Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Случай спинальной мышечной атрофии I типа в сочетании с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией

DOI:10.31550/1727-2378-2018-155-11-35-37
Библиографическая ссылка: Пушкарева Ю.Э., Федоров И.А. Случай спинальной мышечной атрофии I типа в сочетании с внутриутробной цитомегало­вирусной инфекцией // Доктор.Ру. 2018. № 11 (155). С. 35–37. DOI: 10.31550/1727-2378-2018-155-11-35-37
6 декабря 16:00
Ю.Э. Пушкарева, И.А. Федоров

Цель статьи: рассмотрение клинических особенностей течения спинальной мышечной атрофии (СМА) I типа в сочетании с врожденной цитомегаловирусной инфекцией у новорожденного мальчика.

Основные положения. Описан клинический случай сочетания СМА I типа (болезни Верднига — Гофмана) и врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного ребенка. Тщательный анализ анамнеза и клинической симптоматики, а также проведенный диагностический поиск позволили своевременно поставить точный диагноз.

Заключение. Своевременная постановка клинического диагноза СМА дала возможность клиницистам правильно трактовать неврологическую симптоматику у больного с врожденной цитомегаловирусной инфекцией.

Пушкарева Юлия Эдуардовна — к. м. н., ассистент кафедры факультетской педиатрии им. Н.С. Тюриной ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 16. E-mail: upush@mail.ru

Федоров Игорь Анатольевич — д. м. н., доцент, заведующий кафедрой факультетской педиатрии им. Н.С. Тюриной ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 16. E-mail: ifedorov@mail.ru

Доктор.ру

Проблема орфанных заболеваний в последние годы вызывает большой интерес у практических врачей, поскольку, при своей редкости, они имеют огромное значение для конкретного пациента и всей его семьи. Мы продолжаем серию статей, посвященных редким заболеваниям, которые манифестировали в период новорожденности и потребовали совместных усилий неонатологов и врачей других специальностей для проведения своевременной диагностики, в том числе с применением молекулярно-генетических методов [1, 2]. В настоящей статье представлено описание клинического случая спинальной мышечной атрофии (СМА) I типа у новорожденного ребенка.
СМА — группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, в основе которых лежит первичное поражение двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и ядер мозгового ствола в виде их прогрессирующей дегенерации и гибели. В зависимости от возраста манифестации выделяют пять типов заболевания. СМА I типа, или острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия Верднига — Гофмана, описанная G. Werdnig и J. Hoffmann еще в XIX в., — это наиболее тяжелая и распространенная форма СМА [3, 4]. Она встречается с частотой от 1 : 10 000 до 1 : 6000 ново­рожденных [4] и характеризуется ранним началом (в возрасте до 6 месяцев) и смертью от дыхательной недостаточности до достижения двухлетнего возраста [3]. Генетическая основа заболевания — мутация и/или делеция в гене SMN1 (ген фактора выживания мотонейрона 1), расположенном на длинном плече 5-й хромосомы. Диагноз СМА можно подтвердить путем обнаружения делеции 7-го и/или 8-го экзона гена SMN1 в гомозиготном состоянии [5].

Цель статьи: рассмотрение клинических особенностей течения спинальной мышечной атрофии I типа в сочетании с врожденной цитомегаловирусной инфекцией у новорож­денного мальчика.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Особенностью описываемого случая является чрезвычайно отягощенный инфекционный анамнез, который направлял диагностическую мысль в русло поиска инфекционного процесса, указывая на то, что в основе имеющейся неврологи­ческой симптоматики может лежать инфекция нервной системы.
Мальчик С., поступил в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей городской клинической больницы № 1 г. Челябинска (далее — отделение патологии новорожденных) в возрасте 18 суток по поводу гнойного отделяемого из пупочной ранки и вялости.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности (первая закончилась регрессом на сроке 8 недель), протекавшей на фоне носительства IgG к вирусам простого герпеса 1-го и 2-го типа и цитомегаловирусу (с нарастанием титра в 12 недель, по поводу чего женщина получила курс интерферона альфа-2b), обострения хронической герпетической инфекции 1-го типа в 35–36 недель. Роды в 39–40 недель, самостоятельные. При рождении вес — 3690 г, рост — 54 см, оценка по шкале Апгар — 8/8 баллов. Закричал сразу, к груди был приложен в родзале. Группа крови матери и ребенка — 0(I), резус-положительная.

С 3-х суток жизни отмечалось появление желтушного синдрома, максимальные цифры общего билирубина на 4-е сутки жизни составили 330 мкмоль/л за счет непрямой фракции. В роддоме мальчик получал фототерапию, находился на грудном вскармливании. На 6-е сутки жизни концентрация общего билирубина снизилась до 194 мкмоль/л, ребенок был выписан домой. Масса тела при выписке — 3640 г.

После выписки из роддома состояние ребенка было удовлетворительным, у матери жалобы отсутствовали, хотя ретроспективно она отмечала, что мальчик всегда был вялым и гиподинамичным, много спал. После 14 суток жизни мать стало беспокоить появление отделяемого из пупка, что заставило ее обратиться к участковому педиатру. Ребенка направили к хирургу, было проведено дренирование пупочной ранки, после чего мальчик поступил в отделение патологии новорожденных для лечения омфалита.
При поступлении в отделение: состояние ребенка средней тяжести за счет неврологического статуса, сознание ясное. Двигательная активность была сниженной, движения отмечались только в дистальных отделах конечностей, обращали на себя внимание диффузная мышечная гипотония и тихий, неохотный крик. Из физиологических рефлексов вызывались некоторые рефлексы орального автоматизма (поисковый, хоботковый, сосательный) и слабый рефлекс Робинсона, остальные рефлексы отсутствовали. Отмечалась субиктеричность склер и кожи до 2-й степени по Крамеру. Большой родничок имел размеры 1 × 1 см и не был напряжен. Печень до 1,5 см выступала из-под реберной дуги, пальпировался край селезенки. В пупочной ранке был установлен дренаж, отмечались умеренная гиперемия и отечность тканей пупочного кольца, пупочные сосуды не пальпировались.
Со слов матери, у ее сестры, которая проживала с ними в одной квартире и была в постоянном контакте с ребенком, в течение последних 2 недель наблюдалось обострение герпетической инфекции 1-го типа.

Учитывая явления омфалита, а также неврологический статус ребенка и данные анамнеза (высокий риск инфицирования вирусом простого герпеса), мальчику назначили следующее лечение: цефотаксим внутримышечно, интерферон альфа-2b (свечи), ацикловир внутривенно, местная обработка пупочной ранки.
При проведении обследования со стороны общих анализов крови и мочи патологических изменений не отмечалось, биохимический анализ крови показал небольшое повышение показателей общего билирубина (до 68,6 мкмоль/л, прямая фракция — 7,5 мкмоль/л) и щелочной фосфатазы (до 492 Ед/л). В бакпосеве из пупочной ранки отмечен золотистый стафилококк в диагностическом титре. При анализе крови методом ПЦР обнаружена ДНК цитомегаловируса; ДНК вируса простого герпеса не выявлена. Ребенку провели люмбальную пункцию: по данным клинического анализа ликвора, патологические изменения отсутствовали; исследование ликвора методом ПЦР на вирусы простого герпеса и цитомегаловирус дало отрицательные результаты. В анализах крови на иммуноглобулины классов М и G к вирусам простого герпеса и цитомегаловирусу были обнаружены только IgG с высокой авидностью (90% и 95% соответственно). Гистологическое исследование плаценты выявило признаки очагового лимфоцитарного хориодеци­дуита, острого лимфоцитарного базального децидуита.
На нейросонограмме у ребенка отмечалась вентрикулодилатация (высота тел боковых желудочков — 10 мм, поперечный размер 3-го желудочка — 8 мм). При УЗИ органов брюшной полости обнаруживалась умеренная спленомегалия. Ребенок был осмотрен неврологом, который рекомендовал проведение электромиографии. Стимуляционная электромиография выявила грубое аксональное диффузное поражение моторных волокон верхних и нижних конечностей при сохранном сенсорном ответе, признаки переднерогового поражения.
Учитывая результаты проведенного обследования, ребенок был направлен на консультацию генетика, который рекомендовал проведение молекулярно-генетического обследования — поиск делеции в гене SMN1 для исключения СМА. Семейный анамнез по наследственным (генетическим) заболеваниям, сопровождающимся мышечной слабостью, со слов матери ребенка и ближайших родственников, не был отягощен.

Мальчика осмотрел детский инфекционист, поставивший диагноз: внутриутробная активная цитомегаловирусная инфекция, генерализованная, острое течение, возможно, в сочетании с герпес-вирусной инфекцией. К лечению был добавлен антицитомегаловирусный иммуноглобулин человека (ребенок получил 5 введений через день). Результат контрольного анализа крови на цитомегаловирус методом ПЦР после лечения был отрицательным.

Через 2,5 недели после поступления ребенка в отделение пришел результат генетического исследования из Центра молекулярной генетики (г. Москва): «У пробанда зарегистрирована делеция экзонов 7–8 гена SMN1 в гомозиготном состоянии. Диагноз спинальной мышечной атрофии подтвержден молекулярно-генетическими методами».
За время пребывания в отделении состояние ребенка улучшилось: явления омфалита купировались в течение 5 суток, исчезла желтуха, регрессировали симптомы активной цитомегаловирусной инфекции. Мальчик находился на грудном вскармливании, стабильно набирал вес (за 3 недели пребывания в отделении прибавил 820 г). К моменту выписки со стороны неврологического статуса какой-либо существенной динамики не отмечалось: сохранялись диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия. Активные движения наблюдались только в дистальных отделах конечностей, пальцах рук и ног, шейном отделе позвоночника, при этом пассивные движения в конечностях присутствовали в полном объеме. Мальчик адекватно реагировал на осмотр, фиксировал взгляд, следил за предметом, улыбался, начал гулить. Обращало на себя внимание очень тихое, слабое чихание.
Ребенок был выписан из отделения в возрасте 1 месяца 7 дней с диагнозом: внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, активная, генерализованная, период реконвалесценции. Спинальная мышечная атрофия Верднига — Гофмана. Гнойный омфалит. Реципиент препаратов крови. Гармоничное физическое развитие, мезосоматотип. Группа здоровья V.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
К сожалению, на сегодняшний день не существует патогенетических методов лечения спинальной мышечной атрофии (СМА), способных улучшить течение заболевания, хотя и проводятся многообещающие исследования с применением методов генной инженерии, направленные на «исправление» мутации гена SMN1 [6, 7].
В приведенном клиническом случае имело место сочетание у одного больного двух конкурирующих диагнозов, несомненно, оказывавших влияние на клиническую симптоматику. Наличие у новорожденного ребенка синдрома угнетения в неврологическом статусе, особенно на фоне отягощенного инфекционного анамнеза матери, наводило врачей на мысли о внутриутробной инфекции. Вместе с тем привлечение к диагностическому поиску узких специалистов, прежде всего невролога, которого насторожила выраженная мышечная гипотония, а также генетика, заподозрившего наличие СМА, оказало неоценимую помощь врачам-неонатологам в постановке точного диагноза. Проведение электромиографии и молекулярно-генетического исследования позволило диагностировать у больного СМА, несмотря на наличие у него внутриутробной цитомегаловирусной инфекции.
Своевременная диагностика редких болезней, в данном случае — СМА, имеет огромное значение для определения риска рождения больного ребенка и необходимости проведения пренатальной диагностики в конкретной семье в дальнейшем.

6 декабря 16:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Пушкарева Ю.Э., Федоров И.А. Случай синдрома Блоха — Сульцбергера у новорожденного ребенка. Вестн. совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2017; 3(18; 1): 57–61. [Pushkareva Yu.E., Fedorov I.A. Sluchai sindroma Blokha — Sul'tsbergera u novorozhdennogo rebenka. Vestn. soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoi oblasti. 2017; 3(18; 1): 57–61. (in Russian)]
  2. Федоров И.А., Степанов О.Г., Пушкарева Ю.Э. Врожденная альвеолярно-капиллярная дисплазия легких у новорожденного ребенка. Человек. Спорт. Медицина. 2012; 42(301): 127–8. [Fedorov I.A., Stepanov O.G., Pushkareva Yu.E. Vrozhdennaya al'veolyarno-kapillyarnaya displaziya legkikh u novorozhdennogo rebenka. Chelovek. Sport. Meditsina. 2012; 42(301): 127–8. (in Russian)]
  3. Забненкова В.В. Значение определения числа копий генов локуса 5q13 в диагностике спинальных мышечных атрофий I–IV типа: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с. [Zabnenkova V.V. Znachenie opredeleniya chisla kopii genov lokusa 5q13 v diagnostike spinal'nykh myshechnykh atrofii I–IV tipa: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2012. 24 s. (in Russian)]
  4. Забненкова В.В., Дадали Е.Л., Поляков А.В. Проксимальная спинальная мышечная атрофия типов I–IV: особенности молекулярно-генетической диагностики. Нервно-мышечные болезни. 2013; 3: 65–74. [Zabnenkova V.V., Dadali E.L., Polyakov A.V. Proksimal'naya spinal'naya myshechnaya atrofiya tipov I–IV: osobennosti molekulyarno-geneticheskoi diagnostiki. Nervno-myshechnye bolezni. 2013; 3: 65–74. (in Russian)]
  5. Селиверстов Ю.А., Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н. Спинальные мышечные атрофии: понятие, дифференциальная диагностика, перспективы лечения. Нервные болезни. 2015; 3: 9–17. [Seliverstov Yu.A., Klyushnikov S.A., Illarioshkin S.N. Spinal'nye myshechnye atrofii: ponyatie, differentsial'naya diagnostika, perspektivy lecheniya. Nervnye bolezni. 2015; 3: 9–17. (in Russian)]
  6. Евтушенко С.К., Морозова Т.М., Шестова Е.П., Омельяненко А.А., Симонян В.А., Луцкий И.С. Спинальные мышечные атрофии и боковой амиотрофический склероз как проявление болезни двигательного нейрона у детей. Междунар. неврол. журн. 2013; 6(60): 15–28. [Evtushenko S.K., Morozova T.M., Shestova E.P., Omel'yanenko A.A., Simonyan V.A., Luckij I.S. Spinal'nye myshechnye atrofii i bokovoi amiotroficheskii skleroz kak proyavlenie bolezni dvigatel'nogo neirona u detei. Mezhdunar. nevrol. zhurn. 2013; 6(60): 15–28. (in Russian)]
  7. Артемьева С.Б. Спинальная мышечная атрофия, профилактика и лечение осложнений, новые возможности патогенетического лечения. Consilium Medicum. Прил.: Педиатрия. 2010; 2: 24–8. [Artem'eva S.B. Spinal'naya myshechnaya atrofiya, profilaktika i lechenie oslozhnenii, novye vozmozhnosti patogeneticheskogo lecheniya. Consilium Medicum. Pril.: Pediatriya. 2010; 2: 24–8. (in Russian)]
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

17 июня 16:20
Универсальные стратегии лечения первичных цефалгий

23 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

17 июня 16:17
ВРТ. Ведение беременности после ЭКО

21 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

Все новости

Партнеры