Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Дермоидная киста переднего средостения

DOI:10.31550/1727-2378-2019-164-9-34-36
Библиографическая ссылка: Медведева С.В., Заболотских Т.В., Данилова Н.Б. Дермоидная киста переднего средостения. Доктор.Ру. 2019; 9(164): 34–36. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-164-9-34-36
Дермоидная киста переднего средостения
2 Сентября 17:31

Цель статьи: актуализировать сведения о дермоидных кистах у детей, описать клинический случай этого редкого заболевания.

Основные положения. Киста дермоидная — дермоид-киста, содержащая волосы, волосяные фолликулы и сальные железы; обычно развивается в местах соединения развивающихся участков тела эмбриона. Кисты средостения составляют от 14% до 18,5% всей медиастинальной патологии. Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используются ультразвуковое исследование средостения, компьютерная и магнитно-резонансная томография грудной клетки. При своевременной терапии прогноз благоприятный. В работе представлено собственное наблюдение, отражающее особенности течения дермоидной кисты у ребенка 9 лет.

Заключение. Дермоидные кисты у детей могут длительное время протекать бессимптомно и по мере взросления проявляться различными симптомами.

Вклад авторов: Медведева С.В. — обследование пациентки, обзор публикаций по теме статьи; Заболотских Т.В. — проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации; Данилова Н.Б. — сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Данилова Наталья Борисовна — заведующая кардиологическим отделением ГАУЗ АО «Амурская ОДКБ», главный внештатный детский кардиолог. 675005, Россия, г. Благовещенск, ул. Октябрьская, д. 108. E-mail: dnb.blag@gmail.com

Заболотских Татьяна Владимировна — д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой детских болезней факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Минздрава России. 675006, Россия, г. Благовещенск, ул. Горького, д. 95. eLIBRARY.RU SPIN: 3872-6185. E-mail: amusma@amursma.su

Медведева Светлана Викторовна — к. м. н., доцент кафедры детских болезней факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Минздрава России. 675006, Россия, г. Благовещенск, ул. Горького, д. 95. E-mail: dekan.fpdo@amursma.su


Киста дермоидная — дермоид-киста, содержащая волосы, волосяные фолликулы и сальные железы; обычно развивается в местах соединения развивающихся участков тела эмбриона. Иногда появление дермоидной кисты связано с травмой. Кисты средостения составляют от 14% до 18,5% всей медиастинальной патологии. Дермоидные кисты (кистозные тератомы) содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза[1].

Дермоидные кисты обычно расположены в передне-верхнем отделе средостения. Величина этих кист может достигать 15–25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса со множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов)[1].

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций. Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией[2].

У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У некоторых пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Ведущую роль в диагностике кист средостения играют рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях[3].

Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями делают КТ и МРТ средостения.

При кистах средостения, тесно связанных с трахеей или бронхами, выполняют бронхоскопию и бронхографию. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям. Аспирационная тонкоигольная биопсия кисты средостения дает возможность осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80–90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрезтрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения возможно производить медиастиноскопию, диагностическую торакоскопию, парастернальную медиастинотомию[3].

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения. Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью передне-боковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), задне-боковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении).

Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. Хирургическое лечение успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Девочка Т., 9 лет, поступила в кардиологическое отделение Амурской областной детской клинической больницы с жалобами на деформацию грудной клетки, редкий кашель.

Анамнез заболевания: ребенок только что перенес острый бронхит, получал амбулаторное лечение (антибактериальные препараты, муколитики). При повторном осмотре педиатром выслушан шум в области сердца. Проведены ЭхоКГ и рентген грудной клетки. Девочка осмотрена кардиологом и с диагнозом инфекционного миокардита направлена на стационарное лечение в Амурскую областную детскую клиническую больницу.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей. Роды вторые, в срок. На грудном вскармливании находилась до 6 месяцев. Масса при рождении — 3200 г. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Привита по календарю. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, однократно острый бронхит.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен. Травм и операций не было. Переливание плазмы и кровезаменителей не проводилось. Наследственность по основному заболеванию не отягощена.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ребенок активный. Аппетит сохранен. Рост — 125 см, масса тела — 23 кг, температура — 36,6 °C. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Осанка неправильная. Асимметрия надплечий. Ось позвоночника не отклонена. Своды стоп уплощены. Суставы визуально не изменены. Движения в суставах в полном объеме.

Носовое дыхание свободное. Зев розовый. Грудная клетка деформирована — леволежащий сердечный горб. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно звук легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений — 19 в мин.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, средней силы и высоты, локализованный, не изменен. Тоны сердца громкие, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Шум систолический, грубый, выслушивается максимально во 2–3 м/р слева от грудины. ЧСС — 84 в мин.

Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный до 1 раза в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, нормальное.

Лабораторные исследования: клинический и биохимический анализы крови без патологии, система гемостаза крови без патологии. В анализах мочи изменения не обнаружены.

ЭКГ — синусовая аритмия с ЧСС 94 уд/мин (нормокардия). Диффузные изменения миокарда. УЗИ внутренних органов и почек без патологии. Рентгенография грудной клетки показала увеличение размеров сердца (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки девочки Т., 9 лет. Иллюстрация В.Г. Молчанова, врача-рентгенолога ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»

r6_1.jpg

ЭхоКГ — сердце смещено вправо образованием грудной клетки. Перегородки прослеживаются. Ускорение кровотока в легочной артерии, возможно, за счет сдавления извне. Выпот в полости перикарда, возможно, реактивный. Камеры сердца не увеличены. Сократительная способность левого желудочка в норме.

Заключение УЗИ: образование грудной клетки, исходящее из средостения? Левого легкого?

Проводилась дифференциальная диагностика с различными заболеваниями: новообразованиями средостения, легких и сердца, кистами легкого и перикарда, аневризмой аорты. Необходимо было также определить происхождение данной кисты, т. к. принято выделять истинные, или первичные, кисты средостения; кисты, образованные из органов и лимфатических сосудов; паразитарные (чаще всего эхинококковые) и, наконец, кисты, образованные из пограничных областей (например, менингеальные, т. е. из оболочек спинного мозга, и др.). После КТ диагноз был установлен, разрабатывалась тактика лечения.

КТ органов грудной клетки — картина кистозного образования средостения слева. Небольшой объем жидкости в плевральной полости слева и в перикарде (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки девочки Т., 9 лет. Иллюстрация М.Ю. Петрова, заведующего отделением, врача-рентгенолога ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»

r6_2.jpg

Проведен консилиум, и поставлен диагноз: Доброкачественное новообразование средостения. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение Амурской областной детской клинической больницы, где проведена операция по удалению кисты.

Диагноз после операции: Дермоидная киста переднего средостения.

Описание препарата: новообразование с кистозно-солидным компонентом, жидкость темно-коричневого цвета и солидный компонент, представленный капсулой опухоли и жировой тканью (рис. 3).

Рис. 3. Удаленная дермоидная киста у девочки Т., 9 лет. Иллюстрация Е.А. Степаненко, врача-хирурга ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»

r6_3.jpg

Состояние девочки после операции — удовлетворительное. На 15-е сутки ее выписали домой с рекомендациями по наблюдению у педиатра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует, что дермоидные кисты у детей могут длительное время протекать бессимптомно и по мере взросления ребенка проявляются различными симптомами.

Дермоидная киста переднего средостения
2 Сентября 17:31
ЛИТЕРАТУРА
  1. Овнатанян К.Т., Кравец В.М. Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы). Киев: Здоровье; 1971. 219 с. [Ovnatanyan K.T., Kravets V.M. Opukholi i kisty sredosteniya (vklyuchaya patologiyu vilochkovoi zhelezy). Kiev: Zdorov'e; 1971. 219 s. (in Russian)]
  2. Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А., Лактионов К.К., Михина З.П., Реутова Е.В., Полоцкий Б.Е. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой железы. М.; 2014. 63 с. [Borisova T.N., Breder V.V., Gorbunova V.A., Laktionov K.K., Mikhina Z.P., Reutova E.V., Polotskii B.E. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bol'nykh opukholyami sredosteniya i vilochkovoi zhelezy. M.; 2014. 63 s. (in Russian)]
  3. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Руководство для врачей. Т. 2. М.: Медицина; 1991. 384 с. [Rozenshtraukh L.S., Vinner M.G. Differentsial'naya rentgenodiagnostika zabolevanii organov dykhaniya i sredosteniya. Rukovodstvo dlya vrachei. T. 2. M.: Meditsina; 1991. 384 s. (in Russian)]
Доктор.ру

Киста дермоидная — дермоид-киста, содержащая волосы, волосяные фолликулы и сальные железы; обычно развивается в местах соединения развивающихся участков тела эмбриона. Иногда появление дермоидной кисты связано с травмой. Кисты средостения составляют от 14% до 18,5% всей медиастинальной патологии. Дермоидные кисты (кистозные тератомы) содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза[1].

Дермоидные кисты обычно расположены в передне-верхнем отделе средостения. Величина этих кист может достигать 15–25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса со множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов)[1].

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций. Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией[2].

У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У некоторых пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Ведущую роль в диагностике кист средостения играют рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях[3].

Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями делают КТ и МРТ средостения.

При кистах средостения, тесно связанных с трахеей или бронхами, выполняют бронхоскопию и бронхографию. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям. Аспирационная тонкоигольная биопсия кисты средостения дает возможность осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80–90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрезтрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения возможно производить медиастиноскопию, диагностическую торакоскопию, парастернальную медиастинотомию[3].

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения. Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью передне-боковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), задне-боковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении).

Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. Хирургическое лечение успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Девочка Т., 9 лет, поступила в кардиологическое отделение Амурской областной детской клинической больницы с жалобами на деформацию грудной клетки, редкий кашель.

Анамнез заболевания: ребенок только что перенес острый бронхит, получал амбулаторное лечение (антибактериальные препараты, муколитики). При повторном осмотре педиатром выслушан шум в области сердца. Проведены ЭхоКГ и рентген грудной клетки. Девочка осмотрена кардиологом и с диагнозом инфекционного миокардита направлена на стационарное лечение в Амурскую областную детскую клиническую больницу.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей. Роды вторые, в срок. На грудном вскармливании находилась до 6 месяцев. Масса при рождении — 3200 г. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Привита по календарю. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, однократно острый бронхит.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен. Травм и операций не было. Переливание плазмы и кровезаменителей не проводилось. Наследственность по основному заболеванию не отягощена.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ребенок активный. Аппетит сохранен. Рост — 125 см, масса тела — 23 кг, температура — 36,6 °C. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Осанка неправильная. Асимметрия надплечий. Ось позвоночника не отклонена. Своды стоп уплощены. Суставы визуально не изменены. Движения в суставах в полном объеме.

Носовое дыхание свободное. Зев розовый. Грудная клетка деформирована — леволежащий сердечный горб. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно звук легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений — 19 в мин.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, средней силы и высоты, локализованный, не изменен. Тоны сердца громкие, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Шум систолический, грубый, выслушивается максимально во 2–3 м/р слева от грудины. ЧСС — 84 в мин.

Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный до 1 раза в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, нормальное.

Лабораторные исследования: клинический и биохимический анализы крови без патологии, система гемостаза крови без патологии. В анализах мочи изменения не обнаружены.

ЭКГ — синусовая аритмия с ЧСС 94 уд/мин (нормокардия). Диффузные изменения миокарда. УЗИ внутренних органов и почек без патологии. Рентгенография грудной клетки показала увеличение размеров сердца (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки девочки Т., 9 лет. Иллюстрация В.Г. Молчанова, врача-рентгенолога ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»

r6_1.jpg

ЭхоКГ — сердце смещено вправо образованием грудной клетки. Перегородки прослеживаются. Ускорение кровотока в легочной артерии, возможно, за счет сдавления извне. Выпот в полости перикарда, возможно, реактивный. Камеры сердца не увеличены. Сократительная способность левого желудочка в норме.

Заключение УЗИ: образование грудной клетки, исходящее из средостения? Левого легкого?

Проводилась дифференциальная диагностика с различными заболеваниями: новообразованиями средостения, легких и сердца, кистами легкого и перикарда, аневризмой аорты. Необходимо было также определить происхождение данной кисты, т. к. принято выделять истинные, или первичные, кисты средостения; кисты, образованные из органов и лимфатических сосудов; паразитарные (чаще всего эхинококковые) и, наконец, кисты, образованные из пограничных областей (например, менингеальные, т. е. из оболочек спинного мозга, и др.). После КТ диагноз был установлен, разрабатывалась тактика лечения.

КТ органов грудной клетки — картина кистозного образования средостения слева. Небольшой объем жидкости в плевральной полости слева и в перикарде (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки девочки Т., 9 лет. Иллюстрация М.Ю. Петрова, заведующего отделением, врача-рентгенолога ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»

r6_2.jpg

Проведен консилиум, и поставлен диагноз: Доброкачественное новообразование средостения. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение Амурской областной детской клинической больницы, где проведена операция по удалению кисты.

Диагноз после операции: Дермоидная киста переднего средостения.

Описание препарата: новообразование с кистозно-солидным компонентом, жидкость темно-коричневого цвета и солидный компонент, представленный капсулой опухоли и жировой тканью (рис. 3).

Рис. 3. Удаленная дермоидная киста у девочки Т., 9 лет. Иллюстрация Е.А. Степаненко, врача-хирурга ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»

r6_3.jpg

Состояние девочки после операции — удовлетворительное. На 15-е сутки ее выписали домой с рекомендациями по наблюдению у педиатра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует, что дермоидные кисты у детей могут длительное время протекать бессимптомно и по мере взросления ребенка проявляются различными симптомами.

Партнеры