Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Влияние терапии инсулином деглудек на вариабельность гликемии, уровень гликированного гемоглобина и время нахождения параметров в целевом диапазоне у детей с сахарным диабетом 1 типа

DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-3-40-44
Для цитирования: Платонов В.В., Патракеева Е.М., Скородок Ю.Л., Плотникова Е.В., Дубинина Т.А. Влияние терапии инсулином деглудек на вариабельность гликемии, уровень гликированного гемоглобина и время нахождения параметров в целевом диапазоне у детей с сахарным диабетом 1 типа. Доктор.Ру. 2021; 20(3): 40–44. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-3-40-44
19 апреля 00:00

Цель исследования: сравнить вариабельность гликемии (ВГ), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) и время нахождения параметров в целевом диапазоне у детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1) с разной исходной ВГ после смены базального инсулина детемир на деглудек.

Дизайн: нерандомизированное контролируемое исследование.

Материалы и методы. Обследованы 30 детей с СД1 в возрасте от 5 до 17 лет, длительность заболевания — не менее 1 года. Пациенты разделены на две группы в зависимости от величины коэффициента вариации (CV): ≤ 36% — группа 1, > 36% — группа 2. Время нахождения параметров в целевом диапазоне, выше и ниже целевого, а также CV оценивались по данным стандартного амбулаторного профиля глюкозы с помощью системы мониторирования гликемии с периодическим сканированием (флеш-мониторирования) до и после смены базального инсулина.

Результаты. В группе 2 после перевода с инсулина детемир на инсулин деглудек отмечалось увеличение времени нахождения параметров в целевом диапазоне (с 40,3 ± 11,5% до 62,4 ± 6,7%; р < 0,001), уменьшение времени нахождения параметров в диапазоне выше целевого (с 53,7 ± 10,7% до 34,1 ± 6,6%; р < 0,001), CV (с 43,2 ± 5,4% до 37,0 ± 3,3%; р = 0,05), а также уровня HbA1c (с 9,4 ± 1,5% до 7,5 ± 0,7%; р < 0,05) без увеличения времени нахождения параметров в диапазоне ниже целевого.

Заключение. У детей с СД1, получавших ранее в качестве базального инсулина детемир и имевших высокую ВГ, перевод на деглудек позволяет достичь значимого улучшения показателей метаболического контроля без риска гипогликемий.

Вклад авторов: Платонов В.В. — разработка дизайна исследования, отбор, обследование и лечение пациентов, обзор публикаций по теме статьи, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация, статистическая обработка данных, написание текста рукописи, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации; Патракеева Е.М. — обзор публикаций по теме статьи, обработка, анализ и интерпретация, статистическая обработка данных, написание текста рукописи, проверка критически важного содержания; Дубинина Т.А. — отбор, обследование и лечение пациентов, сбор клинического материала, проверка критически важного содержания; Скородок Ю.Л., Плотникова Е.В. — анализ и интерпретация данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, проверка критически важного содержания.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Платонов Вадим Валерьевич (автор для переписки) — к. м. н., врач-детский эндокринолог Городского детского эндокринологического центра СПб ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса»; ассистент кафедры детских болезней имени профессора И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 191036, Россия, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, д. 8. eLIBRARY.RU SPIN: 3396-0885. http://orcid.org/0000-0003-0923-6223. E-mail: v_platonov@mail.ru

Патракеева Евгения Михайловна — к. м. н., ассистент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики имени Г.Ф. Ланга ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. eLIBRARY.RU SPIN: 8904-5909. http://orcid.org/0000-0003-0903-6395. E-mail: evgenya.patrakeeva@gmail.com

Скородок Юлия Леонидовна — к. м. н., доцент кафедры детских болезней имени профессора И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 8111-3632. http://orcid.org/0000-0001-7906-7408. E-mail: julia_skorodok@mail.ru

Плотникова Елена Валерьевна — к. м. н., доцент кафедры детских болезней имени профессора И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1494-3559. http://orcid.org/0000-0003-1104-7368. E-mail: miss.plotnicko@yandex.ru

Дубинина Татьяна Александровна — главный внештатный детский эндокринолог г. Санкт-Петербурга, заведующая Городским детским эндокринологическим центром СПб ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса». 191036, Россия, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, д. 8. E-mail: tatianadubinina@mail.ru

 

Доктор.ру
ВВЕДЕНИЕ

Подбор адекватных доз инсулина у детей с СД 1 типа (СД1) является серьезным вызовом не только для самого пациента и его близких, но и для лечащего врача. Усложняют расчет, анализ и титрацию доз множество факторов, таких как гетерогенность образа жизни и непредсказуемость пищевого и эмоционального поведения, которые как по отдельности, так и в совокупности оказывают влияние на интра- и междневные колебания показателей гликемии.

Использование аналогов инсулина длительного действия (гларгин и детемир), в отличие от инсулина нейтрального протамина Хагедорна, позволяет достичь лучших показателей гликемического контроля при значимо более низком риске развития гипогликемий [1]. Современный аналог инсулина сверхдлительного действия деглудек (ИДег), согласно данным исследования BEGIN YOUNG, способен улучшить показатели углеводного обмена путем влияния на вариабельность гликемии (ВГ) у детей с СД1 [2]. Длительность действия ИДег при его подкожном введении достигается за счет формирования депо инсулина в стабильных мультигексамерах, которые медленно диссоциируют с высвобождением мономеров. Такая медленная диссоциация и пролонгированное поступление препарата в кровоток обеспечивают длительный «плоский» профиль, низкую вариабельность действия и, соответственно, стабильный гипогликемический эффект [1].

Описанные фармакокинетические свойства ИДег при исследовании в детской популяции сопоставимы с таковыми у взрослых пациентов [2].

Согласно Международному консенсусу по использованию систем непрерывного мониторирования гликемии (НМГ), опубликованному в 2017 году, в качестве критерия ВГ рекомендуется применять коэффициент вариации (CV) [3]. Повышение CV более 36% свидетельствует о высокой интра- и междневной ВГ и плохом гликемическом контроле [3].

Внедрение в широкую практику систем НМГ привело к  пониманию того, что адекватная оценка гликемического контроля не может проводиться исключительно по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) и должна включать определение таких дополнительных показателей, как время нахождения параметров в целевом диапазоне (Time In Range, TIR), в диапазоне выше целевого (Time Above Range, TAR), в диапазоне ниже целевого (Time Below Range, TBR) [5].

Результаты, представленные в данной статье, иллюстрируют, что ИДег может являться хорошим вариантом базальной терапии для детей и подростков с СД1 с высокой ВГ, обеспечивающим должные показатели гликемического контроля.

Цель исследования: сравнить ВГ, уровень HbA1c, TIR, TAR и TBR у детей с СД1 с разной исходной ВГ после смены базального инсулина детемир (Идет) на ИДег.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили на базе Городского детского эндокринологического центра Санкт-Петербурга в период с сентября 2019 по февраль 2021 года. Обследовали 30 детей с СД1 в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст — 10,2 ± 4,0 года), 14 мальчиков (46,7%, средний возраст — 11,2 ± 4,3 года) и 16 девочек (53,3%, средний возраст — 9,3 ± 3,7 года). Длительность заболевания — не менее 1 года.

Критерии исключения — нарушения функции печени, почек, надпочечниковая недостаточность, целиакия, нарушение функции щитовидной железы, наличие анемии, эпизода диабетического кетоацидоза или тяжелой гипогликемии в течение последнего года.

По результатам флеш-мониторирования гликемии (ФМГ) во вводном периоде пациенты были разделены на две группы в зависимости от величины CV: с низкой ВГ (CV ≤ 36%) — группа 1 и с высокой ВГ (CV > 36%) — группа 2. В группе 1 было 7 (43,7%) мальчиков и 9 (56,3%) девочек, в группе 2 — 7 (50,0%) и 7 (50,0%) соответственно. CV гликемии значимо различался и составил 33,5 ± 2,4% в группе 1 и 43,2 ± 5,4% в группе 2 (p < 0,001).

До и во время вводного периода (2 недели) пациенты получали инсулинотерапию базальным инсулином ИДет, после чего их переводили на ИДег в качестве базального инсулина и наблюдали еще 24 недели. До и после перевода проводили мониторинг системой ФМГ.

Параметры TIR, TAR, TBR, а также CV рассчитывались автоматически и оценивались, согласно Международному консенсусу по использованию систем суточного мониторирования гликемии и времени нахождения параментров в целевом диапазоне [6], по отчетам стандартного амбулаторного профиля глюкозы (АПГ) [7]. Отчеты АПГ были получены на онлайн-платформе LibreView. Расхождений между данными, полученными на онлайн-платформе и с помощью программного обеспечения производителя ФМГ, не было.

Смена препаратов инсулина проводилась амбулаторно. Дозы ИДег титровали, согласно рекомендациям исследования эффективности и безопасности использования инсулина ИДег у детей BEGIN YOUNG [2].

Статистический анализ результатов исследования осуществлен с помощью пакета программ SSPS, Microsoft Office Excel и Statistica 6.0. Распределение количественных показателей на нормальность оценивалась по критерию Колмогорова — Смирнова. Описательный анализ для выборок с нормальным распределением включал в себя размер выборок, их среднее значение (М), стандартное отклонение (SD). Оценка различий между выборками проводилась с использованием критерия Стьюдента. За пороговый уровень значимости принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Гендерные различия во всех исходных исследуемых показателях не отмечались.

Исходные параметры групп исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика пациентов, M ± SD

t7_1.jpg

Примечания.

1. Отличия от группы 1 статистически значимы: (*) — p < 0,001.

2. Здесь и в таблице 2: CV — коэффициент вариации, HbA1c — гликированный гемоглобин, TAR — время нахождения параметров в диапазоне выше целевого, TBR — время нахождения параметров в диапазоне ниже целевого, TIR — время нахождения параметров в целевом диапазоне.

Пациенты группы 2 по сравнению с пациентами группы 1 имели значимо более низкое TIR (40,3 ± 11,5% против 71,3 ± 9,2%; p < 0,001), высокое TAR (53,7 ± 10,7% против 19,9 ± 8,3%; p < 0,001), высокий уровень HbA1c (9,4 ± 1,5% против 6,8 ± 0,5%; p < 0,001). Более благоприятные показатели гликемического контроля у пациентов группы 1 ассоциировались с большей частотой ежедневных сканирований, чем у пациентов группы 2 (26,1 ± 11,6 в день против 17,5 ± 8,1). Все выявленные различия в исследуемых группах сохранялись при условии стратификации по полу.

Статистически значимые различия в дозе базального инсулина, а также TBR между исследуемыми группами выявлены не были.

Результаты сравнения показателей гликемического контроля до и после перевода на ИДег у пациентов обеих групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели гликемического контроля до и после перевода с инсулина детемир (ИДет) на деглудек (ИДег) у пациентов обеих групп, M ± SD

t7_2.jpg

* Различия между показателями на фоне применения инсулина детемир и деглудек статистически значимы: (*) — p < 0,001; (**) — p < 0,05; (***) — p = 0,05.

Через 6 месяцев после перевода пациентов с ИДет на ИДег в обеих группах статистически значимая разница в величине базальной дозы инсулина отсутствовала.

В группе 1 показатели TIR, TAR, TBR, HbA1c, CV были удовлетворительными и не отличались от таковых до смены базального инсулина (p > 0,05). Статистически значимое снижение частоты ежедневных сканирований ФМ не сопровождалось ухудшением компенсации СД.

В группе 2 после перевода на ИДег отмечалось статистически значимое увеличение TIR (с 40,3 ± 11,5% до 62,4 ± 6,7%; р < 0,001), уменьшение TAR (с 53,7 ± 10,7% до 34,1 ± 6,6%; р < 0,001), CV (с 43,2 ± 5,4% до 37,0 ± 3,3%; р = 0,05), а также уровня HbA1c (с 9,4 ± 1,5% до 7,5 ± 0,7%; р < 0,05) на фоне неизменных TBR и частоты ежедневных сканирований.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время существует достаточно большое количество публикаций, подтверждающих важность увеличения времени нахождения в целевом диапазоне уровня глюкозы и снижения ВГ для пациентов с СД1 [6, 8]. Доказано, что увеличение TIR сопровождается статистически значимым уменьшением уровня HbA1c и коррелирует с частотой развития специфических осложнений СД, таких как ретинопатия и микроальбуминурия [9-11].

Использование инновационных препаратов инсулина, таких как ИДег, с особыми характеристиками, обеспечивающими формирование депо препарата, последующую медленную диссоциацию и пролонгированное поступление в кровоток, по мнению ряда исследователей, позволяет добиться лучших показателей гликемического контроля даже в такой сложной группе пациентов, как дети с СД1, за счет создания длительного «плоского» профиля инсулинемии и низкой ВГ [2].

К преимуществам ИДег, продемонстрированным в нашем исследовании, можно отнести стабильность и длительность гликемического действия, что проявлялось в улучшении показателей гликемического контроля в группе с исходно высокой ВГ. Это подтверждается схожими результатами, полученными в исследовании у взрослых пациентов [12].

В свое время исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) показало, что снижение уровня HbA1c значительно уменьшает риск прогрессирования ретинопатии, но в то же время в разы повышает риск развития гипогликемии, в том числе тяжелой [13, 14]. Важно отметить, что в нашем исследовании снижение уровня HbA1c не сопровождалось риском увеличения длительности и частоты гипогликемических эпизодов, что, вероятно, обусловлено стабильными фармакокинетическими свойствами инсулина ИДег, нашедшими свое отражение в уменьшении CV.

Известно, что необходимость многократных проколов пальца для получения данных о текущем уровне глюкозы является значимым барьером на пути достижения успешной компенсации СД1. Системы НМГ и ФМ, позволяющие получать данные не только о текущем, но и о ретроспективном уровне гликемии, избавляют от частых болезненных процедур, что делает их использование в педиатрической практике более обоснованным. Анализ влияния частоты сканирований при использовании ФМГ на показатели гликемического контроля показывает, что увеличение числа ежедневных сканирований сопровождается значимым снижением уровня HbA1c, увеличением TIR и уменьшением частоты и длительности гипогликемических эпизодов [15-17].

Не вызывает сомнения, что применение систем мониторирования гликемии приводит к значительному снижению тревожности, страха гипогликемий, улучшению качества жизни путем уменьшения ВГ у подавляющего числа пациентов с СД [18, 19]. В то же время финансовые барьеры часто становятся препятствием на пути широкого использования этих эффективных инструментов гликемического контроля. Применение современных аналогов инсулина, способных привести к снижению ВГ, может помочь в достижении установленных терапевтических целей [20].

Важным результатом перевода на ИДег, полученным в нашем исследовании, можно также считать значимое уменьшение частоты ежедневных сканирований у пациентов с исходно низкой ВГ, не сопровождавшееся ухудшением компенсации СД. Данный феномен может быть объяснен снижением чувства тревоги относительно колебаний уровня в глюкозы крови после перехода на ИДег.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У детей с СД 1 типа, получавших ранее в качестве базального инсулина детемир и имевших высокую вариабельность гликемии, перевод на деглудек позволяет достичь значимого улучшения показателей метаболического контроля (увеличения времени нахождения параметров в целевом диапазоне, уменьшения времени нахождения параметров в диапазоне выше целевого, коэффициента вариабельности и уровня гликированного гемоглобина) без риска гипогликемий и необходимости более частых ежедневных сканирований.

Поступила: 01.03.2021

Принята к публикации: 19.03.2021

19 апреля 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Инсулин деглудек — новый аналог инсулина сверхдлительного действия. Сахарный диабет. 2014; 17(2): 91–104. [Dedov I.I., Shestakova M.V. Insulin degludec is a new ultra-long-acting insulin analogue Diabetes Mellitus. 2014; 17(2): 91–104. (in Russian)]. DOI: 10.14341/DM2014291-104
  2. Thalange N., Deeb L., Iotova V. et al. Insulin degludec in combination with bolus insulin aspart is safe and effective in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes. 2015; 16(3): 164–76. DOI: 10.1111/pedi.12263
  3. Danne T., Nimri R., Battelino T. et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2017; 40(12): 1631–40. DOI: 10.2337/dc17-1600
  4. Rodbard D. Glucose variability: a review of clinical applications and research developments. Diabetes Technol. Ther. 2018; 20(suppl.2): S25–215. DOI: 10.1089/dia.2018.0092
  5. Wright E.E. Jr, Morgan K., Fu D.K. et al. Time in Range: how to measure it, how to report it, and its practical application in clinical decision-making. Clin. Diabetes. 2020; 38(5): 439–48. DOI: 10.2337/cd20-0042
  6. Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593–603. DOI: 10.2337/dci19-0028
  7. Miller E.M. Using continuous glucose monitoring in clinical practice. Clin. Diabetes. 2020; 38(5): 429–38. DOI: 10.2337/cd20-0043
  8. Beck R.W., Bergenstal R.M., Cheng P. et al. The relationships between Time in Range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. J. Diabetes Sci. Technol. 2019; 13(4): 614–26. DOI: 10.1177/1932296818822496
  9. Vigersky R.A., McMahon C. The relationship of hemoglobin A1C to Time-in-Range in patients with diabetes. Diabetes Technol. Ther. 2019; 21(2): 81–5. DOI: 10.1089/dia.2018.0310
  10. Beck R.W., Bergenstal R.M., Riddlesworth T.D. et al. Validation of Time in Range as an outcome measure for diabetes clinical trials. Diabetes Care. 2019; 42(3): 400–5. DOI: 10.2337/dc18-1444
  11. Henao-Carrillo D.C., Muñoz O.M., Gómez A.M. et al. Reduction of glycemic variability with Degludec insulin in patients with unstable diabetes. J. Clin. Transl. Endocrinol. 2018; 12: 8–12. DOI: 10.1016/j.jcte.2018.03.003
  12. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993; 329(14): 977–86. DOI: 10.1056/NEJM199309303291401
  13. Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The diabetes control and complications trial research group. Diabetes. 1997; 46(2): 271–86.
  14. Dunn T.C., Xu Y., Hayter G. et al. Real-world flash glucose monitoring patterns and associations between self-monitoring frequency and glycaemic measures: a European analysis of over 60 million glucose tests. Diabetes Res. Clin. Pract. 2018; 137: 37–46. DOI: 10.1016/j.diabres.2017.12.015
  15. Calliari L.E.P., Krakauer M., Daher Vianna A.G. et al. Real-world flash glucose monitoring in Brazil — can sensors make a difference in diabetes management in developing countries? Diabetol. Metab. Syndr. 2020; 12: 3. DOI: 10.1186/s13098-019-0513-z
  16. Gomez-Peralta F., Dunn T., Landuyt K. et al. Flash glucose monitoring reduces glycemic variability and hypoglycemia: real-world data from Spain. BMJ Open Diabetes Res. Care. 2020; 8(1): e001052. DOI: 10.1136/bmjdrc-2019-001052
  17. Ritholz M.D., Atakov-Castillo A., Beste M. et al. Psychosocial factors associated with use of continuous glucose monitoring. Diabetes Med. 2010; 27(9): 1060–5. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2010.03061.x
  18. Kubiak T., Mann C.G., Barnard K.C. et al. Psychosocial aspects of continuous glucose monitoring: connecting to the patients' experience. J. Diabetes Sci. Technol. 2016; 10(4): 859–63. DOI: 10.1177/1932296816651450
  19. Weatherall J., Polonsky W.H., Lanar S. et al. When insulin degludec enhances quality of life in patients with type 2 diabetes: a qualitative investigation. Health Qual. Life Outcomes. 2018; 16(1): 87. DOI: 10.1186/s12955-018-0883-1

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры