Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Периоперационная антибиотикопрофилактика при открытых травмах кисти у детей

DOI:10.31550/1727-2378-2019-160-5-34-37
Библиографическая ссылка: Гордиенко И.И., Цап Н.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика при открытых травмах кисти у детей // Доктор.Ру. 2019. № 5 (160). С. 34–37. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-160-5-34-37
Периоперационная антибиотикопрофилактика при открытых травмах кисти у детей
13 Мая 16:54

Цель исследования: сравнение эффективности различных курсов периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) при хирургическом лечении открытых травм кисти у детей.

Дизайн: смешанное ретро- и проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы. У 40 детей, получивших хирургическое лечение по поводу открытых травм кисти, проводили ПАП цефуроксимом в максимальной разовой дозировке: препарат вводили за 30 минут до оперативного вмешательства и в течение 24 часов (группа 1, n = 20) или 72 часов (группа 2, n = 20) после операции.
Методы исследования включали общий анализ крови (ОАК), ежедневную термометрию, оценку общих показателей (уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов на третьи сутки после операции, температура тела) и местных проявлений воспаления (гиперемия и болезненность раневых краев, количество и качество патологического отделяемого из раны).

Результаты. При суточном введении антибиотика на 10,0% чаще встречалась субфебрильная гипертермия, а при трехсуточном введении на 5,0% чаще отмечался лейкоцитоз в ОАК. В группе 1 гиперемия и болезненность краев раны наблюдались у 5,0% пациентов, а в группе 2 — у 15,0%. Все различия не имели статистической значимости (р > 0,05).

Заключение. При хирургическом лечении открытых повреждений кисти у детей эффективна ПАП цефалоспоринами 2-го поколения; 72-часовое применение антибиотика после операции не имеет преимуществ перед 24-часовым применением.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Гордиенко Иван Иванович — ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, врач — травматолог-ортопед МАУ ДГКБ № 9. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 5368-0964. E-mail: ivan-gordienko@mail.ru

Цап Наталья Александровна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, врач — детский хирург МАУ ДГКБ № 9. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 7466-8731. E-mail: tsapna-ekat@rambler.ru

В травматологии детского возраста особое место занимают повреждения кисти, на долю которых, по разным источникам, приходится 35–57% всех травм опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто в клинической практике встречаются открытые повреждения кисти, составляющие от 46% до 65% от общего числа травм сегмента [1, 2].

Хорошо известно, что любые открытые травмы сопровождаются контаминацией раны различными микроорганизмами внешней среды и условно-патогенной микрофлорой кожных покровов, что значительно увеличивает риск развития нагноения мягких тканей и посттравматического остеомиелита и закономерно замедляет костную консолидацию. Для предупреждения инфекционных осложнений при открытых повреждениях кисти у детей, помимо хирургической санации очага, применяется антибиотикопрофилактика, которая, согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, является одним из компонентов оказания высококачественной хирургической помощи [3].

Антибиотикопрофилактика направлена в первую очередь на снижение микробной контаминации тканей до уровня, не позволяющего бактериям преодолеть защитные механизмы макроорганизма. Несоблюдение принципов проведения антибактериальной профилактики ведет к значительному снижению ее эффективности, повышению риска развития нежелательных лекарственных реакций, увеличению затрат на лечение. Необоснованное применение антибиотиков может способствовать росту устойчивости микроорганизмов [3, 4].

Эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) устанавливают путем определения в динамике лабораторных и клинических показателей: оценивают признаки воспаления в общем анализе крови (ОАК), а также локальные проявления в области раны [4].

В связи с большим клиническим и экономическим значением ПАП, в настоящее время во многих странах мира серьезное внимание уделяется разработке национальных рекомендаций по оптимальному выбору и применению антибактериальных средств при различных видах хирургических вмешательств. Но, как свидетельствуют фармакоэпидемиологические исследования, посвященные качеству ПАП, врачи в недостаточной мере выполняют эти рекомендации. В нашей стране проблема адекватного проведения ПАП является особенно актуальной, так как в большинстве случаев «антибиотикопрофилактика» начинается после окончания операции, продолжается 5–7 дней и включает в себя антимикробные препараты, имеющиеся в данный момент в отделении. Протоколы ПАП с введением первой дозы препарата до начала операции используют лишь в отдельных стационарах [5].

Распространенное ранее мнение о том, что длительное профилактическое применение антибиотиков уменьшает риск инфекционных осложнений при травмах кисти, в частности при отчленениях дистальных фаланг пальцев, опровергнуто рандомизированными исследованиями, показавшими, что адекватная первичная хирургическая обработка (ПХО) достаточна для профилактики инфекций при травмах без сильного загрязнения раны. Эта тема остается дискутабельной [6].

Алгоритм использования ПАП в детской хирургии основан на данных, которые были получены в ходе исследований, проведенных во взрослых популяциях. В связи с этим оценка эффективности ПАП в детской хирургии приобретает особое значение [7, 8].

Целью исследования была сравнительная оценка эффективности различных курсов периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении открытых травм кисти у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Научная работа проводилась на базе Детской городской клинической больницы № 9 г. Екатеринбурга (главный врач — к. м. н. Карлов А.А.) с января 2015 г. по декабрь 2017 г.

В смешанное ретро- (35%) и проспективное (65%) сравнительное исследование вошли 40 детей (29 мальчиков и 11 девочек), получивших в указанный период хирургическое лечение по поводу открытых травм кисти. Средний возраст пациентов составлял 8,1 ± 2,4 года при возрастном диапазоне от 3 до 17 лет.

Критерии включения в выборку:
  • изолированные резаные, рваные, ушибленные, рубленые раны кисти;
  • локализация раны дистальнее лучезапястного сустава;
  • класс чистоты раны II;
  • внутримышечное введение цефалоспорина 2-го поколения.
Критериями исключения из исследования служили:
  • взрывные, укушенные раны;
  • классы чистоты раны III и IV;
  • сочетанная травма;
  • наличие сопутствующих соматических заболеваний;
  • антибактериальная терапия по поводу соматических заболеваний в течение 1 месяца до госпитализации или во время госпитализации, получение ребенком цефалоспоринов 1, 3 и 4-го поколений.
Всем госпитализированным проводилось неотложное оперативное лечение в объеме ПХО раны. Помимо этого, у 7 (17,5%) детей был выполнен шов сухожилия, у 4 (10,0%) — остеосинтез переломов фаланг пальцев спицами Киршнера, в 11 (27,5%) случаях была проведена кожная пластика местными тканями.

Детей распределили на две исследуемые группы в зависимости от объема ПАП. В первой группе (n = 20) антибактериальный препарат вводился за 30 минут до оперативного вмешательства и в течение 24 часов послеоперационного периода через каждые 8 часов, во второй (n = 20) — за 30 минут до оперативного вмешательства и в течение 72 часов послеоперационного периода через каждые 8 часов. В обеих группах препарат применяли в максимальной разовой дозировке.

В качестве антибактериального средства все пациенты получали цефуроксим (цефалоспорин 2-го поколения, действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизма). Цефуроксим высокоактивен в отношении грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, включая штаммы, устойчивые к пенициллинам), которые являются основными представителями микрофлоры кожных покровов, что обусловливает актуальность его применения при открытых травмах. Препарат вводился внутримышечно из расчета 60 мг/кг/сут.
Помимо антибиотика, в комплексе лекарственной терапии все дети получали обезболивание в виде 50%-го раствора анальгина в возрастной дозировке внутримышечно.

Оперированным детям обеих групп проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее ОАК, ежедневную термометрию утром и вечером. Эффективность ПАП оценивали по наличию общих и местных признаков воспалительного процесса. К общим признакам относились указания на воспаление в ОАК на третьи послеоперационные сутки (увеличение количества лейкоцитов и СОЭ), а также повышение температуры тела. При изучении местных проявлений воспалительного процесса в области послеоперационной раны учитывались степень гиперемии и болезненности раневых краев, количество и качество патологического отделяемого из раны.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с учетом точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным ОАК, проведенного на третьи сутки после хирургического лечения, все пациенты с антибиотикопрофилактикой в течение 24 часов (первая группа) имели нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ. У 2 (10,0%) детей отмечалось однократное повышение температуры тела до субфебрильных цифр в первые 24 часа после операции, что могло явиться неспецифической реакцией организма на стрессовый фактор — травму.

Признаков местного воспаления в первые сутки после хирургического лечения у большинства (n = 19; 95,0%) пациентов первой группы не наблюдалось. У одного ребенка (5,0%) на перевязке были обнаружены гиперемия краев раны и болезненность при пальпации, однако выделения из раны отсутствовали. Этому пациенту инъекции цефуроксима были продолжены до купирования местных признаков воспаления, которое произошло на третьи послеоперационные сутки.

У детей с 72-часовой антибиотикопрофилактикой (вторая группа) на третьи сутки после операции в одном случае (5,0%) отмечался незначительный лейкоцитоз — до 15,3 × 109/л (референтные значения анализатора: 4,31–13,18 × 109/л). При повторном ОАК через трое суток (на 6-е послеоперационные сутки) уровень лейкоцитов у этого пациента соответствовал норме. СОЭ во всех исследуемых случаях была в пределах возрастных норм. Гипертермии не наблюдалось.

При оценке местного статуса в первый день после операции у 3 (15,0%) детей второй группы фиксировались гиперемия и болезненность краев раны без экссудативного отделяемого. На третий день послеоперационного периода воспалительные признаки у этих детей обнаружены не были.

Результаты обследования пациентов обеих групп и сравнение полученных данных представлены в таблице.

Таблица
Проявления воспалительного процесса у пациентов с суточным и трехсуточным введением антибиотика после операции
8_1.jpg 
Примечание. Группы 1 и 2 — с суточным и трехсуточным введением антибиотика соответственно.

При изучении общих воспалительных проявлений у детей с хирургическим лечением открытых травм кисти выявлено, что в первой группе (с суточным введением антибиотика с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений) на 10,0% чаще встречается субфебрильная гипертермия, а во второй группе (с трехсуточной антибиотикотерапией) на 5,0% чаще наблюдается лейкоцитоз в ОАК. Данные различия не имели статистической значимости (р > 0,05).

При оценке частоты признаков местного воспалительного процесса гиперемия и болезненность краев послеоперационной раны в первой группе отмечены в 5,0% случаев, а во второй группе — у 15,0% пациентов. Эти различия также не были статистически значимыми (р > 0,05). Патологических выделений из раны не встретилось ни у одного пациента исследуемых групп.
Отсутствие единого алгоритма введения антибактериальных препаратов при открытых травмах кисти у детей привело к их неоправданно длительному назначению с целью профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Профилактическое применение антибиотиков в течение 72 часов не имеет преимуществ перед 24-часовой периоперационной антибиотикопрофилактикой в составе комплексного лечения открытых повреждений кисти с классом чистоты раны II.

При открытых повреждениях кисти у детей разных возрастных групп для предотвращения гнойно-воспалительных осложнений, существенно ухудшающих ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, эффективно использование цефалоспоринов 2-го поколения в течение 24 часов. 

Периоперационная антибиотикопрофилактика при открытых травмах кисти у детей
13 Мая 16:54
ЛИТЕРАТУРА
  1. Екамасова Е.А., Войновский А.Е., Ковалёв А.С., Юсупов И.Е., Колтович П.И., Ильин В.А. и др. Антибиотикопрофилактика основных инфекций в хирургии: Методические рекомендации. М.: Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России; 2009. 24 с. [Ekamasova E.A., Voinovskii A.E., Kovalev A.S., Yusupov I.E., Koltovich P.I., Il'in V.A. i dr. Antibiotikoprofilaktika osnovnykh infektsii v khirurgii: Metodicheskie rekomendatsii. M.: Glavnyi voennyi klinicheskii gospital' vnutrennikh voisk MVD Rossii; 2009. 24 s. (in Russian)]
  2. Родоманова Л.А., Кутянов Д.И., Мелихов К.С., Наконечный Д.Г., Рябов В.А. Современная структура тяжелых повреждений кисти, вызванных действием тупой травмирующей силы. Травматология и ортопедия России. 2011; 4(62): 5–10. [Rodomanova L.A., Kutyanov D.I., Melikhov K.S., Nakonechnyi D.G., Ryabov V.A. Sovremennaya struktura tyazhelykh povrezhdenii kisti, vyzvannykh deistviem tupoi travmiruyushchei sily. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2011; 4(62): 5–10. (in Russian)]
  3. Захарова И.Н., Бережная И.В., Мумладзе Э.Б. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: как выявить, что делать и как лечить? Мед. совет, 2016; 1: 78–87. [Zakharova I.N., Berezhnaya I.V., Mumladze E.B. Antibiotik-assotsiirovannye diarei u detei: kak vyyavit', chto delat' i kak lechit'? Med. sovet, 2016; 1: 78–87. (in Russian)]
  4. Дьяконова Е.Ю., Лобань Н.В., Поддубный И.В., Бекин А.А., Гусев А.А., Прудникова Т.А. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в практике детского хирурга. Педиатр. фармакология. 2015; 12(4): 481–4. [D'yakonova E.Yu., Loban' N.V., Poddubnyi I.V., Bekin A.A., Gusev A.A., Prudnikova T.A. Antibakterial'naya profilaktika infektsionnykh oslozhnenii v praktike detskogo khirurga. Pediatr. farmakologiya. 2015; 12(4): 481–4. (in Russian)]
  5. Дорфман И.П. Периоперационная антибиотикопрофилактика у детей (фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты): Автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.25). Волгоград, 2007. 27 с. [Dorfman I.P. Perioperatsionnaya antibiotikoprofilaktika u detei (farmakoepidemiologicheskie i farmakoekonomicheskie aspekty): Avtoref. dis. … kand. med. nauk (14.00.25). Volgograd, 2007. 27 s. (in Russian)]
  6. Рациональная антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: Информационное пособие для врачей. Новосибирск: АБОЛмед; 2009. 16 с. [Ratsional'naya antibiotikoprofilaktika v travmatologii i ortopedii: Informatsionnoe posobie dlya vrachei. Novosibirsk: ABOLmed; 2009. 16 s. (in Russian)]
  7. Малашенко А.А., Асланов Б.И., Детков В.Ю. Инфекции в детской хирургии и актуальность антимикробной профилактики. Профилакт. и клин. медицина. 2016; 4(61): 32–6. [Malashenko A.A., Aslanov B.I., Detkov V.Yu. Infektsii v detskoi khirurgii i aktual'nost' antimikrobnoi profilaktiki. Profilakt. i klin. meditsina. 2016; 4(61): 32–6. (in Russian)]
  8. Khoshbin A., So J.P., Aleem I.S., Stephens D., Matlow A.G., Wright J.G.; SickKids Surgical Site Infection Task Force. Antibiotic Prophylaxis to Prevent Surgical Site Infections in Children: A Prospective Cohort Study. Ann. Surg. 2015; 262(2): 397–402. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000938

Новости

Партнеры