Депрессивные расстройствa — это группа нарушений с доминирующим симптомом субъективного ощущения сниженного настроения. Они являются одними из наиболее распространенных психических расстройств и присутствуют при широком круге заболеваний: расстройствах настроения (аффективных); соматических нарушениях; адаптационных расстройствах, вызванных трудной ситуацией; отравлениях и побочных действиях лекарств; других психических патологиях, таких как шизоаффективные расстройства, постпсихотическая депрессия и смешанные депрессивно-тревожные состояния, неврастения, абстинентные синдромы1.
Исторически депрессия была признана одним из симптомов при шизофрении. Выделение шизоаффективного расстройства — один из способов разрешить проблему симбиоза психотических симптомов с нарушениями настроения[1]. Депрессивные симптомы представляют собой важную часть симптомокомплекса у пациентов с шизофренией, частота встречаемости которых может достигать 80%[2].
Симптомы депрессии связаны с нарушением социальных и профессиональных функций, снижением качества жизни и повышенным риском рецидива. Доказано, что они увеличивают смертность пациентов с шизофренией, внося свой вклад в тревожное повышение числа самоубийств. Депрессивные расстройства чаще встречаются у женщин, в том числе с попытками самоубийства, но риск завершения самоубийства у женщин ниже, чем у мужчин. Для клиницистов важно провести тщательное обследование пациентов с депрессивным расстройством, чтобы исключить суицидальные мысли или поведение.
Однако отмечена сложность оценки депрессивных симптомов при шизофрении, в основном из-за отсутствия специально разработанных рейтинговых шкал, что объясняет рост научного интереса и числа исследований, посвященных методологии диагностики депрессивных расстройств у лиц, страдающих шизофренией.
Нами проведен поиск полнотекстовых публикаций на русском и английском языках в базах данных Clinicalkeys, Google Scholar, PubMed, Springer, Wiley Online Library, Taylor & Francis Online, US National Library of Medicine National Institutes of Health, ScienceDirect и eLIBRARY.RU с помощью ключевых слов и комбинированного поиска слов (депрессия, депрессивные расстройства, шизофрения, диагностика, методология, шкала, опросник) за последнее десятилетие. Кроме того, в обзор включались более ранние публикации, имеющие исторический интерес. Несмотря на наш всесторонний поиск по этим часто используемым базам данных и поисковым терминам, нельзя исключать, что некоторые публикации могли быть пропущены.
Диагностика депрессивных расстройств у пациентов, страдающих шизофренией, в психоневрологической практике требует междисциплинарного подхода с участием психиатров, неврологов и клинических фармакологов, что важно для улучшения результатов терапии и повышения качества жизни больных. Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств и оценки особенностей их течения в динамике используются как стандартизированное исследование психического статуса, так и валидные шкалы и опросники (табл.).
Таблица
Шкалы и опросники для диагностики депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с шизофренией
Шкалы для оценки тревожных расстройств
Личностная шкала проявлений тревоги Тейлора (Taylor Manifest Anxiety Scale) включает в себя 50 утверждений, на которые можно ответить «да» или «нет». Оценка результатов исследования по опроснику происходит путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности.
Шкала Гамильтона для оценки тревоги (The Hamilton Anxiety Rating Scale) основана на субъективной оценке пациента, являющейся важным критерием для характеристики заболевания до начала терапии и улучшения состояния после лечения. Среднее время заполнения данной шкалы — от 20 до 30 минут. Она включает в себя 14 пунктов с варьированием баллов от 0 до 4. Суммарный балл принимает значения от 0 до 56.
Шкала самооценки тревоги Цунга (Zung Anxiety Rating Scale) — инструмент для измерения степени выраженности различных фобий и тревожных расстройств. В данной шкале пять пунктов предназначены для оценки аффективных симптомов, остальные пятнадцать — для оценки соматических симптомов.
Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory) включает в себя две подшкалы для измерения двух форм тревожности: подшкалу оценки ситуативной тревожности, диагностирующую самочувствие в данный момент; подшкалу оценки личностной тревожности, определяющую обычное самочувствие человека. В каждой из подшкал имеется по 20 утверждений, включающих 4 различных варианта оценки. Итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов.
Шкала для оценки тревоги Кови (Covy anxiety Scale) предназначена для определения интенсивности тревоги по таким параметрам, как жалобы пациента, его поведение и соматические проявления. Каждый параметр оценивается по степени выраженности симптомов в градации от 1 до 5 баллов. Шкала Кови обычно применяется как дополнительная к основным оценочным шкалам для депрессий (Шкале депрессии Гамильтона, Шкале Монтгомери — Асберга). Она позволяет выполнять общую, хотя и относительно грубую оценку тревоги, прежде всего ее тяжести.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии Зигмонда (The Hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond) относится к субъективным шкалам и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки, что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов с различными заболеваниями, включая шизофрению. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих подшкалу A (тревога) и подшкалу B (депрессия). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 баллов (максимальная выраженность).
Шкала тревоги, депрессии и стресса 21 (Depression Anxiety Stress Scale 21 — DASS 21) — это инструмент для оценки тяжести поведенческих и эмоциональных симптомов, которые коррелируют с депрессией, тревожным расстройством и стрессом. DASS разработана в 1995 году[21] и изначально состояла из 42 пунктов. В 1998 году M.M. Antony и соавт.[9] усовершенствовали шкалу, и ее современная версия содержит 21 пункт, из которых 7 пунктов отражают уровень депрессии, 7 пунктов — уровень тревоги, 7 пунктов — уровень стресса. Врач советует пациенту подумать о том, что он пережил на прошлой неделе и в настоящее время, и выбрать ответ, который приходит в голову первым. Тест обычно занимает от 3 до 5 минут.
Шкалы для оценки депрессивных расстройств
Опросник депрессии Бека (Beck's Depression Inventory) включает 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4–5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В зависимости от степени выраженности симптома каждому пункту присвоены значения от 0 до 3 баллов. Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 баллов в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл варьирует от 0 до 62 и снижается по мере улучшения состояния.
Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression — HAMD) используется для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (в динамике). Она применяется и в клинических испытаниях и является стандартом для определения эффективности медикаментозных средств в лечении депрессивных расстройств.
Суммарный балл высчитывают по 17 первым пунктам, четыре последних пункта шкалы (с 18 по 21) используются для оценки дополнительных симптомов депрессии и определения подтипов депрессивного расстройства. Чем выше балл, тем тяжелее депрессивное расстройство.
Шкала Цунга для самооценки депрессии (The Zung Self-Rating Depression Scale) — это опросник, состоящий из 20 пунктов, который широко применяется в качестве инструмента скрининга, охватывающего аффективные, психологические и соматические симптомы, связанные с депрессией. На заполнение анкеты уходит около 10 минут, а вопросы оформляются в виде положительных и отрицательных утверждений. Каждый элемент оценивается по шкале Лайкерта от 1 до 4 баллов. Общая оценка ставится путем суммирования баллов по отдельным элементам и варьирует от 20 до 80 баллов. Большинство пациентов с депрессивными расстройствами набирают от 50 до 69 баллов, тогда как оценка от 70 баллов и выше указывает на тяжелую депрессию.
Ньюкастлская шкала оценки эндогенной и реактивной депрессии (Newcastle Endogenous Depression Reactive Scale) — ее валидность заключается в разделении депрессии с биологическим нарушением (эндогенной) и депрессии с психосоциальной этиологией (реактивной). Пять пунктов, которые определяют эндогенный аспект: качество депрессии, наихудшее утреннее состояние, раннее пробуждение, потеря веса и сохранение клинической картины. Каждый из этих пунктов характеризуется следующим образом: «нет», «легкая или сомнительная» и «от средней до тяжелой». Еще 5 пунктов определяют реактивную депрессию: психосоциальные стрессоры, реактивность симптомов, личностные отклонения, соматическое беспокойство и продолжительность эпизода. Здесь варианты ответа — от «нет» до «тяжелая».
Шкала Раскина (Raskin Depression Rating Scale) представляет собой инструмент для клинического определения тяжести депрессивных расстройств, причем их проявления оцениваются как объективно, так и субъективно. Шкала состоит из трех категорий (зон) для оценки: вербальных жалоб, поведения, вторичных симптомов (в том числе соматических). Каждая зона оценивается от 1 балла (расстройство не выражено) до 5 баллов (выраженность максимальная). На основании баллов по трем пунктам высчитывается суммарная оценка (общий балл) шкалы. О наличии расстройства депрессивного спектра свидетельствуют 9 баллов и выше.
Шкала Монтгомери — Асберга (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale) основана на шкале оценки психопатологии — стандартной скриниговой шкале для общего выявления основных типов психопатологических расстройств. В шкале выделены 17 пунктов, ассоциированных с расстройствами депрессивного спектра, которые были валидизированы на конвергентную и дискриминативную значимость, в результате чего отобрали 10 наиболее чувствительных утверждений. Данные 10 вопросов оцениваются от 0 до 6 баллов. Чем тяжелее состояние пациента, тем больший балл ему присваивается. Общая оценка тяжести депрессивных расстройств по шкале варьирует от 0 до 60 баллов и снижается при улучшении состояния.
Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale — GDS) включает 30 вопросов, на которые можно ответить «да» или «нет». Достоинство шкалы GDS состоит в том, что она создана для работы с пожилыми людьми. Это очень важно с клинической точки зрения, поскольку депрессивные переживания у людей пожилого и старческого возраста могут существенно отличаться от таковых у людей молодого и среднего возраста. Шкала GDS обладает высокими надежностью и достоверностью, проверенными в крупномасштабных исследованиях, ее чувствительность — 92%, специфичность — 89%.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии Зигмонда (The Hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond) разработана для первичного выявления депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Время заполнения шкалы составляет 10–15 минут. По всем пунктам должны быть выбраны ответы. Каждому утверждению шкалы соответствуют четыре варианта ответа. Каждый ответ оценивается в диапазоне от 0 до 3 баллов. При интерпретации результатов исследования чем выше общая оценка в баллах, тем более выражены тревога и депрессия.
Шкала позитивной и негативной оценки симптоматики (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS) предназначена специально для типологической и многомерной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией, в частности для выявления и регистрации позитивных и негативных синдромов. Современная версия шкалы состоит из 33 признаков, оцениваемых на основании формального полуструктурированного или полностью структурированного клинического интервью и других источников информации. Выраженность симптома оценивается по 7-балльной системе. Для каждого симптома и градаций его выраженности даются тщательное рациональное определение и точная инструкция по его выявлению. Шкала позволяет давать стандартизованную характеристику различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии.
Шкала депрессии при шизофрении Калгари (Calgary Depression Scale for Schizophrenia — CDSS) разработана для оценки выраженности расстройств депрессивного спектра у больных шизофренией вне зависимости от этиологии депрессивных расстройств, стадии и фазы заболевания. Шкала состоит из 9 пунктов. Первые 8 пунктов содержат вопрос, прямо задаваемый испытуемому (при необходимости по каждому пункту пациенту задаются уточняющие вопросы в свободной форме), 9-й пункт оценивается на основании наблюдения за поведением больного во время структурного интервью. Каждый пункт оценивается в баллах от 0 до 3. Общая оценка по шкале CDSS равна сумме всех баллов по пунктам. Уже 6 баллов по шкале CDSS являются признаком депрессивного расстройства с вероятностью 82% и специфичностью 85%.
Опросник депрессии Бека II (Beck Depression Inventory II) аналогичен по выполнению и функциям опроснику депрессии Бека I, но включает изменения в диагностических критериях большого депрессивного расстройства.
Опросник депрессивной симптоматики 16 (Inventory of Depressive Symptomatology 16) позволяет дифференцировать эндогенную депрессию от депрессии невротической, большую депрессию от дистимии и оказывается полезным в выявлении больных общего профиля, страдающих депрессией. Опросник можно использовать при работе с пациентами с психотической депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством, дистимией, субдепрессией, соматизированной и соматогенной депрессией. Все баллы, полученные по каждому из пунктов, суммируются. Исключение составляют вопросы, касающиеся аппетита и веса: под каждый из этих симптомов отводится два взаимоисключающих пункта, и оценивается только один из них. По каждому пункту можно получить от 0 до 3 баллов, и общее количество баллов варьирует от 0 до 84. Чем выше балл, тем серьезнее депрессия.
Опросник о состоянии здоровья пациента (The Patient Health Questionnaire — PHQ) в популяционной группе используется в качестве инструмента скрининга и диагностики расстройств психического здоровья, депрессии, тревоги, злоупотребления алкоголем, нарушения пищевого поведения, соматоформных расстройств. Состоит из 9 пунктов с вариацией из 4 возможных ответов на каждый пункт. Каждый ответ оценивается от 0 до 3 баллов, на основе которых определяется выраженность депрессии. Если пациент набирает минимальное количество баллов (0–4), то депрессия является минимально выраженной, если максимум (20–27) — депрессия крайне тяжелая. PHQ существует на более чем 20 языках. Как исходная анкета о состоянии здоровья пациента, так и более поздние варианты являются общедоступными; для использования или копирования мер не требуется никаких сборов или разрешений.
DASS 21, как уже сказано ранее, предназначена для оценки тяжести поведенческих и эмоциональных симптомов, которые коррелируют с депрессией, тревожным расстройством и стрессом. Шкала содержит 21 пункт, из которых 7 пунктов отражают уровень депрессии. Стресс-тест депрессии и тревожности DASS 21 сам по себе не является диагностическим средством, это просто схема самоотчета пациента, по ней врачу следует провести полную психологическую или психиатрическую оценку[22, 23].
Важно отметить сложность симптоматики шизофрении, при которой не всегда очевидны депрессивные проявления, в то время как они многое определяют в выборе терапии, прогнозе и т. п. Тревожно-депрессивные расстройства усугубляют тяжесть течения шизофрении, степень социальной и трудовой дезадаптации пациентов.
Для своевременной диагностики и наблюдения за развитием депрессивных расстройств в динамике и их регрессом на фоне проводимой терапии предложен широкий круг шкал и опросников, рассмотренных в настоящем обзоре. Однако такое обилие созданных ранее и разрабатываемых в последние десятилетия валидизированных методик не только помогает диагностировать и оценить тяжесть и/или выраженность депрессивных расстройств, но в ряде случаев усложняет сопоставление результатов исследований в различных клиниках, странах и в мире в целом, поскольку до настоящего времени нет единого методологического подхода или алгоритма использования тех или иных шкал и опросников для диагностики депрессивных расстройств при шизофрении в целом и в зависимости от стадии развития заболевания или его тяжести в частности.
Наиболее часто применяется HAMD, разработанная в конце 1950-х годов в качестве стандартизированной шкалы для измерения тяжести депрессивных симптомов у пациентов стационара с депрессивными расстройствами[24]. Однако обнаружено, что на общую оценку HAMD значительно влияют негативные и экстрапирамидные симптомы при шизофрении, что ставит под сомнение ее использование у этой когорты пациентов[25].
Проблема применения шкал в психиатрии при конкретных нозологиях и отдельных синдромах, для которых они не были разработаны изначально, уже критически обсуждалась самим Гамильтоном, поэтому с целью преодоления этих ограничений специально для оценки депрессивных расстройств у пациентов с шизофренией разработана шкала CDSS[26]. Превосходство CDSS проистекает из ее психометрических особенностей[27, 28], а ее дискриминантная и конвергентная валидность подтверждена во многих исследованиях[29]. D. Addington и соавт.[30] были одними из первых, кто исследовал симптомы депрессии у госпитализированных больных с шизофренией; авторы показали, что HAMD объясняет бо́льшую дисперсию положительных и отрицательных симптомов по сравнению с CDSS, предполагая изначально, что CDSS является более специфическим инструментом для диагностики депрессии, чем HAMD.
В то же время в большинстве исследований, посвященных изучению распространенности депрессивных расстройств среди больных шизофренией, чаще используются шкалы PANSS и CDSS. Опросник Спилбергера удобен и может иногда применяться при непсихотических формах шизофрении, но он более адекватен при исследовании невротических расстройств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на синтез антипсихотиков и антидепрессантов нового поколения и внедрения их в реальную клиническую практику, ранняя диагностика депрессивных расстройств у пациентов, страдающих шизофренией, и оценка их динамики остаются актуальными проблемами современной психиатрии, далекими от разрешения. В настоящее время нет единого протокола использования широкого арсенала диагностических шкал и опросников для пациентов с шизофренией, имеющих высокий риск развития депрессивных расстройств, что затрудняет преемственность при ведении рассматриваемой категории больных на госпитальном и амбулаторном этапах здравоохранения.
Поступила: 10.12.2020
Принята к публикации: 24.02.2021
__________
1 Depression definition and DSM-5 diagnostic criteria. URL: https://www.psycom.net/depression-definition-dsm-5-diagnostic-criteria/ (дата обращения — 15.04.2021).
