До настоящего времени нет четких представлений об этиологии и патогенезе непсихотических нервно-психических расстройств у населения старшего среднего и пожилого возраста, возникающих в результате воздействия факторов первого класса опасности (отходы гальванического производства; отходы, содержащие ртуть; хлорорганические соединения; радионуклиды и др.). На основе экспертных оценок ранжирования территории Уральского региона по экологически неблагоприятным факторам многие исследователи приходят к следующим выводам[2, 3, 4]. Для Челябинской области загрязненная экологическая обстановка является ведущим негативным фактором, определяющим состояние здоровья населения. Для Свердловской, Пермской и Оренбургской областей это один из определяющих факторов в данном отношении, а для Курганской области и Башкортостана — фактор второго порядка.
Наибольшее загрязнение среды обитания человека происходит вследствие выбросов предприятий горно-обогатительных комбинатов, предприятий черной и цветной металлургии, топливно-энергетического комплекса, горнодобывающей и перерабатывающей промышленности. В перечень наиболее экологически загрязненных российских городов входят Челябинск и города Челябинской области: Карабаш, Магнитогорск, Златоуст и др. Только в Челябинской области расположено более 600 промышленных объектов, которые выбрасывают в атмосферу оксиды аммиака, углекислый газ, оксиды серы, оксиды азота, оксиды углерода, углеводород, сульфаты, нитраты и прочие вещества. Эти агенты существенно влияют на физическое и психическое здоровье человека, вызывая онкологические заболевания, болезни дыхательной, сердечно-сосудистой системы и, в особенности, нервно-психические расстройства[1, 2]. Немаловажную роль в нарушении экологии области играет и радиационный фактор. Наиболее часто под действием тяжелых металлов и токсически опасных веществ у населения старшего среднего и пожилого возраста формируются стойкие органические поражения головного мозга с соматоформным фасадом и ипохондрическими проявлениями[5, 11].
Цель исследования: изучение особенностей клинической картины непсихотических нервно-психических (ипохондрических) расстройств у лиц старшего среднего и пожилого возраста, возникающих при воздействии тяжелых металлов, опасных для жизни веществ и радиационных факторов, на территории Южно-Уральского региона.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положены результаты клинико-психологического исследования 215 больных старшего среднего и пожилого возраста, обследованных на базе Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1, областной психоневрологической больницы № 5 г. Магнитогорска и Уральского научно-практического центра радиационной медицины на протяжении трехлетнего периода (основная группа). Все пациенты длительное время проживали на экологически неблагополучных территориях Уральского региона. Психические расстройства у них были обусловлены деструктивным воздействием на функционирование ЦНС сложных химических композиций вследствие выбросов промышленных предприятий и облучения населения, связанного с деятельностью производственного объединения «Маяк». Пациенты основной группы исследования были в возрасте 52–69 лет, средний возраст составил 60,5 ± 0,9 года. Среди вошедших в эту группу было 146 (67,9%) мужчин и 69 (32,1%) женщин.
В качестве контрольной группы обследованы 70 жителей радиационно чистых населенных пунктов Челябинской области, аналогичных по возрасту и половому составу основной группе, на момент обследования не предъявлявших жалоб на состояние нервно-психического здоровья, не обращавшихся за специализированной помощью к врачам-неврологам и врачам-психиатрам и не состоявших на диспансерном учете по поводу декомпенсированных хронических соматических заболеваний. Сравнение и изучение клинико-психологических проявлений нервно-психических расстройств в основной группе проводилось с учетом социально-демографических и психологических характеристик контрольной группы.
Для объективизации характера соматоформных непсихотических нервно-психических расстройств с ипохондрической симптоматикой всему контингенту основной и контрольной групп было выполнено обследование с использованием экспериментально-психологических методов: шкалы тревоги Спилбергера — Ханина, сокращенного варианта Миннесотского многопрофильного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, адаптация Ф. Б. Березина и М. П. Мирошникова, 1976), Гиссенского опросника соматических жалоб, определения типов психического реагирования на соматические заболевания (личностный опросник Бехтеревского института), уровней депрессии по шкале Бэка.
Математическая обработка результатов проводилась с помощью специализированного пакета программ прикладной статистики в медицинских исследованиях EPI Info 2000 и универсального статистического пакета Stadia 6.3 prof. Однородность основной и контрольной групп проверялась с использованием критерия однородности Салаи. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (s), доверительный интервал (m). При значениях p < 0,05 различия считали статистически значимыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ипохондрические расстройства являются частью соматоформных состояний, при которых психическая патология выражается в соматических жалобах и симптомах. Однако несмотря на то, что ипохондрия — один из частых психопатологических феноменов, вопросы клинической оценки и выбора адекватных лечебных мер для пациентов старшего среднего и пожилого возраста на территории Южно-Уральского региона разработаны недостаточно. Это объясняется возрастными особенностями пациентов и значительными трудностями как в квалификации основных структурных элементов синдрома, так и в определении невротического, сверхценного или психотического уровня соответствующих расстройств.
При анализе результатов исследования выявлены статистически значимые различия (р < 0,05) между основной и контрольной группами.
Ипохондрическое расстройство (F45.2 по МКБ-10) у всех обследованных больных характеризовалось постоянной озабоченностью своим здоровьем, преувеличением тяжести имевшихся соматических заболеваний, субъективно воспринимавшихся как крайне тяжелые и прогрессирующие. Физиологически нормальные ощущения часто интерпретировались больными как аномальные, неприятные, в перспективе грозные, причем чаще внимание фокусировалось на одном или двух органах[5, 6, 9]. В группе обследованных больных симптомы имели широкую локализацию, чаще всего они наблюдались в ЖКТ, сердечно-сосудистой системе и ЦНС.
Учитывая, что этот вид расстройств отмечался у пациентов многие годы, в большинстве случаев мы склонны были констатировать невротическое ипохондрическое развитие личности. Термин «невротическое ипохондрическое развитие личности» признается далеко не всеми психиатрами, и чаще ипохондрические проявления рассматриваются в клинике иных невротических расстройств. Однако, принимая во внимание особенности воздействия комплекса патогенных факторов на личность, а также преморбидные личностные особенности и влияние предрасполагающих и провоцирующих факторов, правомочно, с нашей точки зрения, диагностировать у этой группы больных невротическое ипохондрическое развитие личности, отождествляя его с ипохондрическим расстройством по МКБ-10. Стойкость, стереотипность и инкурабельность клинических проявлений подтверждали высказанное мнение. Кроме перечисленной симптоматики, невротическое развитие могли подтверждать и следующие клинические проявления: личностно значимые для обследованных больных психогенные травмы, эмоциональная неустойчивость, субдепрессивная симптоматика и полисиндромность. Появление сенестопатического, истерического, депрессивного и других симптомов приводило к утяжелению клинической картины. При диагностике невротического развития мы исходили из мнения Н. Д. Лакосиной (1988), согласно которому о невротическом развитии можно говорить в тех случаях, когда «...один из невротических синдромов, подчиняясь закономерностям синдромогенеза, начинает «двигаться» от синдрома, свойственного неврозам, к синдромам, свойственным психопатиям»[7, 8, 10].
Обследованные пациенты считали, что у них наблюдаются осложнения, обусловленные «основным» заболеванием, сформированным под длительным воздействием экологически неблагоприятных факторов. У них превалировали депрессивный фон настроения, повышенная тревожность, страх за свое здоровье и жизнь. У некоторых пациентов периодически возникали суицидальные мысли. На протяжении жизни у одних больных быстрее, а у других медленнее возникала монотематическая сверхценная идея ипохондрического характера, в соответствии с которой больные нередко настаивали на все новых обследованиях, консультациях и более интенсивном лечении. В большей степени это было характерно для пациентов пожилого возраста. С течением времени монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания утяжелялась, обрастала иной симптоматикой, появлялись мысли о наличии нескольких соматических заболеваний, отмечались когнитивные нарушения, беспомощность и пониженная самооценка. Однако убежденность в тяжелом соматическом заболевании у таких больных не достигала бредовой интерпретации, а носила навязчивый или сверхценный характер.
К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома у наших пациентов относились парестезии — ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т. п., не обусловленные внешним раздражителем. К ним присоединялись идиопатические алгии, не обусловленные каким-то конкретным поражением, а являвшиеся следствием физиологического понижения болевого порога. Эти боли без реальных оснований нередко характеризовались множественностью проявлений и чрезвычайной стойкостью. Нередким симптомом в структуре ипохондрических расстройств являлись и сенестопатии, которые чаще возникали спонтанно и были крайне тягостными. Ипохондрические расстройства, носившие навязчивый характер, проявлялись постоянными сомнениями и боязнью заболеть еще более «страшной» болезнью (онкологическим заболеванием, инфарктом миокарда, инсультом и т. д.).
Ипохондрические сверхценные идеи характеризовались стойкой фиксацией больных на патологических ощущениях с постепенным нарастанием жалоб, приобретавших еще более неадекватный характер. Патологические мысли о физическом недуге и его причинах (влияние экологического фактора) становились доминирующими, оттесняя на второй план остальные заботы и интересы. У целого ряда обследованных больных наблюдалась симптоматика, характерная для психоорганических нарушений, что правомерно объяснить длительным и чрезвычайно патогенным влиянием экологически неблагоприятных факторов, описанных выше. Больные периодически жаловались на головные боли, снижение памяти, затруднения в выполнении счетных операций, ослабление сообразительности и определенные расстройства внимания. Эти явления нередко приводили к раннему выходу на пенсию и порой способствовали инвалидизации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
- ипохондрическая симптоматика у обследованных больных носила стойкий, чаще навязчивый или сверхценный характер с резистентностью к терапии;
- клинические проявления ипохондрии нередко сочетались с психоорганической симптоматикой, что может сказываться на определении терапевтической тактики.
