Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Эффективность беклометазона в лечении бронхиальной астмы у детей и подростков

Библиографическая ссылка: Геппе Н. А., Фарбер И. М. Эффективность беклометазона в лечении бронхиальной астмы у детей и подростков // Доктор.Ру. Педиатрия. 2015. № 13 (114). С. 28–30.
Эффективность беклометазона в лечении бронхиальной астмы у детей и подростков
22 Июня 06:26

Цель обзора: представить небулайзеры как эффективную альтернативу дозированным аэрозольным ингаляторам для доставки глюкокортикостероидов как у детей раннего возраста, так и в других возрастных группах.

Основные положения. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются основой безопасного противовоспалительного лечения у детей с бронхиальной астмой (БА) всех возрастов. Эффективным считается сочетание ИГКС с бронхолитиками. Беклометазон (Беклометазона дипропионат — БДП) через небулайзер применяют в лечении уже более 35 лет. Метаанализы показывают, что БДП, как и другие ИГКС, не влияет на рост пациента, функцию надпочечников, гипоталамо-гипофизарную систему и на метаболизм костной ткани. Регулярный длительный прием малых доз ИГКС при среднетяжелой и тяжелой БА позволяет эффективно контролировать симптомы болезни, уменьшать тяжесть заболевания, предупреждать рецидивы, улучшать функцию легких. Возможно краткосрочное использование ИГКС во время обострения БА у детей с 6 лет.

Геппе Наталья Анатольевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета, директор Университетской детской клинической больницы ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19. E-mail: geppe@mma.ru

Фарбер Ирина Михайловна — ассистент кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19. E-mail: imfarber@gmail.com

Применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) является основой противовоспалительного лечения у детей с бронхиальной астмой (БА). Благодаря новым технологиям приготовления лекарственных средств, значительно повысилась эффективность распыления ИГКС. Достаточно действенным и перспективным подходом к лечению больных БА считается сочетание ИГКС с бронхолитиками[13].

Ингаляционные препараты доказали свою эффективность в лечении заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей. Надлежит выделить следующие их важные преимущества:

  • при достижении одинакового фармакологического эффекта ингаляционное введение позволяет использовать препарат в более низких дозах, чем при пероральном приеме;
  • количество лекарства, достигающее системного кровотока, при ингаляции меньше, чем при внутреннем применении;
  • в случае доставки лекарств через небулайзер (ингаляции) системная биодоступность и сопутствующие нежелательные явления встречаются реже, чем при других методах доставки лекарственного препарата[8, 13].

Ингаляционный путь введения эффективно применяется при БА, аллергическом рините, синусите, крупе, муковисцидозе, бронхиолите и ряде других бронхолегочных заболеваний. В зависимости от конкретной болезни небулизированные препараты могут содержать бронхолитики, кортикостероиды, антибиотики, муколитики или их комбинации[2, 4]. Использование препаратов в аэрозоле предполагает применение специальных устройств, таких как небулайзеры. Более чем в 70 странах мира ИГКС одобрены, включены в отечественные и международные руководства и широко используются как у детей, так и у взрослых.

Длительное регулярное применение ИГКС является основой противовоспалительного лечения персистирующей астмы у детей раннего и старшего возраста. Регулярный прием ГКС в комбинации с β2-агонистами длительного действия широко используется при лечении средней и тяжелой форм БА для достижения и поддержания контроля над симтомами астмы[8, 9], а также во время обострений заболевания.

В лечении БА у детей применяют различные ИГКС: будесонид, беклометазон, мометазон, флутиказон, циклесонид. Все эти вещества и/или их активные метаболиты хорошо известны своей высокой тропностью к глюкокортикоидным рецепторам, выраженной противовоспалительной активностью и низкой частотой побочных эффектов[12].

Небулайзеры могут являться эффективной альтернативой дозированным аэрозольным ингаляторам (ДАИ) для доставки ГКС у детей как раннего, так и более старшего возраста[12]. Доставка ГКС через небулайзер может обладать определенными преимуществами у пациентов, которые не способны использовать ДАИ правильно или эффективно. В частности, у детей первых лет жизни доставка аэрозоля затруднена из-за их анатомических, физиологических и эмоциональных особенностей.

Эффективная доставка небулизированных ИГКС взаимосвязана с устройством системы доставки и особенностями техники ингаляции[15]. На клинический эффект распыления влияют тип ингалятора, его мощность, сочетание различных лекарственных средств (кортикостероидов и бронхолитиков).

Одним из наиболее широко применяемых ИГКС является беклометазон (Беклометазона дипропионат — БДП) — препарат с высокой местной противовоспалительной и противоаллергической активностью. Согласно современным данным[1], БДП исходно обладает слабой тропностью к ГКС-рецепторам, но под действием эстераз он превращается в активный метаболит — беклометазона-17-монопропионат (Б-17-МП), который обладает выраженным местным противовоспалительным эффектом. Механизм действия Б-17-МП обусловлен торможением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и снижением высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления. Под действием беклометазона снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов; уменьшаются отек эпителия, секреция слизи бронхиальными железами, гиперреактивность бронхов, краевое скопление нейтрофилов, воспалительный экссудат и продукция лимфокинов; тормозится миграция макрофагов; снижается интенсивность процессов инфильтрации и грануляции. Увеличение количества активных β-адренорецепторов позволяет уменьшить частоту применения бронходилататоров. Снижение гиперреактивности бронхов сочетается с улучшением мукоцилиарного транспорта и показателей функции внешнего дыхания. В клинической практике при оценке эффективности ИГКС наиболее показательным является снижение частоты обострений и госпитализаций. БДП не обладает минералокортикоидной активностью и в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов, характерных для системных ГКС. Терапевтическое действие БДП развивается постепенно, обычно через 5–7 дней его курсового применения.

Особенность фармакокинетики препарата заключается в том, что после ингаляционного введения часть дозы, которая попадает в дыхательные пути, всасывается легкими. Часть дозы, которая ненамеренно проглатывается, в значительной степени инактивируется при первом прохождении через печень. Связывание с белками плазмы активного вещества, находящегося в системном кровотоке, составляет 87%. БДП быстро всасывается (время достижения его максимальной концентрации в плазме крови (Тmах) составляет 0,3 часа), в сравнении с ним Б-17-МП всасывается медленнее (Тmах составляет 1 час). БДП и Б-17-МП имеют высокий плазменный клиренс (150 и 120 л/ч соответственно). Период их полувыведения — 0,5 и 2,7 часа соответственно[1].

Небулизированный БДП применяют в лечении БА уже более 40 лет[3]. Начиная с 1970 г., когда стали использовать БДП, а затем и другие ИГКС, терапия персистирующей астмы стала значительно эффективнее[5].

БДП рекомендован для лечения БА у детей старше 6 лет и взрослых. Для небулайзерной терапии препарат выпускают в виде суспензии, содержащей 400 мкг БДП в 1 мл (Кленил УДВ). Доза БДП зависит от возраста пациента и тяжести заболевания. Начальную дозу подбирают с учетом степени тяжести заболевания, далее в зависимости от индивидуального ответа пациента ее увеличивают до появления клинического эффекта или снижают до минимальной эффективной дозы. Для детей от 6 до 12 лет рекомендуемая доза составляет 400 мкг (0,5 ампулы на одну ингаляцию через небулайзер) 1–2 раза в сутки[1]; для взрослых — 800 мкг (1 ампула на одну ингаляцию через небулайзер) 1–2 раза в сутки.

Доставка аэрозоля к легким через рот (через мундштук) более эффективна, чем через нос (через маску), что связано с относительно высокой скоростью и турбулентностью потока при первом способе[11]. В результате достигаемая в легких фракция аэрозоля у детей младшего возраста ниже, чем у детей более старшего возраста, подростков и взрослых[15].

Распространенной проблемой доставки аэрозоля в педиатрической практике является плач, который возникает у 38% детей, особенно когда ингаляционную терапию проводят в период их бодрствования. Плачущие или кричащие дети имеют атипичный характер дыхания с частыми, быстрыми и короткими инспираторными вдохами, ведущими к большему сдавливанию в горле и частому глотанию. Для решения этой проблемы рекомендуется проводить ингаляции детям, находящимся в спокойном состоянии, во время сна, что увеличивает депонирование лекарства[7].

Обзор клинической эффективности небулизированного БДП хорошо представлен G. Nicolini и соавт. на основе данных, полученных при лечении 1250 пациентов (394 взрослых и 856 детей старше 6 лет). Многоцентровые и двойные слепые исследования показали, что применение небулизированного беклометазона эффективнее, чем использование БДП через ДАИ, в соотношении 2 : 1. Контролируемые исследования с участием 497 детей в возрасте от 6 до 16 лет с легкой и среднетяжелой БА показали сходную клиническую эффективность ингаляций через небулайзер БДП, флутиказона пропионата и будесонида. Побочные эффекты терапии наблюдали редко[12].

Метаанализы показывают, что БДП, как и другие ИГКС, не влияет на рост пациента, функцию надпочечников, а также на гипоталамо-гипофизарную систему, метаболизм костной ткани[12].

Общепризнано, что длительный регулярный прием малых доз ИГКС при среднетяжелой и тяжелой БА позволяет эффективно контролировать симптомы болезни, уменьшать тяжесть заболевания, предупреждать рецидивы и улучшать функцию легких у пациентов[2, 4].

Представляет интерес исследование краткосрочного (в течение недели) применения малых и средних доз ИГКС у 166 детей дошкольного возраста с обострением БА. Лечение проводилось в параллельных группах: в первой группе дети получали БДП через небулайзер 2 раза в день по 400 мкг в сочетании с сальбутамолом при необходимости в дозе 2,5 мг; во второй группе — плацебо через небулайзер дважды в день в сочетании с сальбутамолом при необходимости в дозе 2,5 мг[14]. Доля бессимптомных дней была значительно больше в группе детей, получавших бекламетазон (54,7%), чем в группе плацебо (40,5%, p = 0,012), причем процент бессимптомных дней у детей, получавших беклометазон, был значительно выше уже через 2 дня (на 7,4%) и разница достигла статистической значимости через 6 дней (12,3%, p = 0,035). Необходимость в использовании сальбутамола у детей первой группы оказалась значительно ниже, чем у пациентов, принимавших плацебо (26 и 34% соответственно). Авторы делают вывод, что неделя лечения небулизированным БДП и сальбутамолом по необходимости является эффективным методом снижения клинических симптомов (уменьшения приступов кашля, сокращения частоты появления хрипов в легких). Результаты исследования позволяют клинически обосновать целесообразность краткосрочного использования ИГКС во время обострения БА (при наличии симптомов бронхолегочной обструкции) у детей 6 лет и старше.

Большое значение имеют исследования эффективности сочетанного применения различных препаратов в одной ингаляции у пациентов детского и подросткового возраста. Уменьшение количества ингаляций особенно важно в педиатрической практике для повышения комплаенса пациентов. В литературе есть данные по изучению влияния смешивания будесонида или БДП с сальбутамолом и ипратропия бромидом на мощность выработки аэрозоля и струи на выходе, а также на размеры частиц аэрозолей[10]. Первая смесь состояла из беклометазона в сочетании с сальбутамолом и ипратропия бромидом, вторая — из будесонида в сочетании с сальбутамолом и ипратропия бромидом. Используя один и тот же объем заполнения в небулайзерах, оценивали выход аэрозоля. Выработку аэрозоля исследовали с помощью сбора аэрозоля с фильтра аппарата, определения остаточного раствора в емкости и скорости доставки препарата. В результате было показано, что такие комбинации препаратов существенно не снижают мощность выработки аэрозоля. Наибольшую же эффективность отмечали при несмешиваемом распылении небулизированного будесонида и БДП: при моноаэрозольном распылении вдыхаемая масса кортикостероидов варьировала от 10 до 24% от номинальной дозы, при смешивании — от 10 до 17%[10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) остаются основой лечения персистирующей астмы у детей и подростков. Важно отметить, что использование небулайзеров является удобным способом доставки ИГКС и пациенты зачастую лучше справляются с аэрозольтерапией, нежели с введением препаратов посредством дозирующего ингалятора под давлением.

Использование беклометазона дипропионата через небулайзер демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость у детей и подростков с бронхиальной астмой[6].

Эффективность беклометазона в лечении бронхиальной астмы у детей и подростков
22 Июня 06:26
ЛИТЕРАТУРА
  1. Волков И. К. Применение ингаляционного глюкокортико-стероида беклометазона дипропионата (Кленил УДВ) в базисной терапии бронхиальной астмы у детей // Практ. пульмонология. 2012. Т. 44. № 1. С. 30–33.
  2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». М., 2012.
  3. Amirav I., Newhouse M. T. Aerosol therapy in infants and toddlers: past, present and future // Expert Rev. Respir. Med. 2008. Vol. 2. N 5. P. 597–605.
  4. Barnes N. C. The properties of inhaled corticosteroids: similarities and differences // Prim. Care Respir. J. 2007. Vol. 16. N 3. P. 149–154.
  5. Bisgaard H., Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children // Pediatr. Pulmonol. 2007. Vol. 42. N 8. P. 723–728.
  6. Campusano L., Pastenes M., Fontecilla C., Escalona J. et al. Response to budesonide among atopic and non-atopic infants/preschoolers with recurrent wheezing // Allergol. Immunopathol. (Madr.). 2010. Vol. 38. N 1. P. 31–36.
  7. Esposito-Festen J., Ijsselstijn H., Hop W., van Vliet F. et al. Aerosol therapy by pressured metered-dose inhaler-spacer in sleeping young children: to do or not to do? // Chest. 2006. Vol. 130. N 2. P. 487–492.
  8. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (GINA). Updated, 2014.
  9. Greenberger P. A., Patterson R. Beclomethasone dipropionate for severe asthma during pregnancy // Ann. Intern. Med. 1983. Vol. 98. N 4. P. 478–480.
  10. Melani A. S. Effects on aerosol performance of mixing of either budesonide or beclomethasone dipropionate with albuterol and ipratropium bromide // Respir. Care. 2011. Vol. 56. N 3. P. 319–326.
  11. Melani A. S. Nebulized corticosteroids in asthma and COPD. An Italian appraisal // Respir. Care. 2012. Vol. 57. N 7. P. 1161–1174.
  12. Nicolini G., Cremonesi G., Melani A. S. Inhaled corticosteroid therapy with nebulized beclometasone dipropionate // Pulm. Pharmacol. Ther. 2010. Vol. 23. N 3. P. 145–155.
  13. Papadopoulos N. G., Arakawa H., Carlsen K. H., Custovic A. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. 2012. Vol. 67. N 8. P. 976–997.
  14. Papi A., Nicolini G., Boner A. L., Baraldi E. et al. Short term efficacy of nebulized beclomethasone in mild-to-moderate wheezing episodes in pre-school children // Ital. J. Pediatr. 2011. URL: http://www.ijponline.net/content/37/1/39 (дата обращения — 25.12.2014).
  15. Smaldone G. C., Berg E., Nikander K. Variation in pediatric aerosol delivery: importance of facemask // J. Aerosol. Med. 2005. Vol. 18. N 3. P. 354–363.

Партнеры