Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Влияние терапии инсулином деглудек на вариабельность гликемии, уровень гликированного гемоглобина и время нахождения параметров в целевом диапазоне у детей с сахарным диабетом 1 типа

DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-3-40-44
Для цитирования: Платонов В.В., Патракеева Е.М., Скородок Ю.Л., Плотникова Е.В., Дубинина Т.А. Влияние терапии инсулином деглудек на вариабельность гликемии, уровень гликированного гемоглобина и время нахождения параметров в целевом диапазоне у детей с сахарным диабетом 1 типа. Доктор.Ру. 2021; 20(3): 40–44. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-3-40-44
19 апреля 00:00

Цель исследования: сравнить вариабельность гликемии (ВГ), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) и время нахождения параметров в целевом диапазоне у детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1) с разной исходной ВГ после смены базального инсулина детемир на деглудек.

Дизайн: нерандомизированное контролируемое исследование.

Материалы и методы. Обследованы 30 детей с СД1 в возрасте от 5 до 17 лет, длительность заболевания — не менее 1 года. Пациенты разделены на две группы в зависимости от величины коэффициента вариации (CV): ≤ 36% — группа 1, > 36% — группа 2. Время нахождения параметров в целевом диапазоне, выше и ниже целевого, а также CV оценивались по данным стандартного амбулаторного профиля глюкозы с помощью системы мониторирования гликемии с периодическим сканированием (флеш-мониторирования) до и после смены базального инсулина.

Результаты. В группе 2 после перевода с инсулина детемир на инсулин деглудек отмечалось увеличение времени нахождения параметров в целевом диапазоне (с 40,3 ± 11,5% до 62,4 ± 6,7%; р < 0,001), уменьшение времени нахождения параметров в диапазоне выше целевого (с 53,7 ± 10,7% до 34,1 ± 6,6%; р < 0,001), CV (с 43,2 ± 5,4% до 37,0 ± 3,3%; р = 0,05), а также уровня HbA1c (с 9,4 ± 1,5% до 7,5 ± 0,7%; р < 0,05) без увеличения времени нахождения параметров в диапазоне ниже целевого.

Заключение. У детей с СД1, получавших ранее в качестве базального инсулина детемир и имевших высокую ВГ, перевод на деглудек позволяет достичь значимого улучшения показателей метаболического контроля без риска гипогликемий.

Вклад авторов: Платонов В.В. — разработка дизайна исследования, отбор, обследование и лечение пациентов, обзор публикаций по теме статьи, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация, статистическая обработка данных, написание текста рукописи, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации; Патракеева Е.М. — обзор публикаций по теме статьи, обработка, анализ и интерпретация, статистическая обработка данных, написание текста рукописи, проверка критически важного содержания; Дубинина Т.А. — отбор, обследование и лечение пациентов, сбор клинического материала, проверка критически важного содержания; Скородок Ю.Л., Плотникова Е.В. — анализ и интерпретация данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, проверка критически важного содержания.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Платонов Вадим Валерьевич (автор для переписки) — к. м. н., врач-детский эндокринолог Городского детского эндокринологического центра СПб ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса»; ассистент кафедры детских болезней имени профессора И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 191036, Россия, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, д. 8. eLIBRARY.RU SPIN: 3396-0885. http://orcid.org/0000-0003-0923-6223. E-mail: v_platonov@mail.ru

Патракеева Евгения Михайловна — к. м. н., ассистент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики имени Г.Ф. Ланга ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. eLIBRARY.RU SPIN: 8904-5909. http://orcid.org/0000-0003-0903-6395. E-mail: evgenya.patrakeeva@gmail.com

Скородок Юлия Леонидовна — к. м. н., доцент кафедры детских болезней имени профессора И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 8111-3632. http://orcid.org/0000-0001-7906-7408. E-mail: julia_skorodok@mail.ru

Плотникова Елена Валерьевна — к. м. н., доцент кафедры детских болезней имени профессора И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1494-3559. http://orcid.org/0000-0003-1104-7368. E-mail: miss.plotnicko@yandex.ru

Дубинина Татьяна Александровна — главный внештатный детский эндокринолог г. Санкт-Петербурга, заведующая Городским детским эндокринологическим центром СПб ГБУЗ «ДГМКЦ ВМТ им. К.А. Раухфуса». 191036, Россия, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр-т, д. 8. E-mail: tatianadubinina@mail.ru

 

Доктор.ру
ВВЕДЕНИЕ

Подбор адекватных доз инсулина у детей с СД 1 типа (СД1) является серьезным вызовом не только для самого пациента и его близких, но и для лечащего врача. Усложняют расчет, анализ и титрацию доз множество факторов, таких как гетерогенность образа жизни и непредсказуемость пищевого и эмоционального поведения, которые как по отдельности, так и в совокупности оказывают влияние на интра- и междневные колебания показателей гликемии.

Использование аналогов инсулина длительного действия (гларгин и детемир), в отличие от инсулина нейтрального протамина Хагедорна, позволяет достичь лучших показателей гликемического контроля при значимо более низком риске развития гипогликемий [1]. Современный аналог инсулина сверхдлительного действия деглудек (ИДег), согласно данным исследования BEGIN YOUNG, способен улучшить показатели углеводного обмена путем влияния на вариабельность гликемии (ВГ) у детей с СД1 [2]. Длительность действия ИДег при его подкожном введении достигается за счет формирования депо инсулина в стабильных мультигексамерах, которые медленно диссоциируют с высвобождением мономеров. Такая медленная диссоциация и пролонгированное поступление препарата в кровоток обеспечивают длительный «плоский» профиль, низкую вариабельность действия и, соответственно, стабильный гипогликемический эффект [1].

Описанные фармакокинетические свойства ИДег при исследовании в детской популяции сопоставимы с таковыми у взрослых пациентов [2].

Согласно Международному консенсусу по использованию систем непрерывного мониторирования гликемии (НМГ), опубликованному в 2017 году, в качестве критерия ВГ рекомендуется применять коэффициент вариации (CV) [3]. Повышение CV более 36% свидетельствует о высокой интра- и междневной ВГ и плохом гликемическом контроле [3].

Внедрение в широкую практику систем НМГ привело к  пониманию того, что адекватная оценка гликемического контроля не может проводиться исключительно по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) и должна включать определение таких дополнительных показателей, как время нахождения параметров в целевом диапазоне (Time In Range, TIR), в диапазоне выше целевого (Time Above Range, TAR), в диапазоне ниже целевого (Time Below Range, TBR) [5].

Результаты, представленные в данной статье, иллюстрируют, что ИДег может являться хорошим вариантом базальной терапии для детей и подростков с СД1 с высокой ВГ, обеспечивающим должные показатели гликемического контроля.

Цель исследования: сравнить ВГ, уровень HbA1c, TIR, TAR и TBR у детей с СД1 с разной исходной ВГ после смены базального инсулина детемир (Идет) на ИДег.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили на базе Городского детского эндокринологического центра Санкт-Петербурга в период с сентября 2019 по февраль 2021 года. Обследовали 30 детей с СД1 в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст — 10,2 ± 4,0 года), 14 мальчиков (46,7%, средний возраст — 11,2 ± 4,3 года) и 16 девочек (53,3%, средний возраст — 9,3 ± 3,7 года). Длительность заболевания — не менее 1 года.

Критерии исключения — нарушения функции печени, почек, надпочечниковая недостаточность, целиакия, нарушение функции щитовидной железы, наличие анемии, эпизода диабетического кетоацидоза или тяжелой гипогликемии в течение последнего года.

По результатам флеш-мониторирования гликемии (ФМГ) во вводном периоде пациенты были разделены на две группы в зависимости от величины CV: с низкой ВГ (CV ≤ 36%) — группа 1 и с высокой ВГ (CV > 36%) — группа 2. В группе 1 было 7 (43,7%) мальчиков и 9 (56,3%) девочек, в группе 2 — 7 (50,0%) и 7 (50,0%) соответственно. CV гликемии значимо различался и составил 33,5 ± 2,4% в группе 1 и 43,2 ± 5,4% в группе 2 (p < 0,001).

До и во время вводного периода (2 недели) пациенты получали инсулинотерапию базальным инсулином ИДет, после чего их переводили на ИДег в качестве базального инсулина и наблюдали еще 24 недели. До и после перевода проводили мониторинг системой ФМГ.

Параметры TIR, TAR, TBR, а также CV рассчитывались автоматически и оценивались, согласно Международному консенсусу по использованию систем суточного мониторирования гликемии и времени нахождения параментров в целевом диапазоне [6], по отчетам стандартного амбулаторного профиля глюкозы (АПГ) [7]. Отчеты АПГ были получены на онлайн-платформе LibreView. Расхождений между данными, полученными на онлайн-платформе и с помощью программного обеспечения производителя ФМГ, не было.

Смена препаратов инсулина проводилась амбулаторно. Дозы ИДег титровали, согласно рекомендациям исследования эффективности и безопасности использования инсулина ИДег у детей BEGIN YOUNG [2].

Статистический анализ результатов исследования осуществлен с помощью пакета программ SSPS, Microsoft Office Excel и Statistica 6.0. Распределение количественных показателей на нормальность оценивалась по критерию Колмогорова — Смирнова. Описательный анализ для выборок с нормальным распределением включал в себя размер выборок, их среднее значение (М), стандартное отклонение (SD). Оценка различий между выборками проводилась с использованием критерия Стьюдента. За пороговый уровень значимости принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Гендерные различия во всех исходных исследуемых показателях не отмечались.

Исходные параметры групп исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика пациентов, M ± SD

t7_1.jpg

Примечания.

1. Отличия от группы 1 статистически значимы: (*) — p < 0,001.

2. Здесь и в таблице 2: CV — коэффициент вариации, HbA1c — гликированный гемоглобин, TAR — время нахождения параметров в диапазоне выше целевого, TBR — время нахождения параметров в диапазоне ниже целевого, TIR — время нахождения параметров в целевом диапазоне.

Пациенты группы 2 по сравнению с пациентами группы 1 имели значимо более низкое TIR (40,3 ± 11,5% против 71,3 ± 9,2%; p < 0,001), высокое TAR (53,7 ± 10,7% против 19,9 ± 8,3%; p < 0,001), высокий уровень HbA1c (9,4 ± 1,5% против 6,8 ± 0,5%; p < 0,001). Более благоприятные показатели гликемического контроля у пациентов группы 1 ассоциировались с большей частотой ежедневных сканирований, чем у пациентов группы 2 (26,1 ± 11,6 в день против 17,5 ± 8,1). Все выявленные различия в исследуемых группах сохранялись при условии стратификации по полу.

Статистически значимые различия в дозе базального инсулина, а также TBR между исследуемыми группами выявлены не были.

Результаты сравнения показателей гликемического контроля до и после перевода на ИДег у пациентов обеих групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели гликемического контроля до и после перевода с инсулина детемир (ИДет) на деглудек (ИДег) у пациентов обеих групп, M ± SD

t7_2.jpg

* Различия между показателями на фоне применения инсулина детемир и деглудек статистически значимы: (*) — p < 0,001; (**) — p < 0,05; (***) — p = 0,05.

Через 6 месяцев после перевода пациентов с ИДет на ИДег в обеих группах статистически значимая разница в величине базальной дозы инсулина отсутствовала.

В группе 1 показатели TIR, TAR, TBR, HbA1c, CV были удовлетворительными и не отличались от таковых до смены базального инсулина (p > 0,05). Статистически значимое снижение частоты ежедневных сканирований ФМ не сопровождалось ухудшением компенсации СД.

В группе 2 после перевода на ИДег отмечалось статистически значимое увеличение TIR (с 40,3 ± 11,5% до 62,4 ± 6,7%; р < 0,001), уменьшение TAR (с 53,7 ± 10,7% до 34,1 ± 6,6%; р < 0,001), CV (с 43,2 ± 5,4% до 37,0 ± 3,3%; р = 0,05), а также уровня HbA1c (с 9,4 ± 1,5% до 7,5 ± 0,7%; р < 0,05) на фоне неизменных TBR и частоты ежедневных сканирований.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время существует достаточно большое количество публикаций, подтверждающих важность увеличения времени нахождения в целевом диапазоне уровня глюкозы и снижения ВГ для пациентов с СД1 [6, 8]. Доказано, что увеличение TIR сопровождается статистически значимым уменьшением уровня HbA1c и коррелирует с частотой развития специфических осложнений СД, таких как ретинопатия и микроальбуминурия [9-11].

Использование инновационных препаратов инсулина, таких как ИДег, с особыми характеристиками, обеспечивающими формирование депо препарата, последующую медленную диссоциацию и пролонгированное поступление в кровоток, по мнению ряда исследователей, позволяет добиться лучших показателей гликемического контроля даже в такой сложной группе пациентов, как дети с СД1, за счет создания длительного «плоского» профиля инсулинемии и низкой ВГ [2].

К преимуществам ИДег, продемонстрированным в нашем исследовании, можно отнести стабильность и длительность гликемического действия, что проявлялось в улучшении показателей гликемического контроля в группе с исходно высокой ВГ. Это подтверждается схожими результатами, полученными в исследовании у взрослых пациентов [12].

В свое время исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) показало, что снижение уровня HbA1c значительно уменьшает риск прогрессирования ретинопатии, но в то же время в разы повышает риск развития гипогликемии, в том числе тяжелой [13, 14]. Важно отметить, что в нашем исследовании снижение уровня HbA1c не сопровождалось риском увеличения длительности и частоты гипогликемических эпизодов, что, вероятно, обусловлено стабильными фармакокинетическими свойствами инсулина ИДег, нашедшими свое отражение в уменьшении CV.

Известно, что необходимость многократных проколов пальца для получения данных о текущем уровне глюкозы является значимым барьером на пути достижения успешной компенсации СД1. Системы НМГ и ФМ, позволяющие получать данные не только о текущем, но и о ретроспективном уровне гликемии, избавляют от частых болезненных процедур, что делает их использование в педиатрической практике более обоснованным. Анализ влияния частоты сканирований при использовании ФМГ на показатели гликемического контроля показывает, что увеличение числа ежедневных сканирований сопровождается значимым снижением уровня HbA1c, увеличением TIR и уменьшением частоты и длительности гипогликемических эпизодов [15-17].

Не вызывает сомнения, что применение систем мониторирования гликемии приводит к значительному снижению тревожности, страха гипогликемий, улучшению качества жизни путем уменьшения ВГ у подавляющего числа пациентов с СД [18, 19]. В то же время финансовые барьеры часто становятся препятствием на пути широкого использования этих эффективных инструментов гликемического контроля. Применение современных аналогов инсулина, способных привести к снижению ВГ, может помочь в достижении установленных терапевтических целей [20].

Важным результатом перевода на ИДег, полученным в нашем исследовании, можно также считать значимое уменьшение частоты ежедневных сканирований у пациентов с исходно низкой ВГ, не сопровождавшееся ухудшением компенсации СД. Данный феномен может быть объяснен снижением чувства тревоги относительно колебаний уровня в глюкозы крови после перехода на ИДег.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У детей с СД 1 типа, получавших ранее в качестве базального инсулина детемир и имевших высокую вариабельность гликемии, перевод на деглудек позволяет достичь значимого улучшения показателей метаболического контроля (увеличения времени нахождения параметров в целевом диапазоне, уменьшения времени нахождения параметров в диапазоне выше целевого, коэффициента вариабельности и уровня гликированного гемоглобина) без риска гипогликемий и необходимости более частых ежедневных сканирований.

Поступила: 01.03.2021

Принята к публикации: 19.03.2021

19 апреля 00:00
ЛИТЕРАТУРА
  1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Инсулин деглудек — новый аналог инсулина сверхдлительного действия. Сахарный диабет. 2014; 17(2): 91–104. [Dedov I.I., Shestakova M.V. Insulin degludec is a new ultra-long-acting insulin analogue Diabetes Mellitus. 2014; 17(2): 91–104. (in Russian)]. DOI: 10.14341/DM2014291-104
  2. Thalange N., Deeb L., Iotova V. et al. Insulin degludec in combination with bolus insulin aspart is safe and effective in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes. 2015; 16(3): 164–76. DOI: 10.1111/pedi.12263
  3. Danne T., Nimri R., Battelino T. et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2017; 40(12): 1631–40. DOI: 10.2337/dc17-1600
  4. Rodbard D. Glucose variability: a review of clinical applications and research developments. Diabetes Technol. Ther. 2018; 20(suppl.2): S25–215. DOI: 10.1089/dia.2018.0092
  5. Wright E.E. Jr, Morgan K., Fu D.K. et al. Time in Range: how to measure it, how to report it, and its practical application in clinical decision-making. Clin. Diabetes. 2020; 38(5): 439–48. DOI: 10.2337/cd20-0042
  6. Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M. et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593–603. DOI: 10.2337/dci19-0028
  7. Miller E.M. Using continuous glucose monitoring in clinical practice. Clin. Diabetes. 2020; 38(5): 429–38. DOI: 10.2337/cd20-0043
  8. Beck R.W., Bergenstal R.M., Cheng P. et al. The relationships between Time in Range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. J. Diabetes Sci. Technol. 2019; 13(4): 614–26. DOI: 10.1177/1932296818822496
  9. Vigersky R.A., McMahon C. The relationship of hemoglobin A1C to Time-in-Range in patients with diabetes. Diabetes Technol. Ther. 2019; 21(2): 81–5. DOI: 10.1089/dia.2018.0310
  10. Beck R.W., Bergenstal R.M., Riddlesworth T.D. et al. Validation of Time in Range as an outcome measure for diabetes clinical trials. Diabetes Care. 2019; 42(3): 400–5. DOI: 10.2337/dc18-1444
  11. Henao-Carrillo D.C., Muñoz O.M., Gómez A.M. et al. Reduction of glycemic variability with Degludec insulin in patients with unstable diabetes. J. Clin. Transl. Endocrinol. 2018; 12: 8–12. DOI: 10.1016/j.jcte.2018.03.003
  12. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993; 329(14): 977–86. DOI: 10.1056/NEJM199309303291401
  13. Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The diabetes control and complications trial research group. Diabetes. 1997; 46(2): 271–86.
  14. Dunn T.C., Xu Y., Hayter G. et al. Real-world flash glucose monitoring patterns and associations between self-monitoring frequency and glycaemic measures: a European analysis of over 60 million glucose tests. Diabetes Res. Clin. Pract. 2018; 137: 37–46. DOI: 10.1016/j.diabres.2017.12.015
  15. Calliari L.E.P., Krakauer M., Daher Vianna A.G. et al. Real-world flash glucose monitoring in Brazil — can sensors make a difference in diabetes management in developing countries? Diabetol. Metab. Syndr. 2020; 12: 3. DOI: 10.1186/s13098-019-0513-z
  16. Gomez-Peralta F., Dunn T., Landuyt K. et al. Flash glucose monitoring reduces glycemic variability and hypoglycemia: real-world data from Spain. BMJ Open Diabetes Res. Care. 2020; 8(1): e001052. DOI: 10.1136/bmjdrc-2019-001052
  17. Ritholz M.D., Atakov-Castillo A., Beste M. et al. Psychosocial factors associated with use of continuous glucose monitoring. Diabetes Med. 2010; 27(9): 1060–5. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2010.03061.x
  18. Kubiak T., Mann C.G., Barnard K.C. et al. Psychosocial aspects of continuous glucose monitoring: connecting to the patients' experience. J. Diabetes Sci. Technol. 2016; 10(4): 859–63. DOI: 10.1177/1932296816651450
  19. Weatherall J., Polonsky W.H., Lanar S. et al. When insulin degludec enhances quality of life in patients with type 2 diabetes: a qualitative investigation. Health Qual. Life Outcomes. 2018; 16(1): 87. DOI: 10.1186/s12955-018-0883-1

Новости

17 мая 10:04
Конгресс «Право на жизнь»

19–20 мая очно с онлайн-трансляцией пройдет конгресс «Право на жизнь» под руководством члена редакционного совета и постоянного автора журнала «Доктор.Ру» академика РАН Сухих Геннадия Тихоновича, директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России

4 мая 10:02
Опубликован новый выпуск «Доктор.Ру» Терапия. Том 21, № 2 (2022)

Читайте оригинальные статьи и обзоры, охватывающие различные аспекты гастроэнтерологии, терапии, ревматологии, эндокринологии и специальный раздел о последипломном образовании, а также интервью с членом-корреспондентом РАН, профессором РАН, ректором Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Сычёвым Дмитрием Алексеевичем

22 апреля 18:05
Питание здорового и больного ребенка

Автор журнала «Доктор.Ру» Ипатова Мария Георгиевна, к. м. н., руководитель Центра лечения аномалий развития и заболеваний гепатобилиарной системы у детей, примет участие в круглом столе, посвященном острым вирусным инфекциям у детей, который пройдет 14 мая в 11:00 (мск)

22 апреля 18:04
Возможности эстетической гинекологии

Несколько вебинаров, посвященных эстетической гинекологии, пройдут 29 апреля, 11 и 23 мая под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Сотниковой Ларисы Степановны, д. м. н., доцента, профессора кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России

22 апреля 18:02
Аллергические заболевания

Приглашаем на вебинары члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Ревякиной Веры Афанасьевны, д. м. н., профессора, заведующей отделением аллергологии ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи», которые состоятся 27 апреля и 18 мая

Все новости

Партнеры