Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Венозные аномалии развития и эпилепсия

DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-9-21-25
Для цитирования: Егорова Е.В., Дмитренко Д.В. Венозные аномалии развития и эпилепсия. Доктор.Ру. 2021; 20(9): 21–25. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-9-21-25
19 ноября 2021

Цель обзора: изучить роль венозных аномалий развития (ВАР) головного мозга в возникновении эпилептических приступов.

Основные положения. Известно, что сосудистые мальформации, такие как кавернозные ангиомы, артериовенозные мальформации и аневризмы, вносят вклад в развитие эпилептических приступов. ВАР могут быть связаны с эпилептическими приступами, однако их непосредственная роль в эпилептогенезе до сих пор не установлена. В настоящей статье представлены возможные механизмы возникновения эпилептических приступов на фоне сосудистых аномалий развития и вероятные причины появления эпилепсии на фоне ВАР головного мозга.

Заключение. В настоящее время дискутабельной остается взаимосвязь эпилептических приступов с неосложненными ВАР. К ведущим механизмам возникновения эпилептических приступов при ВАР относят корковый гипометаболизм, развивающийся с возрастом у пациентов, а также дисфункцию гематоэнцефалического барьера, которая может приводить к формированию фармакорезистентной эпилепсии. Однако эти данные носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения.

Вклад авторов: Егорова Е.В. — подбор материалов по теме статьи, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Дмитренко Д.В. — проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации. 

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Егорова Екатерина Вячеславовна (автор для переписки) — аспирант кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, врач-невролог Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 6415-0746. https://orсid.org/0000-0001-7248-4946. E-mail: Volka-katya@mail.ru

Дмитренко Диана Викторовна — д. м. н., заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, руководитель Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 9180-6623. https://orсid.org/0000-0003-4639-6365. E-mail: mart2802@yandex.ru

Доктор.ру

Церебральные сосудистые мальформации представляют собой группу сосудистых поражений с различными гемодинамическими или структурными свойствами. Сосудистые аномалии ЦНС можно разделить на две категории: мальформации со скоростным кровотоком, такие как аневризмы, артериовенозные мальформации, и мальформации с низким кровотоком, представленные капиллярными телеангиоэктазиями, кавернозными ангиомами и венозными аномалиями развития (ВАР).

Аневризмы — аномальные мешковидные выпячивания артерий головного мозга. Артериовенозные мальформации — скопления аномальных артерий и вен с повышенным риском внутричерепного кровотечения, чаще встречаются у молодых людей [1]. Капиллярные телеангиоэктазии — расширенные тонкостенные капилляры вследствие отсутствия гладких мышц или эластических волокон. Кавернозные ангиомы — скопление сосудистых полостей, разделенных между собой общими для нескольких соседних полостей соединительнотканными перегородками, выстланными эндотелием, при этом вещество мозга и элементы мягкой мозговой оболочки между отдельными сосудистыми полостями отсутствуют [2].

ВАР, ранее известные как венозные ангиомы, встречаются в популяции в 2,5–3% случаев и составляют 60% от всех сосудистых аномалий развития нервной системы [3]. Этот самый частый вид сосудистой аномалии головного мозга является результатом действия компенсаторных механизмов эмбриологического недоразвития или окклюзии медуллярных вен [4]. Термин «венозная аномалия развития» (developmental venous anomaly) вместо «венозной ангиомы» был предложен P. Lasjaunias в 1986 году и получил широкое распространение потому, что лучше отражает характер аномалии [5]

СТРОЕНИЕ И ГИСТОЛОГИЯ

Определяющей характеристикой ВАР является слияние радиально ориентированных вен в единую расширенную дренажную центральную вену (рис. 1) [4].  

Рис. 1. Схема венозной аномалии развития, состоящей из расширенных глубоких медуллярных вен. 1 — верхний сагиттальный синус, 2 — венозная аномалия развития, 3 — внутрикортикальная вена, 4 — поверхностная медуллярная вена, 5 — зона 1 (соединение бамбуковых ветвей) глубокой медуллярной вены, 6 — зона 2 (зона канделябров) глубокой медуллярной вены, 7 — зона 3 (пальчатая зона) глубокой медуллярной вены, 8 — зона 4 (субэпендимальная зона) глубокой медуллярной вены, 9 — трансцеребральная вена, 10 — продольная хвостатая вена [4]

r4_1.jpg

 

Гистологически ВАР характеризуется расширенной крупной веной с толстыми стенками без эластичной пластинки и гладкомышечного слоя и тонкостенных мелких вен, рассредоточенных в нормальной паренхиме головного мозга [6]. Перифокально в веществе головного мозга могут определяться признаки ишемии или отложения гемосидерина. При нейровизуализации видны линейный широкий сосуд и множественные мелкие радиально расположенные вены, имеющие вид «головы медузы» или «зонтика» [7].

Исходя из расположения и особенностей дренажной вены, X.G. Yu и соавт. (2016) классифицировали симптоматические ВАР на шесть различных типов.

Тип A: располагаются в полушарии головного мозга и дренируются в поверхностную корковую вену или синус твердой мозговой оболочки.

Тип B: располагаются в полушарии головного мозга и дренируются во внутренние вены головного мозга.

Тип C: располагаются в полушарии головного мозга и дренируются в субэпендимальную вену.

Тип D: располагаются в мозжечке.

Тип E: располагаются в стволе мозга.

Тип F: располагаются подкожно или в области околоносовой пазухи [8].

ВАР могут быть связаны с другими сосудистыми патологиями, такими как кавернозная мальформация, артериовенозная мальформация, фокальная кортикальная дисплазия, или являться изолированным поражением [9].

В подавляющем большинстве случаев ВАР обнаруживаются случайно во время диагностической нейровизуализации и считаются доброкачественным бессимптомным поражением, не требующим вмешательства. Однако геморрагическая трансформация и ишемические осложнения из-за окклюзии центральной вены — хорошо известные явления. Некоторые исследования также указывают на возможную роль ВАР в формировании кавернозных мальформаций [10]

ПАТОГЕНЕЗ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ ПРИ СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЯХ

Эпилепсия — это заболевание головного мозга, отвечающее следующим критериям: 1) не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом более 24 часов; 2) один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (≥ 60%) после двух спонтанных приступов, в последующие 10 лет; 3) диагноз эпилептического синдрома [11]. Чрезмерная нейрональная активность является основной мишенью используемых в настоящее время антиэпилептических препаратов (АЭП). Однако у 30% пациентов эпилептические приступы фармакорезистентны к доступным в настоящее время АЭП, и это предполагает, что эпилепсия может быть связана не только с нейронными клетками, но и с другими клетками головного мозга [12].

Астроциты, перициты и эндотелиальные клетки составляют гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), который регулирует обмен веществ между паренхимой головного мозга и циркулирующей кровью [13]. Высказано предположение, что дисфункция ГЭБ усугубляет прогрессирование эпилепсии и, наоборот, эпилептические приступы вызывают дисфункцию ГЭБ [14]. Кроме того, в нескольких исследованиях показано, что дисфункция ГЭБ становится одной из основных причин фармакорезистентности эпилепсии [12–16].

В настоящее время активно обсуждается взаимосвязь между эпилепсией и сосудистыми аномалиями головного мозга. Известно, что сосудистые мальформации, такие как кавернозные ангиомы, артериовенозные мальформации и аневризмы, вносят вклад в появление эпилептических приступов. Вероятными механизмами формирования эпилепсии в таком случае могут являться дисфункция ГЭБ и чрезмерный ангиогенез.

Поскольку сосудистые мальформации вызываются фактором роста эндотелия сосудов (ФРЭС) в ишемическом мозге, рассматривается возможная роль ФРЭС в сосудистых аномалиях в эпилептическом мозге [15]. Глиальные и эндотелиальные клетки экспрессируют рецепторы ФРЭС. Таким образом, на эти клетки, вероятно, влияет увеличение экспрессии ФРЭС во время судорог, что, в свою очередь, может привести к развитию сосудистых аномалий [16]

СВЯЗЬ ВЕНОЗНЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

C. Dussaule и соавт. (2017) сообщили о 4 пациентах с ВАР, ассоциированными с эпилептическими приступами. У одной пациентки случился эпилептический приступ из-за кровоизлияния в области ВАР. У второго больного обнаружена ВАР в левой височно-теменной области рядом с поражением, характерным для последствий венозного инфаркта. У двух других пациентов выявлена изолированная и неосложненная ВАР, ассоциированная с иктальным фокусом эпилептиформной активности, по данным ЭЭГ-видеомониторинга [9].

По данным других литературных источников, найден 21 опубликованный клинический случай эпилептических приступов, вызванных осложнениями ВАР, и 9 клинических случаев, в которых возможна прямая связь между эпилепсией и изолированной неосложненной ВАР [3, 4, 6–8]. Эпилептические приступы ассоциированные с ВАР, преимущественно связаны с наличием эпилептогенного поражения, такого как кавернозная мальформация, дисплазия или осложнения в области ВАР. Прежде чем сделать вывод о том, что эпилептический приступ ассоциирован ВАР, необходимо провести нейровизуализацию для выявления осложнений ВАР. Однако остаются неясными причины, по которым изолированные неосложненные ВАР могут вызывать эпилептические приступы [4, 9, 17].

Существует и другое мнение исследователей о естественной истории ВАР и связанных с ней клинических симптомах. Считается, что на основании данных МРТ различные клинические симптомы приписывались ВАР и большинство кровоизлияний на самом деле связаны с ассоциированными кавернозными мальформациями, а не с ВАР как таковой [18]. Эпилепсия возникает из-за наличия ассоциированной корковой дисплазии и других не связанных с ВАР поражений [19].

ВАР редко вызывает такие симптомы, как кровотечение, эпилептические приступы, гемифациальный спазм, невралгию тройничного нерва, инфаркт тканей головного мозга и тромбоз дренирующей вены. ВАР — доброкачественная сосудистая патология, и если есть внутримозговая (например, кавернозная мальформация или атрофия гиппокампа, вызывающая эпилептические приступы) или любая другая неврологическая патология, связанная с ВАР, в первую очередь нужно сосредоточиться на основном заболевании, а не на ВАР, сохраняя возможный дифференциальный диагноз [18].

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ

Проведенный нами качественный анализ метаболической нейровизуализации, по данным позитронно-эмиссионной томографии головного мозга, у 22 пациентов с ВАР показал, что в паренхиме головного мозга более чем у двух третей пациентов регистрировался корковый гипометаболизм, ассоциированный с ВАР[20]. Это доказывает высокую вероятность того, что метаболическая активность в паренхиме мозга в области ВАР не является абсолютно нормальной. Данное открытие ставит под сомнение традиционное понимание клинической незначимости ВАР и отсутствия влияния на прилегающую паренхиму головного мозга (рис. 2) [20]

Рис. 2. Позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томограммы головного мозга, демонстрирующие венозные аномалии развития (ВАР) и связанную с ними метаболическую активность.

Примечание. Случаи 1A (белая стрелка) и 1B (желтая стрелка) не показывают аномальный метаболизм в отношении контралатерального полушария головного мозга. Случай 2 демонстрирует умеренный гипометаболизм в передних отделах правой лобной доли, соответствующей области, дренированной ВАР. Случай 3 — умеренный гипометаболизм в задних отделах левой лобной доли, ассоциированный с ВАР. Случай 4 показывает выраженный гипометаболизм, распределенный по правым лобным и теменным долям и затрагивающий как корковое, так и глубокое серое вещество в области ВАР. Зеленая стрелка в случае 4 указывает на атрофию [20]

r4_2.jpg

Этиология гипометаболизма в паренхиме головного мозга, дренируемой ВАР, неясна и может отражать внутреннюю, вероятно, связанную с внутриутробным развитием нейрональную аномалию или приобретенную аномалию, вторичную по отношению к нарушению кровотока. Наблюдалась связь между степенью гипометаболизма, ассоциированного с ВАР, и увеличением возраста пациента. Предполагается, что ВАР приводит к кумулятивному повреждению паренхимы головного мозга [21].

ВАР регистрируются у пациентов любого возраста. Однако оценка рисков развития неврологических проявлений в разных возрастных группах является сложной задачей, поскольку прогрессирование аномалий головного мозга и связанных с ними симптомов может быть очень медленным. Пациенты с измененной интенсивностью сигнала паренхимы головного мозга в области ВАР были значительно старше, чем больные, не имевшие измененного интенсивного сигнала [20].

У пациентов с ВАР зарегистрирована более высокая частота эпилепсии по сравнению с таковой среди населения в целом [8, 18, 19, 21, 22], что может быть обусловлено наличием коркового гипометаболизма, связанного с ВАР [21, 23].

Основываясь на характеристиках нейровизуализации и клинических симптомах у 68 пациентов с отчетливыми клиническими проявлениями сосудистых осложнений ВАР, можно выделить две основные группы предполагаемых патофизиологических механизмов: механические и связанные с потоком. Осложнения, при которых не был идентифицирован патомеханизм, сгруппировали отдельно как идиопатические или спонтанные. Механические осложнения могут привести к гидроцефалии либо к вазоневральным конфликтам. Механизмы, ассоциированные с потоком, подразделяются на связанные с увеличением венозного притока или с препятствием оттока в ВАР [24].

C. Dussaule и соавт. (2017) предложили следующую классификацию эпилепсии у пациентов с ВАР:

  1. ассоциация ВАР с эпилепсией за счет локальных осложнений;

  2. вероятная прямая связь между эпилепсией и неосложненной ВАР на основе регистрации иктальной ЭЭГ, соответствующей местоположению ВАР, по данным МРТ;

  3. вероятная прямая связь между эпилепсией и неосложненной ВАР на основе регистрации интериктальной эпилептиформной активности, соответствующей расположению ВАР;

  4. возможная прямая связь только на основании клинических данных и локализации ВАР;

  5. нет связи между эпилепсией и ВАР, или клинико-патологическая корреляция неточна [9].

На основании доказанного случая прямой связи между эпилептическими приступами и ВАР K. Aghayev (2020) модифицировал данную классификацию и предложил еще одну категорию: «безусловная ассоциация неосложненной ВАР с эпилепсией» [25]

ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕНОЗНЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ

Паренхиматозная аномалия, фокальная корковая дисплазия, кавернозная мальформация и кровоизлияние часто сопровождают ВАР, данные поражения являются хорошо известными этиологическими причинами эпилепсии, и хирургическое лечение обычно направлено на устранение сопутствующей патологии, а не самой ВАР [26]. Тактика лечения ВАР, ассоциированных с эпилептическими приступами, очень спорна. Хирургическая или эндоваскулярная облитерация ВАР несет весомый риск серьезных осложнений.

Мнения исследователей разделились: некоторые авторы выступают за консервативное лечение эпилептических приступов с помощью средств антиэпилептической терапии [24]. Другие авторы не считают ВАР безобидным поражением и выступают за хирургическую резекцию при симптоматическом течении [6, 25].

M. Abe и соавт. (2003) сообщили о серии из 7 хирургических операций по удалению ВАР. Хирургическое удаление привело к устранению эпилептических приступов. В послеоперационном периоде не было осложнений, и наличие ВАР подтвердилось гистологическим исследованием. В этих случаях ангиография не показала аномалий из-за выраженных кальцинированных повреждений, что указывает на возникновение эпилепсии в связи с кортикальной недостаточностью [6].

K. Aghayev (2020) описал первый клинический случай неосложненной ВАР, которая послужила причиной развития фармакорезистентных эпилептических приступов у пациента. После резекции ВАР без удаления паренхимы головного мозга у больного регистрируется длительная ремиссия эпилепсии [25]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время дискутабельной остается взаимосвязь эпилептических приступов с неосложненными венозными аномалиями развития (ВАР). К ведущим механизмам возникновения эпилептических приступов при ВАР относят корковый гипометаболизм, развивающийся с возрастом у пациентов, а также дисфункцию гематоэнцефалического барьера, которая может приводить к формированию фармакорезистентной эпилепсии. Однако эти данные носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения. 

Поступила: 24.03.2021

Принята к публикации: 30.06.2021

19 ноября 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Gross B.A., Du R., Orbach D.B. et al. The natural history of cerebral cavernous malformations in children. J. Neurosurg. Pediatr. 2016; 17(2): 123–8. DOI: 10.3171/2015.2.peds14541
  2. Chakravarthy H., Lin T.K., Chen Y.L. et al. De novo formation of cerebral cavernous malformation adjacent to existing developmental venous anomaly — an effect of change in venous pressure associated with management of a complex dural arterio-venous fistula. Neuroradiol. J. 2016; 29(6): 458–64. DOI: 10.1177/1971400916666558
  3. Triquenot-Bagan A., Lebas A., Ozkul-Wermester O. et al. Brain developmental venous anomaly thrombosis. Acta Neurologica Belgica. 2017; 117(1): 315–16. DOI: 10.1007/s13760-016-0707-1
  4. Aoki R., Srivatanakul K. Developmental venous anomaly: benign or not benign. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2016; 56(9): 534–43. DOI: 10.2176/nmc.ra.2016-0030
  5. Lasjaunias P., Burrows P., Planet C. Developmental venous anomalies (DVA) — the so-called venous angioma. Neurosurg. Rev. 1986; 9(3): 233–42. DOI: 10.1007/bf01743138
  6. Abe M., Hagihara N., Tabuchi K. et al. Histologically classified venous angiomas of the brain: a controversy. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2003; 43(1): 1–10. DOI: 10.2176/nmc.43.1
  7. Naidu B., Ram S. Developmental venous anomaly presenting as obstructive hydrocephalus. Interdisciplin. Neurosurg. 2020; 19: 100595. DOI: 10.1016/j.inat.2019.100595
  8. Yu X.G., Wu C., Zhang H. et al. The management of symptomatic cerebral developmental venous anomalies: a clinical experience of 43 cases. Med. Sci. Monitor. 2016; 22: 4198–204. DOI: 10.12659/msm.898199
  9. Dussaule C., Masnou P., Nasser G. et al. Can developmental venous anomalies cause seizures? J. Neurol. 2017; 264(12): 2495–505. DOI: 10.1007/s00415-017-8456-5
  10. Brinjikji W., El-Masri A.E., Wald J.T. et al. Prevalence of cerebral cavernous malformations associated with developmental venous anomalies increases with age. Childs Nervous Syst. 2017; 33(9): 1539–43. DOI: 10.1007/s00381-017-3484-0
  11. Fisher R.S., Acevedo C., Arzimanoglou A. et al. ILAE Official Report: а practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55(4): 475-82. DOI:10.1111/epi.12550
  12. Zamay T.N., Zamay G.S., Shnayder N.A. et al. Nucleic acid aptamers for molecular therapy of epilepsy and blood-brain barrier damages. Mol. Ther. Nucleic Acids. 2020; 19: 157–67. DOI: 10.1016/j.omtn.2019.10.042
  13. van Vliet E.A., Otte W.M., Wadman W.J. et al. Blood-brain barrier leakage after status epilepticus in rapamycin-treated rats II: potential mechanisms. Epilepsia. 2016; 57(1): 70–8. DOI: 10.1111/epi.13245
  14. Klement W., Blaquiere M., Zub E. et al. A pericyte-glia scarring develops at the leaky capillaries in the hippocampus during seizure activity. Epilepsia. 2019; 60(7): 1399–411. DOI: 10.1111/epi.16019
  15. Castañeda-Cabral J.L., Beas-Zárate C., Rocha-Arrieta L.L. et al. Increased protein expression of VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C and their receptors in the temporal neocortex of pharmacoresistant temporal lobe epilepsy patients. J. Neuroimmunol. 2019; 328: 68–72. DOI: 10.1016/j.jneuroim.2018.12.007
  16. Ogaki A., Ikegaya Y., Koyama R. Vascular abnormalities and the role of vascular endothelial growth factor in the epileptic brain. Front. Pharmacol. 2020; 11: 20. DOI: 10.3389/fphar.2020.00020
  17. Шнайдер Н.А. Видеомониторинг электроэнцефалографии при эпилепсии. Сибирское медицинское обозрение. 2016; 2(98): 93–105. [Shnayder N.A. Video monitoring of electroencephalography at epilepsy. Siberian Medical Review. 2016; 2(98): 93–105. (in Russian)]
  18. Ucler N. An intracranial developmental venous anomaly presenting with seizure. Neurol. India. 2019; 67(2): 604–5. DOI: 10.4103/0028-3886.258034
  19. Artyukhov I.P., Dmitrenko D.V., Shnayder N.A. et al. New trends in management of epilepsy in patients with cerebral venous malformations: our experience. Int. J. Biomed. 2016; 6(3): 207–12. DOI: 10.21103/Article6(3)_OA10
  20. Larvie M., Timerman D., Thum J.A. Brain metabolic abnormalities associated with developmental venous anomalies. Am. J. Neuroradiol. 2015; 36(3): 475–80. DOI: 10.3174/ajnr.A4172
  21. Feldman R.E., Delman B.N., Pawha P.S. et al. 7T MRI in epilepsy patients with previously normal clinical MRI exams compared against healthy controls. Plos One. 2019; 14(3): e0213642. DOI: 10.1371/journal.pone.0213642
  22. Kim H.W., Lee C.Y. Hemorrhagic presentation without venous infarction caused by spontaneous thrombosis of developmental venous anomaly and angiographic change after treatment. Interdisciplin. Neurosurg. 2018; 12: 52–5. DOI: 10.1016/j.inat.2018.01.004
  23. Hassankhani A., Stein J.M., Haboosheh A.G. et al. Anatomical variations, mimics, and pitfalls in imaging of patients with epilepsy. J. Neuroimaging. 2021; 31(1): 20–34. DOI: 10.1111/jon.12809
  24. Pereira V.M., Geibprasert S., Krings T. et al. Pathomechanisms of symptomatic developmental venous anomalies. Stroke. 2008; 39(12): 3201–15. DOI: 10.1161/strokeaha.108.521799
  25. Aghayev K. Surgically treated epilepsy due to developmental venous anomaly of the brain: case report and review of the literature. World Neurosurg. 2020; 141: 119–22. DOI: 10.1016/j.wneu.2020.06.040
  26. Арешкина И.Г., Сапронова М.Р., Шнайдер Н.А. и др. Исходы хирургического лечения эпилепсии. Доктор.Ру. 2020; 19(4): 29–34. [Areshkina I.G., Sapronova M.R., Schnaider N.A. et al. Outcomes of epilepsy surgery. Doctor.Ru. 2020; 19(4): 29–34. (in Russian)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-4-29-34

Похожие статьи

Новости

6 декабря 18:32
Акушерский практикум, г. Омск

7 декабря с 08:00 до 15:15 (мск) очно в г. Омск пройдет региональное собрание акушеров-гинекологов с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру»

6 декабря 11:25
Туберкулез и современные инфекции: новые вызовы и перспективы

7-9 декабря приглашаем на всероссийскую научно-практическую конференцию под руководством Васильевой Ирины Анатольевны, д. м. н., профессора, директора ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, посвященную всестороннему изучению туберкулезу и современным легочным инфекциям, с участием многих авторов журнала «Доктор.Ру»

5 декабря 10:52
На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения

05 декабря в 12:00 (мск) начнется онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, директора по научной работе МЦ «МАК ЭКО»

2 декабря 16:30
Актуальные вопросы, г. Самара

3 декабря с 10:00 до 16:50 (мск) очно в г. Самара пройдет региональное собрание акушеров-гинекологов с участием постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Чечневой Марины Александровны

2 декабря 10:26
Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии

03 декабря с 10:00 до 17:00 (мск) будет проходить онлайн-школу под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

Все новости
Партнеры