Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Синдром бронхиальной обструкции у подростка после струмэктомии

Библиографическая ссылка: Спичак Т. В., Лукина О. Ф. Синдром бронхиальной обструкции у подростка после струмэктомии // Доктор.Ру. 2016. № 6 (123). С. 17–19.
12 июня 17:14

Цель статьи: продемонстрировать клинический случай синдрома бронхиальной обструкции в подростковом возрасте, имеющего необычную причину — развитие переменной экстраторакальной обструкции вследствие пареза голосовых связок после тотальной струмэктомии.

Основные положения. Синдром бронхиальной обструкции у ребенка может быть связан с внешними (эффект сдавления) или внутренними факторами (воспаление, бронхоконстрикция, обтурация просвета дыхательных путей, нейрогенные нарушения). Алгоритм диагностики причины этого патологического состояния определяется выявлением затруднения вдоха или выдоха при аускультации, данными анамнеза и традиционных методов обследования, включая исследование функции внешнего дыхания и рентгенографию органов грудной клетки.

Заключение. В отдельных случаях, для установления редких причин синдрома бронхиальной обструкции, необходимо междисциплинарное сотрудничество детских аллергологов, пульмонологов, специалистов по функциональной диагностике и оториноларингологов.

Лукина Ольга Федоровна — д. м. н., профессор, врач отделения функциональной диагностики, главный научный сотрудник отделения клинической физиологии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: olga.lukina@fccho-moscow.ru

Спичак Татьяна Владимировна — д. м. н., профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России; консультант-пульмонолог ДЦДЛ им. Н. А. Семашко. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: tv.spichak@mail.ru

Доктор.ру

Все затруднения дыхания, возникающие у детей, можно разделить на связанные с внешними (эффект сдавления) или внутренними факторами (воспаление, бронхоконстрикция, обтурация просвета дыхательных путей, нейрогенные нарушения). Диагностический алгоритм и спектр необходимых методов исследования в каждом конкретном случае определяются прежде всего результатами аускультации, выявляющей затруднение вдоха или выдоха. Определенную корректировку в диагностический процесс вносят анамнестические данные больного (указания на аллергию, связь с эпизодом аспирации инородного тела или поперхиванием и кашлем во время еды и т. д.) и результаты традиционных методов обследования, включая исследование ФВД и рентгенографию органов грудной клетки.

Удлиненный выдох, сопровождающийся сухими и/или влажными разнокалиберными хрипами, определяется как синдром бронхиальной обструкции, которому педиатры уделяют наибольшее внимание. Причины синдрома повторной бронхиальной обструкции у дошкольников достаточно многочисленны, хорошо известны и, как правило, не представляют серьезных диагностических проблем. Среди них наиболее типичными являются перенесенные респираторные вирусные инфекции, особенно RSV- и риновирусной этиологии, и бронхиальная астма. К более редким причинам относят аспирацию инородного тела или хроническую аспирацию пищи, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, трахеопищеводный свищ и некоторые другие [1‒3, 6, 7].

Появление синдрома повторной бронхиальной обструкции в подростковом возрасте исключает большинство из перечисленных причин. Однако добавляет к спектру заболеваний для дифференциальной диагностики, помимо астмы, токсический или гиперсенситивный пневмонит, опухоли бронхов и ряд других факторов. Например, оперативные вмешательства на щитовидной железе являются причиной 60% случаев пареза голосовых связок, приводящего к затруднению прохождения воздуха по дыхательным путям и нарушению вентиляционной функции легких [4].

Выяснение причины затруднения прохождения воздуха по дыхательным путям и возникающих при этом вентиляционных нарушений невозможно без участия специалиста по функциональной диагностике и анализа показателей кривой «поток — объем», выявляющего признаки экстраторакальной обструкции. При переменной экстраторакальной обструкции, которая может наблюдаться в случаях паралича голосовых связок и увеличения щитовидной железы, возникает избирательное ограничение воздушного потока при вдохе. Во время выдоха давление внутри дыхательных путей увеличивается и превышает атмосферное, поэтому экспираторный поток меняется мало. При вдохе наблюдается обратная картина: атмосферное давление, воздействующее на зону поражения снаружи, значительно превышает давление в дыхательных путях, что приводит к снижению инспираторных потоков [5].

Цель статьи: демонстрация клинического случая синдрома бронхиальной обструкции в подростковом возрасте, имеющего необычную причину — развитие переменной экстраторакальной обструкции вследствие пареза голосовых связок после тотальной струмэктомии.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Анна М., 14 лет, проживающая в Москве, 13 марта 2015 г. обратилась к пульмонологу Детского центра диагностики и лечения им. Н. А. Семашко (директор — к. м. н. А. Ю. Нестеровская) с жалобами на затрудненное дыхание после быстрой ходьбы и при подъеме по лестнице, появившееся после операции по поводу диффузного токсического тиреоидита.

Анамнез жизни. Девочка от второй беременности (первая закончилась медицинским абортом), протекавшей с явлениями токсикоза на протяжении первых 6 месяцев. Роды в срок, со стимуляцией. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. В возрасте 1 года был диагностирован ДЦП с левосторонним гемипарезом, по поводу которого в дальнейшем девочка регулярно получала лечение в детской психоневрологической больнице № 18 (Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы). В аллергоанамнезе — эпизод лекарственной аллергии (кожная сыпь) на комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. Респираторными заболеваниями болела редко. Перенесла ротавирусную инфекцию и ветряную оспу. Семейный анамнез отягощен: у мамы ребенка аутоиммунный тиреоидит, нейродермит.

Анамнез болезни. 18.02.2014 произведена тотальная струмэктомия по поводу диффузного токсического тиреоидита. В послеоперационном периоде развилась афония, голос восстановился лишь через 6 месяцев. Во время реабилитации отмечалась аллергическая сыпь на вводившиеся медикаменты (какие — неизвестно, так как мать отказалась от дальнейшей терапии), появилось затрудненное дыхание при быстрой ходьбе. При исследовании ФВД (06.03.2015) выявлены комбинированные (рестриктивные и обструктивные) вентиляционные нарушения: ФЖЕЛ — 72%; ОФВ1 — 74%; максимальная объемная скорость экспираторного потока в интервале 25‒75% ФЖЕЛ (МОС25-75) — 69%; пиковая скорость выдоха (ПСВ) — 51%; проба с сальбутамолом отрицательная. По данным ЭхоКГ, морфофункциональные параметры сердца в пределах нормы, фальшхорда в полости левого желудочка, пролапс митрального клапана 0‒I степени без регургитации. Так как явной связи бронхиальной обструкции с астмой не прослеживалось, а проба с сальбутамолом была отрицательной, рекомендовалась консультация детского пульмонолога.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Физически хорошо развита. Незначительные ограничения движения в левой руке и ноге (последствия левостороннего гемипареза), небольшая заторможенность. Девочка учится в обычной школе, успеваемость ниже средней. Кожные покровы чистые, без признаков акроцианоза. Периферические лимфоузлы без особенностей. Зев не гиперемирован, чист. Миндалины гипертрофированы (II степень), лакуны глубокие. Кашля, одышки в покое нет. Частота дыхания — 16 в минуту. Слышны дистанционные хрипы, перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Вдох и выдох умеренно затруднены, «музыкальные» хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе. Сердечная деятельность удовлетворительная, выслушивается негрубый систолический шум.

С учетом наличия у ребенка лекарственной аллергии, комбинированных (рестриктивных и обструктивных) вентиляционных нарушений, выявленных при исследовании ФВД, а также аутоиммунных заболеваний в семейном анамнезе (аутоиммунный тиреоидит у матери) был проведен расширенный диагностический поиск. Помимо исключения сужения дыхательных путей с помощью современных методов лучевой диагностики, выполнялся комплекс исследований для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы, токсического или гиперсенситивного пневмонита.

При лабораторном исследовании гуморального иммунитета: IgM — 108 мг% (норма — 104 ± 46 мг%); IgA — 126 мг% (норма — 168 ± 54 мг%); IgG — 1150 мг% (норма — 1217 ± 261 мг%); общий IgE — 52 МЕ/мл (норма — до 100 МЕ/мл); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) — 115 Мв (норма — 109‒352 Мв).

При исследовании ФВД сохранялись умеренно выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости: ФЖЕЛ — 90%; ОФВ1 — 78%; МОС25 — 65%; МОС50 — 53%; МОС75 — 38%; МОС25-75 — 51%; ПСВ — 62%. Индекс Генслера (ОВФ1/ФЖЕЛ) — 88%. Визуальный анализ кривой «поток — объем» выявил признаки переменной экстраторакальной обструкции: при повторных маневрах вдоха-выдоха ФЖЕЛ вдоха практически не меняется (рис.). Проба с сальбутамолом положительная: прирост ОФВ1 — 10% (+ 270 мл), но кривые вдоха до и после ингаляции практически не меняются. Диффузионная способность легких, определенная методом одиночного вдоха (англ. Diffusion Single Breath), в границах нормы (76% от должного значения).

Рис. Кривая «поток — объем» форсированного выдоха больной Анны М., 14 лет.

Примечание. Верхняя часть кривой — выдох, нижняя часть кривой — вдох

r3_1.jpg

КТ области шеи и легких: патологических изменений в области шеи и легочных структурах не найдено.

Особенностями данного случая являются появление жалоб на затрудненное дыхание в подростковом возрасте и временна́я связь с перенесенной операцией на щитовидной железе, а также присутствие аускультативных признаков затруднения как вдоха, так и выдоха.

Проведенное обследование позволило исключить органические изменения в области шеи и легочной ткани. Нормальный уровень общего IgE, несмотря на положительную пробу с сальбутамолом, указывал на неаллергический генез бронхиальной обструкции.

Отсутствие изменений в легочной ткани при КТ легких, нормальные показатели гуморального иммунитета и ЦИК, а также отсутствие признаков гипоксемии, рестриктивных нарушений и нормальная диффузионная способность легких при исследовании ФВД свидетельствовали об отсутствии связи бронхиальной обструкции с токсическим и гиперсенситивным пневмонитом.

Лишь при анализе кривой «поток — объем» сохранявшиеся у больной умеренно выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости нашли объяснение, что позволило сформулировать окончательный диагноз: «Переменная экстраторакальная обструкция. Парез голосовых связок после тотальной струмэктомии?»

Диагноз пареза голосовых связок был в последующем подтвержден в ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России». Выполнено оперативное вмешательство на голосовых связках для расширения голосовой щели и восстановления вентиляционной функции легких.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный пример расширяет клинический опыт и демонстрирует необходимость тесного междисциплинарного сотрудничества детских аллергологов, пульмонологов, специалистов по функциональной диагностике, а также оториноларингологов для установления редких причин синдрома бронхиальной обструкции.

12 июня 17:14
ЛИТЕРАТУРА
  1. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. Т. 10. № 2‒3. С. 34‒40.
  2. Куличенко Т. В. Респираторная синцитиальная вирусная инфекция у детей: новые исследования // Педиатр. фармакология. 2009. Т. 6. № 6. С. 70‒76.
  3. Спичак Т. В. Вирусные бронхиолиты и их последствия в детском возрасте // Педиатрия. 2013. Т. 92. № 3. С. 89‒96.
  4. Филатова Е. А. Реабилитация голоса при парезах гортани и стойкой гипотонусной дисфонии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2015. 23 с.
  5. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Чикина С. Ю., Черняк А. В. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. 2014. № 6. С. 11‒24.
  6. Brand P. L., Baraldi E., Bisgaard H., Boner A. L. et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach // Eur. Respir. J. 2008. Vol. 32. N 4. Р. 1096‒1110.
  7. Jartti T., Korppi M., Ruuskanen O. The clinical importance of rhinovirus-associated early wheezing // Eur. Respir. J. 2009. Vol. 33. N 3. P. 707‒708.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

11 июня 16:19
Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации

16 июня в 10:00 (мск) начнется всероссийская научно-практическая конференция «Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации», в которой примут участие члены редакционного совета и постоянные авторы журнала «Доктор.Ру»: Боголепова А.Н., Воробьева О.В., Камчатнов П.Р., Корсунская И.М., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Шаров М.Н., Щербаков П.Л.

11 июня 16:17
Ожирение и боль как болезнь

Вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Шарова Михаила Николаевича, профессора кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководителя многопрофильного Центра лечения боли и заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», д. м. н., профессора, пройдет 16 июня в 16:00 (мск)

11 июня 16:13
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

15 июня в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

11 июня 16:08
Онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве

15 июня в 16:30 (мск) приглашаем на онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Жолобовой Елены Спартаковны, профессора кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора, и Подчерняевой Надежды Степановны, д. м. н., профессора, профессора кафедры детских болезней лечебного факультета, заведующая научно-исследовательским отделом проблем педиатрии НИЦ ГБОУ ВПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

11 июня 16:03
Головные боли и эффективное обезболивание: искусство возможного

15 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры