Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Дифференцированный подход к бронхообструктивному синдрому у детей грудного возраста

Для цитирования: Ильенкова Н. А., Смирнова С. В., Соловьёва Н. А., Черепанова И. В. Дифференцированный подход к бронхообструктивному синдрому у детей грудного возраста // Доктор.Ру. 2016. № 6 (123). С. 6–11.
12 июня 17:14

Цель исследования: выделение наиболее значимых предикторов для различных вариантов бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей грудного возраста на основе изучения анамнестических данных, особенностей клинической картины и факторов риска для оптимизации дифференциальной диагностики и уточнения прогноза заболевания.

Дизайн: нерандомизированное исследование серии случаев.

Материалы и методы. Обследованы 343 ребенка грудного возраста (с 1 до 12 месяцев), которые поступили в стационар с БОС. Использовались клинические методы исследования (осмотр, сбор анамнеза, выявление факторов риска) и статистическая обработка данных.

Результаты. Выделены три варианта БОС: БОС неинфекционного генеза, БОС инфекционного генеза и БОС на фоне бронхолегочной дисплазии. В этих группах выявлены различия клинической картины, анамнестических данных и факторов риска. С помощью логистического регрессионного анализа определены значимые предикторы и построены модели клинико-патогенетических вариантов БОС.

Заключение. Выявление значимых предикторов различных вариантов БОС у детей грудного возраста позволит оптимизировать дифференциально-диагностический подход при лечении, диспансеризации и определении прогноза у детей, перенесших БОС в грудном возрасте.

Ильенкова Наталья Анатольевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1а. Е-mail: ilenkova1@mail.ru

Смирнова Светлана Витальевна — д. м. н., профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела клинической иммунологии и клеточных технологий НИИ МПС; профессор кафедры клинической иммунологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1а. Е-mail: svetvita@mail.ru

Соловьёва Нина Александровна — к. м. н., ассистент кафедры детских болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; врач-педиатр педиатрического отделения для детей грудного возраста КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И. С. Берзона». 660014, г. Красноярск, ул. Инструментальная, д. 12. Е-mail: solovyeva_nina@mail.ru

Черепанова Ирина Викторовна — аспирант кафедры детских болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; врач-аллерголог отделения детской аллергологии дневного стационара НИИ МПС. 660020, г. Красноярск, ул. Шахтеров, д. 25. Е-mail: redaktor@rusmg.ru

Доктор.ру

Бронхообструктивный синдром (БОС) является одним из наиболее распространенных симптомокомплексов в практике врача-педиатра. Первые симптомы — одышка и свистящее дыхание (wheezing в англоязычной литературе) — часто появляются у детей уже в раннем возрасте, т. е. до 3 лет [1-3]. По различным данным, от 30% до 50% детей раннего возраста хотя бы однажды переносят БОС, при этом у 30% из них первый эпизод обструкции нижних дыхательных путей регистрируется уже на первом году жизни [3, 4, 6].

Проблемы широкой распространенности БОС у детей, а также гетерогенности его развития, течения и исхода в течение многих лет сохраняют свою актуальность и изучаются учеными и практикующими врачами [4, 11, 14, 19]. Немало сложностей возникает при дифференциальной диагностике данного состояния. Сам по себе БОС имеет характерную клиническую картину, поэтому трудностей с его диагностикой обычно не бывает [13]. Однако, сталкиваясь с БОС у детей грудного возраста на практике, врач, как правило, ставит диагноз «обструктивный бронхит» или «бронхиолит» [7, 12]. При этом БОС может быть следствием аллергического воспаления трахеобронхиального дерева, обтурационной непроходимости или гемодинамических нарушений, а также ремоделирования дыхательных путей (бронхолегочная дисплазия, дистония бронхиального дерева, врожденные пороки развития верхних дыхательных путей). Сложность диагностики заключается еще и в том, что в большинстве случаев симптомы этих заболеваний впервые проявляются на фоне респираторной инфекции [15, 16].

Исход БОС у ребенка раннего возраста предсказать трудно [6]. У большинства детей (до 60%) после 6 лет эпизоды обструкции перестают регистрироваться (транзиторный wheezing, возникающий на фоне ОРВИ или связанный с курением матери), тогда как приблизительно у 40% детей наблюдаются повторяющиеся эпизоды БОС в более старшем возрасте (стойкий wheezing, обусловленный атопией или семейной наследственностью по бронхиальной астме — БА) [17]. Хотя в большинстве случаев симптомы бронхиальной обструкции имеют благоприятный исход, в раннем возрасте они могут быть очень серьезными и приводить к госпитализации. Свистящие хрипы в дошкольном возрасте как предиктор развития в дальнейшем БА являются проблемой во всем мире [8-10, 18]. Установление диагноза БА в раннем возрасте по-прежнему вызывает трудности.

Широкое распространение БОС у детей определяет важность своевременного выявления значимых дифференциально-диагностических признаков, а также установления зависимости между факторами риска и особенностями течения бронхиальной обструкции у детей грудного возраста.

Цель исследования: выделить наиболее значимые предикторы для различных вариантов БОС у детей грудного возраста на основе изучения анамнестических данных, особенностей клинической картины и факторов риска для оптимизации дифференциальной диагностики и уточнения прогноза заболевания.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 343 ребенка с БОС в возрасте от 1 месяца до 1 года (средний возраст детей составил 5,7 ± 0,4 месяца). Набор пациентов производился на базе Красноярской межрайонной клинической больницы № 20 им. И. С. Берзона (главный врач — к. м. н. В. А. Фокин).

Критерии включения в исследование: дети грудного возраста, поступившие в стационар в течение года с диагнозами: острый бронхит неуточненный (J20.9 согласно МКБ-10) и острый бронхиолит неуточненный (J21.9).

Критерии исключения: новорожденные; возраст старше 1 года; дети из социально неблагополучных семей и домов ребенка; верифицированные диагнозы: муковисцидоз, инородное тело в дыхательных путях, стенозирующий ларинготрахеит, врожденный стридор, врожденные пороки развития бронхолегочной системы, сердца и сосудов, а также атипичная инфекция (Chlamydia spp, Mycoplasma spp). Для выявления атипичных возбудителей при затяжном течении БОС у детей проводился иммуноферментный анализ.

С учетом анамнестических данных (контакт с больными ОРВИ; личный и семейный анамнез; особенности раннего неонатального периода — недоношенность, проведение ИВЛ, длительность респираторной поддержки и т. д.) пациентов распределили на три группы: в первую группу (n = 247) вошли дети с БОС неаллергического генеза; во вторую (n = 77) — дети с БОС аллергического генеза; в третью (n = 19) — дети с БОС на фоне бронхолегочной дисплазии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных детей по полу и возрасту

1_1.jpg

Примечание. БОС — бронхообструктивный синдром.

У всех детей проводили анализ анамнестических данных и особенностей клинической картины, а также оценку факторов риска. С помощью логистического регрессионного анализа были выделены наиболее значимые критерии (предикторы) среди клинико-анамнестических данных и построены модели клинико-патогенетических вариантов БОС. Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., США) в версии 20.0 для Windows.

Математически модель логистической регрессии, выражающая зависимость логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных, была представлена формулой:

f1_1.jpg

где р — вероятность прогнозируемого события;

е — математическая константа 2,72;

b1 — коэффициент при предикторной переменной х1;

х1 — переменная, показывающая изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных.


Факт наличия признака представляли в виде бинарной (дихотомической) переменной, где 0 — отсутствие признака, 1 — его наличие. Построение логистических регрессионных моделей осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке R-квадрата Нейджелкерка (значение R2 показывает долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной), с расчетом чувствительности и специфичности полученных моделей. При низкой значимости, или достоверности, включенных переменных (предикторов) часть критериев, входивших в анализ, автоматически отбрасывалась программой. Значимость модели проверялась при помощи критерия χ2. При p < 0,05 нулевая гипотеза отвергалась.

В качестве основных характеристик описательной статистики применялись процентные доли и их стандартные ошибки (m). Значимость различий качественных признаков оценивали с помощью непараметрического критерия χ2 Пирсона. При малых размерах выборки использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Оценку риска производили из расчета ОШ в таблицах сопряженности 2 × 2 с определением 95%-ного ДИ.

Проведено нерандомизированное исследование серии случаев. На первом этапе выполняли анализ клинико-анамнестических данных и факторов риска БОС в сравниваемых группах. На втором этапе путем логистического регрессионного анализа выявляли дифференциально-диагностические предикторы различных вариантов БОС у детей грудного возраста.

Дизайн исследования согласован этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол № 28/2010 от 10.12.2010). Обязательным условием было наличие информированного согласия родителей на участие в исследовании и обработку персональных данных.


РЕЗУЛЬТАТЫ

Первый этап исследования включал в себя сравнительную характеристику БОС у детей грудного возраста по началу развития и длительности течения, анализ частоты встречаемости клинико-анамнестических параметров и особенностей терапии БОС, а также оценку факторов риска в трех сравниваемых группах.

Анализ частоты встречаемости бронхиальной обструкции разной длительности показал, что продолжительность БОС от 3 до 5 дней статистически значимо чаще отмечалась у детей с БОС неаллергического генеза (38,9%), чем в группах «БОС аллергического генеза» и «БОС на фоне бронхолегочной дисплазии» (26,0% и 10,5% соответственно; при сравнении с обеими группами р < 0,05). При этом затяжное течение БОС (более 7 дней) в первой группе регистрировалось у 19,4% детей, что было статистически значимо реже, чем во второй и третьей группах (36,4% и 52,6% соответственно; при сравнении с обеими группами р < 0,01) (табл. 2).

Таблица 2

Длительность бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста

1_2.jpg

* Различия между группами статистически значимы (критерии χ2 и Фишера).

Примечание. БОС — бронхообструктивный синдром.


При оценке длительности бронхиальной обструкции, несмотря на однотипность клинических симптомов, отмечено более длительное течение БОС на фоне бронхолегочной дисплазии (8,63 ± 3,9 дня, при сравнении с двумя другими группами р < 0,05) (рис. 1).


Рис. 1. Продолжительность бронхиальной обструкции у детей грудного возраста, дни.

* Различия с первой и со второй группой статистически значимы: р < 0,05 (критерий χ2)

r1_1.jpg

При анализе лекарственных препаратов, применявшихся для лечения БОС, выявлено, что монотерапия β2-агонистами статистически значимо чаще назначалась детям с БОС неаллергического генеза (при сравнении с другими группами р < 0,05). Ингаляционные кортикостероиды чаще, чем в первой группе (36,6%), применялись при БОС аллергического генеза (59,7%; р < 0,05) и на фоне бронхолегочной дисплазии (78,9%; р < 0,01). Терапия системными ГКС статистически значимо чаще применялась при БОС на фоне бронхолегочной дисплазии (при сравнении с остальными группами р < 0,05) (рис. 2).


Рис. 2. Терапия для купирования бронхиальной обструкции при различных вариантах бронхообструктивного синдрома, %.

Примечание. БОС — бронхообструктивный синдром; ГКС — глюкокортикостероиды

r1_2.jpg

Среди факторов риска для детей из группы БОС аллергического генеза статистически значимыми оказались:

  • крапивница и отек Квинке в анамнезе — отмечены у 9,1% детей (ОШ = 8,333; 95%-ный ДИ: 2,207-31,467);

  • аллергические заболевания у родственников — отмечены у 6,5% детей (ОШ = 5,952; 95%-ный ДИ: 1,455-24,353);

  • БА у родственников II линии родства (бабушки и дедушки) — встречалась у 11,7% детей (ОШ = 4,018; 95%-ный ДИ: 1,604-10,064), что было в 4 раза чаще, чем в группе БОС неаллергического генеза (р < 0,05) (рис. 3).


Рис. 3. Ранжирование факторов риска по показателю отношения шансов при различных вариантах бронхообструктивного синдрома.

* Р < 0,05.

Примечание. БА — бронхиальная астма; БОС — бронхообструктивный синдром

r1_3.jpg

Для БОС на фоне бронхолегочной дисплазии статистически значимыми факторами риска явились:

  • пневмония в анамнезе — выявлена у 10,5% детей (ОШ = 5,842; 95%-ный ДИ: 1,262-27,036);

  • обструктивный бронхит в анамнезе — обнаружен у 31,6% детей (ОШ = 2,337; 95%-ный ДИ: 1,143-4,779);

  • бронхиолит в анамнезе — встречался у 10,5% детей (ОШ = 8,763; 95%-ный ДИ: 1,711-44,870), что было в 8 раз чаще, чем в группе БОС неаллергического генеза (р < 0,05);

  • дефицит массы тела — обнаружен у 63,2% детей (ОШ = 6,373; 95%-ный ДИ: 3,975-10,218), что в 6 раз превосходило показатель в группе БОС неаллергического генеза (р < 0,01);

  • курение матери — отмечалось у 31,6% детей (ОШ = 2,062; 95%-ный ДИ: 1,015-4,187);

  • угрозы выкидыша в I и II половинах беременности — встречались у 47,4% детей (ОШ = 4,382; 95%-ный ДИ: 2,489-7,713) и 31,6% детей (ОШ = 4,572; 95%-ный ДИ: 2,116-9,879) соответственно;

  • хронический бронхит у родственников I линии родства (родители, братья и сестры) — отмечен в 10,5% случаев (ОШ = 5,842; 95%-ный ДИ: 1,262-27,036) (см. рис. 3).

На втором этапе исследования с целью выделения наиболее значимых критериев (предикторов) различных вариантов БОС у детей грудного возраста был применен логистический регрессионный анализ.

Среди включенных в исследование детей (n = 343) в качестве возможных предикторов оценивались категориальные (прогностические) переменные — данные клинической картины и анамнеза. Предикторы, включенные в уравнения, прошли проверку на коллинеарность и автокорреляцию. При построении логистических регрессионных моделей применяли пошаговое исключение предикторов с учетом достоверности, что позволяло выбрать достоверно значимую модель с оптимальной специфичностью и чувствительностью отобранных переменных на определенном шаге. Критерии шагового отбора: переменная включалась в модель, если вероятность критической статистики критерия укладывалась в заданный порог классификации наблюдений. Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины экспоненциальной функции — exp(b): если коэффициент b положительный, то exp(b) > 1 и шансы возрастают; если коэффициент b отрицательный, то шансы снижаются. Проверка всех трех моделей на статистическую значимость показала значимость объединенных тестов для коэффициентов каждой модели на определенном шаге при р < 0,05.

В логистический регрессионный анализ с целью прогнозирования вероятности развития БОС неаллергического генеза были включены 247 (72,0%) детей; БОС аллергического генеза — 77 (22,5%); БОС на фоне бронхолегочной дисплазии — 19 (5,5%). Как показано в таблице 3, для модели «БОС неаллергического генеза» выявлены предикторы на девятом шаге: наличие гипертермии; длительность БОС 3-5 дней; купирование БОС бронхолитиками; БА у родственников II линии; хронический бронхит у родственников II линии. Для модели «БОС аллергического генеза» определены предикторы на шестом шаге: атопический дерматит в анамнезе; крапивница, отек Квинке в анамнезе; БА у родственников I линии; БА у родственников II линии. Для модели «БОС на фоне бронхолегочной дисплазии» выявлены предикторы на третьем шаге: ИВЛ с первых часов в период новорожденности; необходимость в системных ГКС.


Таблица 3

Клинико-анамнестические предикторы различных вариантов бронхообструктивного синдрома (итоговая логистическая регрессионная модель)

1_3.jpg

Примечание. БА — бронхиальная астма; БОС — бронхообструктивный синдром; ГКС — глюкокортикостероиды; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.



Статистическое описание трех моделей БОС представлено в таблице 4. Чувствительность модели БОС неаллергического генеза составила 78,0%, специфичность — 51,3%. Предсказывающая способность данной модели оказалась не слишком высокой (66,3%), что можно объяснить неспецифичностью предикторов. Это подтверждается и коэффициентом детерминации R2 Нейджелкерка: на девятом шаге построения модели R2 был равен 0,196, следовательно, доля влияния анализируемых предикторов для данной модели в совокупности равнялась 19,6%. Чувствительность модели БОС аллергического генеза составила 98,0%, специфичность — 53,8%. Общий процент корректных предсказаний на шестом шаге был равен 82,0, а доля влияния анализируемых предикторов в совокупности — 26% по скорректированному коэффициенту детерминации. Чувствительность модели развития БОС на фоне бронхолегочной дисплазии составила 99,1%, специфичность — 93,8%. Предсказывающая способность данной модели оказалась высокой (99,7%), поскольку указанные предикторы весьма специфичны, доля их влияния в совокупности на третьем шаге достигла 64% по коэффициенту детерминации.


Таблица 4

Статистическое описание моделей [5]

1_4.jpg

* Коэффициент R2 Нейджелкерка отражает долю влияния анализируемых предикторов на дисперсию модели.


ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестический анализ позволил доказать неоднородность БОС у детей грудного возраста и возможность выделения различных его вариантов. При дифференциальной диагностике заболеваний врач выделяет набор параметров: жалобы при поступлении в стационар, анамнестические сведения о болезни и жизни ребенка, данные объективного осмотра и результаты инструментальных исследований, а также лечение, которое пациент получал на амбулаторном этапе и в стационаре. Поскольку выбор врачом признаков субъективен, а клиническая картина БОС однотипна, то необходимо выделение наиболее значимых критериев (предикторов) различных вариантов БОС у детей грудного возраста путем статистического анализа.

При ведении детей грудного возраста с БОС следует учитывать выявленные факторы риска: наличие в анамнезе у ребенка острых аллергических реакций (крапивница и отек Квинке), отягощенный семейный аллергологический анамнез (аллергические заболевания у родственников, БА у родственников II линии родства), являющиеся характерными для БОС аллергического генеза. Выявление детей с признаками атопии и отягощенным аллергологическим анамнезом необходимо для раннего прогнозирования развития рецидивирующего БОС и формирования групп риска по развитию БА.

Выполнено выделение статистических групп БОС с фенотипическим подходом. Использование точных математических методик позволило определить среди клинико-анамнестических данных и факторов риска значимые предикторы, характерные для различных клинико-патогенетических вариантов БОС у детей грудного возраста, и оптимизировать дифференциально-диагностический подход.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выделение значимых параметров среди клинико-анамнестических данных путем логистического регрессионного анализа может применяться у детей для дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома (БОС). Это позволит применять дифференцированный подход при лечении, диспансеризации и определении прогноза у детей, перенесших БОС в грудном возрасте.

12 июня 17:14
ЛИТЕРАТУРА
  1. Алексеева О. В., Россиев Д. А., Ильенкова Н. А. Применение искусственных нейронных сетей в дифференциальной диагностике рецидивирующего бронхита у детей // Сиб. мед. обозрение. 2010. Т. 66. № 6. С. 75–79.
  2. Волков И. К. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей // Медицина неотложных состояний. 2013. Т. 48. № 1. С. 125–128.
  3. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. Т. 10. № 2–3. С. 34–39.
  4. Казачков М. И. Этиология и дифференциальный диагноз хронического кашля у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 3. С. 54–61.
  5. Крыштановский А. О. Анализ социологических данных с помощью пакета SPSS: учеб. пособие для вузов. М.: ИД ВШЭ, 2006. 281 с.
  6. Спичак Т. В. Вирусные бронхиолиты и их последствия в детском возрасте // Педиатрия. 2013. Т. 92. № 3. С. 89–96.
  7. Azad M. B., Coneys J. G., Kozyrskyj A. L., Field C. J. et al. Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2013. Vol. 347: f6471. DOI: 10.1136/bmj.f6471.
  8. Brand P. L. P., Boehmer A. М., Vaessen-Verberne A. P. H. Preschool wheezing // ERS handbook of Paediatric Respiratory Medicine / E. Eber, F. Midull, eds. Sheffield, UK: European Respiratory Society, 2013. P. 310–315.
  9. Busse W. W., Lemanske R. F. Jr., Gern J. E. Role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations // Lancet. 2010. Vol. 376. N 9743. P. 826–834.
  10. Cano-Garcinuño A., Mora-Gandarillas I.; SLAM Study Group. Whee- zing phenotypes in young children: an historical cohort study // Prim. Care Respir. J. 2014. Vol. 23. N 1. P. 60–66.
  11. Kerkhof M., Boezen H. M., Granell R., Wijga A. H. et al. Transient early wheeze and lung function in early childhood associated with chronic obstructive pulmonarydisease genes // J. Allergy Clin. Immunol. 2014. Vol. 133. N 1. P. 68–76.
  12. Moraes L. S., Takano O. A., Mallol J., Solé D. Risk factors associated with wheezing in infants // J. Pediatr. (Rio J.). 2013. Vol. 89. N 6. P. 559–566.
  13. Pedersen S. E., Hurd S. S., Lemanske R. F. Jr., Becker A. et al.; Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger // Pediatr. Pulmonol. 2011. Vol. 46. N 1. P. 1–17.
  14. Savenije O. E., Granell R., Caudri D., Koppelman G. H. et al. Comparison of childhood wheezing phenotypes in 2 birth cohorts: ALSPAC and PIAMA // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol. 127. N 6. P. 1505–1512.
  15. Schultz A., Devadason S. G., Savenije O. E., Sly P. D. et al. The transient value of classifying preschool wheeze into episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze // Acta Paediatr. 2010. Vol. 99. N 1. P. 56–60.
  16. Shaker O. G., Sadik N. A., El-Hamid N. A. Impact of single nucleotide polymorphism in tumor necrosis factor-α gene 308G/A in Egyptian asthmatic children and wheezing infants // Hum. Immunol. 2013. Vol. 74. N 6. P. 796–802.
  17. Sigurs N., Aljassim F., Kjellman B., Robinson P. D. et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life // Thorax. 2010. Vol. 65. N 12. P. 1045–1052.
  18. Tyutina O., Smirnova S., Ilienkova N. Anamnesis and clinical peculiarities of severe bronchial asthma in children // Eur. Respir. J. 2012. Vol. 40. Suppl. 56. P. S517.
  19. Von Mutius E. Trajectories of childhood wheeze // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol. 127. N 6. P. 1513–1514.

Новости

21 сентября 11:39
Желчнокаменная болезнь — междисциплинарный взгляд гастроэнтеролога и хирурга

Постоянные авторы журнала «Доктор.Ру» Разумовский Александр Юрьевич (член–корреспондент РАН, д. м. н., профессор), Васнев Олег Сергеевич (д. м. н.) и Ипатова Мария Георгиевна (к. м. н.) проведут 25 сентября в 11:00 (мск) круглый стол, посвященный желчнокаменной болезни

21 сентября 11:37
Подходы к диагностике и лечению кашля у детей

24 сентября в 17:00 (мск) пройдет вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Колосовой Натальи Георгиевны, к. м. н., доцента кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

21 сентября 11:36
Актуальные вопросы акушера-гинеколога к генетику

23 сентября в 17:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Донникова Андрея Евгеньевича, к. м. н., заведующего лабораторией молекулярно-генетических методов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России

20 сентября 13:32
Уход за кожей в разных возрастных группах детей с атопическим дерматитом

20 сентября в 16:00 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

3 сентября 12:49
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 сентября в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

Все новости