ВВЕДЕНИЕ
Как известно, коронавирусы (сoronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм ОРВИ до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, или SARS)1.
Имеются данные о поражении периферической нервной системы и ЦНС. В частности, при COVID-19 могут наблюдаться такие симптомы, как головная боль, гипосмия, гипогевзия. Вирусная инфекция может проявляться также энцефалопатией, опосредованно приводить к развитию ишемического инсульта, сочетаться с синдромом Гийена — Барре, менингоэнцефалитом.
Достаточно характерными являются и когнитивные нарушения [1]. Вопрос о влиянии коронавирусной инфекции на когнитивную сферу остается на данный момент дискутабельным. Обсуждаются различные механизмы развития когнитивных нарушений [2–4]. В частности, предполагается, что SARS-CoV-2 использует механизмы нейрональных клеток для репликации и в последующем уничтожает ближайшие клетки ЦНС, что, в свою очередь, ведет к изменению когнитивного статуса у пациентов.
После заражения SARS-CoV-2 может проникать в клетки, непосредственно взаимодействуя с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE2), широко присутствующими в различных тканях, включая нейроны головного мозга. Вирус проникает в дендритные клетки и макрофаги, где он реплицируется и активирует аномальную выработку провоспалительных хемокинов и цитокинов, индуцируя местные и системны неконтролируемые реакции. Белок SARS-CoV-2 S1 связывается с ACE2, экспрессируемым в обонятельном нейроэпителии и решетчатой пластинке решетчатой кости, что приводит к его попаданию в ЦНС и последующей гибели нейронов.
В ЦНС SARS-CoV-2 проникает через обонятельную луковицу и попадает в ствол головного мозга, где вызывает цитопатию и гибель нейронов. Таким образом, SARS-CoV-2 может способствовать развитию неврологических осложнений, связанных с COVID-19.
Кроме того предполагается, что недостаток кислорода способен привести к нарушению гематоэнцефалического барьера, что может спровоцировать неврологические последствия COVID-19. Гипоксия может увеличить транспорт в эндотелиальных клетках головного мозга, о чем свидетельствует увеличение количества белков.
Такие механизмы, совместно или по отдельности, способствуют проникновению в ЦНС и распространению SARS-CoV-2 по всему головному мозгу, повышая риск нервно-психических осложнений у пациентов с COVID-19, страдающих гипоксией [5–10].
Цель исследования: установить влияние коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, осложненной пневмонией, на состояние когнитивных функций пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» в пульмонологическом отделении базового инфекционного госпиталя в конце 2020 и начале 2021 года. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, все больные подписали информированное добровольное согласие на участие.
Обследованы 32 пациента основной группы в остром периоде коронавирусной инфекции, осложненной пневмонией (КТ 1-3), и 30 клинически здоровых участников контрольной группы. В контрольной группе пациенты не болели либо перенесли инфекцию в легкой форме без пневмонии и выздоровели не менее чем за 3 месяца до исследования. Средний возраст в основной группе составил 45 лет, в контрольной — 42 года. Большинство обследованных в обеих группах работали.
Критерии включения в основную группу: пациенты c подтвержденной лабораторно коронавирусной инфекцией, осложненной пневмонией (или протекавшей клинически, по данным эпидемиологического анамнеза), находившиеся на стационарном лечении в среднетяжелом состоянии в базовом инфекционном госпитале; имеющие законченное среднее либо высшее образование; с ясным сознанием, температурой тела в пределах нормальных значений, без дыхательной недостаточности (сатурация более 95%); в возрасте от 18 до 65 лет.
Критерии исключения: органические поражения ЦНС, умеренны когнитивные нарушения или деменция в анамнезе, коморбидные патологии в анамнезе (заболевания, неблагоприятно влияющие на когнитивную сферу: СД, полинаркомания, злоупотребление алкоголем, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии), явления дыхательной недостаточности, субфебрильная и фебрильная температура тела, делирий.
Оценка когнитивных функций проводилась трижды (на 2–3-и сутки пребывания в стационаре после купирования симптомов интоксикации и нормализации температуры тела; при выписке или переводе в госпитали долечивания на 8–10-е сутки и в катамнезе через 2 месяца после выписки из стационара) по следующим тестам: Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Mini Mental State Examination (MMSE), Frontal Assessment Battery (FAB), The Clock-drawing Test (СDT). Скрининг симптомов тревоги и депрессии осуществлялся при помощи валидизированной шкалы Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) с целью исключить дополнительное влияние на результат тестирования когнитивных функций.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.19. Проверка количественных данных на нормальность распределения выполнена с помощью критерия Шапиро — Уилка. В связи с тем, что распределение всех количественных данных не подчинялось закону нормального распределения, для сравнения групп использовались непараметрические критерии. Для сравнения несвязанных групп применялся критерий Манна — Уитни, для сравнения групп в динамике (сравнение связанных групп) — критерий Вилкоксона. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха — Me [25%; 75%]. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05. В исследовании пол больных не учитывался.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В таблице представлены сравнение состояния когнитивных и эмоционально-волевых функций пациентов в первые дни заболевания, на 8–10-е сутки и через 2 месяца после выписки из стационара, а также сравнение с показателями контрольной группы.
Таблица
Состояние когнитивных и эмоционально-волевых функций пациентов с коронавирусной инфекцией, осложненной пневмонией, и участников контрольной группы
Примечание: сравнение основной и контрольной групп проведено с применением критерия Манна —Уитни, сравнение показателей участников основной группы в динамике — с помощью критерия Вилкоксона.
Как следует из представленных данных, у пациентов при первом обследовании по всем когнитивным шкалам установлены высокозначимые отличия от контрольной группы. При выписке (через 8–10 дней) результаты становятся еще хуже, по данным MoCA, FAB. Через 2 месяца после выписки из стационара отличия от контрольной группы сохранялись, они стали менее выраженными, хотя по-прежнему статистически значимыми. Результаты теста CDT соответствовали норме.
При сравнении показателей состояния когнитивных функций в динамике наиболее значимые различия найдены между показателями на 8–10-е сутки заболевания в стационаре и через 2 месяца в катамнезе. Состояние когнитивных функций, измененных в остром периоде заболевания, еще более ухудшалось к 8–10-му дню госпитализации и имело тенденцию к нормализации через 2 месяца. При скрининге симптомов тревоги и депрессии отклонения от нормы не найдены, несмотря на статистически значимые различия при сравнении основной группы с контрольной, медиана составила менее 8 баллов. Эти результаты указывают на то, что вторичное влияние на когнитивные функции отсутствовало.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании выявлены когнитивные нарушения в остром и восстановительном периодах коронавирусной инфекции у лиц среднего возраста без коморбидной патологии.
Практически по всем когнитивным тестам результаты ухудшались на 8–10-й день госпитализации. Это особенность тем более интересна, что общее состояние обследуемых пациентов, как правило, было ближе к удовлетворительному. Через 2 месяца установлена тенденция к нормализации когнитивных функций.
По шкале HADS (тревога и депрессия) при динамическом наблюдении за пациентами как в остром, так и в восстановительном периоде медиана не выходила за рамки нормальных значений, несмотря на статистическую значимость отличий от значений контрольной группы.
Скрининг состояния эмоционально-волевой сферы является важным при изучении когнитивных функций, так как отклонения от нормы могут дополнительно влиять на результат нейропсихологических тестов. На данный момент активно изучается изменение когнитивного статуса у пациентов с коронавирусной инфекцией. В исследовании R. De Lorenzo и соавт. из 185 больных, перенесших инфекцию, у 47 были когнитивные нарушения, по данным теста MoCA, показатель составил 24 балла через месяц после выписки из стационара [11].
В исследовании Е.В. Дьяконовой и соавт. обследованы 20 пациентов с COVID-19 в восстановительном периоде. По данным MoCA, у 50% из них были когнитивные нарушения [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как мы видим, коронавирусная инфекция влияет на когнитивный статус. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами как в стационаре, так и в поликлинике. При выявлении когнитивной дисфункции могут быть рекомендованы препараты нейропротективного ряда, немедикаментозная когнитивная реабилитация. Вполне вероятным является развитие когнитивных нарушений как самостоятельного синдрома, течение которого не связано напрямую с соматическим выздоровлением.
Поступила: 27.01.2022
Принята к публикации: 02.03.2022
________
1 Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 14 (27.12.2021). URL: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Fxn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai%2Fai%2Fdoc%2F1213%2Fattach%2Fvmr_COVID-19_V14_27-12-2021.pdf&clen=4411121&chunk=true (дата обращения — 15.02.2022).
