ВВЕДЕНИЕ
Пандемия новой коронавирусной инфекции привела к повышению нагрузки на системы здравоохранения большинства стран [1]. В связи с этим медицинские работники осуществляют свою деятельность в условиях постоянного стресса, который связан с неизвестностью, страхом тяжелого течения заболевания, повышенной информационной нагрузкой, ростом интенсивности работы. Все вышеперечисленные факторы приводят к повышению риска развития синдрома эмоционального выгорания (СЭВ), в большинстве случаев представляемого как деструктивный процесс потери профессиональной эффективности, снижения коммуникативных качеств и развития нервно-психической дезадаптации вплоть до формирования четко очерченных симптомокомплексов: астенического, психовегетативного, тревожно-фобического и др. [2].
В целом причинами профессионального выгорания являются как сложные условия работы, так и индивидуальные особенности личности работника. Известно, что наиболее предрасполагающей к развитию СЭВ является работа, сопряженная с многочисленными эмоциональными контактами. Единая теоретическая концепция внутреннего наполнения данного конструкта отсутствует, но существует достоверная прямая корреляция между уровнем выгорания и показателями тревоги, депрессии, а также наличием предшествующего дистресса [3, 4]. В то же время СЭВ, являясь результатом длительно протекающего стресса, ассоциирован с истощением адаптационных систем организма. Мобилизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, на начальном этапе являющаяся основой формирования общего адаптационного синдрома, со временем ведет к истощению коры надпочечников, глюкокортикоидной недостаточности. Сформировавшийся избыток катехоламинов обусловливает централизацию кровообращения и нарушение перфузии паренхиматозных органов. Развивающиеся при этом гипоксия и метаболический ацидоз влекут за собой необратимое повреждение клеточных мембран. Глубокие повреждения тканей приводят организм к еще большему стрессу, замыкая порочный круг и вызывая необратимые нарушения гомеостаза [5].
Учитывая интенсивность рабочей нагрузки в условиях пандемии, можно предположить, что вероятность развития СЭВ у медиков, работающих в красной зоне, значительно возрастает, а перенесенный самим медицинским работником COVID-19 будет еще в большей степени способствовать реализации патологических процессов, нарушающих функционирование ЦНС.
На сегодняшний день существует достаточно широкий спектр подходов к лечению подобных расстройств, причем в медицине используются как психотерапевтические инструменты, так и нейрометаболическая терапия. Гипербарическая оксигенация (ГБО) — терапия кислородом под повышенным давлением — применяется с середины XX века и восстанавливает функциональные возможности ЦНС за счет специфического заместительного (антигипоксического), а также неспецифического (гипероксического) эффекта.
В ряде работ показано положительное влияние ГБО на нормализацию баланса про- и антиоксидантов, гемореологических свойств крови, восстановление центральной и церебральной гемодинамики [6, 7]. Параллельно с этим существуют данные о коррекции психического статуса при применении метода у лиц с психическими расстройствами и острыми отравлениями, в том числе в период реабилитации [8, 9]. В настоящее время все чаще уделяется внимание возможности коррекции различного рода тревожно-депрессивных расстройств в ходе комплексного лечения с включением сеансов ГБО [10–13].
Однако количество работ, посвященных применению ГБО в комплексном лечении СЭВ у медицинских работников, в настоящее время крайне ограниченно и на сегодняшний день не существует информации о проведении углубленного исследования динамики их психоэмоционального состояния под влиянием гипербарического кислорода. Отчасти это связано со специальными требованиями, предъявляемыми к оснащению отделений ГБО, согласно которым барокамера должна быть установлена в отдельном блоке, отвечающем требованиям Ростехнадзора, поскольку для лечения в ней используется 100%-й кислород под повышенным давлением.
Благодаря возможностям современных технологий, было разработано специализированное оборудование для проведения баротерапии, которое разрешено использовать вне специализированных отделений. В частности, в настоящее время в реабилитационных учреждениях начинают применяться компактные передвижные барокамеры — в них используется воздушно-кислородная смесь, а небольшой вес камеры позволяет устанавливать ее практически в любом помещении [14].
Целью работы явилась оценка эффективности включения сеансов гипербарической оксигенации в кислородной камере «Oxysys 4500» в комплекс реабилитационных мероприятий у медицинских работников с синдромом эмоционального выгорания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В процессе работы было обследовано 79 человек — действующих специалистов сферы здравоохранения (средний трудовой стаж — 26,3 ± 9,7 года). Все обследованные работали непосредственно с больными COVID-19 и обратились с жалобами, характерными для СЭВ, в филиал № 2 Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы, где в период с января по сентябрь 2021 года проводилось специализированное лечение лиц с последствиями профессионального стресса. В составе группы было 56 женщин (70,9%) и 23 мужчины (29,1%) в возрасте 48,1 ± 9,0 года.
Среди обратившихся 50 человек (63,3%) перенесли COVID-19 разной степени тяжести: 66,0% (n = 33) — в легкой форме; 24,0% (n = 12) — средней степени тяжести; 10,0% (n = 5) — тяжелой степени.
Предметом исследования явилась оценка динамики психоэмоционального состояния испытуемых в результате проведения реабилитационных мероприятий. Для объективизации измерений была сформирована батарея психодиагностических тестов, включавшая следующие самоотчетные методики:
1. Тест депрессии Бека — опросник для оценки выраженности наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии, предложенный А. Беком (1961), в адаптации сотрудников лаборатории психологии и психотерапии посттравматического стресса Института психологии Российской академии наук [15]. Тест включает в себя 21 группу утверждений, каждая из которых состоит из 4 предложений, описывающих текущее эмоциональное состояние. В соответствии с инструкцией, в каждой группе пациент должен выбрать одно из них. После суммирования полученных баллов производится интерпретация результатов: 0–9 — отсутствие депрессии; 10–15 — легкая выраженность депрессивных симптомов; 16–19 — умеренная выраженность депрессивных симптомов; 20–29 — выраженный уровень депрессивных симптомов; 30–63 — тяжелая степень выраженности депрессивных симптомов.
2. Шкала ситуативной тревожности опросника Спилбергера — Ханина [16]. Тест состоит из 20 утверждений, свое отношение к которым испытуемый должен оценить в рамках 4-балльной шкалы Лайкерта — от «нет, это не так» до «совершенно согласен». Далее результаты интерпретируются: до 30 баллов — низкий уровень тревоги; от 31 до 44 баллов — умеренный уровень тревоги; 45 баллов и более — высокий уровень тревоги.
3. Методика диагностики профессионального выгорания К. Маслач и С. Джексон — инструмент для оценки уровня эмоционального выгорания в профессиях, основанных на взаимодействии типа «человек — человек» [17]. Опросник включает 22 вопроса, объединенных в 3 шкалы: «Эмоциональное истощение», «Деперсонализация», «Редукция профессиональных достижений». При этом имеется в виду, что эмоциональное истощение проявляется снижением эмоционального тонуса, повышением психической истощаемости, аффективной лабильностью, утратой позитивных чувств, пресыщенностью работой; деперсонализация заключается в эмоциональном отстранении от других людей, обезличивании предмета своего труда, профессиональном безразличии; редукция профессиональных достижений характеризуется снижением оценки человеком уровня своего профессионализма, уменьшением мотивированности и физической готовности к ответственному выполнению профессиональных обязанностей. Испытуемому предлагается оценить частоту встречаемости перечисленных чувств и переживаний в отношении своей работы по шкале от 0 («никогда») до 6 («ежедневно»), чем больше сумма баллов по каждой шкале, тем более выраженными являются различные стороны выгорания.
После первичного психодиагностического обследования испытуемым было предложено принять участие в реабилитационных программах — согласие выразили 50 человек. Затем с помощью генератора случайных чисел общая выборка испытуемых была рандомизирована в две группы: все пациенты проходили амбулаторный курс медицинской реабилитации с включением в него программы лечебной физкультуры, при этом в основной группе в комплекс лечения были включены процедуры в кислородной камере «Oxysys 4500». Камера представляет собой пожаробезопасный цилиндр из высокопрочного полиуретана на металлическом каркасе. За счет большого внутреннего объема и имеющегося средства связи камера достаточно комфортна для находящегося в ней пациента. Сеансы кислородотерапии (содержание кислорода в воздушной смеси — 30%) при избыточном давлении 0,15–0,3 атмосферы проводились ежедневно в течение 10 дней. После окончания реабилитационного курса психометрическое исследование текущего эмоционального состояния было проведено повторно.
Математико-статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением программы «Статистика 12.0». Для анализа использовались данные описательной статистики, применялись корреляционный анализ по Спирмену (r), анализ значимости различий в уровне выраженности количественного признака по критерию Манна — Уитни в случае несвязанных групп, Т-критерию Уилкоксона для повторных измерений. Выявленные связи и закономерности считали статистически значимыми при достижении уровня р ≤ 0,05.
В целях обеспечения сопоставимости групп, при их комплектации учитывалось влияние переменных, упоминаемых в литературе в качестве имеющих прямое сродство к эмоциональному выгоранию: «возраст», «профессиональный стаж» [18]. Анализ с использованием критерия Манна — Уитни статистически значимых межгрупповых различий по этим переменным не зафиксировал: в обоих случаях р > 0,05. Уровень выраженности признаков СЭВ в скомплектованных группах не различался: р > 0,05 для всех шкал «Опросника выгорания».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным «Опросника выгорания», клинически значимые (среднего и высокого уровня выраженности) признаки СЭВ имелись у 2/3 опрошенных: эмоциональное истощение (сниженный эмоциональный тонус, повышенная психическая истощаемость и аффективная лабильность, утрата интереса и позитивных чувств к окружающим, ощущение пресыщенности работой, неудовлетворенность жизнью в целом) отмечалось у 67,1% обследованных; деперсонализация (эмоциональное отстранение и безразличие, формальное выполнение профессиональных обязанностей без личностной включенности и сопереживания) — у 75,9%; редукция профессиональных достижений — у 69,6% (табл. 1).
Таблица 1
Эмоциональное выгорание в обследованной выборке по данным «Опросника выгорания» (n = 79)
Важно отметить, что, по результатам корреляционного анализа связи признаков эмоционального выгорания и возраста, а также общего трудового стажа, выраженность редукции профессиональных достижений снижается с увеличением возраста и профессионального стажа (r = –0,25, р = 0,02).
В текущей ситуации, когда к ежедневно переживаемому медицинскими работниками профессиональному стрессу добавился фактор пандемии коронавируса, эмоциональное выгорание как внутрипсихический феномен, вероятнее всего, представляет собой своеобразный продукт интерференции, наложения внешних и внутренних обстоятельств. Анализ значимости различий в уровне выраженности эмоционального выгорания среди тех медицинских работников, кто переболел и не переболел COVID-19, по критерию Манна — Уитни выявил существенные различия (табл. 2).
Таблица 2
Выраженность признаков эмоционального выгорания у медицинских работников, перенесших и не перенесших COVID-19 (n = 79), баллы
Из данных, представленных в таблице 2, следует, что у тех работников здравоохранения, кто не болел COVID-19, по сравнению с переболевшими, более выраженны признаки эмоционального истощения и редукции профессиональных достижений (показатели по данной шкале трактуются с учетом инверсии). Можно предположить, что описанный результат соотносится с общим истощением психических ресурсов в связи с затянувшимся пребыванием в ситуации неопределенности: ежедневно переживаемый стресс ожидания «заболею — не заболею», противоречивость, нечеткость и недостаточная для принятия решения релевантность информации относительно исходов и вариантов лечения COVID-19, высокий уровень стресса, генерируемого средствами массовой информации, а также резко изменившиеся формы социальной коммуникации в совокупности являются факторами деструктивного воздействия на психику.
Известно, что эмоциональное выгорание — это феномен психической жизни, формирующийся в течение определенного времени [19]. СЭВ, проявляясь в негативных психических состояниях, тем не менее не сводится к ним, а занимает промежуточную позицию между состояниями и свойствами личности [19]. В связи с вышеизложенным реабилитационные мероприятия в отношении обнаруженных признаков выгорания у обратившихся за помощью должны носить пролонгированный характер и, начинаясь с текущего психоэмоционального состояния, постепенно переходить к более устойчивым личностным образованиям.
Корреляционный анализ взаимосвязи признаков выгорания и текущего эмоционального состояния с использованием критерия корреляции Спирмена (r) выявил, что депрессия и ситуативная тревожность вносят существенный вклад в формирование эмоционального истощения и редукции профессиональных достижений (табл. 3).
Таблица 3
Взаимосвязь текущего эмоционального состояния и выгорания (n = 79)
Положительные корреляции исследованных переменных (в связи с тем, что шкала «Редукция профессиональных достижений» является инвертированной, в данном случае связь интерпретируется без учета знака «–», по модулю), представленные в таблице 3, свидетельствуют о том, что выраженность признаков эмоционального истощения и редукции профессиональных достижений соотносится с высоким уровнем депрессии (r = 0,45 и r = –0,35 соответственно) и ситуативной тревожности (r = 0,61 и r = –0,45 соответственно). Описанный результат позволяет обозначить депрессию и тревогу в качестве психокоррекционных мишеней, имея в виду, что текущее воздействие на них имеет отсроченной целью как общую стабилизацию психоэмоционального состояния, так и ликвидацию последствий профессионального стресса, признаков эмоционального выгорания.
Учитывая имеющиеся данные о положительном влиянии гипероксии на динамику расстройств тревожно-депрессивного спектра, можно предположить, что саногенетическое действие ГБО, включающее как специфические (прямые — через кислородзависимые окислительно-восстановительные системы), так и неспецифические (опосредованные и рефлекторные) эффекты [20], через восстановление интегративной деятельности мозга и активацию системы «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников» способно стать значимым фактором в коррекции СЭВ.
Анализ значимости различий в уровне выраженности указанных мишеней психокоррекции до и после коррекционных мероприятий с использованием Т-критерия Уилкоксона выявил, что в результате проведения реабилитационных мероприятий существенной динамики текущего психоэмоционального состояния удалось достичь только в основной группе, где в план реабилитационных мероприятий были включены сеансы ГБО (табл. 4).
Таблица 4
Динамика психоэмоционального состояния в процессе реабилитации (n = 50)
Как следует из данных, представленных в таблице 4, выраженность признаков депрессии в результате использования гипербарического кислорода в комплексе реабилитационных мероприятий статистически значимо (р ≤ 0,001) снизилась за счет устранения умеренно выраженной (3,2% случаев) и легкой депрессивной симптоматики (25,8% случаев) — после окончания реабилитационных программ у всех включенных в эту группу лиц признаки депрессии в текущем психоэмоциональном состоянии отсутствовали. Было также достигнуто умеренное (р ≤ 0,01) снижение ситуативной тревожности: в 4,5 раза возросло количество случаев низкого уровня тревожности (с 6,5 до 29,0%), в 4,0 раза уменьшилось число лиц с высоким уровнем тревожности (с 12,9 до 3,2%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования продемонстрировали положительное влияние гипербарического кислорода на психоэмоциональное состояние медицинских работников, обратившихся за помощью в реабилитационное учреждение. Доля пациентов с высокими показателями тревоги существенно уменьшилась, а депрессивная симптоматика у 100% респондентов полностью редуцировалась.
Учитывая общность патофизиологических и нейрометаболических процессов, лежащих в основе формирования аффективных расстройств и постковидного синдрома, можно предположить, что гипербарическая оксигенация в данном случае является наиболее предпочтительным и патогенетически обоснованным методом для восстановления функции ЦНС и коррекции синдрома эмоционального выгорания.
Поступила: 07.02.2022
Принята к публикации: 28.02.2022
