Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Кардиоваскулярные проявления обструктивного апноэ сна: гипотезы против фактов (часть 2)

Библиографическая ссылка: Горбунова М. В., Бабак С. Л., Шашенков И. В., Малявин А. Г. Кардиоваскулярные проявления обструктивного апноэ сна: гипотезы против фактов (часть 2) // Доктор.Ру. Терапия. Заболевания органов дыхания. Клиническая медицина сна. 2015. № 3 (104) — № 4 (105). С. 30–33.
5 марта 09:30

Цель работы: анализ распространенности кардиоваскулярных проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Основные положения. Ассоциация между СОАС и кардиоваскулярными заболеваниями может быть достаточно сложной и основанной на существовании компонентов метаболического синдрома, таких как ожирение, АГ, сахарный диабет и дислипидемия. Данный обзор выполнен для обновления знаний врачей о СОАС и механизмах развития его кардиоваскулярных осложнений.

Бабак Сергей Львович — д. м. н., врач-пульмонолог, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39, стр. 2. E-mail: sergbabak@mail.ru

Горбунова Марина Валентиновна — к. м. н., врач-пульмонолог, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39, стр. 2. E-mail: mgorb@mail.ru

Малявин Андрей Георгиевич — д. м. н., профессор, врач-пульмонолог, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39, стр. 2. E-mail: maliavin@mail.ru

Шашенков Иван Васильевич — к. м. н., врач-пульмонолог, ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39, стр. 2. E-mail: eecp.russia@gmail.com


Доктор.ру

Несмотря на то что за последние 15 лет показатели общей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности существенно уменьшились, смертность от ССЗ продолжает занимать лидирующее место в структуре общей смертности, а лечение кардиоваскулярной патологии является существенным финансовым бременем для здравоохранения экономически развитых стран[19]. Раннее выявление факторов риска (ФР) и лечение ССЗ — приоритетная задача здравоохранения.

Один из «новых» ФР ССЗ — СОАС, являющийся серьезным и потенциально опасным для жизни состоянием. Активация симпатической нервной системы при обструктивном апноэ сна приводит к значительному сужению сосудов, повышению АД и частоты сердечных сокращений[1].

СОАС взаимосвязан с рядом кардиореспираторных состояний, таких как громкий ночной храп, ночные и дневные удушья. Многочисленные данные клинических и эпидемиологических исследований указывают на взаимосвязь СОАС с ФР таких ССЗ, как эндотелиальная дисфункция, АГ, сердечные аритмии и сердечная недостаточность[1]. Однако, например, в случае ожирения, разделить ФР на присущие только кардиоваскулярным заболеваниям или только обструктивному апноэ сна не представляется возможным[5]. Механизмы развития СОАС включают чередование эпизодов частичной и/или полной обструкции верхних дыхательных путей с нормальным дыханием. Они характеризуются повторяющимися паузами в дыхании в период сна по причине полных или частичных глоточных коллапсов. Это вызывает феномен циклической десатурации с быстрой реоксигенацией (интермиттирующую гипоксемию)[21].

Клиническая диагностика СОАС построена на выявлении характерных симптомов болезни в сочетании с данными лабораторных исследований, которые показывают характер повторяющихся эпизодов апноэ и гипопноэ, связанную с ними ночную гипоксемию, выраженность пробуждений в период сна и изменения гемодинамики. Именно события «апноэ/гипопноэ» приводят к развитию интермиттирующей гипоксемии, повышают симпатический ответ, увеличивают фрагментацию сна и усиливают постнагрузку ЛЖ. По степени клинических проявлений выделяют СОАС легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Показано, что один из пяти взрослых пациентов с СОАС имеет болезнь легкого течения, в то время как один из 15 — тяжелого течения. Тяжесть заболевания определяется величиной индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ): ИАГ в пределах 5‒15 соб/ч указывает на легкое течение СОАС, 15‒30 соб/ч — на среднетяжелое, более 30 соб/ч — на тяжелое течение СОАС[25]. В спектре дыхательных расстройств во сне выделяют состояние у симптоматичных пациентов без обструктивного апноэ, когда храп является основной причиной патологической цепочки, — синдром повышенного сопротивления дыхательных путей ко вдоху[8]. В настоящее время наиболее эффективна неинвазивная тактика лечения СОАС — респираторная поддержка в режиме СРАР, направленная на стабилизацию глоточного просвета[9].

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Миокардиальная ишемия

Существуют доказательства того, что риск возникновения ИБС у пациентов с СОАС увеличивается независимо от других причин кардиоваскулярной патологии[3, 13]. В исследовании Sleep Heart Health Study (Исследование здоровья сердца и сна, ИЗСС) была установлена взаимосвязь дыхательных расстройств во сне со всеми случаями смертей, особенно связанных с ИБС[14]. Кальцификаты коронарных артерий обнаруживали у 67% пациентов с СОАС и у 31% больных без обструктивного апноэ сна. Более того, степень кальцификации была статистически значимо выше у пациентов, имевших СОАС, чем у пациентов без апноэ. Такая взаимосвязь неизменна даже после поправки на возраст и пол и наблюдается при отсутствии ранее существовавших коронарных заболеваний. В экспериментах на лабораторных животных (крысах) по созданию хронической интермиттирующей гипоксии (ХИГ) через неделю гипоксического воздействия у крыс возникало повреждение функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы (hypothalmic-pituitary-adrenal — HPA)[15]. Такие изменения являлись результатом повышенной сенситизации HPA, вызванной острым стрессом и увеличением выброса адренокортикотропного гормона. Усиление сенситизации HPA, возможно, имеет центральный механизм действия, объясняющий общее возрастание рисков ССЗ.

Показано, что обструктивное апноэ сна замедляет восстановление вентрикулярной функции после острого инфаркта миокарда[14]. Такой феномен хорошо согласуется как с частыми эпизодами миокардиальной ишемии, так и с гемодинамическими и нейрогуморальными нарушениями в ночное время, что увеличивает количество случаев сердечных аритмий ночью у пациентов с СОАС[1]. Установлено, что воспаление является потенциальным медиатором ишемии миокарда. Из клеточных механизмов, известных при ИБС, гипоксия-индуцибельный фактор 1-α (HIF-1α) и эндотелиновая система играют значительную роль в зависимом от воспаления повреждении миокарда у пациентов с СОАС[16].

Подобно своему полезному действию при гипертензии и аритмии, СРАР-терапия, проводимая более 4 часов за ночь, уменьшает признаки раннего атеросклероза, толщину комплекса интима-медиа и толщину артериальной стенки (исследуется посредством оценки пульсовой волны), снижает уровень высокочувствительного СРБ и катехоламинов у пациентов с СОАС по сравнению с пациентами группы контроля, а также заметно понижает кровяное давление, уровень общего холестерола, уровень HIF-1α и резистентность к инсулину у пациентов с СОАС тяжелого течения в сочетании с метаболическим синдромом. В противоположность сказанному в ряде независимых исследований у больных СОАС после четырехнедельной СРАР-терапии не было обнаружено статистически значимого изменения уровней высокочувствительного СРБ, IL-6, адипонектина и ИФН-γ[17]. Вероятно, потребуются более масштабные рандомизированные клинические исследования для установления механизмов действия CPAP-терапии.

Оксидативный стресс также вносит свой вклад в потенциальные механизмы возникновения ИБС и ишемии миокарда. Цикл гипоксия/реперфузия, возникающий при СОАС, является основой повышения продукции активных форм кислорода (ROS), которые обусловливают изменение сосудистой реакции у больных СОАС. Так, в опыте на мышах, подвергнутых четырнадцатидневному воздействию ХИГ, установлено усиление вазоконстрикции[19]. Мыши с неповрежденной симпатической нервной системой (СНС) отвечали на продукцию норадреналина изменением сосудистого сопротивления, в то время как мыши с повреждением СНС реагировали только на высокие дозы норадреналина. Интересно, что ответ на ацетилхолин у всех мышей оставался неизменным. Такие перемены в системе баланса «вазоконстрикция — вазодилатация» могут играть важную роль в СОАС-индуцированном ишемическом повреждении миокарда.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) обычно является закономерным результатом длительного протекания обструктивного апноэ сна. Учитывая ранее установленную независимую ассоциацию СОАС и кардиоваскулярных заболеваний, не вызывает удивления и тот факт, что существует независимая ассоциация СОАС и СН[19, 21–23].

В ИЗСС 58% мужчин с СОАС тяжелого течения имели проявления СН, которых не было у пациентов без апноэ[21]. У больных, перенесших инфаркт миокарда (постинфарктных больных), тяжелое течение СОАС статистически значимо повышало риск возникновения серьезных неблагоприятных эффектов (СНЭ) (15,9% случаев) в сравнении с больными СОАС легкого и среднетяжелого течения (3,3% случаев)[24]. СНЭ включали в себя повторные инфаркты, незапланированные реваскуляризации целевых сосудов, госпитализации по поводу СН, смерть пациента. В ходе восемнадцатимесячного наблюдения у пациентов с СОАС тяжелого течения установлена статистически значимо низкая выживаемость (по причине высокой частоты СНЭ) в сравнение с больными СОАС легкого и среднетяжелого течения[24].

Распространенность СОАС среди пациентов с СН ранжируется от 15 до 50%[23]. При СОАС состояние верхних дыхательных путей вариабельно и может быть скомпрометировано явлениями СН. Повышение давления заклинивания в позиции на спине в период сна может способствовать увеличению количества коллапсов верхних дыхательных путей[22]. Обструктивное апноэ сна чаще наблюдают у мужчин с СН, чем у женщин с СН[23]. Кроме того, высокая встречаемость СОАС отмечена у пациентов с конкурентной систолической и диастолической недостаточностью. К сожалению, большая группа больных с СН остается неучтенной[22]. В одном из исследований проводили оценку смертности пациентов с СН в сочетании с СОАС и без такового[25]. В группе лиц с СН и СОАС тяжелого течения была отмечена статистически значимо более высокая смертность, чем у больных с СН без СОАС. Взаимосвязь СН и СОАС объясняют механизмы, включающие в себя повышение симпатического тонуса, оксидативный стресс, воспалительную реакцию[23].

Хотя лечение методом СРАР-терапии может повышать фракцию выброса ЛЖ, у пациентов с СОАС со стабильной систолической дисфункцией не удалось достичь желаемого эффекта в ходе трехмесячного пилотного исследования[26]. Польза и преимущества СРАР-терапии у пациентов с СН и СОАС требуют дальнейшего изучения.

КЛЕТОЧНЫЕ И МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АПНОЭ СНА

Повышение симпатической активности

Пациенты с СОАС испытывают эпизоды прерывистой гипоксии на протяжении всего сна, вызывающие резкие повышения АД и симпатической активации посредством стимуляции каротидных хеморецепторов. Такие всплески мышечной активности и симпатической активации (периферической нервной системы, надпочечников и почек) могут приводить к суточным повышениям АД (АГ)[10]. Длительные прерывистые изменения симпатического тонуса посредством активации каротидных хеморецепторов были продемонстрированы на животных моделях[4]. Ученые установили, что барорецепторный рефлекс может проводить «выключение с перезагрузкой», способствующее стойкому повышению АД. Известно, что у пациентов с СОАС, как и у здоровых людей, АД ночью не снижается (нон-дипперы). Объяснением тому является симпатическая активность на фоне циклических эпизодов апноэ сна[4, 6].

Повышение уровня норадреналина является проявлением феномена симпатической перегрузки и встречается у большинства больных СОАС с АГ. Однако у ряда нормотензивных пациентов с СОАС также отмечали увеличение уровня норадреналина[12]. Это же было установлено у больных СОАС и во время бодрствования[2]. Однако повышение симпатического «трафика» у гипертензивных пациентов с СОАС происходит с одновременным увеличением у них мышечной активности в отличие от нормотензивных пациентов с СОАС[1]. Постулируется, что увеличение симпатической активности играет решающую роль во взаимосвязи апноэ во сне, сердечных аритмий и АГ. В дополнение к повышающейся симпатической активности оксидативный стресс значительно влияет на патогенез болезни пациентов с СОАС и АГ[19].

Оксидативный стресс

Данный процесс является результатом дисбаланса между продукцией ROS и защитной мощностью антиоксидантной системы человека. Усугубление оксидативного стресса является следствием изменений в цикле «ишемия — реперфузия», наблюдаемом также у пациентов с ИБС[3, 23]. Обструктивное апноэ сна характеризуется прерывистыми циклами «гипоксемия — реоксигенация» (Гип/Рео), которые очень напоминают циклы «ишемия — реперфузия»[10]. Установлено, что ряд «клеточных причин» является источником увеличенной продукции ROS (митохондрий, лейкоцитов, эндотелиальных клеток), но, возможно, это связано с циклом «гипоксемия — реоксигенация»[11]. Существует несколько редокс-активированных транскрипционных факторов, которые возникают при обструктивном апноэ сна, включая HIF-1α и ряд нуклеарных факторов (нуклеарный фактор Каппа-Би (NF-κB), регулятор активации протеина-1, регулятор транскрипции роста, IL-6).

Используя модель in vitro цикла «Гип/Рео», S. Ryan и соавт. (2005) использовали линию «бессмертных» клеток (HeLa) с трансформированным ДНК для изучения «мастера» транскрипционной регуляции воспалительного и адаптационного путей (NF-κB, HIF-1α). Клетки HeLa под действием цикла «Гип/Рео» избирательно активировали транскрипционный фактор NF-κB, в то время как адаптивная регуляция HIF-1α активирована не была[20]. Аналогичные исследования проводили при участии 19 пациентов с СОАС и 17 здоровых добровольцев. Изначально уровень циркулирующего провоспалительного цитокина TNF-a был существенно повышен в группе СОАС, но становился нормальным после СРАР-терапии. Необходимо отметить, что уровни циркулирующих нейтрофилов были статистически значимо выше у пациентов с СОАС[20]. Такие результаты получили подтверждение в другом независимом исследовании по изучению активированного NF-κB у лабораторных мышей, подвергавшихся воздействию ХИГ, и у пациентов с СОАС[7]. Неудивительно, что активность NF-κB была существенно повышена при явлениях обструктивного апноэ сна в сочетании с ХИГ и статистически значимо устранялась во время СРАР-терапии. Дальнейшие исследования показали причастность повышенного уровня индуцибельной NO-синтазы в ХИГ-индуцируемом повышении активности NF-κB[7]. Это важно, поскольку NF-κB может являться основным молекулярным мессенджером взаимосвязи обструктивного апноэ сна и кардиоваскулярной патологии у пациентов с СОАС. NF-κB хорошо известен как активатор каскада адгезивных молекул, вовлеченных в «лейкоцитарный круг» и миграцию в очаг воспаления, включая межклеточную адгезивную молекулу, E-селектин и васкулярную молекулу клеточной адгезии[18]. Это хорошо согласуется с выраженной эндотелиальной дисфункцией, активацией тромбоцитов и адгезивных молекул, а также формированием атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с СОАС[18].

Оксидативный стресс как ведущая причина воспаления и дисфункции эндотелия существенно усугубляется при явлениях обструктивного апноэ сна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) представляет собой тяжелое заболевание, влекущее множество серьезных последствий. В первую очередь это сердечно-сосудистые осложнения, эндотелиальная дисфункция, АГ, сердечная дисфункция, аритмия и сердечная недостаточность. Кроме того, СОАС способствует развитию метаболической дисфункции в виде метаболического синдрома и неалкогольной жировой болезни печени. Несмотря на то что последствия обструктивного апноэ сна хорошо изучены, многие вопросы еще остаются без ответов, включая точные механизмы развития сердечно-сосудистых и метаболических расстройств у пациентов с СОАС.

5 марта 09:30
ЛИТЕРАТУРА
  1. Butt M., Dwivedi G., Khair O., Lip G. Y. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease // Int. J. Cardiol. 2010. Vol. 139. N 1. P. 7–16.
  2. Carlson J. T., Hedner J., Elam M., Ejnell H. et al. Augmented resting sympathetic activity in awake patients with obstructive sleep apnea // Chest. 1993. Vol. 103. N 6. P. 1763–1768.
  3. Chami H. A., Resnick H. E., Quan S. F., Gottlieb D. J. Association of incident cardiovascular disease with progression of sleep-disordered breathing // Circulation. 2011. Vol. 123. N 12. P. 1280–1286.
  4. Dematteis M., Godin-Ribuot D., Arnaud C., Ribuot C. et al. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: contribution of animal models to understanding of the human disease // ILAR J. 2009. Vol. 50. N 3. P. 262–281.
  5. Fava C., Montagnana M., Favaloro E. J., Guidi G. C. et al. Obstructive sleep apnea syndrome and cardiovascular diseases // Semin. Thromb. Hemost. 2011. Vol. 37. N 3. P. 280–297.
  6. Fletcher E. C. Sympathetic over activity in the etiology of hypertension of obstructive sleep apnea // Sleep. 2003. Vol. 26. N 1. P. 15–19.
  7. Greenberg H., Ye X., Wilson D., Htoo A. K. et al. Chronic intermittent hypoxia activates nuclear factor-kappaB in cardiovascular tissues in vivo // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2006. Vol. 343. N 2. P. 591–596.
  8. Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A., Cetel M. et al. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome // Chest. 1993. Vol. 104. N 3. P. 781–787.
  9. Jean-Louis G., Brown C. D., Zizi F. Cardiovascular disease risk reduction with sleep apnea treatment // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2010. Vol. 8. N 7. P. 995–1005.
  10. Khayat R., Patt B., Hayes D. Jr. Obstructive sleep apnea: The new cardiovascular disease. Part I: Obstructive sleep apnea and the pathogenesis of vascular disease // Heart Fail. Rev. 2009. Vol. 14. N 3. P. 143–153.
  11. Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome — an oxidative stress disorder // Sleep Med. Rev. 2003. Vol. 7. N 1. P. 35–51.
  12. McArdle N., Hillman D., Beilin L., Watts G. Metabolic risk factors for vascular disease in obstructive sleep apnea: a matched controlled study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. Vol. 175. N 2. P. 190–195.
  13. Navarro-Gonzalez J. F., Mora C., Muros M., Jarque A. Association of tumor necrosis factor-alpha with early far-get organ damage in newly diagnosed patients with essential hypertension // Hypertens. 2008. Vol. 26. N 11. P. 2168–2175.
  14. O'Connor G. T., Caffo B., Newman A. B., Quan S. F. et al. Prospective study of sleep-disordered breathing and hypertension: The Sleep Heart Health Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. Vol. 179. N 12. P. 1159–1164.
  15. O'Driscoll D. M., Home R. S., Davey M. J., Hope S. A. Increased sympathetic activity in children with obstructive sleep apnea: cardiovascular implications // Sleep Med. 2011. Vol. 12. N 5. P. 483–488.
  16. Peppard P. E. Is obstructive sleep apnea a risk factor for hypertension? Differences between the Wisconsin Sleep Cohort and the Sleep Heart Health Study // J. Clin. Sleep Med. 2009. Vol. 5. N 5. P. 404–405.
  17. Punjabi N. M., Caffo B. S., Goodwin J. L., Gottlieb D. J. et al. Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study // PLoS Med. 2009. Vol. 6. N 8. P. 1–9.
  18. Quercioli A., Mach F., Montecucco F. Inflammation accelerates atherosclerotic processes in obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) // Sleep Breath. 2010. Vol. 14. N 3. P. 261–269.
  19. Roger V. L., Go A. S., Lloyd-Jones D. M., Adams R. J. et al. Heart disease and stroke statistics: 2011 update // Circulation. 2011. Vol. 123. N 4. P. e18–209.
  20. Ryan S., Taylor C. T., McNicholas W. T. Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome // Circulation. 2005. Vol. 112. N 17. P. 2660–2667.
  21. Shahar E., Whitney C. W., Redline S., Lee E. T. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163. N 1. P. 19–25.
  22. Tamaki S., Yamauchi M., Fukuoka A., Makinodan K. Production of inflammatory mediators by monocytes in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Intern. Med. 2009. Vol. 48. N 15. P. 1255–1262.
  23. Thomopoulos C., Tsioufis C., Dimitriadis K., Tsiachris D. et al. Obstructive sleep apnoea syndrome is associated with enhanced sub-clinical inflammation and asymmetric dimethyl-arginine levels in hypertensives // J. Hum. Hypertens. 2009. Vol. 23. N 1. P. 65–67.
  24. Tsioufis C., Kordalis A., Flessas D., Anastasopoulos L. et al. Pathophysiology of resistant hypertension: the role of sympathetic nervous system // Int. J. Hypertens. 2010. Vol. 2011. N 2011. 7 p.
  25. Young T., Peppard P. E., Gottlieb D. J. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol. 165. N 9. P. 1217–1239.
  26. Yue H. J., Mills P. J., Ancoli-Israel S., Loredo J. S. et al. The roles of TNF-alpha and the soluble TNF receptor I on sleep architecture in OSA // Sleep Breath. 2009. Vol. 13. N 3. P. 263–269.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

11 июня 16:19
Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации

16 июня в 10:00 (мск) начнется всероссийская научно-практическая конференция «Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации», в которой примут участие члены редакционного совета и постоянные авторы журнала «Доктор.Ру»: Боголепова А.Н., Воробьева О.В., Камчатнов П.Р., Корсунская И.М., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Шаров М.Н., Щербаков П.Л.

11 июня 16:17
Ожирение и боль как болезнь

Вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Шарова Михаила Николаевича, профессора кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководителя многопрофильного Центра лечения боли и заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», д. м. н., профессора, пройдет 16 июня в 16:00 (мск)

11 июня 16:13
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

15 июня в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

11 июня 16:08
Онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве

15 июня в 16:30 (мск) приглашаем на онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Жолобовой Елены Спартаковны, профессора кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора, и Подчерняевой Надежды Степановны, д. м. н., профессора, профессора кафедры детских болезней лечебного факультета, заведующая научно-исследовательским отделом проблем педиатрии НИЦ ГБОУ ВПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

11 июня 16:03
Головные боли и эффективное обезболивание: искусство возможного

15 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры