Случай спинальной мышечной атрофии I типа в сочетании с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией

Проблема орфанных заболеваний в последние годы вызывает большой интерес у практических врачей, поскольку, при своей редкости, они имеют огромное значение для конкретного пациента и всей его семьи. Мы продолжаем серию статей, посвященных редким заболеваниям, которые манифестировали в период новорожденности и потребовали совместных усилий неонатологов и врачей других специальностей для проведения своевременной диагностики, в том числе с применением молекулярно-генетических методов [1, 2]. В настоящей статье представлено описание клинического случая спинальной мышечной атрофии (СМА) I типа у новорожденного ребенка.
СМА — группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, в основе которых лежит первичное поражение двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и ядер мозгового ствола в виде их прогрессирующей дегенерации и гибели. В зависимости от возраста манифестации выделяют пять типов заболевания. СМА I типа, или острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия Верднига — Гофмана, описанная G. Werdnig и J. Hoffmann еще в XIX в., — это наиболее тяжелая и распространенная форма СМА [3, 4]. Она встречается с частотой от 1 : 10 000 до 1 : 6000 ново­рожденных [4] и характеризуется ранним началом (в возрасте до 6 месяцев) и смертью от дыхательной недостаточности до достижения двухлетнего возраста [3]. Генетическая основа заболевания — мутация и/или делеция в гене SMN1 (ген фактора выживания мотонейрона 1), расположенном на длинном плече 5-й хромосомы. Диагноз СМА можно подтвердить путем обнаружения делеции 7-го и/или 8-го экзона гена SMN1 в гомозиготном состоянии [5].

Цель статьи: рассмотрение клинических особенностей течения спинальной мышечной атрофии I типа в сочетании с врожденной цитомегаловирусной инфекцией у новорож­денного мальчика.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Особенностью описываемого случая является чрезвычайно отягощенный инфекционный анамнез, который направлял диагностическую мысль в русло поиска инфекционного процесса, указывая на то, что в основе имеющейся неврологи­ческой симптоматики может лежать инфекция нервной системы.
Мальчик С., поступил в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей городской клинической больницы № 1 г. Челябинска (далее — отделение патологии новорожденных) в возрасте 18 суток по поводу гнойного отделяемого из пупочной ранки и вялости.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности (первая закончилась регрессом на сроке 8 недель), протекавшей на фоне носительства IgG к вирусам простого герпеса 1-го и 2-го типа и цитомегаловирусу (с нарастанием титра в 12 недель, по поводу чего женщина получила курс интерферона альфа-2b), обострения хронической герпетической инфекции 1-го типа в 35–36 недель. Роды в 39–40 недель, самостоятельные. При рождении вес — 3690 г, рост — 54 см, оценка по шкале Апгар — 8/8 баллов. Закричал сразу, к груди был приложен в родзале. Группа крови матери и ребенка — 0(I), резус-положительная.

С 3-х суток жизни отмечалось появление желтушного синдрома, максимальные цифры общего билирубина на 4-е сутки жизни составили 330 мкмоль/л за счет непрямой фракции. В роддоме мальчик получал фототерапию, находился на грудном вскармливании. На 6-е сутки жизни концентрация общего билирубина снизилась до 194 мкмоль/л, ребенок был выписан домой. Масса тела при выписке — 3640 г.

После выписки из роддома состояние ребенка было удовлетворительным, у матери жалобы отсутствовали, хотя ретроспективно она отмечала, что мальчик всегда был вялым и гиподинамичным, много спал. После 14 суток жизни мать стало беспокоить появление отделяемого из пупка, что заставило ее обратиться к участковому педиатру. Ребенка направили к хирургу, было проведено дренирование пупочной ранки, после чего мальчик поступил в отделение патологии новорожденных для лечения омфалита.
При поступлении в отделение: состояние ребенка средней тяжести за счет неврологического статуса, сознание ясное. Двигательная активность была сниженной, движения отмечались только в дистальных отделах конечностей, обращали на себя внимание диффузная мышечная гипотония и тихий, неохотный крик. Из физиологических рефлексов вызывались некоторые рефлексы орального автоматизма (поисковый, хоботковый, сосательный) и слабый рефлекс Робинсона, остальные рефлексы отсутствовали. Отмечалась субиктеричность склер и кожи до 2-й степени по Крамеру. Большой родничок имел размеры 1 × 1 см и не был напряжен. Печень до 1,5 см выступала из-под реберной дуги, пальпировался край селезенки. В пупочной ранке был установлен дренаж, отмечались умеренная гиперемия и отечность тканей пупочного кольца, пупочные сосуды не пальпировались.
Со слов матери, у ее сестры, которая проживала с ними в одной квартире и была в постоянном контакте с ребенком, в течение последних 2 недель наблюдалось обострение герпетической инфекции 1-го типа.

Учитывая явления омфалита, а также неврологический статус ребенка и данные анамнеза (высокий риск инфицирования вирусом простого герпеса), мальчику назначили следующее лечение: цефотаксим внутримышечно, интерферон альфа-2b (свечи), ацикловир внутривенно, местная обработка пупочной ранки.
При проведении обследования со стороны общих анализов крови и мочи патологических изменений не отмечалось, биохимический анализ крови показал небольшое повышение показателей общего билирубина (до 68,6 мкмоль/л, прямая фракция — 7,5 мкмоль/л) и щелочной фосфатазы (до 492 Ед/л). В бакпосеве из пупочной ранки отмечен золотистый стафилококк в диагностическом титре. При анализе крови методом ПЦР обнаружена ДНК цитомегаловируса; ДНК вируса простого герпеса не выявлена. Ребенку провели люмбальную пункцию: по данным клинического анализа ликвора, патологические изменения отсутствовали; исследование ликвора методом ПЦР на вирусы простого герпеса и цитомегаловирус дало отрицательные результаты. В анализах крови на иммуноглобулины классов М и G к вирусам простого герпеса и цитомегаловирусу были обнаружены только IgG с высокой авидностью (90% и 95% соответственно). Гистологическое исследование плаценты выявило признаки очагового лимфоцитарного хориодеци­дуита, острого лимфоцитарного базального децидуита.
На нейросонограмме у ребенка отмечалась вентрикулодилатация (высота тел боковых желудочков — 10 мм, поперечный размер 3-го желудочка — 8 мм). При УЗИ органов брюшной полости обнаруживалась умеренная спленомегалия. Ребенок был осмотрен неврологом, который рекомендовал проведение электромиографии. Стимуляционная электромиография выявила грубое аксональное диффузное поражение моторных волокон верхних и нижних конечностей при сохранном сенсорном ответе, признаки переднерогового поражения.
Учитывая результаты проведенного обследования, ребенок был направлен на консультацию генетика, который рекомендовал проведение молекулярно-генетического обследования — поиск делеции в гене SMN1 для исключения СМА. Семейный анамнез по наследственным (генетическим) заболеваниям, сопровождающимся мышечной слабостью, со слов матери ребенка и ближайших родственников, не был отягощен.

Мальчика осмотрел детский инфекционист, поставивший диагноз: внутриутробная активная цитомегаловирусная инфекция, генерализованная, острое течение, возможно, в сочетании с герпес-вирусной инфекцией. К лечению был добавлен антицитомегаловирусный иммуноглобулин человека (ребенок получил 5 введений через день). Результат контрольного анализа крови на цитомегаловирус методом ПЦР после лечения был отрицательным.

Через 2,5 недели после поступления ребенка в отделение пришел результат генетического исследования из Центра молекулярной генетики (г. Москва): «У пробанда зарегистрирована делеция экзонов 7–8 гена SMN1 в гомозиготном состоянии. Диагноз спинальной мышечной атрофии подтвержден молекулярно-генетическими методами».
За время пребывания в отделении состояние ребенка улучшилось: явления омфалита купировались в течение 5 суток, исчезла желтуха, регрессировали симптомы активной цитомегаловирусной инфекции. Мальчик находился на грудном вскармливании, стабильно набирал вес (за 3 недели пребывания в отделении прибавил 820 г). К моменту выписки со стороны неврологического статуса какой-либо существенной динамики не отмечалось: сохранялись диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия. Активные движения наблюдались только в дистальных отделах конечностей, пальцах рук и ног, шейном отделе позвоночника, при этом пассивные движения в конечностях присутствовали в полном объеме. Мальчик адекватно реагировал на осмотр, фиксировал взгляд, следил за предметом, улыбался, начал гулить. Обращало на себя внимание очень тихое, слабое чихание.
Ребенок был выписан из отделения в возрасте 1 месяца 7 дней с диагнозом: внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, активная, генерализованная, период реконвалесценции. Спинальная мышечная атрофия Верднига — Гофмана. Гнойный омфалит. Реципиент препаратов крови. Гармоничное физическое развитие, мезосоматотип. Группа здоровья V.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
К сожалению, на сегодняшний день не существует патогенетических методов лечения спинальной мышечной атрофии (СМА), способных улучшить течение заболевания, хотя и проводятся многообещающие исследования с применением методов генной инженерии, направленные на «исправление» мутации гена SMN1 [6, 7].
В приведенном клиническом случае имело место сочетание у одного больного двух конкурирующих диагнозов, несомненно, оказывавших влияние на клиническую симптоматику. Наличие у новорожденного ребенка синдрома угнетения в неврологическом статусе, особенно на фоне отягощенного инфекционного анамнеза матери, наводило врачей на мысли о внутриутробной инфекции. Вместе с тем привлечение к диагностическому поиску узких специалистов, прежде всего невролога, которого насторожила выраженная мышечная гипотония, а также генетика, заподозрившего наличие СМА, оказало неоценимую помощь врачам-неонатологам в постановке точного диагноза. Проведение электромиографии и молекулярно-генетического исследования позволило диагностировать у больного СМА, несмотря на наличие у него внутриутробной цитомегаловирусной инфекции.
Своевременная диагностика редких болезней, в данном случае — СМА, имеет огромное значение для определения риска рождения больного ребенка и необходимости проведения пренатальной диагностики в конкретной семье в дальнейшем.