Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Аутоиммунный гепатит у детей как проявление аутоиммунного полигландулярного синдрома

Библиографическая ссылка: Тюрина Е. Н., Горелов А. В., Сичинава И. В., Шишов А. Я., Борисова Е. В., Грамматопуло М. И. Аутоиммунный гепатит у детей как проявление аутоиммунного полигландулярного синдрома // Доктор.Ру. 2017. № 4 (133). С. 49–53.
Аутоиммунный гепатит у детей как проявление аутоиммунного полигландулярного синдрома
15 Мая 14:28

проведение оценки дебюта аутоиммунного гепатита (АИГ), являющегося одним из проявлений аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), и дебюта АИГ, протекающего как самостоятельное заболевание.

исследовательская работа.

Под наблюдением находились 25 детей (17 девочек и 8 мальчиков в возрасте от 4 до 15 лет). Среди них были 22 ребенка с АИГ в качестве самостоятельного заболевания (группа 1) и трое детей с АПС, одним из ранних проявлений которого являлся АИГ (группа 2).

В группах проводили клиническое и лабораторно­инструментальное обследование, в том числе общий, биохимический и иммунологический анализы крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, пункционную биопсию печени. Диагноз АПС был подтвержден при генетическом исследовании крови.

АИГ как одно из ведущих проявлений в дебюте АПС не уступал по тяжести АИГ, протекавшему как самостоятельное заболевание. Независимо от наличия или отсутствия аутоиммунного поражения других органов и систем, АИГ у большинства больных имел прогрессирующее течение с формированием цирроза печени в относительно короткие сроки от начала заболевания.

Редкая встречаемость, сложность в постановке диагноза и тяжесть течения АПС, а также высокая частота перехода АИГ в цирроз печени, в том числе у больных с АПС, обусловливают необходимость совершенствования ранней диагностики аутоиммунных заболеваний. Практическим врачам необходимо учитывать возможность дебюта АПС с проявлений АИГ.

аутоиммунный гепатит, аутоиммунный полигландулярный синдром, дети, клиника, диагностика.

Тюрина Елена Николаевна — к. м. н., ассистент кафедры детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/4. E­mail: 89168770446@mail.ru 

Горелов Александр Васильевич — чл.­корр. РАН, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России; руководитель клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора. 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/4. E­mail: crie@mail.ru 

Сичинава Ира Вениевна — д. м. н., доцент, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/4. E­mail: sichinava@mail.ru 

Шишов Алексей Яковлевич — доцент кафедры детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, к. м. н., доцент. 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/4. E­mail: shishov.mma@mail.ru 

Борисова Елена Васильевна — к. м. н., заведующая отделением гастроэнтерологии Университетской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/4. E­mail: Bor­len@yandex.ru 

Грамматопуло Мария Ивановна — врач­гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии Университетской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/4. E­mail: 89168770446@mail.ru

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, печеночно-ассоциированных сывороточных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.
Частота встречаемости АИГ варьирует среди разных слоев населения [18]. В Европе и США его распространенность составляет от 3 до 17 случаев, а ежегодная заболеваемость — от 0,1 до 1,9 случая на 100 000 населения [2]. В Канаде среди детей ежегодная заболеваемость равна 0,23 на 100 000 [16].

В России в структуре хронических гепатитов у детей АИГ составляет 2% [2, 3]. Среди детей чаще болеют девочки [9, 15] и дебют заболевания приходится на 6–10 лет [8].

В качестве факторов, способствующих возникновению заболевания, могут выступать вирусные и бактериальные возбудители, которые при наличии иммунологической предрасположенности (HLA) приводят к нарушению иммунологической толерантности и развитию аутоиммунного процесса [4, 5].

При исследовании сыворотки крови у больных выявляют антинуклеарные антитела (англ. antinuclear antibody — ANA), антигладкомышечные антитела (англ. smooth muscle antibo-dy — SMA), антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (англ. liver kidney microsomal type 1 antibody), антитела к растворимому печеночному антигену (англ. anti-soluble liver antigen) [13, 17].
При отсутствии лечения заболевание приводит к развитию цирроза печени уже в первые годы от начала заболевания [1, 12].
Единственным фактором, сдерживающим прогрессирование аутоиммунного воспаления, является комбинированная иммуносупрессивная терапия [10, 20].

Учитывая, что при АИГ нередки внепеченочные признаки иммунных нарушений (аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит, витилиго, сахарный диабет и др.) [2, 11], необходимо проводить их раннюю диагностику для оптимизации лечения. В частности, при аутоиммунном полигландулярном синдроме (АПС) частота поражения печени составляет 13–20% [6, 7].

Выделяют несколько типов АПС. Признаком АПС 1-го и 2-го типов (АПС-1, -2) является надпочечниковая недостаточность. АПС-1 — это моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования [19], которое начинает проявлять себя уже в детском возрасте. В России у лиц с АПС-1 наиболее часто встречается мутация R257X в 6-м экзоне гена, кодирующего белок — аутоиммунный регулятор (AIRE) [6].
АПС-1 диагностируют при наличии двух из трех основных симптомов: хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз, хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Если имеются родственники первого ряда с установленным диагнозом или с симптомами АПС-1, достаточно одного из трех основных признаков [7].

Кроме того, частыми проявлениями АПС-1 являются АИГ, алопеция, синдром мальабсорбции, пернициозная анемия, сахарный диабет, гипогонадизм, аутоиммунный тиреоидит, витилиго, кератоконъюнктивит. Среди ранних проявлений АПС могут быть также уртикарные высыпания, гипоплазия зубной эмали, дисфункция кишечника [14].
Цель исследования: проведение оценки дебюта АИГ, являющегося одним из проявлений АПС, и дебюта АИГ, протекающего как самостоятельное заболевание.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Университетской детской клинической больнице (УДКБ) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) с 1993 по 2014 г. наблюдались 25 детей с диагнозом АИГ. Из них у 22 человек (16 девочек и 6 мальчиков) АИГ протекал как самостоятельное заболевание (первая группа), а у троих детей (одной девочки и двух мальчиков) — на фоне АПС (вторая группа). На момент первой госпитализации в УДКБ возраст детей в первой группе составлял от 5 до 15 лет, во второй — от 4 до 7 лет.

Всем детям обеих групп проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее, в частности, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; ANA и SMA — методом иммунофлюоресценции. Маркеры вирусных гепатитов А, В и С (HAV, HBV, HCV), а именно анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc IgM и суммарные анти-HCV, определяли посредством иммуноферментного анализа; ДНК HBV и РНК HCV — методом полимеразной цепной реакции.
Детям второй группы выполнялись гормональное исследование крови (на кортизол, Т4св., ТТГ, интактный ПТГ, АКТГ, антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе) и генетическое исследование крови. При проведении последнего в Медико-генетическом научном центре у всех троих были выявлены мутации R257X в гене AIRF. Пациенты были проконсультированы в Эндокринологическом научном центре Минздрава России, где им установили диагноз АПС-1.

Пункционная биопсия выполнена 20 детям (18 — из первой группы и двоим — из второй), в 12 случаях морфологическое исследование материала осуществлено в лаборатории патоморфологии Сеченовского Университета с использованием качественных характеристик. Биопсийный материал, взятый у 10 детей, исследован также с применением полуколичественного анализа — был определен индекс гистологической активности (индекс Кноделля). Одному ребенку проведена фиброэластография в Университетской клинической больнице № 2 Сеченовского Университета.

Статистическая обработка проводилась с учетом точного критерия Фишера (P). Различия считали статистически значимыми при p ˂ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Достоверных различий по возрасту дебюта патологического процесса у детей первой и второй групп не найдено (табл. 1).


Таблица 1
Клинико-лабораторные признаки аутоиммунного гепатита, протекавшего как самостоятельное заболевание (группа I), и аутоиммунного гепатита, являвшегося проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома (группа II)
9_1.jpg 
Примечание. ANA — антинуклеарные антитела; SMA — антигладкомышечные антитела.


У 9 пациентов обеих групп отмечали подострое начало АИГ, а у 16 детей дебют заболевания приближался к картине острого вирусного гепатита. На первый план выступали астенизация (у всех 25 детей), диспепсические явления (у половины больных), лихорадка от 37 до 39 °С (у трети пациентов). У подавляющего большинства больных обеих групп при первичном обращении по месту жительства были выявлены желтушность кожи и склер, у всех — увеличение печени. У большинства детей первой группы отмечалась спленомегалия по данным пальпации, у детей второй группы увеличение селезенки пальпаторно не определялось.

За несколько месяцев до дебюта заболевания в обеих группах начинали проявляться суставной синдром (6 больных), мелкоточечная пятнисто-папулезная и геморрагическая сыпь, носовые кровотечения. У одной пациентки из первой группы были микрогематурия, артериальная гипертензия, отеки (параорбитальные и на ногах).

Среди детей второй группы у одного мальчика в раннем анамнезе обращали на себя внимание частые вирусные инфекции, аллергические высыпания, запоры. В двухлетнем возрасте у него появились рвота, иктеричность кожи и склер, увеличение печени. Гипокортицизм был выявлен почти через год от начала АИГ.

У другого мальчика второй группы с первых месяцев жизни наблюдались кандидоз, ангулит, он часто болел пневмониями (1–2 раза в год), повторными токсикоинфекциями, позже присоединились частые носовые кровотечения. В возрасте 4 лет появились симптомы гепатита. В 5 лет у ребенка возник эпизод судорог с потерей сознания. Диагностирована надпочечниковая недостаточность.

Девочка из второй группы заболела в возрасте 5 лет, когда появились лихорадка, аллергические высыпания, артрит коленных и межфаланговых суставов кистей. При УЗИ коленных суставов выявляли утолщение кортикального слоя, узурации, гиперэхогенные включения. Больная наблюдалась по месту жительства с диагнозом «ювенильный ревматоидный артрит, аллергосептический вариант, активность III степени». Повышение уровня трансаминаз было обнаружено через 6 месяцев, а АПС диагностирован через 2 года от начала артрита.

При обследовании по месту жительства у больных обеих групп выявляли цитолитическую активность выше двух норм, причем у половины детей содержание трансаминаз составляло от 6 до 20 норм. Маркеры гепатитов В и С у всех больных были отрицательными.
Все госпитализированные по месту жительства дети получали инфузионную и симптоматическую терапию. К моменту госпитализации в УДКБ Сеченовского Университета 14 больных первой группы и двое — второй получали преднизолон, один мальчик из второй группы — гидрокортизон и флудрокортизон.

У 9 детей обеих групп лечение было нерегулярным, что приводило к нарастанию выраженности клинико-лабораторных изменений. Продолжительность заболевания к моменту поступления в УДКБ составляла от 1 месяца до 4 лет (в среднем 1 год 3 месяца).
При поступлении у больных обеих групп отмечались слабость, снижение аппетита, тошнота.

В первой группе у половины девочек пубертатного возраста наблюдались дисменорея и аменорея, а у одного мальчика — гинекомастия, у 13 детей были телеангиэктазии на лице и кистях. У больных обеих групп обнаруживали иктеричность кожи и склер, гепатомегалию. У всех детей второй группы при осмотре были выявлены признаки кожно-слизистого кандидоза.

При обследовании у всех 25 детей констатировано повышение СОЭ. Снижение гемоглобина имело место у половины больных. В обеих группах сохранялись гипербилирубинемия, цитолитическая активность, диспротеинемия.

У всех больных были выявлены аутоантитела в диагностических титрах. В первой группе SMA обнаружены у 14 детей, ANA — у 6 пациентов, сочетание SMA и ANA было у 2 больных. Во второй группе у одного мальчика определялись SMA, у другого было сочетание ANA и SMA, у девочки присутствовали ANA.

При УЗИ у детей обеих групп отмечались увеличение размеров печени от 1,5 до 5 см, диффузное уплотнение паренхимы разной степени выраженности. Увеличение размеров селезенки от 1 до 5 см обнаружено у 17 больных первой группы.
По данным пункционной биопсии печени, проведенной 18 детям первой группы, у всех обследованных выявлены признаки хронического гепатита разной степени активности. Морфологические признаки цирроза печени имелись у 16 больных: у 7 активность гепатита была высокой, у 4 — умеренной и у 5 — минимальной. У большинства детей морфологические признаки цирроза печени были обнаружены уже на первом или втором году заболевания.

Во второй группе биопсия печени была проведена у двух мальчиков. У одного из них результаты морфологического исследования свидетельствовали об АИГ умеренной степени активности, у другого были выявлены хронический гепатит высокой степени активности, монолобулярный цирроз печени со стромальной и паренхиматозной активностью. Взятие материала для морфологического исследования проводилось через 1,5 года от манифестации заболевания в первом наблюдении и через 6 месяцев — во втором.
Девочке из второй группы биопсия печени не проводилась. По данным фиброэластографии, выполненной через 4 года от дебюта заболевания, у нее выявлена стадия F1 фиброза печени по шкале METAVIR.

В результате проведенного обследования у всех детей обеих групп был диагностирован АИГ.
У больных второй группы АИГ протекал на фоне АПС (генетически подтвержденного). Помимо АИГ, наиболее частыми проявлениями АПС являлись хронический кожно-слизистый кандидоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, энтеропатия (табл. 2).

Таблица 2
Проявления аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа
9_2.jpg 

Кроме того, обращали на себя внимание аллергические реакции, частые и тяжело протекавшие вирусные инфекции в анамнезе, у одной девочки — артрит. Алопеция и анемия были более поздними проявлениями заболевания.

Патогенетическая и заместительная терапия всем детям обеих групп проводилась в соответствии с возрастными дозировками с переходом на поддерживающие дозы после улучшения клинико-лабораторных показателей, которое обычно наступало через 1,5 месяца после начала терапии.

В первой группы всем больным назначали преднизолон. Азатиоприн получали 19 детей (трое больных не принимали этот препарат из-за индивидуальной непереносимости).

Девочка из второй группы в связи с диагнозом «аутоиммунный гепатит, фиброз печени I степени, аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа» получала преднизолон и азатиоприн. У одного из мальчиков второй группы по поводу диагноза «аутоиммунный гепатит, умеренная активность; аутоиммунный полиэндокринный синдром 1-го типа» применялись гидрокортизон и флудрокортизон. Другой мальчик получал флудрокортизон и преднизолон в связи с диагнозом «аутоиммунный гепатит с переходом в цирроз печени, минимальная активность; аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа».

ОБСУЖДЕНИЕ
По клиническому течению АИГ у детей обеих групп характеризовался внезапным началом и появлением симптомов, сходных с симптомами острого гепатита. Такие признаки, как астенизация, диспепсические явления, повышение температуры тела, иктеричность кожи и склер, гепатомегалия, гипербилирубинемия, повышенная трансаминазная активность, присутствовали у большинства больных, и достоверных различий в частоте их встречаемости у детей двух групп не было (p > 0,05).

Не обнаружено достоверных различий и в частоте встречаемости суставного синдрома, геморрагических высыпаний и носовых кровотечений (p > 0,05), которые отмечались у небольшого количества больных.

У всех детей обеих групп выявлены печеночно-ассоциированные аутоантитела на фоне отсутствия маркеров вирусных гепатитов, что подтверждало диагноз АИГ.

По тяжести течения дебют АИГ, являвшегося одним из проявлений АПС, был сопоставим с дебютом АИГ, протекавшего как самостоятельное заболевание.

В группе детей с АИГ в качестве одного из проявлений АПС у девочки был диагностирован фиброз стадии F1 и у одного мальчика выявлен цирроз печени, а среди больных с АИГ, протекавшим как самостоятельное заболевание, цирроз печени был обнаружен у 16 из 18 пациентов, которым проводилась биопсия печени (статистическая обработка не выполнена в связи с неоднородностью методов обследования).
У троих детей, вошедших в дальнейшем во вторую группу, ранними признаками АИГ были проявления кожно-слизистого кандидоза, надпочечниковой недостаточности, гипоплазия зубной эмали, энтеропатия, в связи с чем детям было проведено эндокринологическое и генетическое обследование с подтверждением диагноза АПС-1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Аутоиммунный гепатит (АИГ) у большинства больных обеих исследованных групп имел прогрессирующее течение с формированием цирроза печени в относительно короткие сроки от начала заболевания. Во второй группе детей АИГ был одним из ведущих проявлений в дебюте полигландулярного синдрома (АПС) и по тяжести не уступал АИГ в качестве самостоятельного заболевания у детей первой группы. Редкая встречаемость, сложность в постановке диагноза и тяжесть течения АПС, а также высокая частота перехода АИГ в цирроз печени, в том числе у больных с АПС, обусловливают необходимость совершенствования ранней диагностики аутоиммунных заболеваний. Практическим врачам необходимо учитывать возможность дебюта АПС с проявлений АИГ.

Аутоиммунный гепатит у детей как проявление аутоиммунного полигландулярного синдрома
15 Мая 14:28
ЛИТЕРАТУРА
  1. Баранов А. А., Каганов Б. С., Тюрина Е. Н., Готье С. В. Клиническая характеристика и течение аутоиммунного гепатита 1 и 2 типа у детей // Педиатрия. 2003. № 1. С. 42–49. [Baranov A. A., Kaganov B. S., Tyurina E. N., Got'e S. V. Klinicheskaya kharakteristika i techenie autoimmunnogo gepatita 1 i 2 tipa u detei. Pediatriya. 2003; 1: 42–9. (in Russian)]
  2. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Гундобина О. С., Горелов А. В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аутоиммунным гепатитом. М., 2015. 18 с. [Baranov A. A., Namazova-Baranova L. S., Gundobina O. S., Gorelov A. V. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu meditsinskoi pomoshchi detyam s autoimmunnym gepatitom. M.; 2015. 18 s. (in Russian)]
  3. Голованова Н. Ю., Полищук А. Р., Эрдес С. И., Ратникова М. А. Сочетание аутоиммунного гепатита с туберкулезом легких у ребенка пяти лет. Клиническое наблюдение // Доктор.Ру. 2012. № 3 (71). С. 5–9. [Golovanova N. Yu., Polishchuk A. R., Erdes S. I., Ratnikova M. A. Sochetanie autoimmunnogo gepatita s tuberkulezom legkikh u rebenka pyati let. Klinicheskoe nablyudenie. Doktor.Ru. 2012; 3(71): 5–9. (in Russian)]
  4. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М.: М-Вести, 2011. 112 с. [Ivashkin V. T., Bueverov A. O. Autoimmunnye zabolevaniya pecheni v praktike klinitsista. M.: M-Vesti; 2011. 112 s. (in Russian)]
  5. Лопаткина Т. Н. Аутоиммунный гепатит и его вариантные формы: новый взгляд и новые возможности лечения. Пособие для врачей. М., 2014. 34 с. [Lopatkina T. N. Autoimmunnyi gepatit i ego variantnye formy: novyi vzglyad i novye vozmozhnosti lecheniya. Posobie dlya vrachei. M.; 2014. 34 s. (in Russian)]
  6. Орлова Е. М., Карева М. А. Первичная надпочечниковая недостаточность у детей: клинические варианты, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2008. 51 с. [Orlova E. M., Kareva M. A. Pervichnaya nadpochechnikovaya nedostatochnost' u detei: klinicheskie varianty, diagnostika, lechenie. Posobie dlya vrachei. M.; 2008. 51 s. (in Russian)]
  7. Орлова Е. М., Кузнецова Э. С., Петеркова В. А. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа. Пособие для врачей. М., 2007. 34 с. [Orlova E. M., Kuznetsova E. S., Peterkova V. A. Autoimmunnyi poliglandulyarnyi sindrom 1 tipa. Posobie dlya vrachei. M.; 2007. 34 s. (in Russian)]
  8. Пахомовская Н. Л., Потапов А. С., Волынец Г. В., Четкина Т. С. Особенности течения аутоиммунного гепатита у детей // Мед. вестн. Северного Кавказа. 2010. Т. 19. № 4. С. 47–48. [Pakhomovskaya N. L., Potapov A. S., Volynets G. V., Chetkina T. S. Osobennosti techeniya autoimmunnogo gepatita u detei. Med. vestn. Severnogo Kavkaza. 2010; 19(4): 47–8. (in Russian)]
  9. Тюрина Е. Н., Сичинава И. В., Горелов А. В., Борисова Е. В. К вопросу изучения аутоиммунного гепатита у детей // Сб. тезисов IX науч.-практ. конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному». М., 2014. С. 54–55. [Tyurina E. N., Sichinava I. V., Gorelov A. V., Borisova E. V. K voprosu izucheniya autoimmunnogo gepatita u detei. Sb. tezisov IX nauch.-prakt. konferentsii “Sovershenstvovanie pediatricheskoi praktiki. Ot prostogo k slozhnomu”. M.; 2014: 54–5. (in Russian)]
  10. Тюрина Е. Н., Сичинава И. В., Горелов А. В., Ратникова М. А. Особенности клинического течения и терапии аутоиммунного гепатита у детей // Вопр. практ. педиатрии. 2008. Т. 3. № 4. С. 16–20.[Tyurina E. N., Sichinava I. V., Gorelov A. V., Ratnikova M. A. Osobennosti klinicheskogo techeniya i terapii autoimmunnogo gepatita u detei. Vopr. prakt. pediatrii. 2008; 3(4): 16–20. (in Russian)]
  11. Шварц В. Я., Ногаллер А. М. Аутоиммунный гепатит // Клин. медицина. 2013. № 1. С. 57–61. [Shvarts V. Ya., Nogaller A. M. Autoimmunnyi gepatit. Klin. meditsina. 2013; 1: 57–61. (in Russian)]
  12. Cropley A., Weltman M. The use of immunosupression in autoimmune hepatitis: A current literature review // Clin. Mol. Hepatol. 2017. Vol. 23. N 1. P. 22–26.
  13. Czaja A. J. The variant forms of autoimmune hepatitis // Ann. Intern. Med. 1996. Vol. 125. P. 558–598.
  14. Ferre E. M., Rose S. R., Rosenzweig S. D., Burbelo P. D. et al. Redefined clinical features and diagnostic criteria in autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy // JCI Insight. 2016. Vol. 1. N 13: e88782. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5004733/ (дата обращения — 05.02.2017).
  15. Gregorio G. V., Portmann B., Reid F. et al. Autoimmune hepatitis in chailhood: a 20-year experience // Hepatology. 1997. Vol. 25. P. 541–547.
  16. Jimenez-Rivera C., Ling S., Ahmed N., Yap J. et al. Incidence and Characteristics of Autoimmune Hepatitis // Pediatrics. 2015. Vol. 136. N 5. P. 1237–1248.
  17. Krawitt E. L. Autoimmune hepatitis // New Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 897–902.
  18. Luck N. H., Tasneem A. A. Autoimmune hepatitis in Pakistan // J. Pak. Med. Assoc. 2016. Vol. 66. N 12. P. 1512–1514.
  19. Palma A., Gianchecchi E., Palombi M., Luciano R. Analysis of the autoimmune regulator gene in patients with autoimmune non-APECED polyendocrinopathies // Genomics. 2013. Vol. 102. N 3. P. 163–168.
  20. Pniewska A., Sobolewska-Pilarczyk M., Pawlowska M. Evaluation of the effectiveness of treatment with prednisone and azathioprine of autoimmune hepatitis in children // Prz Gastroenterol. 2016. Vol. 11. N 1. P. 18–23.

Партнеры