Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Мукоактивная терапия острого бронхита: что лучше назначить в реальной общей врачебной практике?

Для цитирования: Купаев В. И., Щелкунова Л. А., Гущина Ю. М., Киргизова О. А., Каштанова Н. В. Мукоактивная терапия острого бронхита: что лучше назначить в реальной общей врачебной практике? // Доктор.Ру. 2017. № 5 (134). С. 47–50.
20 мая 14:53

Цель исследования: сравнительная оценка назначения муколитика и β2­агониста или только муколитика для выработки наиболее эффективной и безопасной стратегии лечения острого бронхита.

Дизайн: проспективное рандомизированное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 82 пациента с острым бронхитом вирусной этиологии, средний возраст — 38,16 ± 12,8 года. Методом конвертов участников рандомизировали две группы: в 1­ю вошли 44 человека, принимавшие комбинированный препарат Джосет, во 2­ю — 38 пациентов, которым назначили амброксол. Анализировались данные клинического наблюдения, дневники кашля с визуальной аналоговой шкалой, данные пикфлоуметрии.

Результаты. Анализ полученных результатов показал, что длительность отхождения мокроты у пациентов с острым бронхитом в 1­й группе была на 2,7 дня меньше по сравнению со 2­й: 10,26 ± 5,48 и 12,94 ± 6,61 дня соответственно (р = 0,046). Кашель держался у больных обеих групп недолго, но к концу наблюдения в 1­й группе кашляющих было 2 (4,5%), а во 2­й группе — 8 (25,0%) (р < 0,025). Скорость уменьшения силы и частоты кашля в 1­й группе — 10,66 ± 3,79 дня, во 2­й — 13,43 ± 2,83 дня (р = 0,0012). Подъем артериального давления у участников обеих групп не наблюдался.

Заключение. В большинстве случаев в качестве патогенетической и симптоматической терапии острого бронхита можно рекомендовать комбинацию муколитика и β2­агониста, которая имеет преимущества перед монотерапией муколитиком.

Ключевые слова: острый бронхит взрослых, муколитическая терапия.

Купаев Виталий Иванович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Института профессионального образования ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89. E­mail: vk1964sam@rambler.ru

Щелкунова Лариса Анатольевна — врач­пульмонолог ГБУЗ СО «СГКП № 15». 443111, г. Самара, ул. Фадеева, д. 56а. E­mail: larisonn@rambler.ru

Гущина Юлия Михайловна — врач­пульмонолог ГБУЗ СО «СГП № 13». 443069, г. Самара, ул. Революционная, д. 144. E­mail: jess4342@yandex.ru

Киргизова Ольга Александровна — врач общей практики ГБУЗ СО СЦРБ. 445004, г. Тольятти, Автозаводское шоссе, д. 5. E­mail: olga.kirghizova@mail.ru

Каштанова Наталья Владимировна — врач общей практики ГБУЗ СО СЦРБ. 445004, г. Тольятти, Автозаводское шоссе, д. 5. E­mail: kashtanova0404@mail.ru

Доктор.ру
Больные с жалобой на кашель и выделение мокроты являются одними из наиболее частых посетителей врачей первичного звена [1]. Кашель чаще всего развивается при респираторных вирусных инфекциях, после которых он может сохраняться достаточно долго. В реальной врачебной практике после исключения других заболеваний легких и внелегочных причин кашля ставится диагноз острого бронхита.

Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, обычно вирусной природы, сопровождающееся кашлем и продолжающееся до 3 недель.

Кашель — главный клинический признак острого бронхита. При остром бронхите в начале болезни он может быть сухим, надсадным, болезненным в течение 2–3 дней. Затем появляется мокрота слизистого, реже слизисто­гнойного характера, кашель становится более мягким и проходит через неделю. Однако в некоторых случаях после перенесенного острого бронхита или трахеита он может беспокоить пациента от 2 до 6 недель. Это так называемый постинфекционный кашель. В его основе лежат обширное нарушение целостности эпителия и распространенное воспаление в верхних и/или нижних дыхательных путях, иногда сочетающиеся с транзиторной гиперреактивностью дыхательных путей. Другим патогенетическим механизмом является избыточное образование бронхиального секрета и нарушение его клиренса. При активном воспалительном процессе повышается чувствительность рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов, что и вызывает надсадный, лающий, мучительный кашель [2]. Приступы кашля могут провоцироваться любыми раздражающими воздействиями: низкой температурой, резкими запахами, табачным дымом и др. При остром бронхите возможно развитие бронхообструктивного синдрома, проявляющегося одышкой, свистящим дыханием [3].

Таким образом, можно выделить два ключевых звена, утяжеляющих кашель при остром бронхите: нарушение мукоцилиарного клиренса и бронхообструктивный синдром.
Многие лекарственные препараты, применяемые в пульмонологии, способны изменять количественные и качественные характеристики бронхиального секрета, влиять на функцию мерцательного эпителия и легочный клиренс, улучшать бронхиальную проходимость [2].

Это довольно гетерогенный класс лекарственных средств с различными механизмами действия, включающий три основные группы: мукоактивные препараты, изотонические и гипертонические растворы поваренной соли, бронхолитики.

В последнее время стали все шире применяться комбинированные препараты, улучшающие легочный клиренс, в состав которых входят бромгексин, гвайфенезин, сальбутамол, ментол.

Джосет — один из таких комбинированных препаратов. Форма выпуска: сироп 100 мл. В 5 мл сиропа содержатся сальбутамола сульфат 1,205 мг (что эквивалентно 1 мг сальбутамола), бромгексина гидрохлорид 2 мг, гвайфенезин 50 мг и левоментол 0,5 мг.

Джосет одновременно воздействует практически на все звенья патогенеза острых и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудноотделяемого вязкого секрета. Остается недостаточно изученной эффективность препарата при острых респираторных заболеваниях в реальной клинической практике. Не существует понятных рекомендаций для врача первичного звена по выбору мукоактивного препарата для успешной терапии острого бронхита.

Цель исследования: сравнительная оценка назначения муколитика и β2­-агониста или только муколитика для выработки наиболее эффективной и безопасной стратегии лечения острого бронхита.

Материалы и методы
В исследование вошли 82 взрослых пациента с острым бронхитом вирусной этиологии. Их средний возраст составил 38,16 ± 12,8 года. На первом этапе все больные были осмотрены врачом общей практики, получено информированное согласие на участие, заполнена анкета, проведена рандомизация, назначено лечение в соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями по терапии острого бронхита.

После рандомизации с помощью конвертов были сформированы две группы: больные 1-­й группы (n = 44, из них 15 мужчин; средний возраст — 38,22 ± 12,9 года) получали Джосет; пациенты 2-­й группы (n = 38, из них 8 мужчин, средний возраст — 38,07 ± 12,8 года) — амброксол. Оба препарата применяются в виде сиропа в соответствии с инструкцией по применению. Длительность терапии определялась клиникой основного заболевания — острого бронхита.
Группы были однородны по возрасту и полу, что дало право провести сравнительный анализ. Исследование проведено в 2016 г. в четырех лечебно­профилактических учреждениях Самарской области.

Критерии исключения [4]:
  • возраст старше 60 лет;
  • заболевания сердечно­сосудистой системы (ХСН, гипертоническая болезнь с терапией ингибиторами АПФ);
  • заболевания ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
  • внебольничная пневмония;
  • хронические заболевания респираторного тракта (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь); 
  • синдром постназального затека;
  • прием пероральных глюкокортикоидов;
  • СД;
  • онкологические заболевания;
  • психические расстройства.
Все пациенты получали дневник кашля с ВАШ на 1 месяц наблюдения после первого визита к врачу. Последующие визиты состоялись через неделю и 3 недели. Продолжительность наблюдения — 1 месяц. В ходе осмотра врач анализировал дневник кашля, характер мокроты, проводил пикфлоуметрию, измерял АД, ЭКГ.
Статистическая обработка полученных данных произведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение
Все пациенты, обратившиеся к врачу, отмечали проявления простуды, которые укладывались в диагноз острого респираторного заболевания. Ведущий симптомом (кашель) в среднем наблюдался с частотой 8,2 ± 3,7 раза в сутки и имел интенсивность по ВАШ 6,52 ± 1,64 балла. Систолическое АД — 118 ± 13,32 мм рт. ст., диастолическое АД — 76,09 ± 9,12 мм рт. ст. 
Первый визит к врачу продемонстрировал, что из медикаментов пациенты принимали дома. В основном это было самолечение! Помимо «обязательной» симптоматической терапии антипиретиками и парацетамолом, в структуре лекарственных препаратов преобладали антибиотики — 39,6%. Данный факт отражает общую тенденцию чрезмерно частого употребления антибактериальных препаратов при остром бронхите [5]. Противовирусные препараты принимали только 2 (2,4%), муколитики — 20 (24,4%) отхаркивающие средства растительного происхождения — 9 (11,0%) человек, 8 (9,7%) использовали препараты других групп. Еще 8 (9,7%) пациентов не принимали лекарственные препараты вообще.
Из 82 участников исследования 6 не явились на повторные визиты. Это были пациенты 2­й группы, поэтому она оказалась меньше по численности, чем 1­я. Результаты обследования представлены в таблице.

Таблица
Результаты обследования пациентов с острым бронхитом
8_1.jpg 

Анализ полученных результатов показал, что длительность отхождения мокроты у лиц с острым бронхитом, принимавших Джосет, была на 2,7 дня меньше (р = 0,046), а сила и частота кашля снизились на 2,8 дня быстрее (р = 0,0012), чем у участников 2­й группы. Кашель у больных обеих групп держался недолго, но к концу наблюдения в 1­й группе кашляющих было 2 (4,5%), а во 2­й группе — 8 (25,0%) (р < 0,025).

Развитие воспаления при остром бронхите в начале заболевания сопровождалось проявлением бронхиальной обструкции, проявляющейся снижением пиковой скорости выдоха, которая снова повышалась на фоне лечения у пациентов обеих групп. Но статистически значимого отличия по этому показателю между группами не было, хотя в 1­й группе он превысил таковой во 2­й и составил почти 20%. Следует отметить, что исследование преследовало цель оценить лечение острого бронхита в реальной врачебной практике, поэтому проводилась только пикфлоуметрия. Если у врача в офисе был бы спирометр, то степень статистической значимости отличий между группами была бы больше и действие сальбутамола, входящего в состав препарата Джосет, было бы подтверждено. Присутствие этого β2-­агониста давало лучший клинический эффект при терапии острого бронхита по сравнению с монотерапией муколитиком.

Отсутствие динамики АД в обеих группах продемонстрировало, что препарат не вызывает его подъем, что доказывает безопасность Джосета при терапии острого бронхита.
Наши результаты согласуются с опубликованными ранее работами по изучению использования аналогичной комбинации муколитика и β2-­агониста (Аскорила) при лечении постинфекционного кашля [6, 7]. В этих исследованиях также показаны преимущества комбинированной терапии перед моноторепией муколитиком, выражающиеся в более быстром уменьшении интенсивности дневного и ночного кашля.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В большинстве случаев в качестве патогенетической и симптоматической терапии можно рекомендовать пациенту комбинацию муколитика и β2-­агониста, которая одновременно действует на все звенья патогенеза острого бронхита, предотвращая развитие инфекционных осложнений. Комбинированный препарат Джосет показал эффективность и безопасность при лечении кашля при остром бронхите.

20 мая 14:53
ЛИТЕРАТУРА
  1. Mовшович Б. Л. Амбулаторная медицина. М.: МедИнформАгентство; 2010. 1064 с. [Movshovich B. L. Ambulatornaya meditsina. M.: MedInformAgentstvo; 2010. 1064 s. (in Russian)]
  2. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель. М.: ЗАО «Человек и лекарство»; 2014. 105 с. [Chuchalin A. G., Abrosimov V. N. Kashel'. M.: ZAO “Chelovek i lekarstvo”; 2014. 105 s. (in Russian)]
  3. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections ― summary. Eur. Respir. J. 2005; 26(6): 1138–80.
  4. Костинкевич О. И. На приеме пациент с острым бронхитом. Размышления терапевта. Рус. мед. журн. 2016; 16: 1088–93. [Kostinkevich O. I. Na prieme patsient s ostrym bronkhitom. Razmyshleniya terapevta. Rus. med. zhurn. 2016; 16: 1088–93. (in Russian)]
  5. Braman S. S. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence­based clinical guidlance. Chest. 2006; 129(suppl.): S95–103.
  6. Клячкина И. Л. Лечение кашля при острых респираторных вирусных инфекциях у пациентов группы риска. Рус. мед. журн. 2009; 7: 40–5. [Klyachkina I. L. Lechenie kashlya pri ostrykh respiratornykh virusnykh infektsiyakh u patsientov gruppy riska. Rus. med. zhurn. 2009; 7: 40–5. (in Russian)]
  7. Овчинников А. Ю., Панякина М. А., Коростелев С. А., Митюк А. М. Возможности терапии кашля при ОРВИ в практике оториноларинголога. Вестн. оториноларингологии. 2014; 2: 86–9. [Ovchinnikov A. Yu., Panyakina M. A., Korostelev S. A., Mityuk A. M. Vozmozhnosti terapii kashlya pri ORVI v praktike otorinolaringologa. Vestn. otorinolaringologii. 2014; 2: 86–9. (in Russian)]

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры