Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Синдром Кавасаки у детей, заболевших в возрасте 5 лет и старше. Обзор литературы, собственное наблюдение

22 июня 07:19

Цель обзора: ознакомить широкий круг врачей с проблемами клиники, диагностики и течения синдрома Кавасаки (СК) у детей, заболевших в возрасте 5 лет и старше; проанализировать факторы риска кардиоваскулярных осложнений СК в возрастной группе от 5 лет.

Основные положения. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь (или синдром) Кавасаки) — это системный васкулит детского возраста, характеризующийся лихорадкой, воспалительными изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других артерий. Встречается преимущественно у детей младше 5 лет. Для детей 5 лет и старше характерны бо́льшая выраженность воспаления, более длительная лихорадка, бо́льшая частота шейной лимфаденопатии, резистентности к иммуноглобулинам внутривенного введения и дилатационных поражений коронарных артерий.

Заключение. Клиническая картина СК и факторы риска развития осложнений у детей 5 лет и старше отличаются от таковых у детей до 5 лет.

Лыскина Галина Афанасьевна — д. м. н., профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119981, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19, стр. 1. E-mail: liskina@mmascience.ru

Торбяк Алёна Владимировна — врач-кардиолог окружного консультативно-диагностического центра ГБУЗ ДГП № 48 ДЗМ; аспирант кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119981, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19, стр. 1. E-mail: torbyakalena@gmail.com

Доктор.ру

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь (или синдром) Кавасаки) — это системный васкулит детского возраста, характеризующийся лихорадкой, воспалительными изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других артерий. Синдром Кавасаки (СК) признан ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей, прежде всего патологии коронарных артерий (КА)[1–4, 11, 12]. Эти изменения в ряде случаев могут сохраняться у пациента всю жизнь, приводя к ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда в детском и молодом возрасте [12].

СК встречается преимущественно у детей младше 5 лет. Имеются сообщения, что клиническая картина СК и факторы риска развития осложнений заболевания у детей 5 лет и старше отличаются от таковых у детей до 5 лет, в том числе они чаще имеют поражение КА [6, 18, 19, 21, 23, 26]. Исследователи разных стран указывают на то, что СК у детей, перешедших пятилетний возрастной рубеж, диагностируют позже и это значительно ухудшает прогноз [5, 7, 16]. В США многие педиатры (свыше 50%) и инфекционисты (25%) на момент опроса не рассматривали СК как возможный диагноз для детей старше 8 лет [21]. Представляемый обзор литературы посвящен проблемам клиники, диагностики и течения СК у детей, заболевших в возрасте 5 лет и старше.

Прежде всего, необходимо отметить, что больные СК старше 5 лет — это не казуистика. Как видно из таблицы 1, в исследованиях последних лет доля больных СК старше 5 лет варьировала от 8,8 до 39,2% (в Китае и Корее — 8,8–17,7%, в Канаде — 25%, в Индии — 39,2%). Относительная частота больных СК с более высокой возрастной планкой в разных странах также значительно различается. Так, в США [18], Канаде дети старше 8–9 лет составили 5,6–7,5%, тогда как в Индии — 13,4%. S. Singh и соавт. объясняют существенно более высокий показатель в Индии гиподиагностикой СК у детей младшего возраста [24]. Среди 15 692 больных СК (Корея, 1994–2002 гг.) дети старше 8 лет составили 1,35% [22].

Таблица 1
Относительная частота синдрома Кавасаки у детей разного возраста, %

t6_1.jpg

Притом что больных СК можно встретить в любой возрастной группе, с возрастом их число уменьшается. Для примера приведем показательный график возрастного распределения больных СК старше 8 в Корее, представленный в работе Y. W. Yong и соавт. (рис.). В исследование были включены 211 детей с СК старше 8 лет, отобранных из 15 692 больных детей: 142 ребенка были 8–10 лет (0,90%), 42 — 10–12 лет (0,27%), 27 детей — 12 лет и старше (0,17%); медиана возраста = 9,8 года; М : Д = 1,9 : 1,0 [22].

Рис. Возрастное распределение 211 больных синдромом Кавасаки старше 8 лет (Корея, 2005), n [22]

r7_1.jpg

Частота рецидивов в исследованной группе составила 3,8%. Поражение КА отмечалось в 25,4% случаев, у одного ребенка развился инфаркт миокарда. Сравнивая эти данные с данными пациентов до 8 лет, авторы пришли к выводу, что для детей более старшего возраста характерна значительно бо́льшая частота поражения КА (25,4% против 19,8%, p < 0,05) [22].

Такой же вывод сделали K. Y. Lee и соавт. [16]. В их исследовании, проведенном с участием 136 детей с СК всех возрастов, частота поражения КА в группе детей 5 лет и старше составила 42%. Сравнительная характеристика частоты дилатационных поражений КА у детей по данным разных авторов приведена в таблице 2. Из нее видно, что в исследованиях, проведенных в разных странах, и даже в исследованиях, которые были выполнены в одной и той же стране, но в разные годы, частота поражения КА неодинакова.

Таблица 2
Частота поражения коронарных артерий при синдроме Кавасаки у детей разного возраста, %

t6_2.jpg

* В работе анализировались группы детей младше 1 года и старше 5 лет.

Помимо более частого поражения КА, выявленного в части исследований, у заболевших СК в возрасте старше 5 лет, отмечены и другие клинические особенности. Ряд авторов указывают на бо́льшую продолжительность лихорадки у детей старше 5 лет [7, 25]. В этой группе статистически значимо чаще встречались артриты и артралгии [7, 24], шелушение ладоней и стоп [24]. В исследовании Z. Cai и соавт. у детей с СК старше 5 лет суставной синдром наблюдался с частотой 40% против 6,5% в возрасте до 5 лет [7]. Эти больные имели более выраженный воспалительный ответ и худший прогноз относительно развития тромбозов, стенозов и инфарктов [7, 16, 18, 25]. Так, D. Song и соавт., Z. Cai и соавт. показали, что для них характерны более низкие уровни альбумина D и натрия сыворотки крови, а также более высокие уровни лейкоцитов, СРБ [25], СОЭ [7, 25].

Такой симптом, как шейная лимфаденопатия, более распространен у детей с СК в возрасте 5 лет и старше [7, 8, 10, 16]. Предполагается, что более высокий процент шейной лимфаденопатии у них связан с большей зрелостью иммунной системы, которая приводит к более выраженному воспалительному ответу [7]. Более высокий уровень СОЭ в этой возрастной группе подтверждает данное предположение. В исследовании K. Y. Lee и соавт. и P. C. Fan и соавт. шейная лимфаденопатия была характерна для всех детей старше 5 лет [10, 16]. В исследовании P. C. Fan и соавт. симптом обнаруживался у всех детей школьного возраста (в диапазоне от 6 лет 7 месяцев до 11 лет 8 месяцев) [10]. Ранее сообщалось, что для пациентов с СК, у которых шейная лимфаденопатия является основным симптомом заболевания, характерна бо́льшая частота поражения КА [13].

Y. Nomura и соавт. (Япония, 2010) описали форму СК, проявляющуюся только шейной лимфаденопатией и лихорадкой (далее — СКЛ) [20]. СКЛ была отмечена у 16 (8,56%) из 187 пациентов с СК, поступивших с января 2001 по декабрь 2007 г. в клинику Медицинской ассоциации в г. Кагосима. При анализе больных этой группы оказалось, что они были значительно старше остальных детей с диагнозом СК (4,9 ± 2,5 и 2,2 ± 1,9 года соответственно), раньше поступали на стационарное лечение (3,0 ± 1,2 и 3,9 ± 1,3 дня болезни), характеризовались более высокими показателями лейкоцитов (195 ± 67 и 134 ± 43 × 102/мм3) и СРБ (11,5 ± 5,7 и 6,5 ± 4,4 мг/дл). Их лечили теми же дозами иммуноглобулинов внутривенного введения (ИГВВ), что и остальных пациентов с СК, однако в гораздо большем проценте случаев им потребовалось повторное введение ИГВВ (38% против 10%). Лечение в группе СКЛ было начато на 0,7 дня позже, чем у остальных пациентов с СК. Такая задержка, скорее всего, не могла повлиять на исход. Более того, считается, что при раннем использовании ИГВВ чаще требуется их повторное введение [9, 15]. Тем не менее в группе СКЛ расширение КА на всех этапах наблюдения, на протяжении одного месяца с момента поступления на лечение, было более выраженным. В связи с этим авторы сделали вывод, что бо́льшая частота резистентности к ИГВВ у детей с СКЛ была связана с большей тяжестью заболевания, а шейная лимфаденопатия сама по себе могла отражать бо́льшую выраженность воспаления. Больные с этой формой болезни были старше остальных, и риск поражения КА у них увеличивался с возрастом, из чего авторы заключили, что СКЛ может считаться фактором риска поражения КА у пациентов более старшего возраста.

Методом логистической регрессии Y. Nomura и соавт. было показано, что СКЛ, наличие только шейной лимфаденопатии, раннее поступление на лечение, более высокие показатели нейтрофилов и СРБ при поступлении относятся к факторам риска резистентности к ИГВВ. Эти же параметры, за исключением раннего поступления, ассоциировались с увеличением риска поражения КА [20]. Так как диагноз СКЛ может быть поставлен уже к третьему дню болезни, большое значение имеет решение вопроса о том, улучшит ли рано начатое лечение прогноз. Авторы предполагают, что в связи с ответом на этот вопрос может потребоваться пересмотр подходов к лечению больных СКЛ [20].

Следует подчеркнуть, что диагноз СК в группе детей 5 лет и старше устанавливали статистически значимо позже, чем у детей до 5 лет [17–19]. В частности, C. Manlhiot и соавт. указывали на то, что детям старше 5 лет диагноз СК чаще ставится после 12-го дня болезни [17]. Несвоевременная диагностика приводит к тому, что эти больные реже получают лечение ИГВВ [17, 19], сами же препараты вводятся им позже, чем детям более младшего возраста [7, 8]. Пациенты старшей группы хуже отвечают на их введение (имеют более длительный лихорадочный период после инфузии препарата), им может потребоваться дополнительное введение ИГВВ или стероидов. В более ранних исследованиях показано, что резистентность к ИГВВ — это фактор риска развития поражения КА [18, 25].

Немногочисленная группа ученых считает, что возраст на момент начала заболевания не является существенным фактором в отношении риска развития поражений КА [8]. В исследованиях S. H. Kim и соавт. и S. Singh и соавт. также не было выявлено различий в частоте осложнений со стороны КА [14, 24]. Однако гораздо большее число авторов утверждает, что в группе детей 5 лет и старше поражение КА встречается чаще [7, 10, 17–19, 25]. Более того, H. Muta и соавт. (Япония, 2004) показали, что возраст старше 6 лет является независимым фактором риска таких осложнений со стороны сердца, как аневризмы КА, стеноз КА, инфаркт миокарда, клапанная патология. Поражение сердца выявлялось чаще даже у детей с полным синдромом, получавших ИГВВ, что, по мнению авторов, свидетельствует о высоком риске поражения КА в этой возрастной группе даже при соответствующем лечении. Авторы пришли к выводу, что может потребоваться пересмотреть терапевтический подход для пациентов старше 6 лет [19].

Говоря о факторах риска развития дилатационных поражений КА, C. Manlhiot и соавт. (1374 пациента, Канада, 2009), в отличие от других исследователей, указали на то, что старшие дети имеют более благоприятный лабораторный профиль, включая более высокие цифры гемоглобина и более низкий уровень тромбоцитов. У авторов сложилось впечатление, что плохой прогноз у них связан главным образом с отсроченным диагнозом и лечением. В работе сделан вывод, что дети старшей возрастной группы могли бы избежать осложнений со стороны КА, если бы педиатры первичного звена были лучше информированы о возможности СК у таких пациентов и если бы диагноз ставился вовремя [17].

D. Song и соавт. (Корея, 2009) методом регрессионного анализа выявили, что фактором, ассоциированным с поражением КА, в старшей группе является продолжительность лихорадки после применения ИГВВ, т. е. резистентность к ИГВВ (у детей младше одного года таким фактором было меньшее число симптомов) [25]. В свою очередь, Z. Cai и соавт., проанализировав сроки появления каждого из симптомов, показали, что в группе детей 5 лет и старше все симптомы, кроме шейной лимфаденопатии, появлялись статистически значимо позже, чем у детей младше 5 лет, хотя доля неполного синдрома в обеих возрастных группах была сходной. В связи с этим авторы высказали предположение, что высокая частота поражения КА у детей 5 лет и старше связана со следующими обстоятельствами:

  1. в связи с отсроченным появлением основных клинических симптомов СК у детей этого возраста и отсутствием настороженности педиатров в отношении возможности СК у них, постановка правильного диагноза и начало лечения ИГВВ откладываются;

  2. СК считается системным васкулитом, сопровождающимся генерализованной активацией иммунной системы [12]; у старших детей иммунная система более зрелая, это приводит к большей выраженности воспалительного ответа и, соответственно, к более серьезным последствиям;

  3. высокий процент поражения КА в этом возрасте предположительно связан с частой резистентностью к ИГВВ [7].

Своевременная диагностика СК у детей 5 лет и старше представляется непростой задачей. Приведем собственный клинический пример.

Мальчик N, 11 лет. Заболевание началось остро, с подъема температуры до 40 °С. Отмечалось слезотечение (склерит?). Была назначена терапия Амоксиклавом на 7 дней без эффекта. На 5-й день болезни отмечено появление малинового языка, сливной полиморфной сыпи на локтевых и коленных сгибах, купировавшейся через 3 дня на фоне приема антигистаминов. На 11-й день появились боли в руках и стопах. В дальнейшем каждый вечер температура тела поднималась до 40 °С, появились боли в животе, отдававшие в мошонку. По поводу предполагавшегося орхита ребенок получал офлоксацин и индометацин. С 19-го дня болезни в связи с сохранявшейся высокой лихорадкой, повышением СОЭ до 60 мм/ч были назначены цефтриаксон и дексаметазон на 5 дней без положительного эффекта.

На 21-й день болезни мальчик был госпитализирован в инфекционную больницу, где снова получал курс антибактериальной терапии двумя препаратами (цефотаксим и джозамицин) без эффекта. На 39-й день болезни ребенок был переведен в соматический стационар. При поступлении отмечались склерит, ливедо, боли в животе без четкой локализации. В клинике неотложной хирургии был исключен острый живот. В дальнейшем во время госпитализации в Национальный центр здоровья детей сохранялись субфебрильная лихорадка, боль в животе, СОЭ — 53–74 мм/ч, анемия (гемоглобин — 100 г/л), лейкоцитоз до 25 × 109/л, тромбоцитоз до 720 × 109/л, гипоальбуминемия, повышение CРБ до 77,9 мг/л. Онкомаркеры и бактериальный посев крови отрицательные. Ребенку последовательно проводили ЭГДС, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, трепанобиопсию, пункцию костного мозга, которые не дали существенных результатов. Спустя 52 дня ребенок уже не лихорадил.

Вскоре мальчик поступил в ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачёва с диагнозом «лихорадка неясного генеза». На основании данных анамнеза был заподозрен СК, и ребенок через 9 недель от начала заболевания был направлен на консультацию в УДКБ Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, где при Эхо-КГ было выявлено расширение правой КА на протяжении до 4–4,8 мм. Назначена терапия Кардиомагнилом в дозе 150 мг/сут.

Спустя 5 месяцев по данным Эхо-КГ КА не расширены, несколько уплотнены периваскулярные ткани в области устий КА. По данным коронарографии, мониторирования ЭКГ по Холтеру — без патологии. Однако по данным сцинтиграфии миокарда отмечены незначительное расширение полости ЛЖ, небольшое расширение миокарда в области нижней и боковой стенок, гипокинез средне-апикального отдела боковой стенки, незначительное диффузное снижение перфузии в апикальном отделе. Кардиомагнил отменен. Ребенок продолжает наблюдение у кардиологов.

Как видим, имел место полный СК. Из основных критериев диагноза, кроме высокой лихорадки (до 40 °С), плохо купировавшейся антипиретиками, можно выделить три симптома: инъекцию сосудов конъюнктивы, малиновый язык, сливную полиморфную сыпь в коленных и локтевых сгибах. Эти симптомы имели место до 10-го дня болезни. Заподозрить СК и поставить диагноз вовремя (до 10-го дня болезни) было возможно, но только при условии настороженности врачей в отношении возможности СК у детей этого возраста.

Кроме этого, можно выделить суставной синдром на 2-й неделе болезни, боль в животе, иррадиировавшую в мошонку, со 2-й по 7-ю неделю, мочевой синдром. Мочевой синдром при СК встречается достаточно часто. Остальные синдромы наблюдаются реже, но не являются казуистикой и не противоречат диагнозу СК. Дилатация правой КА исчезла через 5 месяцев от дебюта СК. Болезнь протекала тяжело, ребенок высоко лихорадил 52 дня и прошел невероятно тяжелое обследование и лечение шестью антибактериальными препаратами и стероидами, которое было и неоправданным, и безрезультатным.

Своевременная постановка диагноза и введение ИГВВ до 10-го дня болезни были бы простым и адекватным решением проблемы. Почему этого не удалось сделать? По-видимому, потому, что сегодня СК не ассоциируется в сознании врачей с детьми старше 5 лет, а основные симптомы заболевания могут быть пропущены, так как они появляются до 10-го дня болезни, когда дети этого возраста могут еще не поступить в стационар (как и описываемый нами больной). На 2-й неделе болезни внимание врачей было обращено на другие — не основные, но очень яркие проявления болезни (суставной и абдоминальный синдромы), — что увело диагностический поиск в неверном направлении.

Следует сказать, что подобный случай в группе детей старше 5 лет, по-видимому, не единичен. В частности, J. A. Stockheim и соавт. упоминали в своей статье о течении СК у детей старше 8 лет (США, 2000), что одному ребенку также была проведена диагностическая лапаротомия по поводу абдоминальной боли [26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя данные об особенностях синдрома Кавасаки (СК) у детей 5 лет и старше, следует сказать, что по данным большинства авторов для этих детей характерны бо́льшая выраженность воспаления, более длительная лихорадка, бо́льшая частота шейной лимфаденопатии, резистентности к иммуноглобулинам внутривенного введения (ИГВВ) и дилатационных поражений коронарных артерий (КА).

Таким образом, в данной возрастной группе бывает сложно не только поставить правильный диагноз, но и выбрать лечение. Эти дети имеют серьезные патогенетические факторы риска неблагоприятного прогноза — большую выраженность воспаления и частую резистентность к ИГВВ. Терапия СК у таких больных трудна в связи с частой резистентностью к ИГВВ и необходимостью назначения других препаратов, поиска новых схем лечения.

Однако не только возраст увеличивает вероятность кардиоваскулярных осложнений. Для детей 5 лет и старше характерны также некоторые управляемые факторы риска, такие как поздняя постановка диагноза, более редкое и позднее введение ИГВВ и, в связи с этим, бо́льшая длительность лихорадки.

Можно значительно улучшить прогноз, вовремя поставив диагноз и назначив адекватное лечение. Складывается впечатление, что именно успешное выполнение этих задач в ряде клиник Кореи позволило S. H. Kim и соавт. и M. A. Cho и соавт. cделать вывод о том, что у детей старше и младше 5 лет нет различий в частоте поражения КА [8, 14].

По-видимому, целью работы врача в этой группе больных должно быть нивелирование влияния немногочисленных патогенетических факторов риска с использованием доступных возможностей своевременной диагностики и лечения.

 

22 июня 07:19
ЛИТЕРАТУРА
  1. Клиника, диагностика и лечение синдрома Кавасаки: российские клинические рекомендации. URL: http://www.cardio-rus.ru/doc/kawasaki.pdf (дата обращения — 24.11.2014).
  2. Лыскина Г. А. Вопросы диагностики и лечения слизисто-кожного лимфонодулярного синдрома (синдрома Кавасаки) // Consilium Medicum. Прил.: Педиатрия. 2014. № 1. С. 86–89.

Новости

21 сентября 11:39
Желчнокаменная болезнь — междисциплинарный взгляд гастроэнтеролога и хирурга

Постоянные авторы журнала «Доктор.Ру» Разумовский Александр Юрьевич (член–корреспондент РАН, д. м. н., профессор), Васнев Олег Сергеевич (д. м. н.) и Ипатова Мария Георгиевна (к. м. н.) проведут 25 сентября в 11:00 (мск) круглый стол, посвященный желчнокаменной болезни

21 сентября 11:37
Подходы к диагностике и лечению кашля у детей

24 сентября в 17:00 (мск) пройдет вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Колосовой Натальи Георгиевны, к. м. н., доцента кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

21 сентября 11:36
Актуальные вопросы акушера-гинеколога к генетику

23 сентября в 17:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Донникова Андрея Евгеньевича, к. м. н., заведующего лабораторией молекулярно-генетических методов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России

20 сентября 13:32
Уход за кожей в разных возрастных группах детей с атопическим дерматитом

20 сентября в 16:00 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

3 сентября 12:49
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 сентября в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

Все новости