Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Фармакоэпидемиологическое исследование терапии аллергического ринита у детей врачами-аллергологами

Библиографическая ссылка: Шахова Н. В., Лобанов Ю. Ф., Гордеев В. В., Ардатова Т. С. Фармакоэпидемиологическое исследование терапии аллергического ринита у детей врачами-аллергологами // Доктор.Ру. Педиатрия. 2015. № 13 (114). С. 35–38.
Фармакоэпидемиологическое исследование терапии аллергического ринита у детей врачами-аллергологами
22 Июня 07:06

Цель исследования: изучить клиническую характеристику аллергического ринита (АР) у детей и подходы к его терапии среди аллергологов Алтайского края.

Дизайн исследования: эпидемиологическое, обсервационное, мультицентровое.

Материалы и методы. Аллергологи 11 лечебных учреждений Алтайского края фиксировали сведения о пациентах, которым был впервые поставлен диагноз АР, в специально разработанной анкете, отражавшей клинико-демографическую характеристику больных и лечебную тактику врача.

Результаты. Из 189 детей с АР у 144 (76,2%) отмечено среднетяжелое и тяжелое течение болезни; 137 детей (72,5%) были с сопутствующими аллергическими заболеваниями, из них 72 пациента (52,6%) — с бронхиальной астмой. Среди обследованных 52% детей были полисенсибилизированы, в 55,6% случаев выявляли сенсибилизацию к клещам домашней пыли.

Наиболее часто детям назначали антигистаминные препараты II поколения и назальные глюкокортикостероиды. У 92,1% пациентов отсутствовали рекомендации ступенчатого подхода к терапии АР. Лишь около половины больных, которым была показана аллергенспецифическая иммунотерапия, получили рекомендации по ее проведению.

Заключение. В реальной клинической практике аллергологи не всегда следуют существующим международным и национальным рекомендациям по ведению пациентов с АР.

Ардатова Татьяна Сергеевна — ассистент кафедры педиатрии № 2 ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России. 656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 40. E-mail: ardatova_agmu@mail.ru

Гордеев Виктор Витальевич — д. м. н., профессор кафедры педиатрии № 2 ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России. 656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 40. E-mail: gordeev-victor@yandex.ru

Лобанов Юрий Федорович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии № 2, проректор по научной работе и инновационному развитию ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России. 656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 40. E-mail: lif@list.ru

Шахова Наталья Викторовна — к. м. н., главный внештатный детский аллерголог Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности; доцент кафедры педиатрии № 2 ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России. 656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 40. E-mail: natalia.shakhova@mail.ru

Результаты третьего этапа международного исследования астмы и аллергии у детей ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), в котором приняли участие 236 центров из 98 стран, включая Россию, свидетельствуют о высокой распространенности симптомов аллергического ринита (АР) у детей. В среднем АР болеют 8,5% детей в возрасте 6–7 лет и 14,6% в возрасте 13–14 лет[5]. Согласно данному исследованию, самая высокая распространенность АР среди детей 6–7 лет установлена на Тайване (21,8%), самая низкая — в Грузии (2,8%). В возрастной группе 13–14 лет самая высокая частота АР отмечена в Республике Парагвай (45,1%), самая низкая — в Латвии (4,5%). В России распространенность симптомов АР среди детей 6–7 лет составляет 4,7%, в возрасте 13–14 лет — 11,7%. Высокая частота, негативное влияние на качество жизни и значительное экономическое бремя позволяют рассматривать АР как социально значимое респираторное заболевание[3, 9, 11, 16].

В настоящее время приняты международные и национальные согласительные документы, в которых освещаются вопросы диагностики и лечения АР. Так, в 2001 г. экспертами рабочей группы ВОЗ принята программа Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), а в 2008 и в 2010 гг. опубликованы ее обновленные издания — ARIA update 2008 и ARIA guidelines: 2010 Revision[7, 8]. В 2013 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии принят позиционный документ Paediatric rhinitis[15]. В России в 2004 г. опубликована научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей», в 2009 г. — национальное руководство «Аллергология и иммунология» и клинические рекомендации для педиатров «Аллергология и иммунология». Однако в реальной клинической практике врачи не всегда следуют существующим рекомендациям, построенным в соответствии со стандартами доказательной медицины, и имеют свои предпочтения при назначении противоаллергических лекарственных средств[4, 10, 12, 14].

Так, по данным многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования «Антиаллергические средства в педиатрической практике» («АСПЕКТ-2001»), в котором приняли участие 14 регионов России, имеют место широкое использование оральных Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов I поколения, низкая частота назначения назальных ГКС, а также ступенчатого подхода к терапии АР[2]. Подобные результаты были получены и в 2009 г. при проведении фармакоэпидемиологического исследования АР у детей г. Волгограда[1]. В многоцентровом исследовании, проведенном в Испании в 2011 г., у 52% пациентов с АР было установлено плохо контролируемое течение заболевания на фоне фармакотерапии и менее 50% пациентов из тех, кому была показана аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) согласно рекомендациям ARIA, получали ее[17].

Поскольку в Алтайском крае ранее не проводили фармакоэпидемиологического исследования АР у детей, нами была выполнена настоящая работа.

Цель исследования: изучить клиническую характеристику АР у детей и подходы к терапии АР среди аллергологов Алтайского края.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В эпидемиологическом, обсервационном, мультицентровом исследовании приняли участие аллергологи, работающие в лечебно-профилактических учреждениях Алтайского края и имеющие постоянную практику лечения детей с АР (9 лечебных учреждений г. Барнаула, 1 лечебное учреждение г. Рубцовска и 1 лечебное учреждение г. Горно-Алтайска). Аллергологам, согласившимся принять участие в исследовании, предложили фиксировать сведения о пациентах с впервые установленным диагнозом АР в специально разработанной медицинской карте.

Протокол исследования и другие материалы были одобрены независимым этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета Минздрава России. Письменное информированное согласие на участие детей в обследовании дали все родители.

Учитывали следующие критерии включения пациентов в исследование: установленный диагноз АР, возраст 5 лет и старше, положительные кожные пробы с аллергенами (бытовая, эпидермальная, пыльцевая группы), уровень специфических IgE II класса и выше.

Критериями исключения из исследования являлись возраст до 5 лет, отрицательные кожные пробы, уровень специфических IgE ниже II класса.

Сенсибилизация к аллергенам была подтверждена позитивными кожными прик-тестами с экстрактами аллергенов бытовой, эпидермальной, пыльцевой групп (НПО «Аллерген», г. Ставрополь) и/или путем определения уровня специфических IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом с применением тест-системы RADIM (ALLERgen System For specific IgE, Италия).

Медицинская карта содержала следующие пункты:

  1. демографическая характеристика: возраст, пол, место жительства;
  2. клиническая характеристика: длительность заболевания, тяжесть и характер протекания АР (интермиттирующее течение: проявление симптомов реже 4 дней в неделю или реже 4 недель в году; персистирующее течение: проявление симптомов 4 дня в неделю и чаще или 4 недели в году и чаще) согласно классификации ARIA, 2008; сопутствующие аллергические заболевания (степень тяжести бронхиальной астмы (БА) определяли согласно классификации GINA (Global Initiative for Asthma), 2011;
  3. назначенная терапия: элиминационные мероприятия, симптоматическая фармакотерапия, АСИТ.

Статистическую обработку данных проводили общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ StatSoft STATISTICA v. 6.1 (StatSoft Inc., США). Результаты представляли в виде М ± m, где M — среднее арифметическое значение, m — стандартная ошибка среднего значения. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (%).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего была заполнена 201 медицинская карта. Из них 12 (5,9%) карт исключили из исследования в связи с тем, что пациенты не соответствовали критериям включения.

Характеристика пациентов

Основные демографические и клинические характеристики детей с АР представлены в таблице 1.

Таблица 1
Демографическая и клиническая характеристика пациентов (n = 189)

t5_1.jpg

Примечание. ARIA — Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, GINA — Global Initiative for Asthma.

Средний возраст обследованных детей с АР составил 10,5 ± 2,3 года, средняя длительность заболевания — 4,3 ± 2,5 года. Среднетяжелое и тяжелое течение АР было диагностировано у 76,2% пациентов, персистирующее — у 75,7%
(см. табл. 1).

У 137 детей с АР (72,5%) имелись коморбидные аллергические заболевания; из них у 99 детей (72,3%) — аллергический конъюнктивит, у 72 (52,6%) — БА. У большинства детей с БА (42 человека — 58,3%) отмечали интермиттирующее течение болезни.

Аллергологическое обследование было проведено всем пациентам. У 55,6% детей выявлена сенсибилизация к клещам домашней пыли, у 38,1% — к пыльце деревьев, у 28,0% — к пыльце луговых трав, у 23,8% — к пыльце сорных трав, у 22,2% — к эпидермальным аллергенам (табл. 2). Среди обследованных детей с АР 48% были моносенсибилизированы и 52% — полисенсибилизированы.

Таблица 2
Спектр сенсибилизации детей к аллергенам (n = 189)

t5_2.jpg

Лечение

Лечебные мероприятия, назначенные аллергологами, представлены в таблице 3.

Таблица 3
Лечебные мероприятия, назначенные аллергологами пациентам с аллергическим ринитом (n = 189)

t5_3.jpg 

Элиминационные мероприятия были рекомендованы большинству больных — 151 пациенту (79,9%). Симптоматическую фармакотерапию проводили всем детям с АР — 189 (100%). Оральные Н1-блокаторы рецепторов гистамина назначали 189 пациентам (100%), из них 4 детям (2,1%) были предписаны препараты I поколения, применение которых не рекомендовано в связи с их седативным и антихолинергическим побочными эффектами[6], и 185 детям (97,9%) — препараты II поколения (см. табл. 3). Среди оральных Н1-блокаторов рецепторов гистамина наиболее часто назначали препараты цетиризина — 75 пациентам (39,7%) и лоратадина — 35 больным (18,5%) (рис.).

Рис. Врачебные назначения Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов, %

r6_1.jpg

Назальные ГКС применялись у 165 пациентов (87,3%), хотя среднетяжелое и тяжелое течение АР было диагностировано у 76,2%. Из лекарственных средств этой группы наиболее часто назначали мометазона фуроат (103 пациентам — 62,4%) и флутиказона фуроат (47 больным — 28,5%); флутиказона пропионат предписывали 9 больным (5,5%), будесонид — 4 (2,4%), беклометазон — 2 пациентам (1,2%).

Из 189 пациентов с АР антилейкотриеновые препараты были назначены лишь 32 больным (16,9%), низкоэффективные кромоны не назначались. Ступенчатый подход к терапии АР был избран лишь у 15 больных (7,9%).

Несмотря на то что большинство исследуемых детей — 144 пациента (76,2%) — имели среднетяжелое и тяжелое течение АР, чуть более половины из них — 78 пациентов (54,2%) — получили рекомендации по проведению АСИТ, в то время как этот метод терапии позволяет индуцировать клиническую и иммунологическую толерантность к причинно-значимым аллергенам, предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания и снизить риск развития БА[13]. Среди этих пациентов большинству детей — 51 (65,4%) ребенку — назначали подкожную АСИТ и 27 (34,6%) — сублингвальную.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно результатам исследования, у большей части детей диагностируются среднетяжелая/тяжелая степень тяжести и персистирующее течение аллергического ринита (АР), а также коморбидные аллергические заболевания. Больше половины пациентов полисенсибилизированы, чаще всего у них отмечают сенсибилизацию к клещам домашней пыли.

Существующие терапевтические подходы аллергологов не всегда соответствуют международным и национальным рекомендациям, о чем свидетельствуют выявленные случаи назначения оральных Н1-блокаторов рецепторов гистамина I поколения, низкая частота ступенчатого подхода к терапии АР и назначения аллергенспецифической иммунотерапии.

Фармакоэпидемиологическое исследование терапии аллергического ринита у детей врачами-аллергологами
22 Июня 07:06
ЛИТЕРАТУРА
  1. Малюжинская Н. В., Шишиморов И. Н., Разваляева А. В., Шаталин А. В. Современные аспекты фармакоэпидемиологии аллергического ринита у детей // Педиатр. фармакология. 2009. Т. 6. № 6. С. 60–66.
  2. Петров В. И., Фассахов Р. С., Смоленов И. В., Жесткова В. В. и др. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения аллергического ринита у детей: результаты многоцентрового ретроспективного исследования // Клин. фармакология и терапия. 2003. № 2. С. 5–9.
  3. Шахова Н. В., Гордеев В. В., Токарев В. П., Борисенко Т. Ю. и др. Влияние подкожной аллергенспецифической иммунотерапии на качество жизни детей с сезонным аллергическим риноконъюнктивитом // Мать и дитя в Кузбассе. 2012. № 3. С. 37–41.
  4. Шахова Н. В., Сидоренкова Н. Б., Лобанов Ю. Ф., Гордеев В. В. и др. Анализ врачебных назначений противоаллергических лекарственных средств в Алтайском крае при аллергическом рините у детей // Мать и дитя в Кузбассе. 2014. № 2. С. 148–152.
  5. Ait-Khaled N., Pearce N., Anderson H. R., Ellwood P. et al. Global map of prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The international Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three // Allergy. 2009. Vol. 64. N 1. Р. 123–148.
  6. Blaiss M. S. Dephenhydramine vs desloratadine comparisons must consider risk-benefit ratio // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006. Vol. 97. N 1. Р. 121–122.
  7. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. A., Denburg J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. Vol. 63. Suppl. 86. P. S8–160.
  8. Bousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N.; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. Vol. 108. Suppl. 5. P. S147–334.
  9. Canonica G. W., Bousquet J., Mullol J., Scadding G. K. et al. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe // Allergy. 2007. Vol. 62. Suppl. 85. Р. S17–25.
  10. Ibero M., Justicia J. L., Alvaro M., Asensio O. et al. Diagnosis and treatment of allergic rhinitis in children: results of the PETRA study // Allergol. Immunopathol. (Madr.). 2012. Vol. 40. N 3. Р. 138–143.
  11. Mallol J., Crane J., von Mutius E., Odhiambo J. et al. The international Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three: a global synthesis // Allergol. Immunopathol. (Madr.). 2013. Vol. 41. N 2. Р. 67–73.
  12. Migueres M., Fontaine J. F., Haddad T., Grosclaude M. et al. Characteristics of patients with respiratory allergy in France and factors influencing immunotherapy prescription: a prospective observational study (REALIS) // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2011. Vol. 24. N 2. Р. 387–400.
  13. Moller C., Dreborg S., Ferdousi H. A., Halken S. et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study) // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109. N 2. Р. 251–256.
  14. Nolte H., Nepper-Christensen S., Backer V. Unawareness and undertreatment of asthma and allergic rhinitis in a general population // Respir. Med. 2006. Vol. 100. N 2. P. 354–362.
  15. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. M., Custovic A. et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013. Vol. 68. N 9. P. 1102–1116.
  16. Stuck B. A., Czaikowski J., Hagner A. E., Klimek L. et al. Changes in daytime sleepiness, quality of life, and objective sleep patterns in seasonal allergic rhinitis: a controlled clinical trial // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. Vol. 113. N 4. P. 663–668.
  17. Valero A., Chivato T., Justicia J. L., Navarro A. M. et al. Diagnosis and treatment of grass pollen-induced allergic rhinitis in specialized current clinical practice in Spain // Allergy Asthma Proc. 2011. Vol. 32. N 5. Р. 384–389.

Партнеры