Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Интервью в номер – Скрипченко Наталья Викторовна

22 июня 10:17
Доктор.ру

«Проблемы нейроинфекций можно решать только с помощью высококвалифицированной мультидисциплинарной бригады»

interview_SkripchenkoN.V..jpg
Скрипченко Наталья Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по научной работе, научный руководитель отдела нейроинфекций ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России» (ФГБУ НИИДИ ФМБА России), заведующая кафедрой инфекционных заболеваний у детей факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России). Заместитель председателя детской секции Санкт-Петербургской ассоциации неврологов, председатель локального этического комитета по проведению клинических испытаний ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Является членом президиума Санкт-Петербургской ассоциации неврологов, входит в состав диссертационного ученого совета ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Является автором более 600 опубликованных научных работ. Награждена знаком «Отличник здравоохранения» (1998), наградным знаком Всемирной организации здравоохранения за личный вклад в сертификацию Европейского региона как свободного от полиомиелита (2002), медалью «В память 300-летия Санкт-Петербурга» (2003), медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени (2003)


Наталья Викторовна, в марте был день рождения Вашего института. Как проходит это мероприятие?
— В этом году Научно-исследовательскому институту детских инфекций исполнилось 88 лет, а четыре года назад директор нашего НИИ академик РАН Юрий Владимирович Лобзин ввел традицию — проводить актовый день в день рождения института. Эта традиция очень важна для нас, поскольку в день рождения в институте собирается много наших друзей, высоких гостей. В программе музыкальное приветствие, принятие новых почетных докторов и третьим пунктом — актовая речь.

В этом году дипломы почетных профессоров нашего института были вручены профессору Леониду Михайловичу Рошалю и академику РАН Юрию Владимировичу Лобзину. Присутствовали все ведущие академики Санкт-Петербурга, нас посетила также вице-губернатор Ольга Алексеевна Казанская, были представители Комитета по здравоохранению, Законодательного собрания.

Ваша актовая речь в минувший день рождения института была посвящена последним 25 годам его деятельности в области нейроинфекций. Расскажите, пожалуйста, об основных достижениях этого периода.
— Конечно, наука всегда была в трудных условиях, и сегодня она находится в непростом положении. Однако мы работаем, творим — и благодаря этому возрастает эффективность диагностики и лечения. Мы смогли добиться того, что последние 13 лет дети не умирают от клещевого энцефалита, полиневритов. Сегодня у нас отмечаются лишь единичные случаи смерти детей от гнойных менингитов — когда больные поступают из области уже в терминальном состоянии и фактически ничего сделать нельзя. До 2000 года летальность от энцефалита достигала 32 процентов, а сейчас снизилась до 4,8. И в этих случаях смерть также связана с тем, что пациенты поздно поступают на лечение. Но мы, конечно, хотим, чтобы летальных случаев не было совсем.

Успех в ведении нейроинфекций может быть достигнут только тогда, когда пациентов ведут не просто педиатры, а педиатры, имеющие сертификаты инфекциониста и невролога. Поэтому каждый врач, который работает у нас в отделе нейроинфекций, имеет три сертификата — по педиатрии, неврологии, инфекционным болезням. Сегодня мы добиваемся того, чтобы наши педиатры-реаниматологи, к которым часто попадают дети с нейроинфекциями, также имели сертификаты инфекциониста. То есть проблему можно решать только с помощью высококвалифицированной мультидисциплинарной команды. 

А как складывается ситуация с технической оснащенностью института? Приобретается современное оборудование?
— Сегодня у нас около 85 процентов оборудования экспертного класса. Особенно стараемся оснастить самыми передовыми технологиями нашу реанимацию, и это дает хорошие результаты.

Известно, например, что менингококковая инфекция вызывает полиорганную недостаточность, из-за которой отключаются надпочечники, сердце и мозг, человек теряет сознание. До 2012 года менингококковая инфекция, осложненная септическим шоком третьей степени, заканчивалась смертью ребенка. Нам удалось понизить летальность только тогда, когда мы закупили оборудование с сорбентом, которое позволяет связывать липополисахаридный эндотоксин, выделяемый менингококком. Как только больной поступает к нам с шоком, мы сразу же проводим сорбцию липополисахарида, а затем, если есть синдром полиорганной недостаточности, переводим пациента на продленную венозную гемофильтрацию для удаления эндогенных токсических субстанций, которые нарушают метаболические процессы. Для эффективного лечения необходимо вовремя доставить пациента в клинику.

Нейроинфекцию можно диагностировать и клинически, но сегодня у нас такие технологии диагностики, что мы не только устанавливаем топику поражения, но и определяем его характер и распространенность и строим прогноз. Сегодня без функциональных методов не обойтись. Наряду с проведением таких рутинных методов, как УЗИ, ЭНМГ и электроэнцефалография, в институте в отделе функциональной лучевой диагностики проводятся исследование вызванных потенциалов разных модальностей, транскраниальная магнитная стимуляция.

Однако инновации определяются не только приобретением новых приборов, но и творческим подходом к использованию возможностей уже имеющегося оборудования. Например, УЗИ головного мозга — известная технология, но нами еще в 90-е годы прошлого века были отработаны нейросонографические паттерны, свидетельствующие о гнойном менингите, энцефалите, инфаркте, отеке головного мозга у детей, субдуральном выпоте у больных нейроинфекциями. Инновационными являются разрабатываемые нами научные подходы к прогнозированию тяжести течения нейроинфекций и их исходов.

Сегодня в работу медицинских учреждений широко внедряют МРТ как метод экспертной диагностики энцефалитов. Однако применение этой технологии имеет ограничения. Так, МРТ не может быть рекомендована для мониторинга процесса выздоровления, в связи с тем что при ее частом проведении усиливается риск развития злокачественных опухолей. Имеются ли альтернативы?
— Действительно, доказано, что многократные повторы МРТ могут способствовать развитию онкологических, чаще гематологических, заболеваний. В этой связи нами для мониторинга эффективности лечения нейроинфекций, для экспрессной диагностики отрабатываются доступные технологии, неинвазивные и безопасные у детей. Так, у нас в институте есть технология исследования вызванных потенциалов мозга. Она выполняется так же, как электромиография, только для исследования головного и спинного мозга, и дает информацию о распространенности, характере, месте повреждения нервной системы. Мы доказали, что эта неинвазивная технология на 47 процентов повышает диагностическую значимость МРТ при нейроинфекциях.

Другая новая технология, которую мы адаптировали под наши потребности, — транскраниальная магнитная стимуляция как метод диагностики. С ее помощью мы научились диагностировать миелиты, определять их прогноз по характеру и уровню поражения, нами разработаны различные прогностические критерии. Сегодня это является в институте рутинной практикой. С помощью УЗИ зрительного нерва мы мониторируем синдром внутричерепной гипертензии, который почти всегда осложняет нейроинфекции.

Вы давно занимаетесь нейроинфекциями. В литературе отмечено, что эти заболевания меняются с течением времени. Каковы основные моменты в данном процессе?
— Появляются «новые» инфекции, «новые» — в кавычках, потому что эти инфекции существовали и ранее, но их возбудители не были известны. Теперь создаются методики для их определения — за этим стоит растущая материально-техническая, диагностическая база, — поэтому выявляются все новые и новые возбудители.

В последние годы некоторые родители стали отказываться от прививок, да и в некоторых странах СНГ с момента распада СССР прекратили прививать от некоторых болезней — появилась прослойка неиммунных лиц, которые могут заразиться разными «управляемыми» инфекциями. Так, четыре года назад у нас заболеваемость корью была почти на нуле, а сегодня уже регистрируем до тысячи больных в год: вирус никуда не исчез, и непривитые заболевают «старыми», то есть давно известными, инфекциями. В современной практике мы стали сталкиваться со столбняком, с полиовирусной инфекцией, с дифтерией.

Иммунный статус сегодня уже не такой, каким был в 1940-е годы. Мы все живем в состоянии иммуносупрессии: плохая экология, еда с консервантами и стабилизаторами, различные антибиотики негативно влияют на иммунитет. Актуальная проблема — вакцинация взрослых, потому что они утрачивают иммунитет, который был у них после детских прививок от столбняка, кори, полиомиелита. Необходимо у взрослых исследовать титры антител к значимым инфекциям и, если они низки, вакцинировать их повторно. Нельзя забывать также о пневмококковой инфекции, которая в 70 процентах случаев вызывает бронхиты, отиты, пневмонию и так далее. Сегодня есть вакцина от этой инфекции, но прививаются единицы. Обязательно нужно вакцинировать, и не только детей, но и взрослых: люди старше 60 лет чаще всего умирают именно от пневмококковой пневмонии, поскольку с возрастом иммунитет понижается.

В настоящее время имеет место эпидемия вирусных (не бактериальных) диарей, таких как ротавирусные. На вирусные поносы приходятся до 80 процентов острых кишечных инфекций у детей. А у наших врачей и населения менталитет таков, что если понос, то назначают антибиотик, который только усугубляет тяжесть состояния, так как влияет и на нормальную микрофлору человека. Если пациент попадает к нам с диареей, мы стараемся не назначать антибиотик в первые сутки, проводим экспрессную диагностику фекалий и, если вирусная инфекция не подтверждается, назначаем антибактериальную терапию.

Новая, старая инфекция — это все условно. В СССР была отличная система оказания медицинской помощи с преемственностью между разными уровнями ЛПУ, но традиционные, отработанные механизмы разрушаются. Нет слаженности в деятельности разных звеньев постоянно реформируемого здравоохранения. Раньше вакцинировали и ревакцинировали в срок, этим занимались инфекционные кабинеты в поликлиниках, в школах, работа мониторировалась, велся учет. Теперь эта система сокращена, поэтому растет заболеваемость и столбняком, и остальными инфекционными болезнями. Были фельдшерские пункты — сейчас они почти везде ликвидированы и прививки отданы на совесть родителям, а это путь в никуда… 

Каковы, на Ваш взгляд, основные проблемы современной детской инфектологии?
— Врачи часто пренебрегают комплексной диагностикой, делая ставку только на самые современные методы. Например, появилась ПЦР-диагностика — и ее стали считать панацеей. Но надо понимать, что ПЦР-диагностика несовершенна: бактерии и вирусы размножаются по-разному и персистируют в разных местах, могут уходить в клетку, где при проведении ПЦР их не найти. Нельзя уповать на один метод, нужно сочетать серологические, иммуноцитохимические методы диагностики. И, конечно, сегодня диагностика должна быть шире: надо определять геном возбудителя, так как от этого зависят исходы и прогнозы заболеваний, различные по генотипу возбудители по-разному отвечают на терапию. В регионах должны быть референс-центры, в которых возможно было бы осуществлять комплексную диагностику заболеваний и проводить обучение врачей.

Есть и проблемы с лечением. В первую очередь это катастрофический рост антибиотикорезистентности. Антибактериальная терапия должна быть избирательной. Но новые препараты почти не создаются, а если у нас в аптеках по-прежнему будут продаваться антибиотики без рецептов, то старые антибиотики быстро станут малоэффективными в силу их повсеместного применения и роста резистентности. Сегодня растет количество дженериков, качество которых хуже, чем у оригинальных препаратов.

Проблема для нас — лечение вирусных инфекций. Для противовирусного лечения мы имеем только специфические препараты от гриппа и герпеса первого и второго типов, такие как римантадин, осельтамивир и ацикловир. А вирусов, которые вызывают заболевания у человека, более тысячи, и против них нет специфических лекарственных средств. Нужно создавать отечественные специфические противовирусные препараты, доказывать эффективность каждого из них при разных вирусах, исследовать принцип действия и потом рекомендовать.

Кроме того, в терапии некоторых бактериальных инфекций можно применять бактериофаги, однако они сегодня почему-то почти не используются. Детям, которые длительно и в массивных дозах получают этиотропные препараты, нужна терапия сопровождения, смягчающая токсическое действие этих средств. К примеру, могут применяться системные энзимы: они уменьшают токсические эффекты лекарств, повышают количество этиотропного препарата в очаге воспаления, оказывают противовоспалительное действие.

Патогенетическая терапия в педиатрии сталкивается с колоссальными проблемами: из существующих сосудистых, ноотропных препаратов примерно 80 процентов не проходили клинические испытания у детей и поэтому используются педиатрами лишь в сложных случаях и только по решению консилиума. Компаниям невыгодно проводить сложные и дорогостоящие исследования эффективности применения препаратов в детских популяциях.

При вступлении в систему ОМС мы тоже столкнулись с проблемами. Есть стандарты ОМС, в которые нужно уложиться с лечением больного и диагностикой. Если врач выходит за их рамки, то вычитают деньги из его зарплаты. Раньше мы выписывали пациента с множеством рекомендаций, а сейчас, чтобы не нанести себе ущерб, врачи стараются не назначать индивидуализированную расширенную терапию. Они не заинтересованы также в том, чтобы у пациента нашли еще какие-нибудь болезни. Теряется принцип «все ради больного», а без него утрачивается профессионализм, отношение к пациенту становится все более поверхностным. Я стараюсь это пресекать, но главное — мы должны адаптироваться, надо научиться убеждать страховые компании в необходимости и целесообразности персонализированного подхода к ведению больного.

Если говорить о терапии, я считаю, что в тяжелых случаях нужно шире применять цитокинотерапию, экстракорпоральные методы, определять показания к их использованию. Это может относиться не только к нейроинфекциям, но и к другим генерализованным инфекционным заболеваниям.

Какие направления в борьбе с инфекцией Вы считаете наиболее перспективными?
— Первое — это, конечно, предупреждение заболеваний. Необходимо создавать отечественные вакцины, чтобы не зависеть от импорта и иметь высокий уровень профилактики.

Второе — контроль применения антибиотиков. Рост резистентности к антибиотикам очень опасен, и мы сейчас мониторим все антибиотикорезистентные штаммы, формируем программы по сдерживанию антибиотикорезистентности.

Третье — здоровый образ жизни. Закаляться, ходить дома босиком, заниматься плаванием, пить холодную воду, больше двигаться — такую неспецифическую, но очень важную и эффективную профилактику инфекций никто не отменял.

Специально для «Доктор.Ру» Кнорринг Г. Ю.


22 июня 10:17
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

12 апреля 09:54
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у ребёнка: когда нужно дополнительное обследование?

14 апреля в 14:00 (мск) состоится вебинар-диалог двух педиатров: автора журнала «Доктор.Ру» Ипатовой Марии Георгиевны, к. м. н., руководителя Центра лечения аномалий развития и заболеваний гепатобилиарной системы у детей, и Мухаметовой Евгении Маратовны, к. м. н., доцента кафедры пропедевтики детских болезней КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

9 апреля 14:40
Круп у детей: вчера, сегодня, завтра

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, совместно с Савенковой Мариной Сергеевной, д. м. н., профессором, ведущим научным специалистом НПЦ помощи детям им. Святого Луки, 15 апреля в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный диагностике и лечению крупа у детей

9 апреля 14:37
Цервикокранииалгии: клинический полиморфизм и выбор обезболивания

14 апреля в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

9 апреля 14:31
XXXIV межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье»

13 апреля с 09:30 до 18:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Байрамовой Г.Р., Баранова И.И., Гурьевой В.М., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Лединой А.В., Протасовой А.Э., Пустотиной О.А., Пекарева О.Г., Фаткуллина И.Ф., Чечневой М.А., Ших Е.В.

9 апреля 14:28
Ингаляционная терапия у детей с бронхиальной астомй. Возрастные аспекты

Главный редактор «Доктор.Ру» Педиатрия Геппе Наталья Анатольевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), и Колосова Наталья Георгиевна, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Института здоровья детей ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), проведут вебинар 13 апреля в 17:00 (мск)

Все новости

Партнеры