Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Периоперационная антибиотикопрофилактика при открытых травмах кисти у детей

DOI:10.31550/1727-2378-2019-160-5-34-37
Для цитирования: Гордиенко И.И., Цап Н.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика при открытых травмах кисти у детей // Доктор.Ру. 2019. № 5 (160). С. 34–37. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-160-5-34-37
13 мая 16:54

Цель исследования: сравнение эффективности различных курсов периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) при хирургическом лечении открытых травм кисти у детей.

Дизайн: смешанное ретро- и проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы. У 40 детей, получивших хирургическое лечение по поводу открытых травм кисти, проводили ПАП цефуроксимом в максимальной разовой дозировке: препарат вводили за 30 минут до оперативного вмешательства и в течение 24 часов (группа 1, n = 20) или 72 часов (группа 2, n = 20) после операции.
Методы исследования включали общий анализ крови (ОАК), ежедневную термометрию, оценку общих показателей (уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов на третьи сутки после операции, температура тела) и местных проявлений воспаления (гиперемия и болезненность раневых краев, количество и качество патологического отделяемого из раны).

Результаты. При суточном введении антибиотика на 10,0% чаще встречалась субфебрильная гипертермия, а при трехсуточном введении на 5,0% чаще отмечался лейкоцитоз в ОАК. В группе 1 гиперемия и болезненность краев раны наблюдались у 5,0% пациентов, а в группе 2 — у 15,0%. Все различия не имели статистической значимости (р > 0,05).

Заключение. При хирургическом лечении открытых повреждений кисти у детей эффективна ПАП цефалоспоринами 2-го поколения; 72-часовое применение антибиотика после операции не имеет преимуществ перед 24-часовым применением.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Гордиенко Иван Иванович — ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, врач — травматолог-ортопед МАУ ДГКБ № 9. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 5368-0964. E-mail: ivan-gordienko@mail.ru

Цап Наталья Александровна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, врач — детский хирург МАУ ДГКБ № 9. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 7466-8731. E-mail: tsapna-ekat@rambler.ru

Доктор.ру
В травматологии детского возраста особое место занимают повреждения кисти, на долю которых, по разным источникам, приходится 35–57% всех травм опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто в клинической практике встречаются открытые повреждения кисти, составляющие от 46% до 65% от общего числа травм сегмента [1, 2].

Хорошо известно, что любые открытые травмы сопровождаются контаминацией раны различными микроорганизмами внешней среды и условно-патогенной микрофлорой кожных покровов, что значительно увеличивает риск развития нагноения мягких тканей и посттравматического остеомиелита и закономерно замедляет костную консолидацию. Для предупреждения инфекционных осложнений при открытых повреждениях кисти у детей, помимо хирургической санации очага, применяется антибиотикопрофилактика, которая, согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, является одним из компонентов оказания высококачественной хирургической помощи [3].

Антибиотикопрофилактика направлена в первую очередь на снижение микробной контаминации тканей до уровня, не позволяющего бактериям преодолеть защитные механизмы макроорганизма. Несоблюдение принципов проведения антибактериальной профилактики ведет к значительному снижению ее эффективности, повышению риска развития нежелательных лекарственных реакций, увеличению затрат на лечение. Необоснованное применение антибиотиков может способствовать росту устойчивости микроорганизмов [3, 4].

Эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) устанавливают путем определения в динамике лабораторных и клинических показателей: оценивают признаки воспаления в общем анализе крови (ОАК), а также локальные проявления в области раны [4].

В связи с большим клиническим и экономическим значением ПАП, в настоящее время во многих странах мира серьезное внимание уделяется разработке национальных рекомендаций по оптимальному выбору и применению антибактериальных средств при различных видах хирургических вмешательств. Но, как свидетельствуют фармакоэпидемиологические исследования, посвященные качеству ПАП, врачи в недостаточной мере выполняют эти рекомендации. В нашей стране проблема адекватного проведения ПАП является особенно актуальной, так как в большинстве случаев «антибиотикопрофилактика» начинается после окончания операции, продолжается 5–7 дней и включает в себя антимикробные препараты, имеющиеся в данный момент в отделении. Протоколы ПАП с введением первой дозы препарата до начала операции используют лишь в отдельных стационарах [5].

Распространенное ранее мнение о том, что длительное профилактическое применение антибиотиков уменьшает риск инфекционных осложнений при травмах кисти, в частности при отчленениях дистальных фаланг пальцев, опровергнуто рандомизированными исследованиями, показавшими, что адекватная первичная хирургическая обработка (ПХО) достаточна для профилактики инфекций при травмах без сильного загрязнения раны. Эта тема остается дискутабельной [6].

Алгоритм использования ПАП в детской хирургии основан на данных, которые были получены в ходе исследований, проведенных во взрослых популяциях. В связи с этим оценка эффективности ПАП в детской хирургии приобретает особое значение [7, 8].

Целью исследования была сравнительная оценка эффективности различных курсов периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении открытых травм кисти у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Научная работа проводилась на базе Детской городской клинической больницы № 9 г. Екатеринбурга (главный врач — к. м. н. Карлов А.А.) с января 2015 г. по декабрь 2017 г.

В смешанное ретро- (35%) и проспективное (65%) сравнительное исследование вошли 40 детей (29 мальчиков и 11 девочек), получивших в указанный период хирургическое лечение по поводу открытых травм кисти. Средний возраст пациентов составлял 8,1 ± 2,4 года при возрастном диапазоне от 3 до 17 лет.

Критерии включения в выборку:
  • изолированные резаные, рваные, ушибленные, рубленые раны кисти;
  • локализация раны дистальнее лучезапястного сустава;
  • класс чистоты раны II;
  • внутримышечное введение цефалоспорина 2-го поколения.
Критериями исключения из исследования служили:
  • взрывные, укушенные раны;
  • классы чистоты раны III и IV;
  • сочетанная травма;
  • наличие сопутствующих соматических заболеваний;
  • антибактериальная терапия по поводу соматических заболеваний в течение 1 месяца до госпитализации или во время госпитализации, получение ребенком цефалоспоринов 1, 3 и 4-го поколений.
Всем госпитализированным проводилось неотложное оперативное лечение в объеме ПХО раны. Помимо этого, у 7 (17,5%) детей был выполнен шов сухожилия, у 4 (10,0%) — остеосинтез переломов фаланг пальцев спицами Киршнера, в 11 (27,5%) случаях была проведена кожная пластика местными тканями.

Детей распределили на две исследуемые группы в зависимости от объема ПАП. В первой группе (n = 20) антибактериальный препарат вводился за 30 минут до оперативного вмешательства и в течение 24 часов послеоперационного периода через каждые 8 часов, во второй (n = 20) — за 30 минут до оперативного вмешательства и в течение 72 часов послеоперационного периода через каждые 8 часов. В обеих группах препарат применяли в максимальной разовой дозировке.

В качестве антибактериального средства все пациенты получали цефуроксим (цефалоспорин 2-го поколения, действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизма). Цефуроксим высокоактивен в отношении грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, включая штаммы, устойчивые к пенициллинам), которые являются основными представителями микрофлоры кожных покровов, что обусловливает актуальность его применения при открытых травмах. Препарат вводился внутримышечно из расчета 60 мг/кг/сут.
Помимо антибиотика, в комплексе лекарственной терапии все дети получали обезболивание в виде 50%-го раствора анальгина в возрастной дозировке внутримышечно.

Оперированным детям обеих групп проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее ОАК, ежедневную термометрию утром и вечером. Эффективность ПАП оценивали по наличию общих и местных признаков воспалительного процесса. К общим признакам относились указания на воспаление в ОАК на третьи послеоперационные сутки (увеличение количества лейкоцитов и СОЭ), а также повышение температуры тела. При изучении местных проявлений воспалительного процесса в области послеоперационной раны учитывались степень гиперемии и болезненности раневых краев, количество и качество патологического отделяемого из раны.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с учетом точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным ОАК, проведенного на третьи сутки после хирургического лечения, все пациенты с антибиотикопрофилактикой в течение 24 часов (первая группа) имели нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ. У 2 (10,0%) детей отмечалось однократное повышение температуры тела до субфебрильных цифр в первые 24 часа после операции, что могло явиться неспецифической реакцией организма на стрессовый фактор — травму.

Признаков местного воспаления в первые сутки после хирургического лечения у большинства (n = 19; 95,0%) пациентов первой группы не наблюдалось. У одного ребенка (5,0%) на перевязке были обнаружены гиперемия краев раны и болезненность при пальпации, однако выделения из раны отсутствовали. Этому пациенту инъекции цефуроксима были продолжены до купирования местных признаков воспаления, которое произошло на третьи послеоперационные сутки.

У детей с 72-часовой антибиотикопрофилактикой (вторая группа) на третьи сутки после операции в одном случае (5,0%) отмечался незначительный лейкоцитоз — до 15,3 × 109/л (референтные значения анализатора: 4,31–13,18 × 109/л). При повторном ОАК через трое суток (на 6-е послеоперационные сутки) уровень лейкоцитов у этого пациента соответствовал норме. СОЭ во всех исследуемых случаях была в пределах возрастных норм. Гипертермии не наблюдалось.

При оценке местного статуса в первый день после операции у 3 (15,0%) детей второй группы фиксировались гиперемия и болезненность краев раны без экссудативного отделяемого. На третий день послеоперационного периода воспалительные признаки у этих детей обнаружены не были.

Результаты обследования пациентов обеих групп и сравнение полученных данных представлены в таблице.

Таблица
Проявления воспалительного процесса у пациентов с суточным и трехсуточным введением антибиотика после операции
8_1.jpg 
Примечание. Группы 1 и 2 — с суточным и трехсуточным введением антибиотика соответственно.

При изучении общих воспалительных проявлений у детей с хирургическим лечением открытых травм кисти выявлено, что в первой группе (с суточным введением антибиотика с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений) на 10,0% чаще встречается субфебрильная гипертермия, а во второй группе (с трехсуточной антибиотикотерапией) на 5,0% чаще наблюдается лейкоцитоз в ОАК. Данные различия не имели статистической значимости (р > 0,05).

При оценке частоты признаков местного воспалительного процесса гиперемия и болезненность краев послеоперационной раны в первой группе отмечены в 5,0% случаев, а во второй группе — у 15,0% пациентов. Эти различия также не были статистически значимыми (р > 0,05). Патологических выделений из раны не встретилось ни у одного пациента исследуемых групп.
Отсутствие единого алгоритма введения антибактериальных препаратов при открытых травмах кисти у детей привело к их неоправданно длительному назначению с целью профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Профилактическое применение антибиотиков в течение 72 часов не имеет преимуществ перед 24-часовой периоперационной антибиотикопрофилактикой в составе комплексного лечения открытых повреждений кисти с классом чистоты раны II.

При открытых повреждениях кисти у детей разных возрастных групп для предотвращения гнойно-воспалительных осложнений, существенно ухудшающих ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, эффективно использование цефалоспоринов 2-го поколения в течение 24 часов. 

13 мая 16:54
ЛИТЕРАТУРА
  1. Екамасова Е.А., Войновский А.Е., Ковалёв А.С., Юсупов И.Е., Колтович П.И., Ильин В.А. и др. Антибиотикопрофилактика основных инфекций в хирургии: Методические рекомендации. М.: Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России; 2009. 24 с. [Ekamasova E.A., Voinovskii A.E., Kovalev A.S., Yusupov I.E., Koltovich P.I., Il'in V.A. i dr. Antibiotikoprofilaktika osnovnykh infektsii v khirurgii: Metodicheskie rekomendatsii. M.: Glavnyi voennyi klinicheskii gospital' vnutrennikh voisk MVD Rossii; 2009. 24 s. (in Russian)]
  2. Родоманова Л.А., Кутянов Д.И., Мелихов К.С., Наконечный Д.Г., Рябов В.А. Современная структура тяжелых повреждений кисти, вызванных действием тупой травмирующей силы. Травматология и ортопедия России. 2011; 4(62): 5–10. [Rodomanova L.A., Kutyanov D.I., Melikhov K.S., Nakonechnyi D.G., Ryabov V.A. Sovremennaya struktura tyazhelykh povrezhdenii kisti, vyzvannykh deistviem tupoi travmiruyushchei sily. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2011; 4(62): 5–10. (in Russian)]
  3. Захарова И.Н., Бережная И.В., Мумладзе Э.Б. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: как выявить, что делать и как лечить? Мед. совет, 2016; 1: 78–87. [Zakharova I.N., Berezhnaya I.V., Mumladze E.B. Antibiotik-assotsiirovannye diarei u detei: kak vyyavit', chto delat' i kak lechit'? Med. sovet, 2016; 1: 78–87. (in Russian)]
  4. Дьяконова Е.Ю., Лобань Н.В., Поддубный И.В., Бекин А.А., Гусев А.А., Прудникова Т.А. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в практике детского хирурга. Педиатр. фармакология. 2015; 12(4): 481–4. [D'yakonova E.Yu., Loban' N.V., Poddubnyi I.V., Bekin A.A., Gusev A.A., Prudnikova T.A. Antibakterial'naya profilaktika infektsionnykh oslozhnenii v praktike detskogo khirurga. Pediatr. farmakologiya. 2015; 12(4): 481–4. (in Russian)]
  5. Дорфман И.П. Периоперационная антибиотикопрофилактика у детей (фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты): Автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.25). Волгоград, 2007. 27 с. [Dorfman I.P. Perioperatsionnaya antibiotikoprofilaktika u detei (farmakoepidemiologicheskie i farmakoekonomicheskie aspekty): Avtoref. dis. … kand. med. nauk (14.00.25). Volgograd, 2007. 27 s. (in Russian)]
  6. Рациональная антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: Информационное пособие для врачей. Новосибирск: АБОЛмед; 2009. 16 с. [Ratsional'naya antibiotikoprofilaktika v travmatologii i ortopedii: Informatsionnoe posobie dlya vrachei. Novosibirsk: ABOLmed; 2009. 16 s. (in Russian)]
  7. Малашенко А.А., Асланов Б.И., Детков В.Ю. Инфекции в детской хирургии и актуальность антимикробной профилактики. Профилакт. и клин. медицина. 2016; 4(61): 32–6. [Malashenko A.A., Aslanov B.I., Detkov V.Yu. Infektsii v detskoi khirurgii i aktual'nost' antimikrobnoi profilaktiki. Profilakt. i klin. meditsina. 2016; 4(61): 32–6. (in Russian)]
  8. Khoshbin A., So J.P., Aleem I.S., Stephens D., Matlow A.G., Wright J.G.; SickKids Surgical Site Infection Task Force. Antibiotic Prophylaxis to Prevent Surgical Site Infections in Children: A Prospective Cohort Study. Ann. Surg. 2015; 262(2): 397–402. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000938

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры