Агрессивное поведение у лиц, страдающих эпилепсией, часто является одним из первых симптомов заболевания, своевременная и правильная оценка его имеет большое значение для ранней диагностики психических нарушений.
Цель обзора: анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме агрессивного поведения у пациентов с эпилепсией.
Ярость и агрессивность как характерные особенности поведения некоторых больных эпилепсией впервые описаны W. R. Gowers (1881). В дальнейшем агрессивные проявления были отмечены и другими авторами, которые относили к этой категории нарушений различные эпизоды «расстроенного поведения»: от импульсивной раздражительности до «относительно непровоцируемой ярости» и нападения[24, 28]. Учитывая чрезвычайное многообразие расстройств поведения у больных эпилепсией (злость, напряженность, склонность к опасным поступкам), не исчерпывающееся понятием «ярость эпилептическая», А. Г. Земская и соавт. (1983) выделили синдром агрессивного расстройства поведения у больных эпилепсией. Его можно определить как непроизвольное, внезапно возникающее состояние, характеризующееся аффективными реакциями на фоне сохраненного или измененного сознания, проявлениями, опасными для самого больного и окружающих[5].
В современных исследованиях большое значение придают факторам риска возникновения агрессии у больных, страдающих эпилепсией. Одной из причин возникновения агрессивных форм поведения является конституциональная, генетически обусловленная личностная аномалия (эксплозивный характер). Важную роль в происхождении агрессии при эпилепсии играют условия воспитания, связанные с ранним развитием заболевания, частыми госпитализациями, отсутствием адекватного школьного обучения и социального окружения[34]. Выделены следующие факторы, оказывающие существенное влияние на агрессивность у лиц с эпилепсией: сопутствующие психические расстройства, инвалидность, количество принимаемых лекарств и продолжительность заболевания[45].
При рассмотрении вопросов взаимосвязи между эпилепсией и насильственными действиями необходимо отметить характерные для таких больных периодические вспышки агрессивности или насилия, которые значительно превосходят по своей выраженности вызвавшие их психосоциальные стрессы[25].
Много внимания в литературе уделяют выявлению взаимосвязи локализации эпилептического очага и характера психопатологических нарушений, в том числе агрессивных форм поведения. Так, поражение орбитофронтальных связей, в том числе гиппокампа или околосерповидной области, приводит к изменению личности с появлением выраженных нарушений норм социального поведения. Поведение такого типа получило название «орбитофронтальный синдром». Оно включает повышенную раздражительность, расторможенность, импульсивность, бестактность, болтливость, эмоциональную лабильность со склонностью к эйфории и, наряду с этим, снижение критической оценки своих поступков, безответственность и лень[8].
Височные доли, являясь основной частью лимбической системы, принимают участие в формировании эмоциональных реакций, страха, сексуального поведения, чувства голода, агрессии и пр. Описана связь между поражением височной доли у больных эпилепсией и агрессивным поведением[17, 21, 51]. Тревога, депрессия с суицидальными мыслями, другие аффективные и шизофреноподобные психозы, а также поведенческие расстройства, особенно агрессия, наиболее часто отмечаются при височной эпилепсии. Среди поведенческих нарушений при данной локализации эпилептического очага выделяют конфликтность, импульсивность, грубость, «брутальность»[42]. С возрастом при персистировании приступов у большинства пациентов появляются стойкие нарушения психики, обусловленные вовлечением в патологический процесс обеих височных долей[16].
Агрессия может наблюдаться при поражении обоих полушарий, причем расположение очага в доминантной гемисфере клинически проявляется наличием у больных «катастрофических реакций», а при патологии субдоминантного полушария характерны колебания настроения, «аффективная напряженность, которая требует разрядки»[48]. У лиц мужского пола с агрессивными формами поведения по отношению к людям из ближайшего окружения при электрофизиологическом исследовании обнаружено поражение фронтотемпоральной области обоих полушарий[49].
Патология структур лимбической системы играет определенную роль при формировании аутоагрессии. V. S. Ramachandral (1998) установил, что при повторяющихся ее приступах происходит разрушение нейронов глубинных отделов височных долей, предохраняющих лимбическую систему от избыточного возбуждения. В результате формируются патологические связи и ненормальные пути циркуляции импульсов в лимбической системе, что в дальнейшем ведет к выработке устойчивых стереотипов патологического поведения.
В настоящее время проявления агрессии оценивают преимущественно в рамках того или иного психопатологического расстройства. Одним из аспектов данной проблемы является взаимосвязь агрессивных форм поведения и эпилепсии[6, 9, 17, 21, 47].
Обсуждая вопрос специфичности психических расстройств при эпилепсии, многие авторы указывают на преобладание у данной категории больных аффективных нарушений[6, 7, 10, 22, 38]. При этом депрессию считают наиболее часто встречающимся расстройством[30, 36, 38], ее рассматривают как выражение собственно эпилептического процесса[19], описывают коморбидность и патогенетическое единство аффективных нарушений тревожного и депрессивного спектра и эпилепсии[12]. Продемонстрированы высокая корреляция уровня тревоги с молодым возрастом и небольшой длительностью заболевания и достоверная ассоциация выраженности тревоги и депрессии с низким качеством жизни[14].
Ряд специалистов полагают, что суицидальные действия вследствие депрессии следует рассматривать как аутоагрессивные состояния. Указывают также, что суицидальные мысли — «обязательный» симптом эпилепсии[43]. Распространенность суицидальных мыслей у больных эпилепсией больше, чем у лиц без нее (24% и 13% соответственно)[50]. Суицидальное поведение (в том числе неудачная попытка самоубийства, прерванная попытка, подготовительные действия или поведение с самоагрессией) наблюдается в 21,1% случаев[33]. Риск самоубийства при эпилептической болезни обычно возрастает[23].
Выделены три наиболее распространенных фактора риска, связанных с суицидальностью: наличие тревожных расстройств, попытки самоубийства в прошлом, наследственные расстройства настроения[39]. Депрессии и тревога
с суицидальными мыслями и тенденциями, эмоциональная лабильность — самые частые симптомы эпилепсии вне зависимости от того, являются ли они проявлением припадка или отмечаются в межприпадочном периоде[41].
На риск самоубийства у больных эпилепсией влияют психиатрические, демографические и социально-экономические факторы. Статистически значимо высокий риск суицида зафиксирован в первые полгода после постановки диагноза[26]. Среди факторов риска у указанного контингента больных — операции, проводимая терапия (суицидальные тенденции в 5 раз выше у больных, получающих фармакологическую терапию), наиболее часто отмечаются наличие в течение длительного времени психических расстройств (аффективных состояний, шизофреноподобных нарушений), наркомания и токсикомания[52].
Акты физического насилия у больных эпилепсией связаны с особенностями их характера — повышенной возбудимостью, «огневой», по выражению П. Б. Ганнушкина, раздражительностью, злобностью, эгоцентризмом, мстительностью и одновременно склонностью к брутальным и агрессивным поступкам[2, 47]. Агрессия возникает у пациентов вследствие характерологических изменений и проявляется в виде неадекватной по длительности и интенсивности реакции[1]/span>.
Ряд исследователей подчеркивают наличие психотической симптоматики, поведенческих расстройств, что обусловливает аномальное, и в первую очередь агрессивное, поведение больных[11, 13, 24, 35]. В основе агрессивности в ряде случаев лежат эпилептические эквиваленты и хронические изменения психики.
Пред-, после- и межприпадочные эпизоды агрессии могут возникать в структуре преходящих психотических состояний: дисфорических, сумеречных, онейроидных, делириозных. В сумеречных состояниях сознания, при эпилептическом делирии, при остром параноиде у пациентов появляется стремление к жестокости[3]. Больной в состоянии расстроенного сознания может осуществлять агрессивные действия, в которых находят отражение определенные «понятные» мотивы и тенденции, наблюдавшиеся в отношении тех или иных лиц еще до болезненного эпизода[18]. Психопатологические феномены эпилептического онейроида нередко служат патологическим побудительным мотивом к совершению общественно опасных действий, отличающихся особой тяжестью и жестокостью[4].
Многие авторы связывают проявления агрессивности и насилия с поведенческими расстройствами, нарушением социального функционирования[6, 10, 35]. Описан так называемый второй тип эпилептической энцефалопатии, характеризующийся психическими, когнитивными, поведенческими и социальными нарушениями при отсутствии эпилептических припадков[11]. При прогредиентном течении эпилепсии имеют место грубые нарушения поведения с мориоподобным оттенком настроения, дисфориями, агрессивными тенденциями и нелепым поведением. В рамках гиперстенического типа дисфорий при эпилепсии выделен эксплозивный вариант, который проявляется снижением настроения, чрезмерной раздражительностью, взрывчатостью, постоянной готовностью к конфликту, гневливостью, злобностью, иступленной яростью, агрессией по отношению к окружающим, разрушительными действиями, психомоторным возбуждением на высоте приступа, сопровождающегося кратковременным сужением или помрачением сознания[15, 20].
Большое внимание исследователи уделяют связи различных форм пароксизмальных расстройств, свойственных эпилепсии, их стадий с агрессивным поведением. Значительно раньше эпилептических припадков может появиться агрессия, которая наблюдается в дальнейшем независимо от них[46]. Изучая феномен агрессивности в период припадка, некоторые авторы приходят к выводу, что насильственные действия, совершаемые больными в таком состоянии, в значительной мере связаны с психопатологией[44]. Кроме того, существует мнение, что типичными для больных эпилепсией являются «малые» проявления агрессивного поведения. Отмечается несостоятельность той точки зрения, что агрессивное поведение всегда следует за припадком. Припадки сами по себе очень редко ведут к направленной агрессии и почти никогда не приводят к убийствам[27]. Зарубежные авторы убеждены, что нет существенной разницы в уровне агрессии среди больных с психомоторными, генерализованными и другими видами эпилептических припадков. Усложнение клинической картины пароксизмов (появление полиморфных припадков) способствует увеличению агрессии[32].
Межприступная агрессия у больных эпилепсией в большей степени обусловлена выраженностью психопатологических проявлений (вплоть до слабоумия), чем эпилептической активностью, характером приступов и т. п.[44].
Вызывает интерес связь аутоагрессии, в частности суицидальной активности, и судорожных приступов. Большинство случаев самоубийства пациентов с эпилепсией было непосредственным результатом психотического состояния во время приступа и в межприступный период[29]. Выделены случаи агрессивного поведения и попыток самоубийства во время постприступного психотического состояния[37].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Замечено, что такие психические нарушения, как депрессия, тревожность, психоз и, особенно, агрессия, часто встречаются у пациентов с эпилепсией и оказывают существенное влияние на качество их жизни[31]. Поэтому очень важна профилактика агрессивного поведения, в том числе суицидального. В современных исследованиях предлагаются меры по его предупреждению. Предотвращение самоубийства начинают с определения у пациентов текущего депрессивного расстройства с активными суицидальными мыслями, далее назначают лечение. Факторы риска суицида легко могут быть идентифицированы в амбулаторной клинике[40].
Анализ литературы свидетельствует о необходимости более пристального рассмотрения агрессивного поведения при эпилептической болезни, тщательного выбора практических стратегий с использованием фармако- и психотерапии для профилактики суицидального поведения, предотвращения криминальных ситуаций и улучшения качества жизни пациентов.
