Среди болезней органов дыхания бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, от нее почти 250 тыс. пациентов ежегодно умирают в результате тяжелого обострения[1]. Астмой страдают более 300 миллионов человек в мире, а в США ежегодно затраты на нее составляют 80 миллиардов долларов[2].
В Китае в период с 2013 по 2016 г. проанализированы 32 238 случаев БА и установлено, что риск развития БА растет вместе с глобальным изменением климата, распространением нехарактерной для регионов температуры, перепадами влажности и снижением чистоты вдыхаемого воздуха[3].
В 2014–2016 гг. в одном из крупных медицинских учреждений Москвы рассмотрены 849 случаев БА и выявлена тенденция к увеличению численности таких больных. За 3 года показатель распространенности заболевания вырос с 15,79 до 23,24, а атопической БА — с 9,22 до 15,12. Отмечена тенденция к омоложению больных атопической БА[4]. Эти данные делают анализ текущего лечения и обновления подходов к нему актуальным в настоящее время.
Целью нашего обзора стало изучение применения фиксированной комбинации будесонида-формотерола с доставкой через дозированный порошковый ингалятор (ДПИ) Турбухалер® в лечении БА и революционных изменений в режимах использования этой фиксированной комбинации, произошедших в 2019 г.
ПРОГРЕСС В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 70 ЛЕТ
Лечение БА является объектом быстро продвигающихся исследований, создания новых препаратов, схем и режимов терапии. На глазах того поколения врачей, к коим относятся авторы данного обзора, произошли революционные изменения. Когда происходило наше становление как врачей, основой лечения БА были инъекции и ингаляции адреналина, эфедрина, атропина, внутривенные инфузии аминофиллина (Эуфиллина) и преднизолона[5, 6].
В терапии БА был период увлечения системными стероидами длительного действия, депо-препаратами, которые давали относительно стойкий противовоспалительный эффект с очень серьезными системными последствиями[7].
Появление первых ингаляционных бронхолитиков короткого действия — тогда еще недостаточно селективных — было для врачей и пациентов серьезным шагом, «снимающим» больных с иглы и капельницы и выручающих в неотложной ситуации.
Но уже тогда появились англоязычные работы, предупреждающие о риске учащения приступов и астматических статусов на фоне монотерапии этими бронхолитиками короткого действия, в частности при использовании фреонового ингалятора с изопреналином[8].
Внедрение в практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), повышение селективности бронхолитических препаратов в значительной степени завуалировали эту проблему, она ушла на второй план, и долгое время пациенты и врачи полагали, что использование ежемесячно по баллончику бронхолитика — это хорошая практика и гарантия для больного.
Эксперты Глобальной инициативы по изучению БА (Global Initiative for Asthma, GINA) до 2019 г. поддерживали рекомендацию о допустимости применения монотерапии бронхолитиком короткого действия на 1-й ступени терапии[9]. При отсутствии облигатного аллергена, вне сезона поллинации пара доз бронхолитика — β2-адреномиметика короткого действия (КДБА) — перед физической нагрузкой значительно облегчала жизнь больного БА, но в случае воздействия провоцирующего аллергена эти ингаляции снимали бронхоспазм, не оказывая влияния на прогрессирующее воспаление, являющееся основой патогенеза БА, что увеличивало вероятность последующего тяжелого обострения.
Появление бронхолитиков длительного действия в 1990 г. поначалу создало новую иллюзию о роли этих препаратов в лечении БА, однако одно из исследований салметерола (SNS trial, Великобритания)[10] повысило обеспокоенность, связанную с ростом смертности больных БА при применении салметерола в качестве монотерапии без ИГКС в сравнении с таковой при других режимах лечения.
После исследования SNS Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) попросило производителя провести постмаркетинговое исследование добавления салметерола к текущей терапии БА, которое было досрочно прекращено в 2003 г. в связи с неблагоприятными исходами и трудностями включения в исследование[11]. Эти данные поставили точку в монотерапии β2-адреномиметиками длительного действия при лечении БА. ИГКС стали облигатными спутниками длительно действующих β2-агонистов (ДДБА). Но в то же время в рекомендациях и руководствах сохранялась возможность лечении БА на 1-й ступени короткодействующими бронхолитиками.
После введения понятия контроля БА и оценки тяжести БА на основании объема проводимой терапии полностью изменилось понимание БА легкого течения, когда среди пациентов с легкой БА на 1–2-й ступени терапии по GINA каждый четвертый переносил в течение года тяжелые обострения[12]. Сопоставление частоты обострений БА с методом лечения показало, что применение трех и более ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА[13], а применение 12 и более ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА[14].
Нельзя не отметить еще один этап в развитии фармакотерапии БА. С появлением комбинаций ИГКС/ДДБА стало правилом применять их регулярно каждые 12 часов (для некоторых 1 раз в сутки), а в течение суток по потребности использовать КДБА для купирования симптомов. По мере роста потребности в применении КДБА оценивали стабильность состояния пациента и, при необходимости, увеличивали дозу ИГКС, а в тяжелых случаях прибегали к системным стероидам. Пациент обращался к врачу, когда, несмотря на регулярное применение ИГКС/ДДБА, у него нарастала потребность в КДБА.
Накопленный опыт по безопасности использования ИГКС (например, высоких доз ИГКС при небулайзерной терапии БА) и по кардиобезопасности КДБА, а также практика наращивания дозы ИГКС при отсутствии контроля над БА логично привели к применению ИГКС/ДДБА на регулярной основе и по потребности. Такая тактика использования будесонида-формотерола, названная в клинических исследованиях SMART-терапией (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), дала сразу ряд преимуществ[15].
Во-первых, пациент получил возможность естественным образом регулировать (увеличивать или уменьшать) дополнительный объем своей противовоспалительной терапии в зависимости от текущей возрастающей или уменьшающейся потребности. Применяя ИГКС/ДДБА по потребности ради облегчения симптомов, приносимого формотеролом, он временно увеличивал дозу ИГКС, которая брала под контроль воспаление. По мере уменьшения воспаления в стенке бронхов на фоне дополнительных ингаляций будесонида-формотерола снижалась и потребность в дополнительных ингаляциях данной фиксированной комбинации. Это уменьшало вероятность перехода усиления бронхоспазма в тяжелый приступ и необходимость обращения за помощью к врачу[16]. Во-вторых, тактика «единого ингалятора» увеличила частоту правильного использования устройства доставки. Ранее регулярное лечение и терапия по требованию часто осуществлялись с помощью разных устройств, а переход на одно устройство снизил частоту ошибок.
Так, применение дозирующего аэрозольного ингалятора (ДАИ) требует координации с нажатием на устройство со спокойным глубоким вдохом, а дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) — энергичного начала вдоха, чтобы достичь необходимой энергии турбулентности, которая обеспечит движение сухих частиц из агломератов или с фрагментов лактозы. Пациент с БА — заболеванием, имеющим у некоторых больных и черты психосоматического, — не всегда правильно пользуется устройством в экстренной ситуации. Переход на одно устройство, одну технику ингаляции стал залогом повышения эффективности терапии.
В 2019 г. накопилось достаточно данных, чтобы пересмотреть 1-ю ступень лекарственной терапии БА, одновременно было введено новое понятие «предпочтительный препарат для купирования симптомов БА (preferred reliever)». В эту категорию эксперты Глобальной инициативы GINA на 1–5-й ступени терапии БА включили комбинацию ИГКС и формотерола с уточнением, что доказательства для 1–2-й ступени терапии получены только для фиксированной комбинации будесонида-формотерола. Монотерапия КДБА в этом документе и в рекомендациях Российского респираторного общества более не является предпочтительной для купирования симптомов БА[17, 18].
Следует отметить, что КДБА не исключены полностью — они перемещены в другую категорию средств для купирования симптомов БА, причем КДБА могут применяться только совместно с базисной терапией, содержащей ИГКС, но не в виде монотерапии.
При тяжелом приступе, при невозможности использовать портативные устройства средство доставки КДБА и ИГКС — небулайзер. Но это не относится к регулярной терапии пациента, это экстраординарная ситуация.
Начиная с 2019 г. применение низкой дозы ИГКС в фиксированной комбинации с формотеролом стало универсальным средством на всех ступенях лечения БА, при любой степени тяжести заболевания, у пациентов с 12 лет, хотя тактика применения данной комбинации может быть различной[17–19]. Теперь пациент может использовать фиксированную комбинацию будесонида-формотерола Турбухалер®: 1) в режиме по потребности при легкой БА в качестве предпочтительного препарата для купирования симптомов (160/4,5 мкг/доза); 2) в режиме по потребности (для купирования симптомов) с поддерживающей терапией (в виде единого ингалятора) на 3-й ступени и выше (80/4,5 и 160/4,5 мкг/доза; 3) в режиме регулярной терапии (если нет дополнительной потребности) на 3-й ступени и выше (см. инструкции к препарату Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг, 160/4,5 мкг, 320/9 мкг).
МЕСТО ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ БУДЕСОНИДА-ФОРМОТЕРОЛА В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Интересен тот факт, что формотерол и будесонид были запатентованы в один год в 1972 г. — формотерол в Японии, а будесонид в Швеции. В виде комбинации два препарата разрешены к клиническому применению в 2000 г. в Швеции, в 2001 г. — в России, в 2006 г. — в США[20]. Первой фиксированной комбинацией будесонида-формотерола стал препарат Симбикорт® в многодозовом ДПИ Турбухалер®. Интересно и третье хронологическое совпадение — Турбухалер® был создан в том же 1972 г. сотрудником компании «Астра».
Существует история о том, что Кьелл Веттерлин, любящий отец, придумал это устройство для своей дочери, которая страдала БА.
В 2010 г. Симбикорт® Турбухалер® получил одну из самых престижных мировых наград — премию за лучший дизайн Good Design Award[21].
Опыт применения указанной комбинации в мире включает сотни тысяч наблюдений, о чем свидетельствует одна из последних публикаций из Северной Каролины, где на основании 15-летнего наблюдения более 100 000 случаев БА установлено, что применение комбинации ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений в 1,76 раза[2].
Одним из ключевых исследований, положенных в основу изменений 1-й ступени терапии GINA в 2019 г., стало 52-недельное исследование SYGMA1 (NCT02149199), в котором приняли участие 3836 больных БА легкого течения. Пациенты были рандомизированы на три группы: 1277 больных 2 раза в день получали плацебо + тербуталин (0,5 мг) по потребности (группа тербуталина), 1277 больных — 2 раза в день плацебо + по потребности будесонид-формотерол (200 мкг будесонида и 6 мкг формотерола — дозы отмеренные, что соответствует 160/4,5 мкг доставленной) (группа будесонида-формотерола), 1282 пациента — 2 раза в день будесонид (200 мкг) + тербуталин по потребности (группа будесонида).
По среднему проценту недель, в течение которых больные хорошо контролировали БА, будесонид-формотерол превосходил тербуталин (34,4% против 31,1% недели; ОШ = 1,14; 95%-ный ДИ: 1,00–1,30; p = 0,046), но уступал поддерживающей терапии будесонидом (34,4% и 44,4% соответственно; ОШ = 0,64; 95%-ный ДИ: 0,57–0,73). Однако среднесуточная доза ИГКС в группе будесонида-формотерола (57 мкг) составляла 16,8% от дозы в группе будесонида (340 мкг).
Ежегодная частота тяжелых обострений в группе тербуталина составила 0,20, будесонида-формотерола — 0,07, поддерживающей терапии будесонидом — 0,09.
ОШ развития обострения при сравнении будесонида-формотерола с тербуталином составило 0,36 (95%-ный ДИ: 0,27–0,49), а при сравнении с поддерживающей терапией будесонидом — 0,83 (95%-ный ДИ: 0,59–1,16). Показатель приверженности лечению в группе будесонида — 78,9%.
Исследование наглядно показало, что у пациентов с легкой БА применение будесонида-формотерола по потребности обеспечивало лучший контроль над симптомами, чем использование тербуталина по потребности, но уступало поддерживающей терапии будесонидом. Однако это преимущество обеспечивалось более чем 4-кратным повышением дозы ИГКС. Иначе говоря, будесонид-формотерол, используемый по потребности, приводил к значительно более низкой стероидной нагрузке, чем поддерживающая терапия будесонидом[22].
В другом 52-недельном рандомизированном открытом контролируемом исследовании в параллельных группах с участием 668 взрослых больных легкой формой БА пациенты были рандомизированы на три группы: Альбутерола (сальбутамола) (100 мкг в дозе ДАИ по потребности); будесонида (200 мкг, одна ингаляция через ДПИ Турбухалер® 2 раза в день + сальбутамол по потребности); будесонида-формотерола (200 мкг будесонида и 6 мкг формотерола (отмеренные дозы), через ДПИ Турбухалер® по потребности). Точные данные о приверженности к лечению получены с помощью электронного мониторинга использования ингаляторов.
Частота обострений в течение года была ниже у получавших будесонид-формотерол, чем в группе сальбутамола (0,195 против 0,400), тогда как у получавших будесонид на регулярной основе она существенно не отличалась (0,175). Однако средняя суточная доза ИГКС была значимо ниже при использовании фиксированной комбинации по потребности в сравнении с таковой при регулярных ингаляциях будесонида (107 мкг против 222 мкг).
Частота тяжелых обострений была значимо ниже в группе будесонида-формотерола, чем в группе сальбутамола (9 против 23) и в группе поддерживающей терапии будесонидом (9 против 21). Это открытое исследование подтвердило, что применение по потребности будесонида-формотерола превосходит использование сальбутамола в отношении предотвращения обострений БА легкого течения[23].
Группа испанских ученых недавно сделала обобщение четырех рандомизированных контролируемых исследований, обосновывающих замену КДБА на будесонид-формотерол. Два из них — рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, которые вошли в клиническую программу SYGMA, и два исследования реальной клинической практики — Novel START и PRACTICAL. Исследования SYGMA 1 и 2 показали, что фиксированная комбинация формотерола-будесонида Турбухалер® в режиме по потребности обеспечивала лучший контроль над астмой, чем применение β2-агониста короткого действия (тербуталина) у пациентов на 2-й ступени лечения по GINA.
Исследование SYGMA-2, в котором приняли участие 4176 пациентов (2089 в группе будесонида-формотерола и 2087 в группе поддерживающей терапии будесонидом), показало, что у пациентов с БА легкого течения комбинация формотерола-будесонида, применявшаяся по потребности, не уступала использованию будесонида дважды в день по влиянию на частоту тяжелых обострений в течение 52 недель лечения, но при этом стероидная нагрузка составила 25% от таковой у регулярно применявших будесонид.
Исследование Novel START подтвердило, что фиксированная комбинация будесонида-формотерола Турбухалер® по потребности превосходила КДБА сальбутамол по эффективности предотвращения обострений БА.
В исследовании PRACTICAL получены доказательства того, что фиксированная комбинация будесонида-формотерола Турбухалер®, используемая по потребности, более эффективно снижала частоту серьезных обострений, чем регулярное применение низких доза будесонида и тербуталина по потребности[24].
Опыт лечения пациентов с БА меняет подходы, делает терапию более надежной и удобной. Еще недавно четко дистанцированные друг от друга препараты и подходы постепенно приближались, слились воедино, и возник новый англоязычный термин anti-inflammatory reliever — противовоспалительный бронхолитик по потребности, — основанный на исследованиях будесонида-формотерола[25]. Все данные по возможностям противовоспалительного бронхолитика в режиме по потребности с поддерживающей терапией или без нее были получены при использовании ингалятора Турбухалер®, для других устройств данных клинических исследований в этом режиме нет (есть только данные об эквивалентности с будесонидом-формотеролом Турбухалер® в режиме регулярной терапии)[26, 27].
Комбинация беклометазона-формотерола в ДАИ, подобно будесониду-формотеролу, имеет доказательную базу для применения по потребности в сочетании с поддерживающей терапией (режим MART), но не в качестве самостоятельного противовоспалительного бронхолитика. Комбинация формотерола с флутиказоном в виде ДАИ не имеет данных по применению ни в качестве противовоспалительного бронхолитика, ни в режиме MART, а только для поддерживающей терапии с фиксированными дозами.
На сегодняшний день доказательства эффективного использования ИГКС/ДДБА в качестве противовоспалительного бронхолитика по потребности с поддерживающей терапией или без нее на всех ступенях терапии БА получены только для ДПИ Симбикорт® Турбухалер® в дозе 160/4,5 мкг для пациентов с 12-летнего возраста.
Мы уже отмечали ранее, что препарат Симбикорт® был зарегистрирован в США заметно позже, чем в Европе и России. Так и с концепцией противовоспалительного бронхолитика — в США FDA пока не одобрило применение препарата по потребности с поддерживающей терапией или без нее. Тем не менее даже в режиме регулярной терапии Симбикорт® Рапихалер, зарегистрированный в США с 2007 г., продемонстрировал клиническое преимущество в терапии БА перед другой комбинацией ИГКС/ДДБА[28].
В масштабном ретроспективном исследовании реальной клинической практики показано, что Симбикорт® Рапихалер в режиме регулярной терапии снижал частоту обострений БА в 2 раза эффективнее по сравнению с фиксированной комбинацией салметерола и флутиказона пропионата ДАИ (–0,15 vs –0,07, 95%-ный ДИ: 0,85–0,99; p = 0,0255)[28].
Очевидно, что высокие дозы КДБА, применяемые на фоне базисной терапии, могут вызывать системные эффекты, такие как тахикардия и гипокалиемия. Новая концепция предусматривает только одновременное применение формотерола с будесонидом, который восстанавливает чувствительность β2-адренорецепторов и поддерживает бронхолитический эффект формотерола[25].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что использование фиксированной комбинации будесонида-формотерола Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза у пациентов с бронхиальной астмой (БА) любой степени тяжести с 12 лет в качестве противовоспалительного бронхолитика с поддерживающей терапией или без нее является современным подходом к лечению БА, который упрощает его, обеспечивает оптимальный долгосрочный эффект, снижает частоту обострений и при этом помогает уменьшить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов, которую получает пациент.
Поэтому вполне логично, что данный подход включен как в последнее издание Global Initiative for Asthma 2020 г., так и в клинические рекомендации Российского респираторного общества 2019 г.
Поступила: 24.04.2020
Принята к публикации: 03.07.2020
