Оценка качества медицинской помощи на амбулаторном этапе родителями детей с бронхиальной астмой

Хронический характер течения бронхиальной астмы (БА), постоянная угроза приступов удушья диктуют необходимость качественного регулярного медицинского наблюдения за детьми с систематической оценкой их состояния и коррекцией терапевтических программ[1, 2].
Реформы системы здравоохранения направлены на развитие его первичного звена, и прежде всего на повышение качества и доступности услуг первичной медицинской помощи[3]. Одним из наиболее значимых показателей качества является удовлетворенность пациентов медицинскими услугами, предоставляемыми лечебно-­профилактическим учреждением (ЛПУ)[4–7]. Чтобы лечение было эффективным, оно должно сопровождаться предоставлением пациентам и членам их семей качественной информации о заболевании, о принципах лечения и т. д.[8–11].
Данные обстоятельства определяют необходимость организации медицинской помощи детям с БА с учетом удовлетворенности их родителей медицинскими услугами. 
Цель исследования: оценить качество оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе детям, страдающим бронхиальной астмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа осуществлялась на базе Красноярской межрайонной детской больницы № 4 (главный врач — Корепина Е. Г.). 
В исследовании приняли участие родители 50 детей, страдающих БА. На первом этапе дети в течение 12 месяцев наблюдались в поликлинике, где не было в штате врача — аллерголога-­иммунолога, на втором этапе в последующие 12 месяцев дети находились под совместным наблюдением участкового врача­-педиатра и врача­-аллерголога на базе ЛПУ. Средний возраст детей с БА составлял 8,7 ± 0,2 года, мальчиков было 44,0% и девочек 56,0%.
Основными критериями включения в исследование являлись наличие у детей БА и наблюдение на обоих этапах.
В соответствии с действующим законодательством (Федеральный закон № 323­-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), родителями пациентов было оформлено информированное добровольное согласие на проведение анкетирования и дальнейшего исследования.
Анкетирование
Родителям детей с БА предлагалось ответить на вопросы:
1) «Как часто Вам приходилось отпрашиваться с работы для обращения с ребенком в медицинское учреждение в связи с бронхиальной астмой?» (варианты ответов: «постоянно», «часто», «иногда», «не приходилось»);
2) «Как часто Вам приходилось оформлять листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в приступе бронхиальной астмы?» (варианты ответов: «2 раза в год и более», «1 раз в год», «не нуждались»).
Для оценки полноты и доступности предоставляемых ЛПУ сведений о БА и о порядке оказания медицинской помощи данной категории пациентов родителям было предложено также охарактеризовать свою информированность относительно: понимания БА как заболевания; необходимости и видов лечения БА; тактики при обострениях БА; профилактики обострений БА и принципов самоконтроля (варианты ответов: «неинформирован», «малоинформирован», «среднеинформирован», «хорошо информирован» и «информирован в полном объеме»).
Кроме того, родители оценивали качество медицинских услуг, предоставляемых ЛПУ (варианты ответов: «очень плохое», «плохое», «среднее», «хорошее», «очень хорошее»).
Проведен сравнительный анализ ответов, полученных на первом и втором этапах исследования. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы Statistica 6.0. Для анализа данных определяли долевые показатели с вычислением 95%-­го доверительного интервала (ДИ). Статистическую значимость различий рассчитывали с помощью непараметрического критерия хи-­квадрат (χ²) Пирсона и принимали при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На вопрос «Как часто Вам приходилось отпрашиваться с работы для обращения с ребенком в медицинское учреждение в связи с бронхиальной астмой?» ответы «постоянно» и «часто» были зарегистрированы только на первом этапе наблюдения: у 18 опрошенных (36,0%; ДИ [24,1–49,9]; р < 0,001) и 21 респондента (42%; ДИ [29,3–55,8]; р < 0,001) соответственно. Ответ «иногда» дали 11 человек (22,0%; ДИ [12,8–35,3]) на первом этапе против 23 (46,0%; ДИ [32,9–52,7]) — на втором (р < 0,05), а вариант «не приходилось» был отмечен только на втором этапе — у 27 анкетированных (54,0%; ДИ [40,3–67,1]; р < 0,001).
Анализ ответов на вопрос «Как часто Вам приходилось оформлять листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в приступе бронхиальной астмы?» показал, что вариант «2 раза в год и более» регистрировался только на первом этапе исследования — в 16 случаях (32,0%; ДИ [20,8–45,9]; р < 0,001). Ответ «1 раз в год» получен от 19 респондентов (38,0%; ДИ [25,8–51,9]) на первом этапе и 10 (20,0%; ДИ [11,3–33,1]) — на втором (р < 0,05). Не нуждались в листке нетрудоспособности 15 анкетированных (30,0%; ДИ [19,1–43,8]) на первом этапе против 40 (80,0%; ДИ [66,9–88,7]) — на втором (р < 0,001).
При оценке полноты и доступности предоставляемых ЛПУ сведений о БА и о порядке оказания медицинской помощи пациентам с данным заболеванием получены следующие результаты.
В отношении понимания БА как заболевания на первом этапе наблюдения регистрировались только ответы «неинформирован» (n = 9; 18,0%; ДИ [9,8–30,9]; р < 0,05) и «малоинформирован» (n = 41; 82,0%; ДИ [69,1–90,2]; р < 0,001), а на втором этапе — только «хорошо информирован» и «информирован в полном объеме»: у 9 респондентов (18,0%; ДИ [9,8–30,9]; р < 0,05) и 41 опрошенного (82,0%; ДИ [69,1–90,2]; р < 0,001) соответственно.
По необходимости и видам лечения БА на первом этапе исследования 100% респондентов отметили малую информированность (р < 0,001), а на втором этапе регистрировались только оценки «хорошо информирован» (n = 10; 20,0%; ДИ [11,3–33,1]; р < 0,05) и «информирован в полном объеме» (n = 40; 80,0%; ДИ [66,9–88,7]; р < 0,001).
По тактике при обострениях БА на первом этапе наблюдения были получены только ответы «малоинформирован» (n = 14; 28,0%; ДИ [17,5–41,7]; р < 0,001) и «среднеинформирован» (n = 36; 72,0%; ДИ [58,3–85,2]; р < 0,001), а на втором этапе — только «хорошо информирован» и «информирован в полном объеме»: в 10 (20,0%; ДИ [11,3–33,1]; р < 0,001) и 40 (80,0%; ДИ [66,9–88,7]; р < 0,001) случаях соответственно.
При сравнительной оценке осведомленности членов семей пациентов о профилактике обострений БА отмечено, что на первом этапе 12 респондентов (24,0%; ДИ [14,3–37,5]; р < 0,001) выбрали вариант ответа «неинформирован» и остальные 38 (76,0%; ДИ [62,5–85,7]; р < 0,001) — «малоинформирован», а на втором этапе все родители указали на то, что они информированы в полном объеме (р < 0,001).
При анализе осведомленности о принципах самоконтроля при БА обнаружено, что на первом этапе неинформированными себя сочли 26 анкетированных (52,0%; ДИ [38,5–65,2]; р < 0,001), малоинформированными — 14 (28,0%; ДИ [17,5–41,7]; р < 0,001) и среднеинформированными — 10 родителей (20,0%; ДИ [11,3–33,1]; р < 0,05), а на втором этапе регистрировались только ответы «хорошо информирован» и «информирован в полном объеме»: у 10 (20,0%; ДИ [11,3–33,1]; р < 0,05) и 40 (80,0%; ДИ [66,9–88,7]; р < 0,001) опрошенных соответственно.
На первом этапе исследования качество медицинских услуг пациентам с БА оценивали как очень плохое 2 респондента (4,0%; ДИ [1,2–13,4]), как плохое — 20 опрошенных (40,0%; ДИ [27,6–53,9]; р < 0,001) и как среднее — 10 анкетированных (20,0%; ДИ [11,3–33,1]; р < 0,05), тогда как указания на хорошее качество отмечались у 7 родителей (14,0%; ДИ [7,0–26,3]), а на очень хорошее — у 11 (22,0%; ДИ [12,8–35,3]). На втором этапе качество медицинских услуг, оказываемых амбулаторно, оценивалось только как хорошее и очень хорошее: в 5 (10,0%; ДИ [4,4–21,4]) и 45 (90,0%; ДИ [78,6–95,6]; р < 0,001) случаях соответственно.
В результате проведенного исследования установлено, что участие врача — аллерголога-­иммунолога в наблюдении за детьми с БА на амбулаторном этапе статистически значимо снижает потребность родителей в уходах с работы для обращения за медицинской помощью и частоту оформления листков нетрудоспособности в связи в приступом БА у ребенка, способствует большей полноте и доступности информации о заболевании, предоставляемой ЛПУ, что приводит к росту информированности родителей больных детей. Как следствие, статистически значимо повышается удовлетворенность потребителей медицинскими услугами детям с БА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Участие врача — аллерголога­-иммунолога в наблюдении за детьми с астмой на амбулаторном этапе позволяет повысить доступность и качество медицинской помощи этой категории пациентов.