ВВЕДЕНИЕ
Концепция боли как чисто физиологического феномена в настоящее время утратила свою актуальность, так как фактически болевой синдром является своеобразным интегративным комплексом, включающим в себя нейрофизиологический, социокультурный, психологический и ситуативный компоненты [1–4]. В большей степени данная модель применима к хроническому болевому синдрому [5–7].
Хроническая боль — больше, чем физический симптом [8]. Хронический болевой синдром — многоаспектное состояние организма, на развитие которого влияют многочисленные факторы, такие как депрессия, соматизация эмоциональных нарушений, социальные стрессовые влияния, негативные навыки преодоления (копинг-стратегии), отрицательное восприятие работы. Данные факторы способствуют хронизации боли после острого эпизода [1, 9, 10], поэтому особое значение приобретает совокупность биологических, психологических и социальных аспектов болезни, рассматриваемых в рамках биопсихосоциальной модели Джорджа Энгеля [11–13].
Постоянное присутствие хронической боли у пациента проявляется различными психологическими и социальными паттернами: зацикленностью на боли, полной поглощенностью болевыми ощущениями; ограничением профессиональной деятельности, функционирования на социально-бытовом уровне, возможностей личностного роста; различными аффективными расстройствами, в том числе вариантом «вторичной выгоды», когда пациент, свыкаясь со страданием, осваивает «социальную роль больного» и видит в этом комплекс психологических преимуществ, например способ «убежать от себя и проблемы» и найти самооправдание [8, 14, 15].
Несомненно, наличие хронической боли негативно сказывается на мышлении, что значительно ухудшает прогноз и течение заболевания. У значительного числа пациентов с хронической болью есть высокая корреляционная связь с депрессивными расстройствами [8]. Боль и депрессия часто являются коморбидными состояниями, по данным различных авторов, в 15–100% случаев [16–19].
Это подтверждается результатами крупного клинико-эпидемиологического исследования, проведенного в 2010 году L. Agüera и соавт., когда оценивали распространенность неблагоприятного психологического фона у 3189 лиц с «необъяснимой хронической болью» [20]. Были обследованы пациенты с жалобами на головную боль, боль в области шеи и поясничного отдела позвоночника, боль в конечностях и суставах. Расстройство эмоционального фона отмечалось у 80,4% участников, чаще выявлялось у женщин, но не зависело от возраста. При этом наиболее часто диагностировались следующие типы расстройств: депрессивное расстройство — у 56,2% пациентов, субклиническая депрессия — у 17,8%, а симптомы дистимии выявлены в 16,9% случаев. Стоит отметить, что большинство из обследованных составляли пациенты с болью в спине — 71,6%, что неудивительно, учитывая высокую распространенность заболевания.
Взаимосвязь боли и депрессии в ряде публикацией объясняется общими нейробиологическими механизмами, важнейшим из которых является изменение активности нейромедиаторов моноаминового ряда: серотонина, дофамина, норадреналина. Установлено, что уменьшение содержания серотонина приводит к ослаблению антиноцицептивной системы и снижению болевого порога, что клинически проявляется болевыми синдромами различной интенсивности [21–24].
В клинико-биохимическом исследовании Е.А. Третьяковой и Ю.В. Каракуловой показано, что больные с поясничной дорсопатией и компрессионными радикулярными синдромами имеют значимо низкое содержание сывороточного серотонина, коррелирующее со степенью выраженности нейропатической боли и депрессии. Выявленные изменения авторы связывают с тем, что хроническая боль в спине с нейропатическим компонентом вызывает истощение серотонинергической церебральной системы в условиях ее высокой антиноцицептивной активности, что проявляется снижением количественного содержания серотонина в гуморальном периферическом звене [25].
В настоящее время проблема боли в спине приобрела столь большое значение, что, по аналитическим данным различных источников, стала своеобразной мировой пандемией [26–29]. Именно при боли в спине высок риск хронизации, коморбидных психоэмоциональных расстройств и девиации поведенческих паттернов. Наиболее это характерно для радикулярного болевого синдрома при радикулопатии. Корешковые боли при благоприятном течении и рациональной терапии купируются в течение 6–8 недель в 80–90% случаев, однако у 10–20% больных приобретают хронический рецидивирующий характер, что приводит к инвалидизации [1, 9, 27, 28. Пациентов с персистирующей или флуктуирующей болью, длящейся более 12 недель, рассматривают как страдающих хроническим болевым синдромом [29–32].
В формировании радикулярной боли участвуют два основных механизма: ноцицептивный и нейропатический [33, 34]. И если ноцицептивная боль, как правило, быстро и полностью купируется, то нейропатическая, чаще всего, остается персистирующей, способствуя формированию неблагоприятного эмоционального фона [35–40].
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования стало изучение распространенности депрессивных симптомов среди пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией и радикулярным болевым синдромом и выявление корреляционных связей между наличием нейропатической боли и нарушением психоэмоционального фона.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России в период с 2016 по 2019 г. В исследование включены 126 больных (45 (35,7%) мужчин и 81 (64,3%) женщина) в возрасте от 19 до 78 лет с верифицированным диагнозом односторонней пояснично-крестцовой радикулопатии L4, L5, S1 корешков на фоне дегенеративного поражения позвоночника с длительностью заболевания более 12 недель. Средний возраст составил 51,3 ± 14,02 года, 41 (32,5%) пациент перенес ранее оперативное вмешательство по поводу дегенеративного поражения позвоночника.
В качестве методов оценки использовались:
-
опросник для выявления нейропатической боли Pain Detect;
-
ВАШ выраженности болевого синдрома;
-
шкала степени ограничения жизнедеятельности из-за боли в спине Освестри (Oswestry Disability Index);
-
шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory).
Все использованные тесты переведены на русский язык и прошли лингвистическую валидацию.
Опросник Pain Detect, предложенный R. Freynhagen и соавт. в 2006 году, характеризуется большим объемом и детализированным построением вопросов и ответов [41]. Он позволяет более точно оценить характер нейропатического синдрома с помощью выявления нюансов нарушения чувствительности, элементов дизестезии, гиперпатии, исследования временно́й шкалы проявлений нейропатической боли у пациента [42–44].
Pain Detect дает возможность класcифицировать нейропатичеcкий компонент боли как «маловероятный», «вероятный» или «наиболее вероятный». Cумма баллов более 18 означает высокую вероятность наличия у пациента нейропатического компонента боли, от 13 до 18 соответствует неопределенному, но возможному наличию нейропатического компонента, а показатель ниже 13 баллов — отрицательному результату (отсутствию нейропатического компонента боли).
Для оценки наличия и выраженности коморбидной депрессии у пациента использовалась шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), предложенная A.T. Beck в 1961 году и разработанная на основе клинических наблюдений [45]. Она включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4–5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям депрессии.
Суммарный бал по шкале Бека интерпретируется следующим образом: 0–9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов; 10–15 баллов соответствуют легкой депрессии, или субдепрессии; сумма баллов 16–19 свидетельствует о наличии умеренной депрессии, 20–29 баллов — выраженной (средней тяжести), 30–63 балла — тяжелой депрессии. Кроме того, шкала Бека имеет две субшкалы, где пункты 1–13 соответствуют когнитивно-аффективной оценке, а пункты 14–21 — соматическим проявлениям депрессии.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, SPSS. Количеcтвенные переменные опиcывали cледующими параметрами: процентным соотношением (частота и доля), средним арифметическим значением и средним квадратичным отклонением (M ± σ). Для непараметрических данных иcпользовались медиана, 25-й и 75-й квартили (Me [25%; 75%]). Для установления связи рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена и его значимость. Результаты считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам анкетирования по ВАШ интенсивность болевого синдрома характеризовалась средними баллами и интерпретировалась пациентами как «умеренно выраженная» и «значительная». При анализе Pain Detect средний балл составил 16, что указывает на преобладание нейропатического компонента. При этом средний балл по шкале Бека также был 16, что соответствует состоянию умеренной депрессии.
Средний балл по шкале Освестри составил 34,5 и находился в диапазоне 23–43,3%, что интерпретируется как умеренное нарушение жизнедеятельности. Как правило, пациенты с таким количеством баллов испытывают значительные боли и трудности при сидении, поднимании предметов и стоянии, затруднения в поездках и общественной жизни, также возможна нетрудоспособность. Медианы значений по анализируемым шкалам приведены в таблице.
Таблица
Показатели различных шкал у обследованных пациентов, Me [25%; 75%]
Среди пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией симптомы депрессии были выявлены в 74 (58,7%) случаях, они распределялись следующим образом в зависимости от степени выраженности: у 26 (20,6%) больных определялась легкая (субклиническая) депрессия, у 33 (26,2%) — умеренная, у 12 (9,5%) — выраженная и у 3 (2,4%) — тяжелая.
При анализе данных, полученных при заполнении шкал, с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена нами выявлены статистически значимые корреляционные связи между показателями по шкале депрессии Бека и выраженностью нейропатического болевого синдрома по опроснику Pain Detect (r = 0,861; p = 0,006). Между собой были связаны и значения по Pain Detect и шкале Освестри (r = 0,745; p = 0,001). Данные корреляции указывают на взаимосвязь нейропатического компонента боли и выраженности депрессии и отражают его негативное влияние на степень ограничения жизнедеятельности пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Радикулопатия является серьезным осложнением дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, сопровождающимся болевым синдромом, который включает ноцицептивный и нейропатический компоненты, а также приводит к нарастанию неврологического дефицита [37, 46–50]. Хронический радикулярный болевой синдром не только физически инвалидизирует пациента, но и вовлекает его эмоциональную сферу, снижая адаптивный ресурс и качество жизни [38, 51]. Депрессия — наиболее частое психологическое расстройство при хронической боли [17, 52–54].
Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что в структуре болевого синдрома при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии преобладает нейропатический компонент, что обусловлено патогенезом заболевания, связанным с компрессионно-ишемическим повреждением нервных волокон. Нейропатический болевой синдром оказывает существенное влияние на качество жизни, степень ограничения жизнедеятельности и эмоциональный статус пациентов, что доказывают статистически значимые корреляционные связи между показателями нейропатической боли по Pain Detect и выраженностью депрессии по шкале Бека, а также степенью функциональных ограничений по шкале Освестри. Установлено, что среди пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией симптомы депрессии различной степени выраженности выявляются в 58,7% случаев.
Таким образом, хронический болевой синдром у больных пояснично-крестцовой радикулопатией на фоне дегенеративного поражения позвоночника характеризуется высоким уровнем коморбидности с депрессивным расстройством. При этом симптомы депрессии чаще всего и в более тяжелой форме проявляются у пациентов с нейропатическим характером боли. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, посвященных взаимосвязи боли в спине и депрессии, что указывает на масштабность проблемы [55, 56].
Тем не менее в настоящий момент психоэмоциональные фоновые нарушения у лиц с хронической болью в спине остаются недооцененными в связи с отсутствием требований к диагностике такого рода в рамках реальной клинической практики. Полученные в исследовании рeзультаты являются обоснованием для включения оценки психоэмоционального статуса в рутинную программу обследования пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией, что позволит подобрать рациональную фармакотерапию и повысить эффективность лечения.
Поступила: 29.03.2021
Принята к публикации: 21.04.2021
