Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Эффективность беклометазона в лечении бронхиальной астмы у детей и подростков

Библиографическая ссылка: Геппе Н. А., Фарбер И. М. Эффективность беклометазона в лечении бронхиальной астмы у детей и подростков // Доктор.Ру. Педиатрия. 2015. № 13 (114). С. 28–30.
22 июня 06:26

Цель обзора: представить небулайзеры как эффективную альтернативу дозированным аэрозольным ингаляторам для доставки глюкокортикостероидов как у детей раннего возраста, так и в других возрастных группах.

Основные положения. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются основой безопасного противовоспалительного лечения у детей с бронхиальной астмой (БА) всех возрастов. Эффективным считается сочетание ИГКС с бронхолитиками. Беклометазон (Беклометазона дипропионат — БДП) через небулайзер применяют в лечении уже более 35 лет. Метаанализы показывают, что БДП, как и другие ИГКС, не влияет на рост пациента, функцию надпочечников, гипоталамо-гипофизарную систему и на метаболизм костной ткани. Регулярный длительный прием малых доз ИГКС при среднетяжелой и тяжелой БА позволяет эффективно контролировать симптомы болезни, уменьшать тяжесть заболевания, предупреждать рецидивы, улучшать функцию легких. Возможно краткосрочное использование ИГКС во время обострения БА у детей с 6 лет.

Геппе Наталья Анатольевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета, директор Университетской детской клинической больницы ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19. E-mail: geppe@mma.ru

Фарбер Ирина Михайловна — ассистент кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19. E-mail: imfarber@gmail.com

Доктор.ру

Применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) является основой противовоспалительного лечения у детей с бронхиальной астмой (БА). Благодаря новым технологиям приготовления лекарственных средств, значительно повысилась эффективность распыления ИГКС. Достаточно действенным и перспективным подходом к лечению больных БА считается сочетание ИГКС с бронхолитиками[13].

Ингаляционные препараты доказали свою эффективность в лечении заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей. Надлежит выделить следующие их важные преимущества:

  • при достижении одинакового фармакологического эффекта ингаляционное введение позволяет использовать препарат в более низких дозах, чем при пероральном приеме;
  • количество лекарства, достигающее системного кровотока, при ингаляции меньше, чем при внутреннем применении;
  • в случае доставки лекарств через небулайзер (ингаляции) системная биодоступность и сопутствующие нежелательные явления встречаются реже, чем при других методах доставки лекарственного препарата[8, 13].

Ингаляционный путь введения эффективно применяется при БА, аллергическом рините, синусите, крупе, муковисцидозе, бронхиолите и ряде других бронхолегочных заболеваний. В зависимости от конкретной болезни небулизированные препараты могут содержать бронхолитики, кортикостероиды, антибиотики, муколитики или их комбинации[2, 4]. Использование препаратов в аэрозоле предполагает применение специальных устройств, таких как небулайзеры. Более чем в 70 странах мира ИГКС одобрены, включены в отечественные и международные руководства и широко используются как у детей, так и у взрослых.

Длительное регулярное применение ИГКС является основой противовоспалительного лечения персистирующей астмы у детей раннего и старшего возраста. Регулярный прием ГКС в комбинации с β2-агонистами длительного действия широко используется при лечении средней и тяжелой форм БА для достижения и поддержания контроля над симтомами астмы[8, 9], а также во время обострений заболевания.

В лечении БА у детей применяют различные ИГКС: будесонид, беклометазон, мометазон, флутиказон, циклесонид. Все эти вещества и/или их активные метаболиты хорошо известны своей высокой тропностью к глюкокортикоидным рецепторам, выраженной противовоспалительной активностью и низкой частотой побочных эффектов[12].

Небулайзеры могут являться эффективной альтернативой дозированным аэрозольным ингаляторам (ДАИ) для доставки ГКС у детей как раннего, так и более старшего возраста[12]. Доставка ГКС через небулайзер может обладать определенными преимуществами у пациентов, которые не способны использовать ДАИ правильно или эффективно. В частности, у детей первых лет жизни доставка аэрозоля затруднена из-за их анатомических, физиологических и эмоциональных особенностей.

Эффективная доставка небулизированных ИГКС взаимосвязана с устройством системы доставки и особенностями техники ингаляции[15]. На клинический эффект распыления влияют тип ингалятора, его мощность, сочетание различных лекарственных средств (кортикостероидов и бронхолитиков).

Одним из наиболее широко применяемых ИГКС является беклометазон (Беклометазона дипропионат — БДП) — препарат с высокой местной противовоспалительной и противоаллергической активностью. Согласно современным данным[1], БДП исходно обладает слабой тропностью к ГКС-рецепторам, но под действием эстераз он превращается в активный метаболит — беклометазона-17-монопропионат (Б-17-МП), который обладает выраженным местным противовоспалительным эффектом. Механизм действия Б-17-МП обусловлен торможением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и снижением высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления. Под действием беклометазона снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов; уменьшаются отек эпителия, секреция слизи бронхиальными железами, гиперреактивность бронхов, краевое скопление нейтрофилов, воспалительный экссудат и продукция лимфокинов; тормозится миграция макрофагов; снижается интенсивность процессов инфильтрации и грануляции. Увеличение количества активных β-адренорецепторов позволяет уменьшить частоту применения бронходилататоров. Снижение гиперреактивности бронхов сочетается с улучшением мукоцилиарного транспорта и показателей функции внешнего дыхания. В клинической практике при оценке эффективности ИГКС наиболее показательным является снижение частоты обострений и госпитализаций. БДП не обладает минералокортикоидной активностью и в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов, характерных для системных ГКС. Терапевтическое действие БДП развивается постепенно, обычно через 5–7 дней его курсового применения.

Особенность фармакокинетики препарата заключается в том, что после ингаляционного введения часть дозы, которая попадает в дыхательные пути, всасывается легкими. Часть дозы, которая ненамеренно проглатывается, в значительной степени инактивируется при первом прохождении через печень. Связывание с белками плазмы активного вещества, находящегося в системном кровотоке, составляет 87%. БДП быстро всасывается (время достижения его максимальной концентрации в плазме крови (Тmах) составляет 0,3 часа), в сравнении с ним Б-17-МП всасывается медленнее (Тmах составляет 1 час). БДП и Б-17-МП имеют высокий плазменный клиренс (150 и 120 л/ч соответственно). Период их полувыведения — 0,5 и 2,7 часа соответственно[1].

Небулизированный БДП применяют в лечении БА уже более 40 лет[3]. Начиная с 1970 г., когда стали использовать БДП, а затем и другие ИГКС, терапия персистирующей астмы стала значительно эффективнее[5].

БДП рекомендован для лечения БА у детей старше 6 лет и взрослых. Для небулайзерной терапии препарат выпускают в виде суспензии, содержащей 400 мкг БДП в 1 мл (Кленил УДВ). Доза БДП зависит от возраста пациента и тяжести заболевания. Начальную дозу подбирают с учетом степени тяжести заболевания, далее в зависимости от индивидуального ответа пациента ее увеличивают до появления клинического эффекта или снижают до минимальной эффективной дозы. Для детей от 6 до 12 лет рекомендуемая доза составляет 400 мкг (0,5 ампулы на одну ингаляцию через небулайзер) 1–2 раза в сутки[1]; для взрослых — 800 мкг (1 ампула на одну ингаляцию через небулайзер) 1–2 раза в сутки.

Доставка аэрозоля к легким через рот (через мундштук) более эффективна, чем через нос (через маску), что связано с относительно высокой скоростью и турбулентностью потока при первом способе[11]. В результате достигаемая в легких фракция аэрозоля у детей младшего возраста ниже, чем у детей более старшего возраста, подростков и взрослых[15].

Распространенной проблемой доставки аэрозоля в педиатрической практике является плач, который возникает у 38% детей, особенно когда ингаляционную терапию проводят в период их бодрствования. Плачущие или кричащие дети имеют атипичный характер дыхания с частыми, быстрыми и короткими инспираторными вдохами, ведущими к большему сдавливанию в горле и частому глотанию. Для решения этой проблемы рекомендуется проводить ингаляции детям, находящимся в спокойном состоянии, во время сна, что увеличивает депонирование лекарства[7].

Обзор клинической эффективности небулизированного БДП хорошо представлен G. Nicolini и соавт. на основе данных, полученных при лечении 1250 пациентов (394 взрослых и 856 детей старше 6 лет). Многоцентровые и двойные слепые исследования показали, что применение небулизированного беклометазона эффективнее, чем использование БДП через ДАИ, в соотношении 2 : 1. Контролируемые исследования с участием 497 детей в возрасте от 6 до 16 лет с легкой и среднетяжелой БА показали сходную клиническую эффективность ингаляций через небулайзер БДП, флутиказона пропионата и будесонида. Побочные эффекты терапии наблюдали редко[12].

Метаанализы показывают, что БДП, как и другие ИГКС, не влияет на рост пациента, функцию надпочечников, а также на гипоталамо-гипофизарную систему, метаболизм костной ткани[12].

Общепризнано, что длительный регулярный прием малых доз ИГКС при среднетяжелой и тяжелой БА позволяет эффективно контролировать симптомы болезни, уменьшать тяжесть заболевания, предупреждать рецидивы и улучшать функцию легких у пациентов[2, 4].

Представляет интерес исследование краткосрочного (в течение недели) применения малых и средних доз ИГКС у 166 детей дошкольного возраста с обострением БА. Лечение проводилось в параллельных группах: в первой группе дети получали БДП через небулайзер 2 раза в день по 400 мкг в сочетании с сальбутамолом при необходимости в дозе 2,5 мг; во второй группе — плацебо через небулайзер дважды в день в сочетании с сальбутамолом при необходимости в дозе 2,5 мг[14]. Доля бессимптомных дней была значительно больше в группе детей, получавших бекламетазон (54,7%), чем в группе плацебо (40,5%, p = 0,012), причем процент бессимптомных дней у детей, получавших беклометазон, был значительно выше уже через 2 дня (на 7,4%) и разница достигла статистической значимости через 6 дней (12,3%, p = 0,035). Необходимость в использовании сальбутамола у детей первой группы оказалась значительно ниже, чем у пациентов, принимавших плацебо (26 и 34% соответственно). Авторы делают вывод, что неделя лечения небулизированным БДП и сальбутамолом по необходимости является эффективным методом снижения клинических симптомов (уменьшения приступов кашля, сокращения частоты появления хрипов в легких). Результаты исследования позволяют клинически обосновать целесообразность краткосрочного использования ИГКС во время обострения БА (при наличии симптомов бронхолегочной обструкции) у детей 6 лет и старше.

Большое значение имеют исследования эффективности сочетанного применения различных препаратов в одной ингаляции у пациентов детского и подросткового возраста. Уменьшение количества ингаляций особенно важно в педиатрической практике для повышения комплаенса пациентов. В литературе есть данные по изучению влияния смешивания будесонида или БДП с сальбутамолом и ипратропия бромидом на мощность выработки аэрозоля и струи на выходе, а также на размеры частиц аэрозолей[10]. Первая смесь состояла из беклометазона в сочетании с сальбутамолом и ипратропия бромидом, вторая — из будесонида в сочетании с сальбутамолом и ипратропия бромидом. Используя один и тот же объем заполнения в небулайзерах, оценивали выход аэрозоля. Выработку аэрозоля исследовали с помощью сбора аэрозоля с фильтра аппарата, определения остаточного раствора в емкости и скорости доставки препарата. В результате было показано, что такие комбинации препаратов существенно не снижают мощность выработки аэрозоля. Наибольшую же эффективность отмечали при несмешиваемом распылении небулизированного будесонида и БДП: при моноаэрозольном распылении вдыхаемая масса кортикостероидов варьировала от 10 до 24% от номинальной дозы, при смешивании — от 10 до 17%[10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) остаются основой лечения персистирующей астмы у детей и подростков. Важно отметить, что использование небулайзеров является удобным способом доставки ИГКС и пациенты зачастую лучше справляются с аэрозольтерапией, нежели с введением препаратов посредством дозирующего ингалятора под давлением.

Использование беклометазона дипропионата через небулайзер демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость у детей и подростков с бронхиальной астмой[6].

22 июня 06:26
ЛИТЕРАТУРА
  1. Волков И. К. Применение ингаляционного глюкокортико-стероида беклометазона дипропионата (Кленил УДВ) в базисной терапии бронхиальной астмы у детей // Практ. пульмонология. 2012. Т. 44. № 1. С. 30–33.
  2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». М., 2012.
  3. Amirav I., Newhouse M. T. Aerosol therapy in infants and toddlers: past, present and future // Expert Rev. Respir. Med. 2008. Vol. 2. N 5. P. 597–605.
  4. Barnes N. C. The properties of inhaled corticosteroids: similarities and differences // Prim. Care Respir. J. 2007. Vol. 16. N 3. P. 149–154.
  5. Bisgaard H., Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children // Pediatr. Pulmonol. 2007. Vol. 42. N 8. P. 723–728.
  6. Campusano L., Pastenes M., Fontecilla C., Escalona J. et al. Response to budesonide among atopic and non-atopic infants/preschoolers with recurrent wheezing // Allergol. Immunopathol. (Madr.). 2010. Vol. 38. N 1. P. 31–36.
  7. Esposito-Festen J., Ijsselstijn H., Hop W., van Vliet F. et al. Aerosol therapy by pressured metered-dose inhaler-spacer in sleeping young children: to do or not to do? // Chest. 2006. Vol. 130. N 2. P. 487–492.
  8. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (GINA). Updated, 2014.
  9. Greenberger P. A., Patterson R. Beclomethasone dipropionate for severe asthma during pregnancy // Ann. Intern. Med. 1983. Vol. 98. N 4. P. 478–480.
  10. Melani A. S. Effects on aerosol performance of mixing of either budesonide or beclomethasone dipropionate with albuterol and ipratropium bromide // Respir. Care. 2011. Vol. 56. N 3. P. 319–326.
  11. Melani A. S. Nebulized corticosteroids in asthma and COPD. An Italian appraisal // Respir. Care. 2012. Vol. 57. N 7. P. 1161–1174.
  12. Nicolini G., Cremonesi G., Melani A. S. Inhaled corticosteroid therapy with nebulized beclometasone dipropionate // Pulm. Pharmacol. Ther. 2010. Vol. 23. N 3. P. 145–155.
  13. Papadopoulos N. G., Arakawa H., Carlsen K. H., Custovic A. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. 2012. Vol. 67. N 8. P. 976–997.
  14. Papi A., Nicolini G., Boner A. L., Baraldi E. et al. Short term efficacy of nebulized beclomethasone in mild-to-moderate wheezing episodes in pre-school children // Ital. J. Pediatr. 2011. URL: http://www.ijponline.net/content/37/1/39 (дата обращения — 25.12.2014).
  15. Smaldone G. C., Berg E., Nikander K. Variation in pediatric aerosol delivery: importance of facemask // J. Aerosol. Med. 2005. Vol. 18. N 3. P. 354–363.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

11 июня 16:19
Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации

16 июня в 10:00 (мск) начнется всероссийская научно-практическая конференция «Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации», в которой примут участие члены редакционного совета и постоянные авторы журнала «Доктор.Ру»: Боголепова А.Н., Воробьева О.В., Камчатнов П.Р., Корсунская И.М., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Шаров М.Н., Щербаков П.Л.

11 июня 16:17
Ожирение и боль как болезнь

Вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Шарова Михаила Николаевича, профессора кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководителя многопрофильного Центра лечения боли и заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», д. м. н., профессора, пройдет 16 июня в 16:00 (мск)

11 июня 16:13
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

15 июня в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

11 июня 16:08
Онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве

15 июня в 16:30 (мск) приглашаем на онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Жолобовой Елены Спартаковны, профессора кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора, и Подчерняевой Надежды Степановны, д. м. н., профессора, профессора кафедры детских болезней лечебного факультета, заведующая научно-исследовательским отделом проблем педиатрии НИЦ ГБОУ ВПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

11 июня 16:03
Головные боли и эффективное обезболивание: искусство возможного

15 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры