Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Инновационный подход к диагностике бронхообструктивного синдрома у детей с муковисцидозом

DOI:10.31550/1727-2378-2019-160-5-6-10
Библиографическая ссылка: Павлинова Е.Б., Геппе Н.А., Малышев В.С., Киршина И.А., Сафонова Т.И., Мингаирова А.Г. Инновационный подход к диагностике бронхообструктивного синдрома у детей с муковисцидозом // Доктор.Ру. 2019. № 5 (160). С. 6–10. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-160-5-6-10
13 мая 14:10

Цель исследования: установить диагностическую информативность компьютерной бронхофонографии для выявления вентиляционных нарушений при муковисцидозе у детей.

Дизайн: выборочное когортное одномоментное исследование.

Материалы и методы. Обследовано 25 детей, больных муковисцидозом, в возрасте от 6 до 17 лет. Пациентам проведены спирометрия, компьютерная бронхофонография, компьютерная томография; тяжесть течения заболевания оценена по шкале Швахмана — Брасфильда.

Результаты. Чувствительность компьютерной бронхофонографии в выявлении бронхиальной обструкции составила 69% при 100%-ной специфичности. Повышение акустического компонента работы дыхания в диапазоне высоких частот (АРД2) более 0,2 мкДж было связано с неполной обтурацией просвета дыхательных путей густой мокротой. При тяжелом течении заболевания на фоне выраженного мукостаза, перекрытия просвета дыхательных путей мокротой и «гашения» звуковых сигналов АРД2 соответствовал норме.

На основании наличия отрицательной корреляции между АРД2 и итоговым баллом по шкале Швахмана — Брасфильда разработана компьютерная программа Prognosis, позволяющая оценивать степень тяжести бронхиальной обструкции у лиц с невозможностью проведения спирометрии. При применении этой программы чувствительность компьютерной бронхофонографии повысилась до 80%.

Заключение. Компьютерная бронхофонография может быть использована для диагностики вентиляционных нарушений при муковисцидозе.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Павлинова Елена Борисовна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. eLIBRARY.RU SPIN: 3129-9420. E-mail: 123elena@mail.ru

Геппе Наталья Анатольевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19. eLIBRARY.RU SPIN: 9916-0204. E-mail: geppe@mail.ru

Малышев Владимир Серафимович — к. т. н., д. б. н., профессор кафедры инженерной экологии и охраны труда ФГБОУ ВО «НИУ «МЭИ». 111250, г. Москва, ул. Красноказарменная, д. 17, корп. Л, Л-502. E-mail: MalyshevVS@mpei.ru

Киршина Ирина Алексеевна — ассистент кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. eLIBRARY.RU SPIN: 1020-1148. E-mail: kirshina-irina@mail.ru

Сафонова Татьяна Ивановна — заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ОО ОДКБ. 644001, г. Омск, ул. Куйбышева, д. 77. eLIBRARY.RU SPIN: 3917-6615. E-mail: tatyanasafonova66@mail.ru

Мингаирова Александра Геннадьевна — к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. eLIBRARY.RU SPIN: 2712-9566. E-mail: mingairova1@yandex.ru

Доктор.ру

В настоящее время муковисцидоз остается актуальной проблемой педиатрии. Тяжесть заболевания определяется преимущественно степенью поражения органов дыхания [1], поэтому у данной категории больных первоочередное значение приобретает мониторинг респираторной функции. Компьютерная бронхофонография способна выявлять признаки бронхиальной обструкции у детей любого возраста, в том числе у новорожденных, что является одним из основных преимуществ метода [2–4].

С помощью компьютерной бронхофонографии установлено, что акустические характеристики дыхания при муковисцидозе имеют свои особенности. Акустический компонент работы дыхания в высокочастотном диапазоне (АРД2) у больных муковисцидозом при наличии бронхиальной обструкции повышается существенно меньше, чем у детей в приступном периоде бронхиальной астмы или у пациентов с обструктивным бронхитом, что обусловлено различными механизмами развития заболеваний [4, 5]. Исходя из вышеизложенного, необходимо установить, с какими структурными изменениями органов дыхания ассоциировано повышение АРД2 сверх нормальных значений. Легкое и среднетяжелое течение муковисцидоза характеризуется постепенным нарастанием АРД2, тогда как у тяжелых больных его величины не превышают нормы [3].

В настоящий момент остается нерешенной проблема идентификации и адекватной интерпретации ложноотрицательных результатов компьютерной бронхофонографии у тяжелых больных. С другой стороны, с помощью компьютерной бронхофонографии можно провести только качественную диагностику обструктивных нарушений при муковисцидозе — оценить степень их тяжести не представляется возможным. Однако установлено наличие отрицательной корреляции между АРД2 и ОФВ1 — основным маркером нарушения бронхиальной проходимости по данным спирографии [6]. Вероятно, продолжение исследований в этой области позволит решить данный вопрос.

Цель исследования: установить диагностическую информативность компьютерной бронхофонографии для выявления вентиляционных нарушений при муковисцидозе у детей.
 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено выборочное когортное одномоментное исследование. Работа выполнена на базе центра муковисцидоза пульмонологического отделения Омской областной детской клинической больницы.

Критерии включения: дети с муковисцидозом обоего пола, наблюдавшиеся в центре муковисцидоза г. Омска; возраст 6–17 лет; стадия ремиссии легочного процесса; получение информированного согласия пациентов, их родителей или иных законных представителей на исследование. С учетом критериев включения, были обследованы все больные муковисцидозом данного возраста (n = 25).

У всех участников исследования оценивалось клинико-функциональное состояние органов дыхания с проведением спирографии, компьютерной бронхофонографии, компьютерной томографии, а также с подсчетом суммарного балла по шкале Швахмана — Брасфильда. Наличие и степень тяжести бронхиальной обструкции определяли с помощью спирографии согласно клиническим рекомендациям [7]. При качественной оценке функции легких методом компьютерной бронхофонографии обструкцию констатировали в случае повышения АРД2 более 0,2 мкДж [2]. Клиническое состояние больных характеризовала шкала Швахмана — Брасфильда, результаты интерпретировали в соответствии с известным подходом [8]. При анализе снимков и протоколов компьютерной томографии учитывали наиболее характерные для муковисцидоза изменения: наличие бронхоэктазов, мукоидных пробок, «воздушных ловушек», фиброателектазов, а также косвенных признаков бронхиолита — симптома «дерево в почках» либо Y-образных структур.

Для статистической обработки данных применялись пакеты прикладных программ Statistica (версия 6.1), NCSS 2004 и Microsoft Office Excel 2007. Количественные признаки были представлены в виде Me [QL; QU], где Ме — медиана, QL и QU — нижний и верхний квартили соответственно. Сравнение двух независимых переменных осуществляли с помощью критерия Манна — Уитни, при сравнении трех и более переменных использовали критерий Краскела — Уоллиса. Направление и силу связи между явлениями определяли с применением коэффициента корреляции Спирмена (r). При всех статистических расчетах критический уровень значимости (р) принимали равным 0,05. Диагностическую ценность прогностической модели устанавливали посредством построения ROC-кривой с последующим определением площади под ней.

Работа одобрена этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (протокол № 58 от 14.11.2013).
 
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническое состояние у большинства детей (n = 13; 52,0%) было расценено как среднетяжелое, в то же время практически каждый четвертый ребенок старше 6 лет (n = 6; 24,0%) набрал 40 баллов и менее, что говорило о тяжелом течении заболевания. Хорошее либо удовлетворительное состояние в возрастной группе 6–17 лет регистрировалось реже: у 4 (16,0%) и 2 (8,0%) детей соответственно.

Медиана ОВФ1 в исследуемой выборке составила 72,0% [56,0; 90,0]. При оценке степени выраженности вентиляционных нарушений у каждого третьего больного (n = 9; 36,0%) отмечено соответствие функционального состояния органов дыхания нормальным значениям. Бронхиальная обструкция легкой степени была выявлена у 4 (16,0%) детей, по 4 человека имели комбинированную вентиляционную недостаточность с преобладанием обструкции умеренной, среднетяжелой и тяжелой степени соответственно. Снижение величины ОФВ1 было наиболее ранним маркером нарушений вентиляции.

При проведении компьютерной бронхофонографии медиана АРД2 составила 0,169 [0,073; 0,294] мкДж, что соответствовало норме. Была отмечена средняя чувствительность метода — 69%, в то же время он характеризовался 100%-ной специфичностью. Ложноотрицательные результаты исследования были получены в 5 случаях: у 2 пациентов с легкими и 3 детей с тяжелыми вентиляционными нарушениями.

Вследствие хронического прогредиентного течения заболевания, по данным компьютерной томографии у больных определялись множественные признаки поражения органов дыхания. Наиболее частой находкой были бронхоэктазы, часть из них с заполненным содержимым просветом. Более чем у половины пациентов выявлялись неравномерность пневматизации как отражение бронхиальной обструкции и косвенные признаки бронхиолита. Несмотря на полиморфность рентгенологической картины, статистически значимое повышение АРД2 ассоциировалось только с регистрацией мукостаза: при сравнении с отсутствием мукостаза p < 0,01 (табл.). В то же время мукоидные пробки, скопление мокроты в просвете бронхоэктаза определялись более чем у половины пациентов с бронхоэктазами (n = 10; 55,6%) и практически в каждом третьем случае «воздушных ловушек» (n = 9; 64,3%).
 
Таблица
Изменения акустического компонента работы дыхания в диапазоне высоких частот (АРД2) в зависимости от структурного поражения легких
1_1.jpg
* Критерий Краскела — Уоллиса.
** Критерий Манна — Уитни.
 
Для установления взаимосвязи между основными показателями компьютерной бронхофонографии и спирографии при муковисцидозе был проведен сравнительный анализ паттернов дыхания и спирограмм в зависимости от степени тяжести вентиляционных нарушений. Отмечено, что по мере усугубления бронхиальной обструкции от легкой к средней степени тяжести происходит прогрессирующее повышение медианы интенсивности АРД2, однако при тяжелой вентиляционной недостаточности регистрировались сигналы АРД2, близкие к норме (рис. 1). Выявлена сильная отрицательная корреляция между значениями ОФВ1 и АРД2 (r = –0,70; p = 0,0001).
 
Рис. 1. Динамика акустического компонента работы дыхания в диапазоне высоких частот (АРД2) в зависимости от степени тяжести вентиляционной недостаточности, мкДж
r1_1.jpg 
При анализе дополнительных параметров, способных влиять на величину ОФВ1, особо отмечена сильная прямая связь между ОФВ1 и итоговым баллом по шкале Швахмана — Брасфильда (r = 0,81; р = 0,000001). У больных муковисцидозом наблюдалось прогрессивное снижение суммы баллов по данной шкале по мере ухудшения функциональных возможностей органов дыхания (рис. 2), и итоговая оценка у больных с тяжелой бронхообструкцией была статистически значимо ниже, чем в других группах (критерий Краскела — Уоллиса; р = 0,002), ее медиана составила 37,5 балла. Обращало на себя внимание, что именно у этих больных отмечался феномен «гашения» звуковых сигналов АРД2. Помимо этого, между суммой баллов по шкале Швахмана — Брасфильда и величиной АРД2 выявлена отрицательная корреляция средней силы (r = –0,50; p = 0,011).
 
Рис. 2. Динамика итогового балла по шкале Швахмана — Брасфильда в зависимости от степени тяжести вентиляционной недостаточности
r1_2.jpg 
С учетом полученных данных была установлена нелинейная зависимость, которая позволяла оценить степень тяжести бронхиальной обструкции, выраженную в величине ОФВ1, на основании клинической оценки состояния больного по шкале Швахмана — Брасфильда и значения АРД2 по данным компьютерной бронхофонографии. Разработанная зависимость легла в основу компьютерной программы Prognosis (рис. 3), с помощью которой можно прогнозировать значение ОФВ1, исходя из величины АРД2 и итогового балла по шкале Швахмана — Брасфильда. Операционные показатели программы: коэффициент детерминации — 0,88; средняя относительная ошибка аппроксимации — 7,3%. Это характеризует модель как хорошую.
По результатам апробации программы, проведенной на обучающей выборке из 23 больных муковисцидозом, при дополнительной обработке данных с помощью Prognosis достигнуто повышение чувствительности компьютерной бронхофонографии до 80%. Специфичность теста осталась на уровне 100%. Не зарегистрировано ни одного случая ошибочной интерпретации полученных данных у тяжелых пациентов, а основные ошибки диагностики были связаны с наличием у больных легких вентиляционных нарушений. Предсказанные значения ОФВ1 позволили более точно оценивать выраженность бронхиальной обструкции с помощью компьютерной бронхофонографии. Площадь под ROC-кривой составила 0,91753, что отразило отличное качество разработанной модели.
 
ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование функции внешнего дыхания у детей раннего возраста, больных муковисцидозом, является актуальной задачей в педиатрии. В настоящий момент количество методов оценки функционального состояния респираторной системы у данной категории больных ограниченно.
В нашем исследовании диагностическая чувствительность компьютерной бронхофонографии в выявлении бронхиальной обструкции при муковисцидозе составила 69%. Нами выделены две основные категории пациентов, у которых встречались диагностические ошибки: во-первых, это дети с легкими нарушениями вентиляции, у которых следовало предполагать незначительное ограничение экспираторного воздушного потока, не приводящее к повышению АРД2; во-вторых, больные с тяжелыми вентиляционными нарушениями, у большинства из них уровень АРД2 не превышал 0,2 мкДж.

Как известно, в патогенезе бронхиальной обструкции при муковисцидозе ведущую роль играет обтурация просвета бронхов густой мокротой [9]. Уменьшение диаметра воздухоносных путей способствует формированию турбулентных потоков воздуха, что по данным компьютерной бронхофонографии регистрируется в виде нарастания АРД2  [2]. В настоящем исследовании при сопоставлении результатов компьютерной бронхофонографии и компьютерной томографии легких отмечено, что повышение АРД2  более 0,2 мкДж в первую очередь связано с наличием большого количества вязкой мокроты и развитием мукостаза. С другой стороны, исходя из положений респираторной акустики, необходимым условием для распространения звуковой волны является наличие сохранного просвета дыхательных путей, в противном случае все звуковые феномены могут исчезнуть либо существенно ослабиться [10]. Вероятнее всего, тяжелая обструкция бронхов сопровождалась выраженным мукостазом, что создавало крайне высокую вероятность полной обтурации просвета густой вязкой мокротой и блокады распространения звуковых волн. Это приводило к получению ложноотрицательных результатов компьютерной бронхофонографии у данной группы больных, несмотря на наличие выраженных нарушений вентиляции.

Как косвенное отражение тяжелого поражения органов дыхания можно было рассматривать и низкую оценку клинического состояния больных по шкале Швахмана — Брасфильда. Наше исследование продемонстрировало наличие сильной прямой корреляции между состоянием ребенка и величиной ОФВ1, что согласуется с данными литературы [8], при этом у половины детей, набравших 40 баллов и менее по шкале Швахмана — Брасфильда, АРД2  не превышал нормальных значений. Таким образом, именно у клинически тяжелых пациентов следовало предполагать наличие выраженных вентиляционных нарушений, особенно при получении результатов компьютерной бронхофонографии, близких к нормальным.

Применение программного обеспечения Prognosis, учитывающего результаты клинического и функционального обследования больных, позволило избегать ошибочной интерпретации результатов компьютерной бронхофонографии у тяжелых пациентов. Помимо этого, расчетная величина ОФВ1 дала возможность проводить количественную оценку выраженности бронхообструктивного синдрома у тех детей, у которых применение спирографии затруднено в силу возраста. Принимая во внимание простоту выполнения компьютерной бронхофонографии и легкость подсчета итогового балла по шкале Швахмана — Брасфильда, данный диагностический подход перспективен для оценки состояния функции внешнего дыхания у детей раннего возраста, больных муковисцидозом.
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При анализе результатов компьютерной бронхофонографии в зависимости от характера структурного поражения легких установлено, что повышение акустического компонента работы дыхания в диапазоне высоких частот (АРД2) более 0,2 мкДж в первую очередь ассоциировано с явлениями мукостаза — одного из ключевых звеньев в патогенезе муковисцидоза.
Выявлена сильная отрицательная корреляция между значениями ОФВ1 и АРД2, которая носит нелинейный характер. При интерпретации результатов компьютерной бронхофонографии у детей, набравших 40 баллов и менее по шкале Швахмана — Брасфильда, следовало предполагать наличие тяжелой бронхиальной обструкции.

Разработана прогностическая модель, позволяющая оценивать степень тяжести вентиляционных нарушений при муковисцидозе с помощью компьютерной бронхофонографии и итогового балла по шкале Швахмана — Брасфильда. Данная модель была реализована в программном обеспечении Prognosis, применение которого при интерпретации результатов компьютерной бронхофонографии способствовало повышению чувствительности метода  до 80%.
13 мая 14:10
ЛИТЕРАТУРА
  1. Duncan J.A., Aurora P. Monitoring early lung disease in cystic fibrosis: where are we now? Breathe. 2014; 10: 34–47. DOI: 10.1183/20734735.010813
  2. Геппе Н.А., Малышев В.С., ред. Компьютерная бронхофонография респираторного цикла. М.: Медиа Сфера; 2016. 108 с. [Geppe N.A., Malyshev V.S., red. Komp'yuternaya bronkhofonografiya respiratornogo tsikla. M.: Media Sfera; 2016. 108 s. (in Russian)]
  3. Смирнов И.Е., Тарасова О.В., Лукина О.Ф., Кустова О.В., Сорокина Т.Е., Симонова О.И. Структурно-функциональное состояние легких при муковисцидозе у детей. Рос. педиатр. журн. 2015; 18(2): 11–7. [Smirnov I.E., Tarasova O.V., Lukina O.F., Kustova O.V., Sorokina T.E., Simonova O.I. Strukturno-funktsional'noe sostoyanie legkikh pri mukovistsidoze u detei. Ros. pediatr. zhurn. 2015; 18(2): 11–7. (in Russian)]
  4. Павлинова Е.Б., Худенко Н.Г., Сафонова Т.И. Бронхофонография как новый метод диагностики бронхообструктивного синдрома у детей. Мать и дитя в Кузбассе. 2006; 27(4): 29–32. [Pavlinova E.B., Khudenko N.G., Safonova T.I. Bronkhofonografiya kak novyi metod diagnostiki bronkhoobstruktivnogo sindroma u detei. Mat' i ditya v Kuzbasse. 2006; 27(4): 29–32. (in Russian)]
  5. Чепурная М.М., Ягубянц Е.Т., Леликова Е.Н., Афонина Т.А., Белан Г.П. Значение бронхофонографии в контроле динамики и эффективности терапии муковисцидоза у детей. Инновационные достижения в диагностике и терапии муковисцидоза: Тезисы докладов ХIII Нац. конгресса с междунар. участием. Сергиев Посад, 2017: 89–90. [Chepurnaya M.M., Yagubyants E.T., Lelikova E.N., Afonina T.A., Belan G.P. Znachenie bronkhofonografii v kontrole dinamiki i effektivnosti terapii mukovistsidoza u detei. Innovatsionnye dostizheniya v diagnostike i terapii mukovistsidoza: Tezisy dokladov XIII Nats. kongressa s mezhdunar. uchastiem. Sergiev Posad, 2017: 89–90. (in Russian)]
  6. Павлинова Е.Б., Мингаирова А.Г., Сафонова Т.И., Киршина И.А., Корнеева Т.Ю., Шевлякова А.А. Возможности компьютерной бронхографии как метода оценки состояния функции внешнего дыхания детей с муковисцидозом. Избранные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реанимации: Сб. науч. трудов, посвящ. 80-летию БУЗ Омской обл. «Областная детская клиническая больница». Омск, 2016: 68–70. [Pavlinova E.B., Mingairova A.G., Safonova T.I., Kirshina I.A., Korneeva T.Yu., Shevlyakova A.A. Vozmozhnosti komp'yuternoi bronkhografii kak metoda otsenki sostoyaniya funktsii vneshnego dykhaniya detei s mukovistsidozom. Izbrannye voprosy pediatrii, detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatsii: Sb. nauch. trudov, posvyashch. 80-letiyu BUZ Omskoi obl. “Oblastnaya detskaya klinicheskaya bol'nitsa”. Omsk, 2016: 68–70. (in Russian)]
  7. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю., Черняк А.В., Калманова Е.Н. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии. Пульмонология. 2014; 6: 11–24. [Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Chikina S.Yu., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii Rossiiskogo respiratornogo obshchestva po ispol'zovaniyu metoda spirometrii. Pul'monologiya. 2014; 6: 11–24. (in Russian)]
  8. Stollar F., Adde F.V., Cunha M.T., Leone C., Rodrigues J.C. Shwachman-Kulczycki score still useful to monitor cystic fibrosis severity. Clinics (Sao Paulo). 2011; 66(6): 979–83. DOI: 10.1590/S1807-59322011000600010
  9. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., ред. Муковисцидоз. М.: Медпрактика-М; 2014. 672 с. [Kapranov N.I., Kashirskaya N.Yu., red. Mukoviscidoz. M.: Medpraktika-M; 2014. 672 s. (in Russian)]
  10. Кайно Г. Акустические волны: устройства, визуализация и аналоговая обработка сигналов. М.: Мир; 1990. 656 с. [Kaino G. Akusticheskie volny: ustroistva, vizualizatsiya i analogovaya obrabotka signalov. M.: Mir; 1990. 656 s. (in Russian)]
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

17 июня 16:20
Универсальные стратегии лечения первичных цефалгий

23 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

17 июня 16:17
ВРТ. Ведение беременности после ЭКО

21 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

Все новости

Партнеры