Пограничное расстройство личности (ПРЛ) затрагивает 2,7–5,9% населения, в то время как от шизофрении и биполярного аффективного расстройства (БАР) вместе страдают 2,25% людей. В психиатрические больницы госпитализируются 20% лиц с ПРЛ, психиатрическую помощь амбулаторно получают 10%[1]. По данным М. ten Have и соавт., 30% популяции имеют симптомы ПРЛ, причем 1–2 симптома отмечаются у 25%, 3–4 симптома — у 4%, 5 и более симптомов — у 1,1%[2]. Ряд исследователей полагают, что ПРЛ больше распространено среди лиц моложе 30 лет, одиноких или разведенных, с низким доходом и образованием ниже среднего[1, 3]. Систематический обзор и метаанализ на примере 113 998 обследованных показал, что распространенность расстройств личности в общей популяции взрослых в западных странах достигает 12,16% [95% ДИ 8,01–17,02%], а общая оценка распространенности ПРЛ (входит в кластер В) составила 1,9% [0,85–3,34%][4]. Показатели распространенности ПРЛ среди стационарных и амбулаторных психиатрических пациентов колеблются от 12 до 22%[5]. Полагают, что ПРЛ чаще встречается у женщин[6], однако наряду с этим есть мнение об отсутствии половых различий распространенности ПРЛ[7].
Актуальность ПРЛ также обусловлена высокой частотой самоповреждающего поведения — частота его достигает 75% случаев[8]. Риск самоубийства у пациентов с ПРЛ в 40 раз выше, чем в популяции, 8–10% пациентов совершают законченный суицид. Характерна высокая коморбидность ПРЛ с психическими расстройствами — до 85,7%. Около 70% пациентов с ПРЛ имеют сопутствующий наркологический диагноз[3].
Развитие понятия «Пограничное расстройство личности» имеет сложную историю, концепция которого возникла из нескольких источников[9, 10]. Впервые выделение этой группы пациентов произошло в период доминирования психоаналитической парадигмы в зарубежной психиатрии в первой половине ХХ в. на основании признака неэффективности психоаналитической терапии у не похожих на классических психотических пациентов. Первым использовал понятие «пограничный» А. Stern, обозначая, что эти пациенты «граничат» с шизофренией[11]. Это соответствовало представлению о субпсихотических формах шизофрении, первоначально описанных как латентная, псевдоневротическая или пограничная шизофрения, или «пограничный синдром Hoch-Polatin». Понятие включало в себя основные симптомы шизофрении по Э. Блейлеру, такие как аффективные расстройства, формальные расстройства мышления, амбивалентность, расстройства самосознания и другие признаки дезинтегративных пограничных расстройств[12]. На разработку критериев ПРЛ повлияла структурно-динамическая концепция пограничной личности. O. Kernberg выделил «пограничных» пациентов, находящихся между психотическими и условно здоровыми пациентами с невротическими расстройствами, характеризующихся размытой личностной идентичностью и специфическими паттернами защитных механизмов (расщепление)[13]. Концепция О. Kernberg была трансдиагностической дименсиональной системой, применимой к разным категориям расстройств личности[12].
Некоторыми авторами поднимается вопрос правомерности диагноза ПРЛ и самой концепции «пограничной» личности. К аргументам «против» данного диагноза относят слишком широкий спектр клинических проявлений ПРЛ, частое «перекрещивание» диагностических критериев с другими психиатрическими диагнозами[14, 15]. Высказано мнение, что «пограничный» — неправильное название; категория ПРЛ не была подтверждена, и случаи ПРЛ могут быть атипичными формами других психических расстройств[16].
Тем не менее признание ПРЛ как психического расстройства произошло в 1980 г., когда оно было введено в 3-е издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM). В 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10) пограничный тип рассматривался в рамках «Эмоционально неустойчивого расстройства личности». В DSM-5 перечислены 10 расстройств личности, разделенных на 3 кластера (A, B и C). ПРЛ вместе с антисоциальным, нарциссическим и истерическим расстройствами личности относится к кластеру B. Согласно DSM-5 ПРЛ проявляется эмоциональной нестабильностью, нарушениями межличностных отношений, импульсивностью, особенностями когнитивного функционирования. Эмоциональная нестабильность характеризуется аффективной неустойчивостью, чрезвычайно переменчивым настроением, постоянным чувством опустошенности и неадекватным гневом. Трудности межличностного взаимодействия обусловлены страхом быть покинутым и нестабильностью взаимоотношений. С импульсивностью связывают рецидивирующее суицидальное поведение. Когнитивная сфера отличается выраженной и постоянной неустойчивостью образа или чувства Я; преходящими, вызываемыми стрессом бредовыми идеями или выраженными диссоциативными симптомами. Симптомы ПРЛ должны проявляться в раннем взрослом или в подростковом возрасте.
С позиции DSM-5 расстройства личности представляют собой качественно различные клинические синдромы. Однако этот диагностический подход был подвержен критике из-за диагностического совпадения расстройств личности с другими расстройствами, произвольного порога начала, низкой надежности и плохой эмпирической базы. Из-за этих ограничений в DSM-5 была дополнительно представлена Альтернативная модель расстройств личности (AMPD), содержащая общие критерии для расстройств личности. Критерий А оценивается Шкалой степени функционирования личности, причем нарушение функционирования личности предсказывает наличие расстройства личности, а тяжесть нарушения говорит, есть ли у пациента более одного расстройства личности или одно из наиболее тяжелых расстройств личности. Критерий B отвечает за наличие патологических черт личности, подразделяющихся на пять областей: негативная аффективность (частое переживание отрицательных эмоций), отрешенность (избегание социально-эмоционального опыта), антагонизм («противостояние» с людьми), расторможенность (ориентированность на получение немедленного удовлетворения, ведущая к импульсивному поведению) и психотизм. Типы расстройств личности, которые могут быть диагностированы с помощью этой модели, включают антисоциальное, избегающее, нарциссическое, обсессивно-компульсивное, шизотипическое и пограничное расстройство. С позиции критерия B ПРЛ характеризуется негативной аффективностью (выраженной в виде эмоциональной лабильности, тревожности, трудностей переживания расставания и депрессивности), расторможенностью (выраженной в виде импульсивности и рискованного поведения) и антагонизмом (враждебностью). Для постановки диагноза ПРЛ необходимо наличие 4 и более из указанных патологических черт личности, одной из которых обязательно должна быть импульсивность, или рискованное поведение, или враждебность. Несколько исследований поддержали критерии AMPD, предложенные для ПРЛ[17–21].
В МКБ-11 предложен новый подход к оценке расстройств личности, конкретный тип расстройства личности отсутствует, учитывается степень тяжести и выдающиеся патологические черты личности, за исключением дополнительного спецификатора для «пограничного типа», который требует наличие по крайней мере 5 из 9 критериев, адаптированных из DSM-5 для ПРЛ и имеющих место в жизни пациента в течение 2 лет и более[22]. Пограничный паттерн в МКБ-11 может быть применен в отношении лиц, личностные нарушения у которых характеризуются тотальным проявлением нестабильности межличностных отношений, образа себя и эмоциональных состояний, а также выраженной импульсивностью, на что указывают многие из следующих признаков: непереносимость реального или воображаемого отказа; паттерн нестабильных и эмоционально насыщенных межличностных отношений; нарушение личностной идентичности, проявляющееся в стойко выраженном нестабильном образе себя или чувстве собственного «Я»; склонность действовать опрометчиво в состоянии сильного негативного аффекта, что может приводить к потенциально саморазрушающему поведению; повторяющиеся эпизоды самоповреждения; эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения; хроническое чувство пустоты; неадекватный интенсивный гнев или трудности с контролем гнева; преходящие диссоциативные симптомы или сходные с психотическими проявления в ситуациях повышенного эмоционального возбуждения.
Психотические переживания часто встречаются при ПРЛ, примерно у 75% пациентов наблюдаются диссоциативные симптомы или бред[23], около 9–30% обследованных испытывают галлюцинации[24], в частности, слуховые[25], императивного характера[26]. В ряде исследований при ПРЛ были выделены деперсонализация (30–85% случаев); дереализация (30–92%); параноидные идеи (32–100%); зрительные галлюцинации (77–88% случаев)[27]. Реже описываются спутанность мыслей (52% случаев); магическое мышление (34–68%); идеи отношения (49–74%); странная речь (30–59%); другие нарушения мышления (39–68%)[28].
ПРЛ ассоциируется не только с психопатологической симптоматикой, но и с рядом «вторичных проблем», таких как низкий профессиональный уровень и академическая неуспеваемость, отсутствие долгосрочных романтических и дружеских отношений, большое количество партнеров, постоянные конфликты с партнерами, рискованное поведение[29, 30].
Дезадаптивные черты личности, такие как импульсивность, эмоциональная реактивность и негативная аффективность, могут наблюдаться уже в детстве, но становятся явными только при переходе к подростковому возрасту[1, 31–34]. Около 32% взрослых пациентов с ПРЛ ретроспективно сообщили о том, что начало самоповреждающего поведения у них произошло в возрасте до 13 лет, у 30% это поведение началось в возрасте 13–17 лет, причем раннее начало ассоциировалось с большим количеством эпизодов самоповреждения и более злокачественным течением расстройства[35]. Пиковая частота симптомов ПРЛ, по-видимому, приходится на возраст 14 лет[36].
В датском исследовании 2016 г. на примере 10 876 пациентов показано, что 70% пациентов c ПРЛ ранее был установлен иной диагноз, в основном аффективных расстройств или расстройств, связанных со стрессом[37]. ПРЛ зачастую ошибочно диагностируется как БАР, шизофрения, большое депрессивное расстройство, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, посттравматическое стрессовое расстройство. В 17% случаев у пациентов с БАР было неверно диагностировано ПРЛ[38].
Проведено исследование, оценивающее способность психиатров распознать ПРЛ, которое показало, что 83,8% врачей установили диагноз неверно. Наибольшее количество неправильных ответов было связано с ошибочной диагностикой аффективных (29,7%), истерического (27%) и диссоциального (13,5%) расстройств личности. В 5,5% случаев ошибочно было диагностировано органическое расстройство личности, в 8,1% — неуточненное. Внимание врачей фокусировалось на периодах «подъема» или «спада» при игнорировании образа жизни пациентов, импульсивности и реактивности настроения[39].
Полагают, что для диагностики ПРЛ особенно важна констатация нарушения собственной «идентичности»[40]. Идет изучение нейрокогнитивного профиля пациентов с ПРЛ, при этом обнаружены нарушения внимания, исполнительских функций[41–44], однако специфических, значимых для дифференциальной диагностики нейрокогнитивных нарушений не выявлено[45].
Возникает трудность в отграничении ПРЛ от других типов расстройств личности вследствие размытости границ между ними. Так, ПРЛ имеет общие черты с истерическим, шизотипическим и зависимым расстройствами личности. Истерическое расстройство личности (F60.4 по МКБ-10) может также характеризоваться быстро сменяющимися эмоциями, поиском внимания и признания окружающих (зависимостью от мнения окружающих), однако пациенты с этим расстройством не обнаруживают саморазрушающего поведения и хронического чувства пустоты[46]. При шизотипическом расстройстве личности, как и при ПРЛ, могут присутствовать параноидные идеи или расстройства восприятия, однако при ПРЛ эти симптомы являются более преходящими, реактивными и дают ответ на внешнее структурирование. Пациенты с зависимым расстройством личности демонстрируют нестабильное самовосприятие и страх быть покинутыми, но при разрыве близких отношений начинают искать им замену, принимая факт расставания, в то время как пациенты с ПРЛ реагируют на разрыв импульсивным поведением и агрессией. ПРЛ можно отличить от зависимого расстройства личности по типичной для ПРЛ модели нестабильных и интенсивных отношений.
Возникает вопрос дифференциальной диагностики ПРЛ с аффективными расстройствами. Колебания настроения, трудности контроля гнева и импульсивность характерны и для ПРЛ, и для БАР[47–49]. Есть указания на атипичность депрессии при ПРЛ в виде гиперсомнии, увеличении аппетита и веса, утомляемости[50]. Склонность к хронизации депрессии, характерная для БАР-II, является фенокопией относительно стабильного стереотипа ПРЛ[51]. Трудности с контролем гнева при ПРЛ могут быть расценены как симптомы гипомании при БАР II типа, колебания настроения — как БАР со «сверхбыстрой цикличностью»[52], трудности в межличностных отношениях — как депрессивная симптоматика при БАР[49]. Важным дифференциально-диагностическим признаком ПРЛ служит «реактивность» настроения, т.е. появление депрессии в ответ на внешние факторы, прежде всего, проблемы межличностных отношений, плохой или недостаточный ответ только на психофармакотерапию[53]. В отличие от ПРЛ депрессия в рамках БАР носит преимущественно аутохтонный характер, имеет затяжное течение, характеризуется значительными изменениями уровня энергии и активности[52]. При БАР настроение является более устойчивым и менее реактивным (фазы могут длиться от нескольких дней до нескольких лет)[46]. Импульсивность более типична для ПРЛ, чем для БАР, причем с годами имеет тенденцию к снижению[54]. Импульсивность при БАР меняется в зависимости от аффективных циклов, при этом пациенты с БАР могут проявлять импульсивность и в субсиндромальных состояниях[49]. При ПРЛ частота суицидальных попыток и актов самоповреждения выше, чем при БАР[55]. При дифференциальной диагностике важно учитывать, имеют ли место аффективная нестабильность и импульсивность в контексте дискретных эпизодов или эти симптомы представляют перманентный паттерн функционирования. Кроме того, следует помнить, что клиническая картина может быть результатом коморбидности, сочетания этих расстройств[56].
До настоящего времени не нашел окончательного разрешения вопрос о диагностической самостоятельности ПРЛ либо его принадлежности к биполярному спектру, тем не менее большинство современных исследователей признают БАР и ПРЛ отдельными психическими расстройствами, что не исключает возможности их сосуществования у одного пациента[1]. Проблема дифференциальной диагностики БАР и ПРЛ особенно актуальна с учетом различий в терапии этих расстройств: в первом случае наиболее эффективна фармакотерапия стабилизаторами настроения, во втором — психотерапия при дополнительной лекарственной поддержке. Исследования показывают, что у пациентов с ПРЛ редко происходит улучшение состояния при приеме стабилизаторов настроения[57], которые могут оказывать влияние на импульсивность, но не на настроение пациентов с ПРЛ[58]. Антидепрессанты и антипсихотики второго поколения также более эффективны при БАР. Эффект от применения психотерапии в качестве единственного метода лечения БАР, как правило, слабый и нестойкий[16].
Диагностические критерии ПРЛ «расстройство самоидентификации» и «хроническое чувство пустоты» относятся к неоднозначным феноменам, которые изначально приписывались расстройствам шизофренического спектра[9]. Критериям ПРЛ соответствуют 15–17% лиц с клинически высоким риском развития психоза[59]. Возможность возникновения при ПРЛ параноидных идей и тяжелых диссоциативных симптомов требует дифференциальной диагностики с шизофренией. Коморбидное ПРЛ имели 25% пациентов отделения первого психотического эпизода[60].
В эмпирическом исследовании (n = 30) состояние большинства пациентов с диагностированным ПРЛ соответствовало критериям расстройств шизофренического спектра (66,7% по DSM-5 и 76,7% по МКБ-10) и шизофрении (20,0% по DSM-5 и МКБ-10). У 40% пациентов, которым не был установлен диагноз шизофрении, имели место «квазипсихотические эпизоды»[12]. Наиболее часто определялись диагностические критерии шизотипического расстройства, «неадекватный или сдержанный аффект» и «необычные феномены восприятия», тогда как к наименее частым относились характерные для ПРЛ «импульсивность» и «напряженные и нестабильные отношения».
В другом исследовании (n = 50) квазипсихотические мысли, характеризующиеся преходящими (длящимися менее 2 дней), ограниченными (затрагивающими не более 2 сфер жизни) или атипичными (основанными на реальности или совершенно фантастическими) психотическими переживаниями, наблюдались у 40% пациентов с ПРЛ, у 1,8% пациентов с другим расстройством личности и ни у кого из пациентов с шизофренией, тогда как только пациенты с шизофренией сообщили об истинных психотических мыслях, определяемых как длительные, широко распространенные, причудливые и стереотипные психотические симптомы, т. е. симптомы шизофрении первого ранга по К. Шнайдеру. Об одном или нескольких психотических эпизодах в течение жизни сообщили 14% пациентов с ПРЛ и 2,6% пациентов с другим расстройством личности[23]. У пациентов с ПРЛ они возникали только в контексте сопутствующего расстройства употребления психоактивных веществ или сопутствующего аффективного расстройства[61].
Квазипсихотические мысли чаще встречались при ПРЛ, чем при шизофрении (82,1 и 50%, соответственно; p = 0,024); тогда как истинное психотическое мышление (т.е. шнайдеровские психотические симптомы первого ранга, длительные, распространенные и причудливые) чаще встречались при шизофрении (100 и 46,4%, p < 0,001). Однако оба типа психотических нарушений были распространены в обеих группах. Небредовая паранойя (например, необоснованная подозрительность и идеи отношения) была распространена в обеих группах, но была более выраженной у пациентов с ПРЛ, чем у пациентов с шизофренией (p = 0,001). В группе ПРЛ наблюдалась сильная отрицательная корреляция между личностным и социальным функционированием и непсихотической паранойей (p = 0,002), а уровень личностного и социального функционирования был значимым предиктором ее тяжести только в группе с ПРЛ (p = 0,008)[62].
Для диагностики ПРЛ тяжесть и продолжительность психотических эпизодов не должны соответствовать диагнозу психотического расстройства, а развитие психотических симптомов (например, галлюцинации, искажение образа тела, идеи отношения) в связи со стрессом свидетельствует в пользу диагноза ПРЛ[63–67].
Гипотеза о «пограничности» и близости ПРЛ с шизофренией не нашла подтверждения. Обнаружено, что пациенты с ПРЛ нуждаются в межличностных отношениях, крайне эмоциональны, а психотические феномены возникают именно в стрессовых ситуациях[68]. Решающая роль в появлении психотических переживаний при ПРЛ — как бреда, так и галлюцинаций — отводится стрессу, связанному с нарушением межличностного функционирования[69].
Отдельного внимания для проведения дифференциальной диагностики с ПРЛ требует посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Около половины пациентов с ПРЛ соответствуют критериям ПТСР[70]. J.L. Herman и соавт. описали сходство нарушений при ПРЛ и ПТСР в основных областях регуляции эмоций, контроля импульсов, тестирования (проверки) реальности, межличностных отношений и саморегуляции[71]. Согласно критериям DSM-5, ПРЛ и ПТСР могут включать диссоциативные симптомы[72]. Высокая частота ранней психотравмы положена в основу альтернативной модели ПРЛ как травматического расстройства, возникающего в результате детской психотравмы[73]. Основным критерием ПТСР выступает подверженность стрессовому событию, как правило, экстремального или длительного характера, избежать которое затруднительно или невозможно. Для ПТСР характерно повторное переживание травмы в настоящем, избегание напоминаний о травме и постоянное восприятие текущей угрозы. Для развития ПРЛ наличие травматического события в прошлом не является облигатным. ПРЛ характеризуется страхом быть покинутым, изменениями идентичности и частым суицидальным поведением. При комплексном (осложненном) ПТСР страх быть покинутым не является обязательным составляющим расстройства, а самоидентификация, скорее, стабильно негативная, чем меняющаяся[74].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выделение ПРЛ в отдельную нозологическую единицу в МКБ-11, разработка диагностических критериев свидетельствуют о возросшей в последние годы как теоретической, так и практической значимости ПРЛ. Отсутствие четких диагностических границ обусловливает необходимость дифференциальной диагностики ПРЛ и расстройств аффективного и шизофренического спектра, других расстройств личности и ПТСР. Признаки ПРЛ не являются неизменными на протяжении всей жизни, носят динамический характер в зависимости от внешних факторов[75]. Необходимы постоянное наблюдение и корректировка терапии у пациентов с ПРЛ[76], многоцентровые исследования с большими выборками пациентов.
Поступила: 20.08.2022
Принята к публикации: 17.10.2022
