ВВЕДЕНИЕ
Распространенность депрессии в пожилом возрасте оценивается в 10–30% [1, 2]. Публикуемые отчеты ВОЗ говорят о том, что доля людей старше 60 лет неуклонно растет, а это приводит к увеличению количества аффективных заболеваний в данной возрастной группе1.
По мнению многих специалистов, аффективные расстройства у лиц позднего возраста иногда остаются невыявленными [3, 4], чему способствуют атипичная клиническая картина аффективной патологии в позднем возрасте, высокая частота коморбидных соматических и неврологических заболеваний, когнитивные нарушения, часто наблюдаемые у пожилых людей и затрудняющие диагностику.
Аффективная симптоматика в пожилом возрасте меняет свою клиническую картину — на первый план выступает не гипотимия, а тревога, ипохондрия (вплоть до формирования бреда), мнестико-интеллектуальные расстройства [5, 6]. Психопатологическая симптоматика аффективных и органических заболеваний в пожилом возрасте становится все менее дифференцированной, принимает атипичный характер. Нередко когнитивные нарушения, свойственные депрессии, квалифицируются как симптомы органической патологии, а аффективный компонент остается нераспознанным за превалирующими жалобами пожилых людей на нарушенный ночной сон, рассеянность, забывчивость, утомляемость [7, 8]. В свою очередь, выраженная депрессия может маскировать или быть первым, наиболее очевидным признаком начавшейся деменции [8, 9].
С учетом высокой частоты коморбидности органической и аффективной патологии в пожилом возрасте целесообразно неврологическое обследование пациентов с депрессией. Необходимо также наблюдение за психическим состоянием пациентов с органическими заболеваниями головного мозга с целью как можно более раннего выявления аффективной патологии и ее коррекции [10].
Цель настоящего исследования: комплексное изучение клинико-психопатологической структуры и оценка нозологической принадлежности аффективных расстройств при органических заболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено обсервационное сравнительное клиническое исследование больных старше 50 лет с диагнозом аффективных расстройств при наличии органических заболеваний головного мозга (F06; F30–39; F43). В исследование включены 105 пациентов, средний возраст которых был 61,3 ± 7,6 года (50–80 лет), 72,8% составили женщины.
Для проверки гипотезы о неоднородности аффективных расстройств у пожилых больных с органической патологией головного мозга были сформированы две группы, различающиеся по основному параметру временно’й связи дебюта аффективной и органической патологии: группа 1 — 49 (46,7%) пациентов с органическим поражением ЦНС и преобладанием аффективной симптоматики в структуре психоорганического синдрома; группа 2 — 56 (53,3%) больных с аффективными расстройствами и присоединившимися в пожилом возрасте органическими заболеваниями головного мозга.
Исследование проведено на базе Клиники психиатрии им. С.С. Корсакова УКБ № 3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) в 2016–2017 гг. Критериями исключения из исследования были деменция умеренной и тяжелой степени (по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) < 20 баллов); шизофрения и шизоаффективные расстройства, болезни зависимости; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации. Исследование одобрено локальным комитетом по этике Сеченовского Университета. Все пациенты, включенные в исследование, получили исчерпывающее разъяснение потенциальных выгоды и рисков, подписали информированное добровольное согласие.
Психический статус оценивался с помощью клинико-психопатологического и психометрического методов. Использовались шкала оценки тяжести депрессии Монтгомери — Асберга (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), MMSE. Оценивались клинические характеристики депрессии —депрессивный синдром, в соответствии с классификацией А.С. Тиганова (1999), и тяжесть депрессии по критериям МКБ-10 и рейтингу значений шкалы MADRS (легкая депрессия — 15–25 баллов, умеренная — 26–30 баллов, тяжелая — свыше 30 баллов).
Определяли также уровень тревоги с помощью шкалы HADS (отсутствие значимо выраженных симптомов тревоги — 0–7 баллов, субклинически выраженная тревога — 8–10 баллов, клинически выраженная тревога — 11 баллов и более). Когнитивные функции оценивались клинически и с использованием шкалы ММSE (легкая деменция — 21–24 балла, умеренная — 10–20 баллов, тяжелая — менее 10 баллов).
Определялись соматический и неврологический статус больных, производились стандартные диагностические исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография легких, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга).
Проводился статистический анализ полученных клинических и психометрических данных с заданным уровнем значимости p < 0,05. Для уточнения особенностей анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнительный анализ производился с применением теста Манна — Уитни для количественных переменных и критерия χ2 для качественных признаков, а также двустороннего критерия Фишера (для качественных признаков в малых выборках). Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 10.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнительном анализе социодемографических и клинико-анамнестических характеристик (табл.) не выявлена существенная разница между группами по полу, возрасту, доле сопутствующей соматической патологии, частоте преморбидных расстройств личности. Значимые различия имелись в распределении ведущего этиологического фактора органических заболеваний головного мозга в группах. В группе больных с депрессиями, развившимися на фоне органического заболевания, наиболее часто наблюдалась смешанная этиология, представленная сочетанием двух и более причин (42,8%). На втором месте в этой группе находился этиологический фактор цереброваскулярной патологии (32,7%).
Таблица
Сравнение клинико-анамнестических данных в группах больных
В группе с аффективными расстройствами и присоединившимся органическим поражением ЦНС наиболее часто (33,9%) обнаруживалось токсическое поражение ЦНС (интоксикация алкоголем, психоактивными веществами, психотропными препаратами (преимущественно в результате суицидальных действий), при длительной общей анестезии). В меньшей степени были представлены смешанные этиологические факторы (28,6%) и цереброваскулярная болезнь (25%).
Соматогенная этиология органического поражения ЦНС (хронические соматические заболевания) не выделялась в особую группу, т. к. во всех случаях сочеталась с другими причинами психоорганического синдрома и была отнесена в число смешанных.
Группы значимо различались по нозологической представленности аффективного заболевания — в группе 1 превалировали органические депрессии (51,2%), диагноз рекуррентной депрессии (36,7%). В группе 2 чаще регистрировался диагноз рекуррентной депрессии и биполярного аффективного расстройства.
Существенные различия наблюдались в возрасте манифестации (54,8 и 39,4 года соответственно, р < 0,001) и длительности болезни (6,5 и 19,9 года, р < 0,001).
При анализе распределения аффективной патологии по типу течения в группе больных с депрессиями, развившимися на фоне органической патологии, преобладали хронические формы и рекуррентное течение, тогда как в группе больных с аффективными расстройства и присоединившейся органической патологией — биполярный и рекуррентный типы течения (р < 0,001). Значимыми были и отличия по числу перенесенных депрессивных эпизодов — 3,1 и 6,4 (р = 0,03).
При анализе психогенной провокации в группе 2 больные чаще связывали настоящее ухудшение с каким-либо психотравмирующим событием, но для обеих группах был характерен довольно высокий процент ассоциируемого со стрессом начала текущего депрессивного эпизода (59,2% и 82,1%, р = 0,02).
Нарушения на ЭЭГ наблюдались у 34,7% и 17,9% больных в группах 1 и 2 соответственно, это отличие было близко к статистически значимому (р = 0,05).
При анализе выраженности депрессивной симптоматики, оцененной с помощью шкалы MADRS, средние значения суммарного балла MADRS различались, но статистически незначимо (27,3 и 31,2; р = 0,11). Однако при сравнительном анализе распределения депрессивных расстройств по уровню тяжести выявлена значимая разница в частоте умеренной и тяжелой депрессии в группах больных (р = 0,03). В группе 1 депрессии распределились следующим образом: легкая — 15 (30,6%), умеренная — 16 (32,7%), тяжелая — 18 (36,7%); в группе 2: легкая — 16 (28,6%), умеренная — 9 (16,1%), тяжелая — 31 (55,4%). Выраженность когнитивных нарушений в группах не различалась (средний балл MMSE составил 23,5 и 23,8 соответственно; р = 0,63).
Сравнительный анализ распределения депрессивных синдромов (рис.) показал, что в группе 1 наиболее часто наблюдался тревожно-депрессивный синдром (42,8%), сенесто-ипохондрический (28,6%), дисфорическая депрессия (8,2%), остальные депрессивные синдромы представлены примерно в равном соотношении. В группе 2 преобладали тревожная (33,9%) и меланхолическая (19,6%) депрессии и примерно в равном соотношении встречались сенесто-ипохондрическая (16,1%) и апатическая (14,3%) депрессии, другие синдромы отмечались значительно реже.
Рис. Распределение депрессивных синдромов в группах исследования
ОБСУЖДЕНИЕ
Данное исследование показало, что психопатологическая структура аффективных расстройств у больных пожилого возраста с органическими заболеваниями головного мозга представлена полиморфной симптоматикой, включающей симптомы депрессивного и психоорганического синдромов. Разделение больных с аффективными расстройствами на группу аффективной патологии, наблюдаемой при органических заболеваниях головного мозга, и группу аффективных расстройств с присоединившейся в позднем возрасте органической патологией выявило их клинико-динамическую и этиологическую неоднородность.
Сравнительный анализ не показал отличий между группами по половозрастному составу, отягощенности коморбидной соматической патологией, но клинические характеристики, динамика аффективного заболевания, этиология органической патологии существенно различались.
Депрессии, развившиеся у больных с уже имеющимися органическими заболеваниями головного мозга, характеризовались более поздним дебютом, меньшей продолжительностью аффективного заболевания, меньшим числом перенесенных депрессивных эпизодов. Такие депрессии часто протекали без ремиссий, чаще встречалась впервые возникшая депрессия. Выраженность депрессивной симптоматики, оцененная по среднему суммарному баллу MADRS, была несколько ниже по сравнению с таковой в группе 2, преимущественно за счет значимо большей частоты умеренных депрессий и меньшей — тяжелых, чем в группе 2.
Для обеих групп больных было характерно превалирование тревожной депрессии, но в группе 1 чаще встречались сенесто-ипохондрический синдром, дисфорическая депрессия, в то время как тоскливые формы наблюдались редко. Этиологический фактор для таких депрессий чаще носил смешанный характер или был связан с цереброваскулярной патологией.
В группе 2 наиболее частой причиной органических заболеваний, развившихся при уже имеющихся аффективных расстройствах, были токсические факторы или регистрировалась смешанная этиология; цереброваскулярные болезни встречались несколько реже, чем в группе 1. Такие депрессии отличались более ранним началом, большими длительностью и числом перенесенных депрессивных эпизодов, рекуррентным или биполярным течением. В данной группе больных существенно чаще наблюдались тяжелые депрессии с меланхолическим окрасом или выраженным апатическим компонентом.
Высокая частота психогенного начала текущего эпизода депрессии отмечалась в обеих группах, что может быть связано с ростом уязвимости к стрессу у больных с психоорганическим синдромом.
Такие отличия психопатологической структуры и клинической динамики показывают различную нозологическую принадлежность депрессивных расстройств, наблюдаемых у больных, включенных в исследование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование свидетельствует, что клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств при органических заболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста проявляются полиморфизмом симптоматики, включающей в разных пропорциях компоненты депрессивного и психоорганического синдромов. Депрессивные расстройства, наблюдаемые у пожилых больных с органическими заболеваниями головного мозга, отличаются психопатологической структурой, клинической динамикой, требуют ряда дополнительных диагностических исследований и разделения на два типа в зависимости от временно́й связи дебюта аффективной патологии с органическим заболеванием головного мозга. Данный подход может оказывать существенное влияние на выбор тактики лечения аффективных расстройств у пожилых пациентов.
Поступила: 28.09.2021
Принята к публикации: 07.10.2021
________
1 World Health Organization. Dementia: a public health priority. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75263/1/9789241564458_eng.pdf?ua=1 (дата обращения — 15.08.2021).
