Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Трудности лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза легких (клиническое наблюдение)

Библиографическая ссылка: Дегтярева С. А., Зайцева А. С., Карпина Н. Л., Черноусова Л. Н., Степанян И. Э., Шмелёв Е. И. Трудности лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза легких (клиническое наблюдение) // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 49–52.
Трудности лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза легких (клиническое наблюдение)
20 Октября 12:08

Цель работы: продемонстрировать трудности диагностики и терапии пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и микобактериоза легких и рядом сопутствующих заболеваний.

Основные положения. Описан клинический случай пациента 86 лет с туберкулезом, микобактериозом легких и сопутствующими заболеваниями, в том числе хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Проведенная в клинике терапия позволила достигнуть ремиссии ХОБЛ, однако попытки лечения микобактериоза приводили к развитию выраженных кардиотоксических побочных эффектов.

Заключение. Представленный случай демонстрирует сложность диагностики и лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза, нетуберкулезного микобактериоза легких и ряда сопутствующих патологий. Антибактериальная терапия по поводу стойкого сохранения активности микобактериоза с упорным выделением нетуберкулезных микобактерий после клинического излечения туберкулеза была отменена в связи с возникновением жизнеугрожающих побочных эффектов.

Ключевые слова: нетуберкулезный микобактериоз, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез.

Дегтярева Светлана Александровна — к. м. н., старший научный сотрудник ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E­mail: bonita.lana@mail.ru

Зайцева Анна Сергеевна — к. м. н., старший научный сотрудник ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E­mail: bonita.lana@mail.ru

Карпина Наталья Леонидовна — д. м. н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E­mail: bonita.lana@mail.ru

Степанян Игорь Эмильевич — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E­mail: bonita.lana@mail.ru

Черноусова Лариса Николаевна — д. б. н., профессор, заведующая лабораторией микробиологии ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E­mail: bonita.lana@mail.ru

Шмелёв Евгений Иванович — д. м. н., профессор, заведующий отделом дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ ЦНИИТ. 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E­mail: eishmelev@mail.ru

К нетуберкулезным микобактериям (НТМБ) относится группа сапрофитных и условно­патогенных микроорганизмов, отличных от микобактерии туберкулеза. НТМБ широко распространены в окружающей среде (почва, вода) и при определенных условиях могут вызывать заболевания человека различной степени тяжести агента [1, 2]. В настоящее время описаны более 200 видов НТМБ [3], постоянно обитающих в окружающей среде.

С начала 1990­х гг. в большинстве экономически развитых стран мира отмечается значительный рост заболеваемости микобактериозами, чему способствует и улучшение методов диагностики [4]. В своей клинической практике мы преимущественно сталкиваемся с микобактериозом легких.

Данные о заболеваемости микобактериозами и их распространенности в разных странах мира широко варьируют. Так, в США распространенность НТМБ составляет 1,8 случая на 100 тыс. населения, в Великобритании — 2,9 на 100 тыс., в Дании — 1,5 на 100 тыс., на Тайване — от 2,7 до 10,2 на 100 тыс.

В Российской Федерации официальный учет заболеваний, вызванных НТМБ, не ведется, отсутствуют нормативные документы и методические рекомендации, отражающие нормы современной лабораторной диагностики, не разработаны алгоритмы тактики и длительности лечения больных [5].

Наиболее часто микобактериоз можно наблюдать у лиц с иммунодефицитными состояниями (больные с ВИЧ­инфекцией, пациенты после трансплантации, химиотерапии и пр.). У пациентов с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом, туберкулезом и др.) также высок риск развития микобактериоза. По некоторым данным, риск поражения НТМБ органов дыхания увеличивался в 16,5 раз у пациентов с любым типом хронических заболеваний дыхательных путей [6].
Наиболее частыми возбудителями микобактериоза легких становятся Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium fortuitum, Myco­bacterium abscessus.

Клинические проявления микобактериоза легких неспецифичны и зависят от тяжести фонового заболевания и степени иммунодефицитного состояния. Пациенты жалуются на слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, малопродуктивный кашель. Достаточно часто НТМБ­инфекция может протекать бессимптомно и встречаться у пациентов без сопутствующих хронических заболеваний.

В соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества, критериями диагностики микобактериоза легких являются как минимум двукратное обнаружение НТМБ в различных биологических средах (мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа) в сочетании с соответствующими рентгенологическими изменениями в легких. При этом необходимо исключить туберкулез легких. Схожесть НТМБ с Mycobacterium tuberculosis, ограниченное применение современных молекулярно­генетических методов диагностики, сходные рентгенологические изменения часто приводят к ошибочному диагнозу туберкулеза и длительному пребыванию пациентов в туберкулезных клиниках.

В то же время остаточные изменения туберкулеза легких могут приводить к значительной структурной перестройке легких и способствовать тем самым развитию микобактериоза, особенно у пожилых пациентов.

Лечение микобактериоза сопряжено с длительным приемом антибактериальных препаратов, который может вызывать тяжелые нежелательные явления (лейкемоидную реакцию, токсические гепатиты и пр.). Они серьезно ухудшают состояние больного, особенно пожилого пациента с сопутствующими заболеваниями, что требует отмены лечения. После отмены антибактериальной терапии не всегда происходит прогрессирование микобактериоза, однако в таких случаях требуются дополнительные клинические исследования.

Клинический случай. 86­летний мужчина, житель г. Москвы, был госпитализирован в отделение дифференциальной диагностики туберкулеза легких ФГБНУ ЦНИИТ 5 ноября 2015 г. с жалобами на постоянный кашель с отделением большого количества слизистой мокроты, одышку при незначительной нагрузке, быструю утомляемость, плохой аппетит.

История заболевания. Туберкулез легких был выявлен у пациента в 1955 г. В результате длительного лечения было достигнуто клиническое излечение туберкулеза, после чего пациент наблюдался в противотуберкулезном диспансере до 1962 г., когда он был снят с учета. В последующем длительное время чувствовал себя удовлетворительно.

13.03.2013 г. с подозрением на рецидив туберкулеза был госпитализирован в противотуберкулезную клинику, где при обследовании в мокроте микроскопическим методом были выявлены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Поставлен диагноз инфильтративного туберкулеза нижней доли правого легкого в фазе распада МБТ(+), и в течение 5 месяцев проводилась противотуберкулезная терапия по индивидуальной схеме (данные в медицинской документации не представлены) с удовлетворительной переносимостью (данные о чувствительности возбудителя отсутствуют). Была достигнута положительная клиническая и рентгенологическая динамика.

01.08.2014 г. пациент был переведен в урологическое отделение с острой задержкой мочеиспускания. В результате проведенного обследования выявлен рак предстательной железы, проведена экстренная аденэктомия.

В это же время при бронхологическом исследовании в промывных водах бронхов впервые обнаружили M. avium. Одновременно в мокроте был получен рост МБТ. Был установлен диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ(+); микобактериоз легких, вызванный М. avium. Пациент был госпитализирован в туберкулезную клиническую больницу.

В течение 6 месяцев больной получал противотуберкулезную терапию, в результате которой была достигнута положительная клиническая и рентгенологическая динамика. В мокроте продолжала определяться М. avium, рост МБТ отсутствовал. С 13.10.2015 по 04.11.2015 г. пациент находился на лечении в туберкулезной клинической больнице с диагнозом: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+), микобактериоз легких, вызванный М. avium. К противотуберкулезной терапии был добавлен кларитромицин.
Стаж курения — 40 пачка/лет, последние 15 лет не курит. Диагноз ХОБЛ был установлен в 2014 г. С тех пор пациент постоянно получал ингаляции тиотропия бромидом. В 2013 г.диагностировали ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническую болезнь 2 стадии, высокого риска. Постоянно принимал ингаляции тиотропия бромидом и эпизодически спрей нитроглицерина.

При поступлении состояние средней тяжести. Кахексия, ИМТ — 18 кг/м2. Кожные покровы бледные с пепельным оттенком, акроцианоз. Дыхание через нос свободное. ЧДД — 22 в мин. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, по всем полям выслушиваются сухие свистящие хрипы. Сатурация кислорода в крови в покое — 78%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 110 в мин, АД — 150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный. Очаговой неврологической симптоматики нет. 

Результаты обследования. Клинический анализ крови: гемоглобин — 113 г/л, эритроциты — 4,3 × 1012/л, тромбоциты — 301 × 109/л, лейкоциты — 15,2 × 109/л, нейтрофилы палочкоядерные — 9%, сегментоядерные — 72%, моноциты — 9%, лимфоциты — 10%, СОЭ — 75 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок — 78 г/л, общий билирубин — 7 мкмоль/л, АЛТ — 27 Е/л, АСТ — 32 Е/л, глюкоза — 3,8 ммоль/л.
Внутрикожная проба с Диаскинтестом отрицательная.

IgG­антитела к МБТ — 2710 мкг/мл (резко повышенный уровень).

Анализ мокроты: мокрота слизистая, вязкая, серого цвета, значительные скопления нейтрофилов в слизи, многие в стадии деструкции, единичные макрофаги и спирали Куршмана. Обнаружены единичные КУМ.

Методом люминесцентной микроскопии мокроты шестикратно обнаружены КУМ. Методом посева многократно получен рост M. avium, чувствительных к рифабутину, кларитромицину и моксифлоксацину. ДНК МБТ методом ПЦР многократно не обнаружена.
Посев мокроты на неспецифическую микрофлору выявил сливной рост Proteus mirabilis, чувствительного только к комбинации имипенема и циластатина.

Общий анализ мочи: цвет соломенно­желтый, относительная плотность — 1025, прозрачность неполная, белка и глюкозы нет. Микроскопия осадка: лейкоциты — до 500 в поле зрения, эритроциты — до 10 в поле зрения.

КТ органов грудной клетки от 01.11.2015 г.: распространенная центрилобулярная и панацинарная эмфизема. Бронхи деформированы, стенки их утолщены. Множественные варикозные и цилиндрические бронхоэктазы, некоторые из них заполнены секретом (рис. 1, 2). В обоих легких на всем протяжении определяются плотные очаги, часть в виде конгломератов, некоторые с плотными включениями (рис. 3). В верхних отделах с обеих сторон субплеврально — буллы размерами до 0,9–1,2 см. В бифуркационных и бронхопульмональных лимфатических узлах визуализируются кальцинаты. Жидкости в плевральных полостях нет. Аорта не расширена, стенки кальцинированы.

Рис. 1. Микобактериоз легких. Центрилобулярная и панацинарная эмфизема легких. Распространенные бронхоэктазы, некоторые из которых заполнены секретом. Здесь и далее в статье фото авторов
r8_1.jpg 

Рис. 2. Микобактериоз легких. Очаговые изменения в верхней доле левого легкого
r8_2.jpg 

Рис. 3. Микобактериоз легких. Буллезные изменения в верхних отделах легких. Очаговые изменения, часть из которых имеет сливной характер, в обоих легких
r8_3.jpg 

При исследовании ФВД определяется снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — 2,23 л (58,8%), ОФВ1 — 49,6%, индекс Тиффно — 82,9%. Бодиплетизмография: изменение структуры общей емкости легких (ОЕЛ) по обструктивному типу, гиперинфляция легких, умеренное увеличение ОЕЛ, значительное — остаточного объема легких и внутригрудного объема газа, снижение ЖЕЛ за счет снижения емкости вдоха.

Газы крови: парциальное напряжение кислорода в крови — 46 мм рт. ст., парциальное напряжение углекислоты — 40 мм рт. ст.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 100 в мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Блокада передней левой и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия обоих желудочков. Умеренные изменения миокарда высоких отделов боковой стенки ЛЖ.

ЭхоКГ: правые отделы сердца расширены (правый желудочек в парастернальной позиции — 3,6 см, в апикальной позиции — 4,2 см, правое предсердие в апикальной позиции — 4,4 см). Гипертрофия правого желудочка (толщина передней стенки — 0,8 см). Глобальная сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Аорта не расширена, стенки уплотнены. Створки аортального и митрального клапана уплотнены. Аортальная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация 3 степени. Среднее систолическое давление в легочной артерии умеренно повышено — 28,5 мм рт. ст. Жидкости в полости перикарда нет.

В клинике установлен диагноз: Микобактериоз легких, вызванный М. avium. Остаточные изменения туберкулеза легких. ХОБЛ «D», обострение. Гипоксемическая дыхательная недостаточность 2 степени. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, очень высокого риска. Недостаточность кровоснабжения 2Б­стадии. Состояние после аденомэктомии по поводу рака предстательной железы 2014 г. 
Было начато лечение: антибактериальная терапия с учетом лекарственной чувствительности М. avium: внутривенные инфузии комбинации имипенема и циластатина, моксифлоксацин 400 мг/день, кларитромицин 500 мг/день, рифабутин 150 мг/день, оксигенотерапия, ингаляции тиотропия бромидом.

На следующий день после начала приема рифабутина и моксифлоксацина пациент отметил усиление частоты и интенсивности болей в области сердца. На ЭКГ была зафиксирована полная атриовентрикулярная блокада. Антибактериальная терапия отменена, назначены инфузии калия и магния аспарагинатов, изосорбида мононитрат, клопидогрел, торасемид.

Через 2 недели на ЭКГ было отмечено улучшение состояния миокарда, отсутствие признаков атриовентрикулярной блокады. Повторная попытка возобновления терапии рифабутином и моксифлоксацином вновь привела к возникновению атриовентрикулярной блокады, в связи с чем антибактериальная терапия была отменена.

В период лечения в клинике у пациента возникли явления острого простатита, острого цистита, хронической задержки мочи, которые потребовали перевода его в урологическую клинику. 

Таким образом, проведенная в клинике терапия позволила достигнуть ремиссии ХОБЛ. Попытки лечения микобактериоза приводили к развитию выраженных кардиотоксических побочных эффектов, в связи с чем антибактериальная терапия была вынужденно прекращена.

Заключение
Представленный случай демонстрирует сложность диагностики и лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза, нетуберкулезного микобактериоза легких и ряда сопутствующих заболеваний. Антибактериальная терапия по поводу стойкого сохранения активности микобактериоза с упорным выделением нетуберкулезных микобактерий после клинического излечения туберкулеза была отменена в связи с возникновением жизнеугрожающих нежелательных эффектов.

Трудности лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза легких (клиническое наблюдение)
20 Октября 12:08
ЛИТЕРАТУРА
  1. Оттен Т. Ф. Особенности бактериологической диагностики и этиотропной терапии микобактериозов легких: Афтореф. дис. … докт. мед. наук. СПб.; 1994: 2. [Otten T. F. Osobennosti bakteriologicheskoi diagnostiki i etiotropnoi terapii mikobakteriozov legkikh: Aftoref. dis. … dokt. med. nauk. SPb.; 1994: 2. (in Russian)]
  2. Prevos R., Marras T. K. Epidemiologу of human pulmonary infection with nontuberculous mycobacteria. In: Huitt G. A., Daley Ch. L., eds. Nontuberculous mycobacteria. Elsevier; 2015: 13–31.
  3. Daley Ch. L., Griffith D. E. Pulmonary non­tuberculous mycobacterial infections. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2010; 14(6): 665–71.
  4. Гунтупова Л. Д., Борисов С. Е., Макарова М. В., Хачатурьянц Е. Н. Микобактериозы органов дыхания: эпидемиология, микробиологические и клинические аспекты диагностики. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; 2: 8–14. [Guntupova L. D., Borisov S. E.,Makarova M. V., Khachatur’yants E. N. Mikobakteriozy organov dykhaniya: epidemiologiya, mikrobiologicheskie i klinicheskie aspekty diagnostiki. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2012; 2: 8–14. (in Russian)]
  5. Оттен Т. Ф. Микобактериоз. В кн.: Лабинская А. С., Волгина Е. Г., Ковалева Е. П., ред. Руководство по медицинской микробиологии. Кн. III. Т. 2. Оппортуниститечкие инфекции: клинико­эпидемиологические аспекты. М.: Бином; 2014: 349–65. [Otten T. F. Mikobakterioz. V kn.: Labinskaya A. S., Volgina E. G., Kovaleva E. P., red. Rukovodstvo po meditsinskoi mikrobiologii. Kn. III. T. 2. Opportunistitechkie infektsii: kliniko­epidemiologicheskie aspekty. M.: Binom; 2014: 349–65. (in Russian)]
  6. Griffith D. E., Aksamit T., Brown­Elliott B. A., Catanzaro A., Daley Ch. L., Gordin F. et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(4): 367–416.

Партнеры