинической практике выбор той или иной физиотерапевтической методики при НБС должен осуществляться специалистом с учетом различных факторов, связанных с оснащенностью медицинской организации, наличием коморбидной патологии, а также приверженностью пациента к тому или иному виду лечения (табл. 2). 

Таблица 2
Нефармакологические методы уменьшения боли в спине (на основе датских (2018), американских (2017) и британских (2017)² клинических рекомендаций)[2, 3]*

* «+» — использование метода рекомендуется большинством экспертов; «+/–» — использование метода рекомендуется не всеми экспертами.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

Неэффективность немедикаментозной терапии является показанием для назначения лекарственных препаратов из группы НПВП, прежде всего для наружного применения в виде мазей, крема или геля и/или системного их использования, а также структурно-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA): хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата и их комбинаций, препаратов для в/м введения.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Основные положения по использованию НПВП при болях в спине:

1. НПВП назначаются сразу после установки диагноза, перорально в средней или максимальной терапевтической дозе;
2. инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема;
3. длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата (в среднем не менее 7–14 дней);
4. критерием высокой эффективности является уменьшение боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее 5–7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе;
5. неэффективность терапии (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) на фоне приема адекватных доз НПВП в течение 2–4 недель служит основанием для дополнительного обследования пациента;
6. при назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений, не следует использовать дозы, превышающие рекомендованные, или комбинировать различные НПВП;
7. локальные формы НПВП (мази, гели и др.) возможно использовать локально при умеренной и слабой боли, а также совместно с пероральным или в/м применением НПВП.

Локальная терапия при нарушениях опорно-двигательного аппарата и болях в спине — эффективный дополнительный метод лечения. Накожное нанесение НПВП следует применять в тех случаях, когда поврежденный участок ткани располагается на небольшой глубине и трансдермальная диффузия обеспечит в этой области достаточную для получения лечебного эффекта концентрацию действующего вещества[4].

Локальные формы НПВП хорошо переносятся и не вызывают серьезных побочных эффектов[5]. Для местной терапии возможно использование локальной формы нимесулида, например препарата Найз-гель. Показано, что эта форма обеспечивает достижение сопоставимого с пероральным приемом клинического эффекта при значимо большей безопасности[6]. Концентрация действующего вещества в тканях при локальном применении достигала необходимой терапевтической, что обеспечивает должное обезболивающее и противовоспалительное действие[7].

Усилить обезболивающий эффект можно при сочетании перорального приема нимесулида и использования его локальной формы.

Рекомендуемая длительность перорального приема нимесулида при боли в спине составляет 10–14 дней, при необходимости курс лечения может быть продлен до 4–8 недель[8–12]. При применении данного препарата, как и других НПВП, следует учитывать факторы риска лекарственных осложнений. Преимуществами нимесулида являются низкая частота осложнений со стороны ЖКТ и доказанная эффективность для купирования боли, связанной с различными заболеваниями и патологическими состояниями[9, 13].

Для быстрого купирования острой НБС и восстановления трудоспособности у работающих людей целесообразно использовать теноксикам, имеющий ряд преимуществ перед мелоксикамом и лорноксикамом по скорости развития эффекта и длительности анальгетического действия, а также по безопасности[14]. Быстрое действие теноксикама определяется высокой биодоступностью, которая позволяет достичь пика концентрации препарата в крови уже через 15 мин после введения. Благодаря длительному периоду полувыведения теноксикам демонстрирует стабильный терапевтический эффект 24 часа после однократного приема.

Среди других препаратов, которые целесообразно использовать при болях в спине, следует выделить нейротропные витамины группы B — тиамин (B₁), пиридоксин (В₆) и цианокобаламин (B₁₂). Нейротропные витамины стимулируют репаративные процессы, улучшающие функцию нервной системы и уменьшают боль. В частности, витамин В₁ улучшает энергообеспечение нейронов, витамин В₆ контролирует синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, витамин В₁₂ активирует синтез липопротеинов, служащих структурными элементами миелиновых волокон.

Комплекс витаминов В₁, В₆, В₁₂ тормозит прохождение болевых импульсов не только на уровне заднего рога, но и в таламусе. Во многих исследованиях подтверждено, что как комбинация, так и отдельное назначение витаминов B₁, В₆ и В₁₂ имеет собственный анальгетический потенциал[15, 16]. Это связано с тем, что витамины группы В обладают схожими с НПВП механизмами, например блокируют действия медиаторов воспаления[17], ингибируют синтез простагландинов[18], а также замедляют метаболизм НПВП через ингибирование каталитической активности цитохрома С450 3А4[19].

Потенцирующее действие высоких доз витаминов группы В при интенсивных болях в спине на антиноцицептивный эффект НПВП подтверждено в ряде классических клинических исследований[20, 21]. Показано, что сочетанная терапия НВПВ и витаминами группы В приводит к более раннему купированию болевого синдрома и обеспечивает более стойкий положительный эффект[22, 23]. Их одновременное применение с анальгетиками и НПВП сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в дополнительном использовании противоболевых препаратов[21, 23–25].

Положительная роль нейротропных витаминов также выявлена в профилактике развития рецидивов боли у пациентов с болями в спине. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациенты после лечения острой боли в спине для профилактики рецидивов принимали витаминный комплекс (В₁ + В₆ + В₁₂) на протяжении 6 месяцев. Группа сравнения все это время получала плацебо. Авторы отметили статистически значимое уменьшение количества рецидивов боли в спине в группе, получавшей терапию витаминным препаратом, а в случаях ее возникновения интенсивная боль наблюдалась в 2 раза реже в группе витаминов, чем в группе плацебо[26].

На российском фармацевтическом рынке представлен оригинальный комплекс, содержащий три нейротропных витамина (B₁, B₆, B₁₂), как в инъекционной, так и в таблетированной форме — это лекарственный препарат Нейробион. Наличие трех витаминов в препарате Нейробион позволяет проводить полноценную нейротропную терапию в течение 4–6 недель с целью сокращения повторных эпизодов болей в спине. Одним из преимуществ препарата Нейробион является также отсутствие лидокаина в инъекционной форме, что может снижать риск аллергических реакций у пациентов.

При купировании острой боли может рекомендоваться последовательная (ступенчатая) терапия — сначала инъекционная форма теноксикама (1 амп/сут) + комплекс нейротропных витаминов (1 амп/сут) до снятия острых симптомов в течение первых 3 дней[14]. Далее — пероральный прием теноксикама по 1 таблетке 1 раз в день и комплекс нейротропных витаминов по 1 таблетке 3 раза в день в сочетании с локальным применением геля с нимесулидом (рис. 3). Комбинация теноксикама и нейротропных витаминов способна повысить эффективность и безопасность проводимого лечения НБС[1].

Рис. 3. Схема комбинированного лечения неспецифической боли в спине

 

Одним из важнейших факторов, способствующих хронизации боли в спине, является разрушение хрящевой ткани, вовлекающее как межпозвонковые диски, так и фасеточные суставы[27]. Это приводит к биомеханическим нарушениям, которые провоцируют дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника. Начиная с подострой стадии целесообразно применение препаратов, стимулирующих продукцию матрикса хряща (прежде всего протеогликанов) в хондроцитах и тем самым способствующих замедлению дегенерации хрящевой ткани, — структурно-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA). Их использование может влиять на текущий дегенеративный процесс в позвоночнике и преодолеть тенденцию к хронизации боли в спине[28].

Одним из наиболее широко используемых в нашей стране SYSADOA является Алфлутоп. Это оригинальный комплексный инъекционный препарат, представляющий собой биоактивный концентрат из 4 видов мелкой морской рыбы, который содержит гликозаминогликаны (глюкуроновую кислоту, хондроитина-4 и -6-сульфат, кератансульфат, дерматансульфат), аминокислоты и микроэлементы[29]. Анальгетическое действие Алфлутопа проявляется уже на 2-й неделе и нарастает в течение 3 месяцев[30, 31].

Данные исследований in vitro показали противовоспалительное, обезболивающее и хондропротективное действие Алфлутопа[32–34]. Препарат снижает экспрессию генов, ответственных за выработку провоспалительных цитокинов, уровни ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β и ФНО-α, а также активность VEGF, инициирующего ангиогенез, и оксидативный стресс, увеличивает антиоксидантную активность, тем самым воздействуя на разные звенья воспаления и уменьшая его выраженность.

Алфлутоп снижает активность гиалуронидазы и других ферментов, принимающих участие в разрушении межклеточного матрикса, способствует восстановлению количества и функциональной активности хондроцитов, регуляции баланса анаболических и катаболических процессов в межклеточном матриксе; усиливает экспрессию фактора транскрипции SOX9, что способствует дифференцировке хондроцитов, синтезу коллагена и внеклеточного матрикса[33, 34].

Кроме того, по данным исследования ноцицептивного флексорного рефлекса, пороги боли и ноцицептивного рефлекса в группе с болями в нижней части спины были значимо ниже, чем у здоровых людей[22]. После лечения Алфлутопом отмечалось статистически значимое повышение порогов боли и рефлекса до уровня нормативных значений.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании О.С. Левина и соавт. проводилась оценка эффективности и безопасности препарата Алфлутоп при вертеброгенной люмбоишиалгии хронического течения. Лечебный эффект проявлялся уже на 2-й неделе и нарастал в течение 3 месяцев. Частота побочных эффектов при введении Алфлутопа не отличалась от таковой при введении плацебо[31].

Паравертебральное введение препарата по 0,25 мл в 4 точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов дважды в неделю 3–5 раз целесообразно при необходимости достижения более быстрого эффекта.

Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат Алфлутоп для лечения больных остеохондрозом позвоночника с корешковыми и некорешковыми болевыми синдромами как при обострении, так и при частичной или полной ремиссии. С целью предупреждения обострений повторные курсы лечения желательно проводить 2–3 раза в год. Лечебно-профилактический курс Алфлутопа повторяется через 6 месяцев после основного курса лечения по 1 мл в/м 1 раз в день, 20 инъекций или по 2 мл в/м через день, 10 инъекций на курс, что может быть более удобным для пациентов[31, 35].

Наличие у Алфлутопа раннего анальгезирующего эффекта отличает его от практически всех известных в РФ инъекционных препаратов, относящихся к классу хондропротекторов. Алфлутоп показывал анальгезирующий эффект у 47,3% больных сразу после первой блокады, у остальных — после 2-го и 3-го введения. При этом лечебный эффект нарастал в процессе проведения курса[31].

Алфлутоп обладает еще одним свойством, отличающим его от всех других хондропротекторов, — он способствует восстановлению уровней защитных простагландинов в слизистой оболочке желудка, сниженных на фоне приема НПВП. Связанное с этим гастропротективное действие Алфлутопа изучено в доклиническом исследовании, в котором его применение на фоне приема диклофенака привело к нормализации уровней PgE2 и PgF2α, а также способствовало предотвращению развития эрозивно-язвенных дефектов слизистой желудка[36].

Гастропротективный эффект был получен и в клиническом исследовании у пациентов с остеоартритом, у которых на фоне лечения НПВП развились эрозивно-язвенные дефекты. У данной группы больных препарат не только нормализовал содержание простагландинов, но и способствовал уменьшению сроков эпителизации язвенных дефектов[37].

Таким образом, все эти преимущества позволяют рассматривать Алфлутоп как стартовый хондропротектор с гастропротективным действием для моно- или комбинированной терапии больных с остеоартритом и болями в спине, особенно принимающих НПВП[38].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

«Золотым стандартом» ведения пациентов с хронической неспецифической болью в спине (НБС) в настоящее время считается комплексный мультидисциплинарный подход, включающий в себя лекарственную, когнитивно-поведенческую терапию, двигательную реабилитацию и др., рекомендованный Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for the Study of Pain), а также представленный в отечественных клинических рекомендациях[1, 39, 40].

Ведение пациентов с НБС относится к компетенции врача-терапевта или врача общей практики, требует четкого алгоритмизированного подхода к выявлению «красных флагов» и привлечения смежных специалистов, коррекции образа жизни и питания, применения физических упражнений, физиотерапевтического лечения, комплекса психологических методик и, несомненно, рационального использования лекарственных препаратов, включающих как средства оперативного обезболивания, так и структурно-модифицирующие препараты замедленного действия.

Поступила: 17.11.2020
Принята к публикации: 07.12.2020 

__________

¹ GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, аnd years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018; 392(10159): 1789–858. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32279-7

² UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 (дата обращения — 15.10.2020).