Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Изучение эффективности неинвазивной вентиляции легких при боковом амиотрофическом склерозе в Российской Федерации

Для цитирования: Левицкий Г. Н., Бабак С. Л., Левин О. С., Зверев В. В. Изучение эффективности неинвазивной вентиляции легких при боковом амиотрофическом склерозе в Российской Федерации // Доктор.Ру. Терапия. Заболевания органов дыхания. Клиническая медицина сна. 2015. № 3 (104) — № 4 (105). С. 7–11.
5 марта 17:29

Цель исследования: изучение эффективности неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) в режиме S при боковом амиотрофическом склерозе (БАС).

Дизайн: открытое проспективное исследование.

Материалы и методы. Изучались возможность адаптации больных к НВЛ методами электронного мониторинга использования приборов пациентами и спирографии, продолжительность жизни, комплаенс у 28 больных БАС в возрасте от 32 до 72 лет. У 18 больных был спинальный, у 10 — бульбарный дебют БАС.

Результаты и обсуждение. Эффективность терапии отмечена у 17 больных БАС, адаптированных к НВЛ, у которых продолжительность жизни была выше, чем у лиц, не адаптированных к лечению. У адаптированных больных со спинальным дебютом отмечали более высокую продолжительность жизни, чем у таковых с бульбарным дебютом. Адаптированные пациенты повышали давление 1–2 раза в 47% случаев, неадаптированные — в 9% случаев. У 4-х больных происходила форсированная адаптация к прибору, у прочих — постепенная. ФЖЕЛ была выше 50% у адаптированных больных со спинальным и выше 65% у адаптированных больных с бульбарным дебютом. Спирографию в динамике выполняли единичным больным с высоким комплаенсом, было показано увеличение ФЖЕЛ на фоне лечения на 33–50%.

Заключение. S-режим НВЛ при БАС эффективен и продлевает жизнь пациентам со спинальным дебютом БАС и ФЖЕЛ > 50% и бульбарным дебютом БАС с ФЖЕЛ > 65%. Прочим больным с бульбарным БАС, вероятно, показана ранняя трахеостомия и вентиляция в трахеостому с давлением вдоха до 40 см водного столба.

Бабак Сергей Львович — д. м. н., врач-пульмонолог, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 107150, Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39, стр. 2. E-mail: sergbabak@mail.ru

Зверев Виталий Васильевич — д. м. н., профессор, академик РАН, директор ФГБНУ «НИИВС им. И. И. Мечникова», президент Благотворительного Фонда помощи больным боковым амиотрофическим склерозом. 105064, Малый Казенный пер., д. 5а. E-mail: zverev@bioservice.ru

Левин Олег Семенович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО. 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 E-mail: neurolev@mail.ru

Левицкий Глеб Николаевич — к. м. н., директор Благотворительного Фонда помощи больным боковым амиотрофическим склерозом, президент ООО Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс». 129345, г. Москва, ул. Летчика Бабушкина, д. 42. E-mail: alsrus@gmail.com

Доктор.ру

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся поражением центральных и периферических мотонейронов, прогрессирующим течением и неизбежным наступлением терминальной дыхательной недостаточности (ДН)[1]. Главным методом лечения ДН при БАС является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ).

Основные показания к НВЛ:

  • клинические симптомы ДН (одышка и утомление при физической нагрузке, ослабление кашля, нарушения отхаркивания, нарушения сна в виде бессонницы, частые пробуждения и ощущение неудовлетворенности сном);
  • признаки хронического легочного сердца (легочной гипертензии, пастозности стоп, вертикализации электрической оси сердца);
  • респираторный ацидоз венозной крови рН < 7,3;
  • PaCO2 > 55 мм рт. ст. или 6 kPa по данным капнографии;
  • ночная SpО2 < 88% более 5 минут сна при проведении кислородотерапии со скоростью 2 л/мин;
  • максимальное давление вдоха менее 60 см Н2О по данным манометрии вдоха;
  • ФЖЕЛ < 50% от должной по данным спирометрии согласно Консенсусу по показаниям к НВЛ при рестриктивной ДН, ХОБЛ и ночной гиповентиляции[5].

При БАС развивается вентиляционная ДН, поэтому из показателей спирометрии важна величина ФЖЕЛ, отражающая объем воздуха, который подвергается газообмену. Согласно рекомендациям по применению НВЛ при нервно-мышечных заболеваниях терапевтический эффект достигается при проведении НВЛ в течение 4 часов и более в положении лежа с постепенным повышением давления вдоха и выдоха с разницей в 6 см водн. ст. Если НВЛ, проводимая в течение 4 часов в день и более, имеет положительный результат, то это является критерием комплаентности пациента к терапии. При нервно-мышечных заболеваниях наиболее эффективен режим поддержания спонтанного дыхания с обратной связью по частоте дыхательных движений, обозначаемый как BIPAP/spontaneous timed (ST)[13, 15].

В то же время существуют иные рекомендации относительно начала проведения НВЛ при БАС. В рандомизированном исследовании показано, что при ФЖЕЛ 50–60% приспособиться к НВЛ могут лишь 47% больных спинальным дебютом БАС и лишь 30% пациентов с бульбарным БАС[2]. Установлено, что НВЛ статистически значимо продлевает жизнь больным спинальным, но не бульбарным дебютом БАС, которые жили на 205 дней дольше пациентов с бульбарным дебютом[2]. Европейский консенсус по лечению БАС придерживается мнения, что НВЛ необходимо начинать, как только ФЖЕЛ станет ниже 80%[3]. В ретроспективном исследовании N. Lechtzin и соавт. показано, что больные БАС (объединенная группа спинального и бульбарного дебюта) с ФЖЕЛ более 65% жили в среднем на 11 месяцев дольше, чем пациенты с БАС, которым НВЛ проводили при ФЖЕЛ менее 50%[9]. Однако в одном из исследований предикторов приспособления к НВЛ при БАС ассоциаций с полом, возрастом больных и ФЖЕЛ на момент начала терапии (по последнему показателю имелась тенденция) не выявлено[7]. В другом исследовании показано, что предикторами приспособления являются отсутствие или малая выраженность бульбарных нарушений, меньшая скорость падения ФЖЕЛ и ИМТ, тогда как предикторы продления жизни — приспособление к НВЛ (использование ее в течение 4 часов в сутки и более) и меньшая скорость падения ФЖЕЛ[11].

Проводилось исследование порядка увеличения давления вдоха и выдоха на НВЛ при БАС у 14 больных. Показано, что у 78% приспособившихся пациентов оптимальным давлением вдоха и выдоха было 19/5 см водн. ст., тогда как у 22% больных оптимальным был начальный терапевтический уровень 9/4 см водн. ст. В данном исследовании 44% пациентов повышали давление 1 раз, 22% — 2 раза, и по 6% больных — 3 и 5 раз[6]. В разных странах различается количество больных БАС, которые используют НВЛ и приспособились к нему. В отличие от исследования K. L. Gruis и соавт., проводившегося в США, где к НВЛ приспособились 70% пациентов, в исследовании B. R. Ristma и соавт., проведенном в 15 центрах БАС в Канаде, показано, что НВЛ пользовались лишь 18,3% лиц, имевших БАС, которым это было показано, и большинство не могли приспособиться к этой терапии в 70% центров[7, 14]. Существуют и разные подходы к повышению давления вдоха и выдоха: некоторые специалисты увеличивают только давление вдоха, а некоторые — оба давления с разницей в 6 см водн. ст.[6, 15]. Мнения относительно влияния НВЛ на качество жизни больных БАС различны. Так, L. S. Aboussouan и соавт. выявляли улучшение качества жизни, оцененного при SF-36, тогда как K. Zamietra и соавт. не отмечали его улучшения, используя шкалу ALSSQoL-R[2, 16]. Полагают, что механизмами терапевтического воздействия НВЛ при БАС являются уменьшение дыхательной работы и утомление дыхательных мышц[10, 15].

Актуальность настоящего исследования НВЛ при БАС в первую очередь вызвана противоречивыми данными зарубежных исследований и тем, что в РФ такие исследования ранее не проводились, но при этом практика применения НВЛ при БАС в РФ существует, и разные специалисты применяют разные методологические подходы. Как видно из обзора литературы, исследования НВЛ при БАС малочисленны и единого мнения о показаниях и сроках начала НВЛ, оптимальном режиме повышений давления, предикторах приспособления и продления жизни, а также влиянии НВЛ на качество жизни больных БАС нет. Различные подходы к проведению НВЛ при БАС, различия в системах здравоохранения и комплаенсе больных БАС приводят к различиям в приспособлении пациентов к НВЛ и эффективности лечения БАС в разных странах[2, 3, 6, 9, 13, 14, 16].

Кроме того, аппараты НВЛ в РФ больным БАС не предоставляются государством на льготных основаниях (одной из причин может быть отсутствие научного обоснования эффективности данного метода в отечественной практике). Аппараты НВЛ являются дорогостоящими, а в условиях, когда пациенты вынуждены приобретать их самостоятельно, возникает вопрос о целесообразности применения приборов, работающих в режиме S (spontaneous, без обратной связи по частоте дыхательных движений), которые стоят существенно дешевле приборов, работающих в режиме ST.

Целью исследования являлось изучение эффективности НВЛ при БАС в РФ. Анализировали особенности приспособления пациентов с БАС к НВЛ, продолжительность их жизни и комплаенс в ходе применения НВЛ, а также влияние терапии на параметры спирометрии и качество жизни пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили в период с 2007 по 2012 г. на базе Городской поликлиники № 144 г. Москвы (ныне филиал № 3 Городской поликлиники № 107 г. Москвы) и кафедры пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова на базе Клинической больницы Центросоюза г. Москвы при поддержке Благотворительного Фонда помощи больным БАС.

В исследовании принимали участие 28 больных БАС, среди которых было 13 мужчин и 15 женщин в возрасте от 32 до 72 лет (средний возраст — 56,2 ± 9,4 года). Среди них было 10 больных бульбарным дебютом и 16 больных спинальными дебютами. Диагноз БАС ставили на основании Пересмотренных Эль-Эскориальских критериев 1998 г. и электромиографических критериев Ламберта[8, 12] с учетом результатов МРТ (исследовали отдел центральной нервной системы в проекции дебюта и более ростральный, т. е. вышележащий отдел). Всех больных оценивали по шкале ALSFRS-R [4]. У 15 больных прогрессирование было быстрым, а у 13 — медленным (скорость прогрессирования более или менее 12 баллов/месяц соответственно).

Использовали приборы НВЛ iSleep 22 (BREAS, дистрибьютер в РФ — С-Инструментс Медикал, г. Москва), работающие в режиме S. Благотворительный Фонд помощи больным БАС предоставил аппарат 14 больным, остальные 14 приобрели прибор самостоятельно. Первоначально пациентам рекомендовали использовать давление вдоха 9–10 см водн. ст. и давление выдоха 4 см водн. ст. (разница в 6 см водн. ст.), а затем в течение месяца постепенно выйти на дыхание лежа в течение 4 часов, но желательно ночью. Каждый месяц больным рекомендовали предоставлять данные с записью работы прибора на флэш-карте для анализа (при этом изучали среднее время использования прибора в день, общее время использования и величину утечки) и повышать давление вдоха и выдоха на 1 см водн. ст., а также проходить спирографическое исследование с помощью аппарата Спиролан (ООО «Лана-Медика», г. Санкт-Петербург) один раз в 2–3 месяца (через 2 месяца при бульбарном дебюте и/или быстром прогрессировании, через 3 месяца при спинальном дебюте и/или медленном прогрессировании) с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), ФЖЕЛ, ОФВ1 и индекса Тиффно, ежемесячно менять фильтры в приборе и еженедельно мыть воздуховод водой с мылом комнатной температуры. При спинальном дебюте использовались ороназальные, а при бульбарном — назальные маски. Для выражения переменных применяли средние значения и стандартные отклонения, статистический анализ проводили с помощью пакета программы BioStat (AnalystSoft, Венгрия), критериев Манна — Уитни и χ2, статистически значимыми считались результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

К НВЛ адаптировались 17 больных БАС и 11 не смогли адаптироваться (лечились НВЛ менее 4 часов в день). Среди адаптированных было 7 больных с медленным прогрессированием болезни, среди неадаптированных — 6 (χ2 = 0,093, р = 0,76), данные группы по представленности медленного прогрессирования статистически значимо не различались.

Продолжительность жизни адаптированных к НВЛ больных была статистически значимо выше и составляла 35,1 ± 14,2 месяца по сравнению с продолжительностью жизни неадаптированных пациентов (22,5 ± 9,2 месяца) (р = 0,037). При сравнении больных БАС со спинальным дебютом продолжительность жизни адаптированных пациентов была статистически значимо выше 31,6 ± 10,3 месяца, чем продолжительность жизни неадаптированных больных со спинальным дебютом (16,3 ± 6,1 месяца) (р = 0,049) (рис. 1).

Рис. 1. Продолжительность жизни у адаптированных и не адаптированныхбольных боковым амиотрофическим склерозом к неинвазивной вентиляции легких.
Примечание. 1 — все больные, 2 — спинальный дебют. P < 0,05 для адаптированных больных в целом по группе и больных со спинальным дебютом бокового амиотрофического склероза

r2_1.jpg

При сравнении пациентов с бульбарным дебютом и вторичными бульбарными нарушениями статистически значимых различий в продолжительности жизни выявлено не было (33,3 ± 3,09 и 33,3 ± 9,6 месяца соответственно; р > 0,06). Пациенты использовали давление вдоха от 9 до 14 и выдоха от 4 до 9 мм водн. ст. (9,6 ± 1,2 и 4,7 ± 1,25 см водн. ст. соответственно). При этом у адаптированных пациентов отмечалась тенденция к использованию более высоких давлений вдоха и выдоха, чем у неадаптированных (10 ± 1,34 и 9,5 ± 1,7 см водн. ст. для вдоха соответственно при р = 0,086 и 5,05 ± 1,34 и 4,2 ± 0,8 см водн. ст. для выдоха соответственно при р = 0,076). Адаптированные пациенты повышали давление 1–2 раза в 47% случаев, тогда как неадаптированные лишь в 9% случаев (χ2 = 2,2; р = 0,137). Среднее время использования НВЛ у адаптированных больных в минутах в день составило 389 ± 123, что было статистически значимо выше этой величины у неадаптированных больных, у которых это время составило 92 ± 16 (р = 0,001). При этом выделялась небольшая подгруппа адаптированных больных, у которых время проведения НВЛ достигло 4 часов и более, что произошло статистически значимо раньше (39 ± 7,5 дня), чем у остальных пациентов (184 ± 168 дней) (р = 0,004).

Исходная ФЖЕЛ при спирографии была выше 50% у 10 приспособившихся и ниже 50% у 8 не приспособившихся к НВЛ больных со спинальным дебютом (χ2 = 10,2; р = 0,001), а также выше 65% у 5 приспособившихся к НВЛ больных с бульбарным дебютом БАС и ниже 65% у 3 не приспособившихся (χ2 = 4,2; р = 0,038).

Наблюдения спирографии в динамике у больных БАС на НВЛ были единичными. Так, в группе адаптированных больных повторную спирографию прошли 4 пациента. На рисунке 2 показано увеличение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, а также ОФВ1 на фоне применения НВЛ в течение месяца. Впоследствии на фоне дезадаптации к НВЛ у одной больной эти показатели снизились, а у другого пациента оставались стабильными. У трех оставшихся пациентов данные показатели оставались стабильными в течение года терапии.

Рис. 2. Показатели спирографии на фоне неинвазивной вентиляции легких при боковом амиотрофическом склерозе

r2_2.jpg

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование показало, что НВЛ в режиме S продлевает жизнь адаптированных больных в группе в целом и преимущественно жизнь больных спинальными дебютами БАС, что подтверждает данные L. S. Aboussouan и соавт.[2]. Приспособление пациента к НВЛ напрямую зависит от величины ФЖЕЛ и соответствует величинам более 50% для больных со спинальным дебютом и 65% для больных с бульбарным дебютом. Это уточняет данные N. Lechtzin о величине ФЖЕЛ, необходимой для продления жизни больных БАС со спинальным дебютом, так как данное ретроспективное исследование указывало на продление жизни при БАС у больных с ФЖЕЛ выше 65% в группе в целом [9].

В настоящем исследовании давление в приборе повышали 1 раз 47% приспособившихся больных, тогда как в исследовании K. L. Gruis и соавт. — 44%[6]. Нами установлено 2 вида адаптации к прибору: постепенная — у 13 (46,2%) больных (рис. 3) и форсированная — у 4 (14,2%) (рис. 4). Причины форсированной адаптации, которая длилась около месяца, нами не установлены. У данных больных были как спинальный, так и бульбарный дебют, как быстрое, так и медленное прогрессирование болезни. На рисунке 5 показано отсутствие адаптации к прибору, а на рисунке 6 — постепенная дезадаптация у больного с бульбарным дебютом (Б) и первоначально идеальным приспособлением при ФЖЕЛ выше 65% (А). Единичные наблюдения показателей спирографии в динамике указывают на возможность улучшения и стабилизации легочных объемов при постоянной терапии НВЛ.

Рис. 3. Постепенная адаптация

r2_3.jpg

Рис. 4. Форсированная адаптация

r2_4.jpg

 Рис. 5. Отсутствие адаптации к неинвазивной вентиляции легких

r2_5.jpg

Рис. 6. А — идеальная адаптация к неинвазивной вентиляции легких у больного С. 62 лет с бульбарным дебютом бокового амиотрофического склероза при форсированной жизненной емкости легких более 65%; Б — дезадаптация к неинвазивной вентиляции легких у того же пациента

r2_6.jpg

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) может продлевать жизнь пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) преимущественно со спинальным дебютом при начале терапии с ФЖЕЛ > 50% с помощью экономически более доступных приборов, работающих в режиме S, чем аппараты, которые работают в режиме ST, что соответствует рекомендациям Европейского консенсуса по БАС 2005 г. о необходимости начала НВЛ при ФЖЕЛ менее 80%, но не ниже 50%, в отличие от рекомендаций 1999 г. [3, 5]. В настоящем исследовании было получено мало наблюдений об успешности НВЛ у больных БАС с бульбарным дебютом, имевших ФЖЕЛ выше 65%, что не позволяет сделать статистически обоснованный вывод. Вероятно, больным БАС с бульбарным дебютом для хорошего результата терапии НВЛ нужно проводить более мощными приборами с развитием давления вдоха до 40 см водн. ст. (например, Vivo 40, BREAS, дистрибьютер в РФ — С-Инструментс Медикал, г. Москва) при условии установления ранней трахеостомы, которая позволяет удалять секреты из трахеи, мешающие приспособиться к НВЛ больным БАС с бульбарным дебютом.

5 марта 17:29
ЛИТЕРАТУРА
  1. Левицкий Г. Н. Боковой амиотрофический склероз: лечение и теоретические вопросы. М., Практическая медицина, 2010. 562 с.
  2. Aboussouan L. S., Khan S. U., Meeker D. P., Stelmach K. et al. Effect of noninvasive positive-pressure ventilation on survival in amyotrophic lateral sclerosis // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 127. N 6. P. 450–453.
  3. Andersen P. M., Boracio G. D., Dengler R., Hardiman O. et al. EFNS task fоrсe on management of amyotrophic lateral sclerosis: guidelines for diagnosing and clinical care of patients and relatives // Eur. J. Neurol. 2005. Vol. 12. N 12. P. 921–938.
  4. Cedarbaum J. M., Stambler N., Malta E., Fuller C. et al. The ALSFRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BDNF ALS Study Group (Phase III) // J. Neurol. Sci. 1999. Vol. 169. N 1–2. P. 13–21.
  5. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation — a consensus conference report // Chest. 1999. Vol. 116. N 2. P. 521–534.
  6. Gruis K. L., Brown D. L., Lisabeth L. D., Zebarah V. A. et al. Longitudinal assessment of noninvasive positive pressure ventilation adjustments in ALS patients // J. Neurol. Sci. 2006. Vol. 247. N 1. P. 59–63.
  7. Gruis K. L., Brown D. L., Schoennemann A., Zebarah V. A. et al. Predictors of noninvasive ventilation tolerance in patients with amyotrophic lateral sclerosis // Muscle Nerve. 2005. Vol. 32. N 6. P. 808–811.
  8. Lambert E. H. Electromyography in amyotrophic lateral sclerosis. In: Motor neuron diseases: research on amyotrophic lateral sclerosis and related disorders / Ed. by F. H. Norris Jr, L. T. Kurland. N. Y.: Grune and Stratton, 1969. P. 135–153.
  9. Lechtzin N., Scott Y., Busse A. M., Clawson L. L. et al. Early use of non-invasive ventilation prolongs survival in subjects with ALS // Amyotroph. Lateral. Scler. 2007. Vol. 8. N 3. P. 185–188.
  10. Lechtzin N., Shade D., Clawason L., Wiener C. M. Supramaximal inflation improves lung compliance in subjects with amyotrophic lateral sclerosis // Chest. 2006. Vol. 129. N 5. P. 1322–1329.
  11. Lo Coco D., Marchese S., Pesco M. C., La Bella V. et al. Noninvasive positive-pressure ventilation in ALS: predictors of tolerance and survival // Neurology. 2006. Vol. 67. N 5. P. 761–765.
  12. Miller R. G., Bradley W. G., Gelinas D. F., Sufit R. et al. Continuum. Amyotrophic lateral sclerosis. 2002. Vol. 8. N 4. 227 p.
  13. Ozsancak A., D’Ambrosio C., Hill N. S. Nocturnal noninvasive ventilation // Сhest. 2008. Vol. 133. N 5. P. 1275–1286.
  14. Ritsma B. R., Berger M. J., Charland D. A., Khoury M. A. et al. NIPPV: prevalence, approach and barriers to use at Canadian ALS centres // Can. J. Neurol. Sci. 2010. Vol. 37. N 1. P. 54–60.
  15. Simonds A. K. NIV and neuromuscular disease // Eur. Respir. Mon. 2008. Vol. 41. P. 224–239.
  16. Zamietra K., Lehman E. B., Felgoise S. H., Walsh S. M. et al. Non-invasive ventilation and gastrostomy may not impact overall quality of life in patients with ALS // Continuum Amyotroph. Lateral Scler. 2012 Vol. 13. N 1. P. 55–58.

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры